FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5233*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5233* LIV Premiefritak reservasjon for rygglidelse årsakssammenheng. I jan. 92 tegnet forsikrede (f. 1952) flere livsforsikringer med tilknyttet premiefritak ved ervervsuførhet. På bakgrunn av innhentede helseopplysninger fra forsikrede om ryggproblemer i 1988, inntok selskapet reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes rygglidelsen i samtlige dekninger ble forsikrede utsatt for en hendelse på jobb som påførte han betydelige ryggsmerter. Han har forklart at i det han skulle løfte en TV på 70 kg over på en tralle, fikk han et dytt fra en kunde slik at han mistet balansen. I et forsøk på å holde igjen TV n så denne ikke skulle gå i gulvet, kjente han et smell i ryggen. Forsikrede fikk konstatert prolaps mot venstre L4-L5. Skaden ble godkjent som yrkesskade av folketrygden og forsikrede fikk innvilget ménerstatning. Forsikredes krav om uføreytelser ble avslått av selskapet under henvisning til reservasjonen for uførhet som skyldes rygglidelsen. Gjensidiges hovedlege mente det var årsakssammenheng mellom de ryggplager forsikrede hadde hatt før forsikringene ble tegnet og skiveprolapsen som inntraff etter hendelsen på jobb Forsikrede bestred at det forelå noen årsakssammenheng mellom hans tidligere ischiasproblemer og de ryggplager som nå gjorde han ufør. Han viste til at hans tidligere ryggplager var av muskulær art, som ga hoggende smerter ved spesielle bevegelser, mens hans nåværende plager skyldtes skade på nervene i ryggen, som ga seg utslag i kroniske smerter. TVISTEBELØP: Avtale a: Uførekapital: kr Avtale b: Årlig premiefritak: ca. kr Avtale c: Årlig premiefritak: ca. kr 4.000, Årlig pensjon: kr Sekretariatets redegjørelse: sak LS (TL) Tidslinje: 1988 Sykmeldt 9 mndr. pga rygg. Ikke påvist prolaps. Jan. 92 Tegning av div. livsforsikringer. Vår 92 Skiveprolaps sykmeldt i tre uker halvt år(?) Høst 97 Kortvarig sykmelding pga. ryggplager. Vår 98 Kortvarig sykmelding pga ryggplager. April 00 Arbeidsulykke Mai 00 Påvist prolaps mellom L5 og S1 lumbagoisjias Des. 00 Godkjent yrkesskade av trygden April 01 Søknad om premiefritak. Nov. 01 Søknad avslått av Gjensidige Des. 01 Ménerstatning fra trygden Saken gjelder Gjensidige NOR sin anvendelse av følgende reservasjon inntatt i forsikringsbevis for kapitalforsikring, Verdikonto Pluss og individuell pensjonsavtale: Unntak Retten til uføreerstatning ved arbeidsuførhet gjelder ikke for forsikrede dersom arbeidsuførheten skyldes rygglidelsen.

2 I jan. 92 tegnet forsikrede Verdikonto Pluss, individuell pensjonsavtale og kapitalforsikring med tilknyttet premiefritak ved ervervsuførhet. I helseerklæringen opplyste forsikrede at han hadde hatt ryggproblemer i 1988 og at han nå var 100 % frisk. Det ble ikke nærmere angitt hva ryggproblemene gitt ut på. På bakgrunn av forsikredes helseopplysninger inntok selskapet reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes rygglidelsen i samtlige dekninger. Senere i 1992 ble forsikrede rammet av prolaps. I følge forsikredes fastlege, dr. PSH, var han sykmeldt i tre uker, mens det i journalnotat fra U Sykehus oppgis at sykmeldingen varte ½ år. Han var også sykmeldt pga. isjias en kort periode høsten 97 og våren ble forsikrede utsatt for en hendelse på jobb som påførte han store ryggsmerter. Forsikrede har forklart at han, i det han skulle løfte en 70 kg tung TV over på en tralle, fikk et dytt fra en kunde som gjorde at han mistet balansen. Da han forsøkte å holde igjen TV n så denne ikke skulle gå i gulvet, kjente han et smell i ryggen. Smertene var så intense at han måtte dra hjem fra jobb. Dagen etter ringte forsikrede sin fastlege, dr. KK. Han hadde ikke tid til å ta imot forsikrede før dagen etter, og forsikrede fikk resept på smertestillende og muskelavslappende. Ved røntgen ble det konstatert prolaps mot venstre L4-L5 