Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Alpha Insurance A/S Yrkesskade - Yrkesskadeforsikringsloven (YFL) Skulderskade/PTSD årsaksvurdering dokumentasjon av akutt og brosymptomer. Spørsmål om sannsynliggjøring av årsakssammenheng mellom en hendelse og forsikredes skulderplager og/eller PTSD. Nemnda vurderer plagene konkret og fant det sannsynliggjort at halvparten av skulderskaden skyldtes hendelsen i 2006 og at hendelsen var en nødvendig betingelse for forsikredes PTSD. Sakens bakgrunn: Forsikrede som er taktekker, var utsatt for en ulykkeshendelse. Han var på vei opp på et tak da stigen gled unna og han ble hengende etter armene fra en gesims i 5 10 minutter. Han fikk smerter i nakke, skulder og arm. Forsikrede oppsøkte lege og ble sykemeldt frem til Den ble han på nytt sykemeldt pga. skuldersyndrom. Det fremgår av forklaring, datert , fra kollegaen som kom forsikrede til unnsetning, at han hadde veldig vondt i høyre arm, skulder og høyre side av nakken mandagen etter ulykken og at kollegaen bestilte legetime, noe forsikrede først fikk Det heter videre at vedkommende "jobbet sammen med i 2 år etter skaden. Under den tiden klaget ofte på smerter rundt høyre skulder og nakke parti. Dette kan de fleste av de ansatte i bevitne. " Fastlegejournalene opplyser om smerter i skulder i , og om at forsikrede var sykemeldt pga. prolaps korsrygg/lumbago og om at han i mai 2011 fikk diagnosen PTSD. Nav godkjente skade i venstre skulder/høyre arm som yrkesskade, men avslo i juli 2012 krav om menerstatning fordi vilkårene for dette ikke var oppfylt. Nav uttalte at man ikke fant grunn til å innhente psykiatrisk spesialisterklæring fordi man ikke anså traumekriteriet for PTSD som oppfylt selv om noen av de andre kriteriene syntes oppfylt. Til grunn for Navs avgjørelse lå en uttalelse fra spesialist i ortopedi, dr. N., om hvorvidt hendelsen har gitt forsikrede varig medisinsk invaliditet (vmi). I erklæringen, avgitt , konkluderte dr. N. med at forsikrede har en "hårdnakket og nokså vedvarende interscapulær myalgi". Det nevnes i erklæringen at han hadde symptomer på dette flere år før hendelsen i 2006, men at han ifølge journalnotater skal ha blitt helt bra av dette etter hvert, og angivelige ikke hadde slike plager oktober Dr. N. mente at det forelå en skadefølge etter arbeidsulykken i 2006 med kronisk smerte og delvis funksjonssvikt. Vmi ble satt til 7-8 %, hvorav halvparten kunne belastes yrkesskaden. Dr. N. mente seg ikke kompetent til å fastsette vmi for PTSD diagnosen som forsikrede hadde fått i Nav har senere innhentet spesialistuttalelse fra psykiater G., avgitt I erklæringen heter det at saken er vanskelig, men hennes konklusjon er at det er "overveiende sannsynlighet for at det foreligger sammenheng mellom det aktuelle traumet og hans symptomer nå". Det heter videre at forsikredes plager "er av betydelig størrelsesorden. Jeg vurderer hans plager til å ligge i gruppen % og lander på en medisinsk uførhetsgrad på mellom 20 og 25 %". Selskapets hovedlege har uttalt seg, særlig om spesialisterklæringen til psykiater G. Han uttaler at Gs Side 1 av 5

2 "erklæring holder rimelig bra kvalitet og på en god måte drøfter forhold som taler for og i mot årsakssammenheng mellom ulykkeshendelsen og senere PTSD. Jeg synes konklusjonen er diskutabel i forhold til premissene som beskrives, spesielt i forhold til at det går så lang tid mellom skade og det at symptomene gir funksjonssvikt og at det søkes hjelp. Etter mitt skjønn er sannsynligheten for årsakssammenheng under 50 % i stedet for over som under tvil konkluderer med". Forsikrede har lagt frem uttalelse fra psykologspesialist S., avgitt , som vurderer at forsikredes tilstand kvalifiserer til diagnosen PTSD. S. legger til grunn at symptomene debuterte kort tid etter ulykken og at tilstanden synes å ha hatt et svingende forløp i tiden etter, med varierende symptomintensitet, og med relativt kortvarig effekt av behandling i Hun peker på at han tidligere var fysisk og psykisk frisk og velfungerende. I vurderingen heter det at "(k)omorbid skulderskade (også som følge av ulykken) vurderes imidlertid å være av vesentlig betydning for opprettholdelsen av symptomene, da smertene synes å fungere som påminner om selve ulykken, noe som er i samsvar med tidligere behandlers vurdering". S. peker også på at erstatningsprosessen "hvor han føler seg mistrodd, har sannsynligvis også en viss betydning da det både bidrar til økt desillusjonering og en viss bitterhet, og samtidig forsterker hans skyldfølelse over egen håndtering av saken, da han etter hvert ser at hans manglende åpenhet i starten av sykdomsforløpet kan få konsekvenser for erstatningsspørsmålet". Under klagebehandlingen er det utført ny ultralydundersøkelse av høyre skulder og scapula, og det fremgår av epikrisen at supraspinatussen er fortykket (7,6 mm) og har uregelmessig ekkostruktur ventrolat som ved tendinose. Det ble videre funnet "uregelmessig periost og distinkt trykkømhet i utspringet for m. teres major og det accesoriske utspringet for m. latissimus dorsi på med lat. kanten av scapula". Foranlediget av undersøkelsen har kiropraktor K utferdiget en presiserende epikrise. Det heter her at funn "knyttet til muskulatur nederst på skulderblad (skapula) er av en vesentlig mer sjelden og spesiell karakter". Funnene kan "med stor sikkerhet knyttes til skadetidspunkt ettersom betennelse og uregelmessighet i benvev i disse muskler må ha oppstått som følge av en ualminnelig stor belastning av skulder i ytterstilling (strekkskade og lignende), svarende til at pasient ble hengende med full kroppsvekt i en arm". K. nevner videre at "muskel på innside av skulderblad (m subskapularis) ikke kan fremstilles ved ultralydundersøkelse, men utviser klinisk uregelmessig struktur, og tegn til irritasjon i større grad enn muskulatur nevnt over. Her kan man anta at det er tilsvarende funn i benvev (periostitt), eller endog i større grad". Forsikrede har anført at det er årsakssammenheng mellom ulykken i 2006 og hans fysiske og psykiske plager og at han har krav på å få dekket sitt økonomiske tap som følge av yrkesskaden. Spesialisterklæringene dokumenterer årsakssammenheng. Brosymptomer er dokumentert i over et år etter hendelsen. Det er feil å benytte årsakskriteriene for nakkeslengskader i forhold til den aktuelle yrkesskaden. Selskapet har gjort gjeldende at årsakssammenheng ikke er sannsynliggjort. Akuttsymptomene er usikre og det mangler brosymptomer i Dr. Ns spesialisterklæring kan ikke vektlegges fordi den ikke foretar vurderinger med utgangspunkt i de fire vilkårene og fordi den bygger på subjektive opplysninger som selskapet antar er gitt av forsikrede. Det foreligger ikke journalopplysninger om psykiske plager før i 2011 og det er således ikke sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hendelsen i 2006 og diagnosen. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder om det er sannsynliggjort årsakssammenheng mellom forsikredes nakke/skulder plager og arbeidsulykken i 2006 og mellom hans PTSD og ulykken. Det er forsikrede som må sannsynliggjøre at det er slik årsakssammenheng. Side 2 av 5

3 Det er i rettspraksis lagt til grunn at spørsmålet om årsakssammenheng må avgjøres ut fra hva som finnes mest sannsynlig, og hvis det er tvil påhviler tvilsrisikoen forsikrede. Dette gjelder ikke bare i forhold til spørsmålet om ulykken har bidratt til utvikling av skaden, men også i forhold til om bidraget fra ulykken har vært nødvendig for at skade skulle inntre, se Rt side 338 avsnitt 42 og sitatet der fra Rt side 320 på side 349. For nakkeslengskader er det i Rt side 1565 utviklet fire vilkår som må være oppfylt for at årsakssammenheng skal anses å foreligge. Men som fremhevet i Rt side 1370 som gjaldt en prolaps i nakken som skyldtes et fall, må det i saker om bløtdelsskader ellers skje en vanlig bevisvurdering hvor det tas hensyn til om den aktuelle hendelsen kunne medføre den aktuelle skaden, om symptomene tyder på sammenheng mellom fallet og prolapsen og om det er andre sannsynlige forklaringer på prolapsen (avsnitt 38). De fire kriteriene som benyttes for å sannsynliggjøre årsakssammenheng ved nakkesleng tilstrekkelig skadevoldende evne, akutte symptomer i form av nakkesmerter innen 2-3 døgn etter ulykken, brosymptomer, det vil si sammenhengende plager fra ulykken og til den kroniske senfasen og at sykdomsbildet må være forenlig med det man vet om skader påført ved nakkesleng benyttes også av domstolene ellers til å vurdere årsakssammenheng ved andre bløtdelsskader. Nemnda er enig i at kriteriene gir en viss veiledning ved bevisvurderingen, men legger som i samsvar med Rt side 1370 til grunn at spørsmålet om