og venstre s. Lumbagoisjias. Forsikrede ble innkalt til vurdering ved ryggpoliklinikken ved U Sykehus Fra journalnotat av fra dr. E inntas: TIDLIGERE SYKDOMMER: Var utsatt for en bilulykke i 1973 og pådro seg flere costafrakturer på ve. side. Han hadde også ryggsmerter i forbindelse med skaden og meddeler at ryggen ikke har vært helt bra siden. Siden 1987 har han forut for det aktuelle hatt 3 episoder med ve.sidig ischias, siste gang for 3 år siden med sykmelding i en 4 mndr. periode. AKTUELT: I forbindelse med et tungt løft fikk pas. tidlig i april i år akutte ryggsmerter. Smertene strålte ut på baksiden av ve. lår, lateralt på leggen og under fotsålen på ve. fot. Frem til medio juni var pas. stort sett sengeliggende med nokså stort forbruk av smertestillende i form av Paralgin forte og Fortralin. I løpet av de 2 siste ukene i juni ble han noe bedre og kom seg i større grad opp av senga. Pas. bemerket en svekkelse i ve. ankel, foten klasket i bakken fra månedsskiftet; juni/juli. De utstrålende smertene har vært uforandret over vel 2 mndr. Pas. legges nå inn til operasjon. Den ble forsikrede operert. Fra operasjonsbeskrivelsen inntas: Preopr. 48 årig mann med recidiverende lumboischialgi i de siste 3 år: Siden ca, 6 mndr. tilkomst av kontinuerlig lumbago isjias med utstråling til venstre lår tilsvarende L.5 dermatomet. Pas. har bemerket en svekkelse i venstre ankel slik at foten klasket i bakken fra mnd. skiftet juni/juli. Pas. er uttalt smertepåvirket, brukt store mengder analgetica og han ønsker sterkt opr.: Lumbal CT viser et venstrestilt prolaps i 5. lumbale skive. Pas. har 6 lumbale virvler der den 6. virvel vurderes radiologisk å være lite bevegelig. Pas. informeres nøye om opr. art, risiko, begrensninger og muligheter og han ønsker opr. Krav om yrkesrettet attføring ble fremmet i juni 00. Fra legeerklæring til Folketrygden skrevet av forsikredes nåværende fastlege, dr. PSH, inntas: Første gangen denne pas. hadde ryggsmerter var i 87 - han var den gang 35 år gammel. Han var i en trafikkulykke i 73 med store skader i thorax/ lungen ve. side. Intet varig mén etter dette. Ingen 2/10

3 opphopning av ryggplager i familien. Pas. hadde i 87 vært butikkselger i Ø Elektriske fra 75 - med mange tunge løft - som sanns. hadde tatt på ryggen. Han ble sykmeldt i 87 - konservativt beh.- ikke påvist prolaps - myelografi ble tatt. Sykmeldt 9 mndr. fysioterapi og medisiner. Endel ryggplager i korsryggen - uten nedstråling i bena - noen kortere sykmeldinger inntil Han skulle da løfte en pappeske med en stor TV - vekten av løftet var circa 70 kg - han fikk en uheldig vridning da han skulle legge pappesken på trallen - og kjente at noe røk i korsryggen. Samtidig fikk han sterkeste smerter ned i setet, låret, leggen til ankelen - baksiden av låret og forsiden av leggen, ned til ve. ankel fortil. Lammelser i legg/fot. Avføring og urin i orden, - påvist prolaps ved CT - med trykk på nerverøtter ve. side i L5 S1 området. Mange forsinkende faktorer gjorde at pas. først ble operert Pas. har pr. idag kroniske smerter i korsrygg og nederst i ve. legg. Pas. er operert - med laminiectomi L 5 og hemilaminectomi L 4 og L6 (pas. Har 6 lumbale hvirvler). Det synes nødvendig med langvarig behandling fremover av denne pasienten med persisterende lammelser, sensibilitetsutfall og betydelig gangbesvær. Han er langt fra arbeidsfør i sitt yrke, slik det nå er. Detaljplanering kan ikke angis, da undertegn. kun har kjent pas. i 6 dager. Pas. sykdom oppfattes av undertegn. som en betydelig sykdom, idet den har påført ham lammelser og følelsesutfall - samt store smerter - og gangbesvær fra første dagen. Undertegn. må få si at utredning og behandling skulle vært foretatt langt hurtigere enn tilfellet har vært. Dette kunne spart pas. for muligens varige utfall. Det foreligger også en sannsynlig yrkesskade som nå vil bli innrapportert. Hans løft i arbeidstiden har væt risikabelt/ farlig - og medførte skaden hinsides enhver tvil. Den ble melding om yrkesskade sendt trygden: Skadede skulle løfte fram en stor eske med en 32 tommers TV vekt ca. 70 kg. Denne sto vanskelig til mellom andre kolli. S hadde kjørt inn en tralle til å ha esken på. Kunden sto ved disken og venter. S fattet om esken, og da han skulle lofte den over på trallen slo han borti et annet kolli. S kjente at noe røk i ryggen og fikk store smerter i setet, ned i låret og leggen på forsiden. Det ble ved CT: påvist stort prolaps L5/51. Rådgivende lege i Trygdeetaten ga følgende vurdering av forsikrede: På bakgrunn medisinske opplysninger i legeerklæring fra (ny) behandlende lege datert () fremkommer etter mitt skjønn at medlemmets nåværende arbeidsuførhet i sin helhet direkte er forårsaket av hendelsen på jobben den (70 kgs løft). Når det gjelder medlemmets tidligere ryggplager er det vanskelig å avgjøre i ettertid om disse også skyldes tunge løft i arbeidslivet, all den tid vi vet at medlemmet kanskje har en spesielt sårbar konstitusjon (høyde 2 m, medfødt 6 korsryggvirvler) samt det faktum at det ikke foreligger medisinske opplysninger om tidligere rygglidelse annet enn i nevnte legeerklæring samt i saksrapport datert Skaden ble godkjent som yrkesskade av trygden Den søkte forsikrede om premiefritak for de forsikringer han hadde tegnet i 92. Av legeerklæringen til selskapet fra forsikredes fastlege fremgår: 1. Hva er hovedårsaken til arbeidsuførheten? 2. Når ble den forsikrede første gang behandlet av deg for dette? 3. Når ble diagnose stillet? Dato: SKIVEPROLAPS MELLOM L5 og S1. Dette har forårsaket lumbagoisjias helt ned til tærne VE side, følelsesutfall i legg, fot og tær, - samt lammelser i ve. legg og i ve. fot, fremre del. 02 nov.00. Skadedato var , og pas. hadde i mellomtiden vært hos annen lege som ikke hadde fulgt ham opp slik han ønsket. Sikker diagnose ble stilt ved CT u.s. i juni 00 etter langvarig lumbagoisjias 3/10

4 4. Når fikk forsikrede kjennskap til diagnosen? Dato: 5. Er det medvirkende medisinske årsaker og i så fall hvilke? 6. Hvilke er de viktigste objektive funn? Juni 00 Ingen medvirkende medisinske årsaker - så langt det er mulig å bedømme. Han hadde et skiveprolaps i 92 - men ble helt restituert etter dette. Kroniske smerter i korsrygg strålende ned baktil sete / lår til tærne, følelsesutfall legg, fot og tær, lammelser i ve. legg og tær. Gangvansker og balansevansker. Krafttap og noe svinn av muskulatur i ve. Legg og fot. Forsikrede søkte om ménerstatning fra trygden , og beskrev i den forbindelse hendelsesforløpet slik: Jeg hadde solgt et 32 TV apparat, og skulle ta dette ut av stabelen av apparater og over på en transport tralle. TV vekt ca. 70 kg. Kunden sto ved disken, og venter. Jeg fattet om esken, løftet den opp og skulle snu meg mot trallen da en annen kunde, dyttet borti meg. Jeg fikk da en uheldig vridning og tippet ned over trallen. Jeg kjente det smalt i ryggen og fikk svært sterke smerter ned i seter, låret leggen til ankelen fortil på venstre side. Ved CT ble det konstantert et stort prolaps med trykk på nerverøtter L5 S1. Venstre side pr. dags dato: Tidvis sterke ischias smerter og permanent lammelse (følelsesløshet) venstre legg og tær på venstre fot. I forbindelse med trygdens behandling av kravet om ménerstatning, ble det innhentet en erklæring fra spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering, dr. RH. Av denne fremgår følgende om tidligere sykdommer: Tidligere sykdommer: Det er oppgitt ryggsmerter i -87, der han gikk sykmeldt i 9 måneder, fikk konservativ behandling. Var til myelografi, det ble angivelig ikke funnet prolaps. Skal ha hatt endel ryggsmerter i perioder og kortvarig sykmeldt i forbindelse med disse. Mener han var frisk på det aktuelle skadetidspunkt. Dr. RH ga følgende vurdering av spørsmålet om årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes nåværende plager: Vurdering av årsakssammenheng: Pasienten har tidligere hatt noe ryggplager i perioder. Det er lite opplysninger om karakteren til disse, og epikriser har ikke latt seg oppdrive. Selv mener han at disse har vært forbigående og ikke av mer intens art. Han mener han var symptomfri på skadetidspunktet. Det er beskrevet et tungt løft, forsåvidt innenfor arbeidets vanlige rammer, men der en «dytt» fra kunde skal ha medført en slags vridning av ryggen, som da muligens må kunne betraktes som en type uforutsigbar ytre påvirkning. Han merket umiddelbart smerter lumbalt og antakelig innen noen minutter med utstråling ned i venstre ben. En har lite opplysninger om de umiddelbare funn, senere synes en dog å ha beskrevet både parese svarende til L5-roten og også samsvarende sensibilitetsutfall, der CT stadfestet funn av prolaps på denne siden. Laminektomi var teknisk vellykket, og har i betydelig grad bedret hans plager, både lumbalt og hans utstrålende symptomer. Det som nå gjenstår er plager av en noe mer diffust verkende karakter, først og fremst lokalisert til venstre glutealregion og låret, samt svekket kraft over venstre ankel. Han opplever noe lindring av variert bevegelse, verre først og fremst om han blir sittende i ro for lenge. Ved undersøkelse idag forelå noe stivhet lumbalt, sannsynlig negative nervestrekktester, lette motoriske utfall som medfører en antydet dropfot, og sensibilitetsutfall svarende til L5-roten. Det forelå således bra samsvar mellom symptomer og funn. 4/10

5 Konklusjon: Etter mitt skjønn foreligger sannsynlig sammenheng mellom løftet i april ifjor og hans nåværende plager. Det foreligger funksjonstap knyttet til skade av nerverot, som noe skjønnsmessig antas å utgjøre circa 20% varig medisinsk invaliditet. I tillegg kommer plager fra det opererte nivå i lumbalavsnittet, med ledsagende bevegelsesinnskrenkning, som antas å utgjøre circa 10% invaliditet. Etter samordning antas samlet invaliditet å ligge i området 25-30%. Det kan være noe tvil om varigheten av ryggkomponenten, men bedømt ut fra at tilstanden har vært stabil det siste halvåret, er det trolig at tilstanden nå er blitt varig. Ménerstatning fra Folketrygden ble innvilget Den varige medisinske invaliditeten som følge av skaden ble satt til invaliditetsgruppe 2 (25-35%). Den avslo Gjensidige forsikredes krav om uføreytelser under henvisning til unntaket i forsikringsavtalen mot uførhet som skyldes rygglidelsen : Ihht. til legeerklæring mottatt fra dr. PSH er årsaken til dagens uførhet oppgitt å være skiveprolaps. Videre har vi innhentet ytterligere opplysninger fra B og F trygdekontor og U sykehus. U sykehus opplyser, etter gjennomgang av journalnotater, at De i 87/88 har hatt problemer med venstresidig ischialgi tilsvarende de smerter De har hatt i de siste 3 år før operasjonen Foreliggende helseopplysninger i saken er forelagt selskapets hovedlege med spørsmål om det foreligger årsakssammenheng mellom dagens uførhet og den skade/sykdom det ble gitt reservasjon for. Hovedlegens konklusjon er at dette er samme skade/sykdom. Årsaken til dagens uførhet faller følgelig inn under ovennevnte reservasjon. Forsikrede bestred selskapets vurdering av spørsmålet om årsakssammenheng: Når det gjelder journalnotater fra U om et ischiasproblem i 1987/88, er det vanskelig å forstå at disse legges til grunn for skaden jeg ble påført Denne skaden, påført , er av Trygdekontoret godkjent som yrkesskade. Dette fordi den er et resultat av ytre påvirkning. (Jeg ble dyttet borti av en kunde under løft av en stor T.V.) Skiveprolaps/ ischialgi godkjennes som kjent ikke som yrkesskade, dersom ikke skaden skyldes ytre påvirkning. Det kan derfor ikke sees i sammenheng med ischias i 1987/88. Det er derfor uforståelig at opplysninger fra journalnotater fra U sykehus fra 1987/88 er lagt til grunn for et avslag fra Deres hovedlege. Han har hverken sett eller snakket med meg. Tilstanden til forsikrede ble gradvis verre, og i nov. 01 måtte han slutte på AMO-kurs fordi han ikke klarte å sitte på skolebenken på grunn av ryggsmertene. Søknad om uførepensjon fra trygden ble fremmet ved legeerklæring av fra forsikredes fastlege, dr. PSH. Gjensidige opprettholdt avslaget, basert på selskapets hovedleges vurdering: I hovedlegens redegjørelse skriver han blant annet: Det foreligger ikke dokumentasjon på hendelsesforløpet. I primærjournalen fra Deres lege, som omfatter perioden fra 2 dager etter den akutte episoden og 6 uker fremover, finnes ikke opplysninger om noen spesiell akutt ytre uforutsett hendelse som årsak til den aktuelle ischiasepisoden /10

6 Opplysningene om at det skulle ha skjedd et dytt fra en kunde (akutt ytre uforutsett hendelse) som årsak til den akutte ischiasepisoden er ikke verifisert av andre enn Dem selv, og fremkommer ikke av sakens dokumenter før i erklæringen fra Dr. HD datert , dvs. et tidspunkt som ligger ca. 17 måneder etter den akutte episoden. Opplysninger om at det lå en akutt ytre uforutsett hendelse til grunn for den akutte ischiasepisoden fremkommer heller ikke fra 4 journalnotater/epikriser fra U sykehus eller fra 3 erklæringer fra dr. PSH. Det er dokumentert at De på tidspunktet for den aktuelle ischiasepisoden hadde hatt ryggproblemer i 27 år, og ischias i 13 år. Basert bl.a. på bekreftelse fra Nevrokirurgisk avd. U sykehus, er det sannsynlig at det er samme rygglidelsen De har hatt hele tiden. Etter hovedlegens vurdering er det ikke godtgjort at den akutte ischiasepisoden den skyldes en plutselig, uforutsett ytre påvirkning. Forsikrede engasjerte advokat, som ba selskapet revurdere sitt standpunkt under henvisning til at trygden hadde godkjent skaden som yrkesskade. Etter innhenting av trygdemappen og journalen fra forsikredes tidligere fastlege, dr. KK, foretok selskapets hovedlege en ny vurdering av saken: Legeerklæring/"Melding om arbeidsrelatert sykdom eller skade" til arbeidstilsynet, fra spes. patologi PSH, datert er ny i saken. Som i tidligere dokumentasjon står også her at forsikrede fikk akutt ischias under løft av et tungt kolli (32-tommers TV, vekt ca 70 kg) og at han "... fikk en uheldig vridning på ryggen da den skulle legges på trallen." Beskrivelsen gjengitt i denne erklæringen stemmer overens med tidligere beskrivelser. Det fremkommer ikke her at forsikrede, under utførelsen av sitt vanlige, daglige arbeid, ble utsatt for noen spesiell plutselig eller uventet ytre hendelse. I "Melding om yrkesskade eller yrkessykdom påført under arbeid på norsk eller utenlandsk landterritorium" fra forsikrede til Folketrygden, datert (også ny) står: "S (skadede) fattet om esken, og da han skulle løfte den over på trallen slo han borti et annet kolli". Det står ikke noe her om dytt fra kunde. Meldingen er skrevet 6 mndr etter aktuelle hendelse. I "Krav om menerstatning" til Folketrygden, fremsatt av forsikrede den (skrevet 13 mndr etter den aktuelle hendelsen) (også ny) står: "Jeg fattet om esken, løftet den opp og skulle snu meg mot trallen da en annen kunde dyttet borti meg. Jeg fikk da en uheldig vridning og tippet ned over trallen". Slik det her står, har forsikrede falt ned over trallen, med en 70 kg's eske i hendene. Denne hendelsen er såpass "dramatisk" at det er bemerkelsesverdig at hendelsesforløpet ikke er beskrevet i enda tidligere dokumenter. Man skulle tro at en slik hendelse også hadde vært observert av andre i nærheten. I brev fra advokat POB til GNF, datert står: "Butikksjef TT, El AS., var i butikken da hendelsen inntraff. Han så neppe hva som skjedde, men er kjent med at forsikrede ble skadet denne dagen og deretter sykmeldt." Dersom beskrivelsen av dette dramatiske hendelsesforløpet er riktig, er det påfallende at butikksjefen ikke har et mer "bevisst" forhold til hva som skjedde, selv om han ikke "så... hva som skjedde". Troverdigheten i en slik, ikke-hendelsesnær beskrivelse blir en ikke-medisinsk vurdering. Men det er påfallende at en slik dramatisk skademekanisme ikke fremkommer i de tidligste, hendelsesnære medisinske dokumentene, for eksempel i primærjournalen til dr. K (kfr mitt notat datert : "Etter at forsikrede fikk akutt ischias , søkte han sin faste lege 2 dager senere. Verken ved denne konsultasjonen eller ved de følgende 6 konsultasjoner de etterfølgende 6 ukene, er det nevnt noe om noen spesiell akutt ytre uforutsett hendelse som skulle ha gått forut for denne akutte ischiasepisoden").. 6/10

7 Hendelsesforløpet forut for denne ischiasepisoden, slik det er beskrevet en rekke steder, var etter min vurdering ikke "en plutselig eller uventet ytre hendelse" (kfr. Folketrygdlovens 13-3), men har etter min vurdering oppstått hos en person med en særlig disposisjon for rygglidelser/ischias (kfr tidligere vurderinger), under utførelsen av en ordinær arbeidsoperasjon på forsikredes vanlige arbeidsplass. Etter min vurdering finnes det i de tidligere så vel som i de nye dokumentene ingen ytterligere hendelsesnære opplysninger som endrer min oppfatning av hendelsen som gikk forut for den akutte ischiasepisoden den KONKLUSJON Det er nytt i saken at beskrivelsen av dytt fra kunde nå fremkommer i dokument skrevet 13 mndr etter den aktuelle hendelsen ("Krav om menerstatning" til Folketrygden, fremsatt av forsikrede den ), mens det i det tidligere grunnlagsmaterialet fremkommer første gang i erklæringen fra dr. H datert , dvs. 17 mndr etter den akutte episoden (kfr. mitt notat datert ). Dette endrer ikke min vurdering av skademekanismen forut for den akutte ischiasepisoden Forsikredes advokat ba nok en gang selskapet vurdere saken på nytt, og saken ble oversendt til behandling i Gjensidige Nors interne klagenemnd. Av fagavdelingens notat til klagenemnda fremkommer: SAKSVURDERING: Hovedvegen skriver bl.a. i sitt notat av at i perioden fra 87 og frem til april 00 hadde forsikrede hatt Iallfall 3 akutte episoder med ischias. Sa langt det har vært mulig å bringe på det rene, synes alle ischiasepisoden å ha hatt sitt utspring i det samme nivået i ryggen. M.a.o. synes forsikrede å ha hatt "samme" ryggsykdom i hele denne perioden. Hovedvegen konkluderer også denne gangen med at dagens uføreårsak faller inn under reservasjonen. Hovedvegen skriver bl.a. i sitt notat av at det er dokumentert at forsikrede på tidspunktet for den aktuelle ischiasepisoden hadde hatt ryggproblemer i 27 år, og ischias i 13 år. Basert bl.a. på bekreftelse fra Nevrokirurgisk avd. U sykehus, er det sannsynlig at det er samme rygglidelsen forsikrede har hatt hele tiden han har hatt ischias. I anledning behandlingen i den interne klagenemnda, ble det fra forsikredes side anført:: 1987/88 gikk forsikrede til behandling hos kiropraktor og han ble da helt frisk igjen og siden da og frem til ulykkesdragen 10. april 00 var han i fullt arbeid og hadde på disse 12 årene kun noen få ganger vondt i ryggen av kortvarig forbigående karakter, noe som kan ramme alle og enhver av. Som det fremgår av mitt brev av 6. sept. 02 er skaden etter ulykken en skiveprolaps som gir andre utslag enn tidligere. Tidligere var det kun muskulære smerter av midlertidig karakter. Forsikredes uførhet i dag har således ikke sammenheng med de plager han hadde med ryggen i 88. Det er heller ikke riktig som legen sier, at forsikrede har hatt ryggproblemer i 27 år, og isjias i 13 år. Videre er dagens uførhet ikke forårsaket av at forsikrede har hatt en særlig disposisjon for rygglidelse/isjias. Den rådgivende lege har også stilt et spørsmålstegn ved forsikrede forklaringer av hendelsesforløpet. 7/10

8 I den forbindelse skal det for det første nevnes at forsikrede har særlig grunn til å huske godt hva som skjedde ulykkesdragen, i og med at dette var hans siste dag på arbeid i butikken og at dette var den dagen han ødela ryggen, med konsekvenser kanskje for resten av livet. Videre har forsikrede hele tiden gitt samme beskrivelse av episoden, også på et tidspunkt hvor han ikke var klar over at det kunne være et juridisk poeng hvorvidt ulykken skyldtes en uforutsigbar ytre påvirkning eller ikke. Således ga han disse beskrivelser før Gjensidige kom inn i bildet og før han ble bistått med advokat. Jeg minner i denne forbindelse også om at forsikrede henvendelse til Gjensidige i første omgang dreide seg om søknad om premiefritak på grunn av sterkt redusert inntekt. Når det gjelder "dytten" fra kunden, skal det opplyses at rett ved siden av der hvor episoden skjedde var det et glass-skap med diverse utstyr som ble solgt til kunder, og her kommer ofte kunder for å titte på hva som er å få kjøpt. Det var således ikke unaturlig at det var en kunde akkurat på det stedet hvor ulykken skjedde. Jeg vil også minne om at alle de tre leger som har hatt saken til utredning konkluderer med at episoden den 10. april 00 må anses som arbeidsulykke (yrkesskade), og at det er mest sannsynlig at episoden er den direkte årsak til dagens uførhet (dr. PSH, overlege ABW og RH spesialisterklæring). I forbindelse med at B-F Trygdekontor har godkjent skaden som yrkesskade viser jeg også til Forsikringsklagenemndas uttalelser i FSN-3814, 3875 og Den interne klagenemnda opprettholdt fagavdelingens standpunkt. Klagenemnda konkluderte med at forsikredes nåværende rygglidelser var av samme art som de han hadde før forsikringen ble tegnet. Saken ble så klaget inn til FKK. Av klagen fremgår at U Sykehus sin journalføring inneholder uriktige opplysninger: Det sies der at forsikrede ved bilulykke i 73 fikk en smell i ryggen, noe som ikke medfører riktighet. Videre sies det at han siden 87 har hatt 3 episoder med prolaps og vært sykmeldt i inntil ½ år konservativt behandlet, hvilket heller ikke innebærer riktighet. Dette fordi at han siden 87/88 kun har hatt tre kortere sykefravær på grunn av ryggplager, jfr. foran. Når forsikrede leste sin journal vedrørende dette, ringte han umiddelbart til sykehuset og opplyste at det var skrevet feil i journalen om dette. Etter at saken ble brakt inn for FKK, har forsikrede ettersendt beskrivelse av en røntgenundersøkelse han hadde i 97. I følge forsikrede fremgår av denne at det den gang ikke ble konstatert noe prolaps L5 med rotaffeksjon L4, L5 og SI venstre side, og at dette underbygger det faktum at denne prolapsen først oppstod som følge av arbeidsulykken i april 00. På grunn av motstridende opplysninger i de foreliggende medisinske dokumenter om forsikredes ryggplager og sykmeldingsperioder forut for ulykken , ba FKK forsikrede gi en nærmere redegjørelse på dette punkt. Av forsikredes tilbakemelding fremgår at legen forsikrede benyttet fra begynnelsen av 80-tallet og frem til 93 døde i 94, og at samtlige papirer i avdødes arkiv ble makulert. Det har derfor ikke latt seg gjøre å oppdrive forsikredes journal fra denne perioden. Forsikrede kan selv huske å ha hatt ryggproblemer kun én gang før forsikringene ble tegnet, og det var i 87/88. Han var da sykmeldt i en lengre periode, men det ble ikke påvist prolaps. 8/10

9 Begge parter har kommet med kommentarer til sekretariatets redegjørelse, som ønskes innarbeidet. Fra Gjensidiges tilbakemelding inntas: Det hevdes av klagers advokat at det ikke medfører riktighet at klager siden 1987 har hatt 3 episoder med prolaps og vært sykmeldt i inntil ½ år konservativt behandlet. Dette fordi at han siden 87/88 kun skal ha hatt tre kortere sykefravær på grunn av ryggplager. Det medfører ikke riktighet at han kun har hatt 3 kortere sykefravær. Av klagers egne opplysninger til selskapet, var han sykmeldt fra for ryggplager. Disse opplysninger bekreftes også av trygdekontoret. Han har også opplyst til selskapet at han var sykmeldt i perioden Dette var i forbindelse med søknad om premiefritak på en tidligere forsikring i selskapet. Årsaken til dette premiefritaket var ryggplager. Plagene var således av mer omfattende og langvarig karakter enn det som hevdes av klagers advokat. Den reservasjon som ble satt ved søknad i 1992 skyldtes den forutgående erstatningssak og den foreliggende helsedokumentasjon. Fra forsikredes tilbakemelding inntas: Det fremgår av redegjørelsen på s. 2 at (forsikrede) i 1992 ble rammet av prolaps. I den forbindelse er det vist til PSHs legeerklæring av 7. mai 2001 hvor det fremgår at (forsikrede) hadde skiveprolaps i 1992, men ble helt restituert etter dette. Videre er det henvist til journalnotat fra U sykehus om at sykmelding dette år varte i 1/2 år. (Forsikrede) var dette året ansatt hos TV, og han kan ikke erindre at han da var sykmeldt på grunn av ryggen. Jeg kan heller ikke se at dette er nevnt av lege PSH i hans øvrige legeerklæringer eller i erklæringer fra andre leger. Det kan her være en kommunikasjonssvikt mellom (forsikrede) og lege PSH i forbindelse med den aktuelle legeerklæring. Når det gjelder legejournal av 31. oktober 2000 fra U sykehus inneholder denne som nevnt tidligere feil. (Forsikrede) fikk ikke i 1973 en smell i ryggen og ved gjennomgang av saken har jeg forøvrig funnet legejournaler fra U sykehus vedrørende skadefølger ved denne bilulykken. Som det der sees hadde skaden da ikke noe å gjøre med ryggen, men gjaldt ribbeinsbrudd samt problemer relatert til lungene. Videre er det feil når det står at (forsikrede) for 8 år siden hadde vært sykemeldt pga ryggen i et halvt år, idet den eneste gangen han har vært sykemeldt i lenger tid pga ryggproblemer var i 1987, slik at det må være det som menes. Dette bekreftes for øvrig av de andre journaler fra U sykehus og de andre legeerklæringer. Nemnda bes vurdere om Gjensidige NOR har sannsynliggjort at reservasjonen for uførhet som skyldes rygglidelsen kommer til anvendelse. Tidligere uttalelser: Rygglidelser Forsikringsskadenemnda bemerker: Reservasjonen omfatter den rygglidelsen forsikrede opplyste om ved tegningen av forsikringen. Uførhet som oppstår som følge av utvikling av denne lidelsen, gir ikke rett til forsikringsdekning. Det samme må som utgangspunkt gjelde selv om lidelsen går tilbake og ikke gir plager over en periode, dersom samme lidelse senere oppstår på ny. Det er 9/10

10 selskapet som har bevisbyrden for at en uførhet omfattes av en reservasjon som denne. Bevisbyrden gjelder den faktiske årsakssammenhengen mellom den lidelsen det er tatt reservasjon mot, og den senere uførheten. I denne saken gikk det over åtte år fra forsikringen ble tegnet til uførheten inntrådte. Ifølge forsikrede ble uførheten utløst av en konkret hendelse på arbeidsplassen, ikke av en gradvis utvikling. Så vel tidsforløpet som den konkrete hendelsen kan tale mot at det foreligger årsakssammenheng. Nemnda bemerker for ordens skyld at selskapet har etterlyst dokumentasjon for at det fant sted en hendelse som opplyst av forsikrede. Det er en diskusjon mellom partene om hvorvidt prolaps var en del av den rygglidelsen forsikrede hadde før tegningen av forsikringen. Nemnda finner ikke grunn til å gå nærmere inn på dette. Selskapet har lagt frem kopi av skriv fra trygdekontoret til selskapet , dvs. opplysninger innhentet av selskapet i forbindelse med tegningen. Her oppgis det at forsikrede er sykmeldt pga. Lumbago/Ishias. I legeerklæring til folketrygden oppgis også Lumbagoisjias ve. side som en av forsikredes hoveddiagnoser. Nemnda finner det i lys av dette tilstrekkelig godtgjort at uførheten er forårsaket av den lidelsen som det er tatt reservasjon mot. At sistnevnte legeerklæring også oppgir skiveprolaps som hoveddiagnose, kan etter nemndas syn ikke endre på dette, idet det ikke er holdepunkter i dokumentene for at prolaps alene medfører en uføregrad som gir rett til forsikringsdekning etter vilkårene. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Ødegård, Knutsen, Øverli og Thommesen. 10/10