årsakssammenheng ved andre bløtdelsskader må avgjøres etter en vanlig bevisvurdering. Etter nemndas syn medførte hendelsen utvilsomt smerter i nakke og skulderpartiet og var en skremmende opplevelse for forsikrede. Nemnda drøfter først om det er sannsynliggjort at forsikredes skulderplager skyldes hendelsen Hendelsen hadde klart tilstrekkelig skadevoldende evne. Ut fra det som er opplyst om smerter i skulder/nakke etter hendelsen og om grunnen til at forsikrede først kom til lege , finner nemnda også at det foreligger akuttsymptomer. Nemnda viser til at det av journalnotatet for konsultasjonen fremgår at det hadde "satt seg betydelige muskelspenninger og entesopati som gjør at han nå har nesten konstante smerter fra rygg og nakke". Plagene var så sterke at han var sykemeldt i noe mer enn tre måneder. Det fremgår også av legejournalen at han i november 2007 fikk en rekvisisjon på fysikalsk behandling for skade skulder muskel-skj-syst. Han ble på nytt sykemeldt pga. skuldersmerter i januar Det foreligger således en periode mellom november 2007 og januar 2010 hvor det ikke er skuldersmerter dokumentert i fastlegejournalen På den annen side har kollegaen opplyst at forsikrede klaget over skuldersmerter i de to årene de arbeidet sammen etter skaden. Undersøkelsene som ble foretatt i 2013 og som er omtalt foran, viser forandringer i muskulaturen nederst på skulderbladet som etter det som er opplyst med stor sikkerhet kan knyttes til skadehendelsen i Slik saken er opplyst for nemnda, finner nemnda det er mest sannsynlig at halvparten av skulderskaden skyldes hendelsen i 2006, jf. erklæringen fra dr. N. Nemnda behandler så om forsikrede har sannsynliggjort at hans sinnslidelse skyldes hendelsen i For at arbeidsulykken skal anses som årsak, må den ha vært en nødvendig betingelse for at han utviklet PTSD eller symptomer av tilsvarende alvorlighetsgrad. Også her har forsikrede bevisbyrden, men det er tilstrekkelig at det er mer sannsynlig at ulykken har vært en nødvendig betingelse, enn at den ikke har vært det, jf. Rt side 172 avsnitt 42. Det fremgår av fastlegejournalen at forsikrede opplyste at han "fikk mareritt av hendelsen noen dager etterpå. Kan fortsatt ha mareritt. Oftere plaget av søvnproblemer da smertene hindrer han i å finne en god stilling, blir da liggende å tenke på det som skjedde". Diagnosen den gangen var angstlidelse P74. Han ble henvist til spesialist og det foreligger epikrise utferdiget av psykolog K. etter fem samtaler i perioden Hun skriver der at Side 3 av 5

4 forsikrede "fyller alle kriterier for Post Traumatisk Stresslidelse (PTSD) i følge ICD 10". Han ble anbefalt søkt til spesifikk traumebehandling (EMDR) ved DPS. Av epikrisen utferdiget ved V. DPS heter det at psykologspesialist D. ikke "kunne konstatere noe sårbarhet i hans personlighet eller historier med vold eller traumer i hans bakgrunn som kunne forklare PTSD tilstanden bortsett fra den arbeidsulykken". Selskapet har vist til at PTSD vanligvis ikke diagnostiseres hvis det ikke er beviser for at den oppsto innen seks måneder etter hendelsen, jf. de diagnostiske retningslinjer i ICD-10. Den omstendighet at det i saken gikk over fire år før det ble journalført noen form for psykiske symptomer tilsier etter selskapets syn at det ikke er årsakssammenheng mellom hendelsen og forsikredes PTSD. Nemnda er enig med selskapet i at den sene dokumentasjonen av forsikredes sinnslidelse reiser spesielle vanskeligheter. Psykiater G. kommenterer dette i sin erklæring med at hun er i tvil om tidskriteriet for PTSD er oppfylt, og fortsetter: "Slik han framtrer her, innehar han likevel symptomer som medfører en klar medisinsk uførhet som skjønnsmessig tilsvarer alvorlighetsgraden av PTSD. Jeg viser til 2 i Forskrift for menerstatning ved yrkesskade. Ut fra skjønnsmessig vurdering kommer jeg fram til at har vært utsatt for en livstruende hendelse og har symptomer tilsvarende alvorlighetsgraden av PTSD. Det er overveiende sannsynlighet for at det foreligger sammenheng mellom det aktuelle traumet og hans psykiske tilstand nå." Nemnda viser til at det ikke er opplysninger som viser at forsikrede har hatt psykiske problemer før hendelsen i 2006 og heller ikke opplysninger om senere skremmende hendelser. I likhet med psykiater G. mener nemnda at hendelsen i oktober 2006 har vært en nødvendig betingelse for at forsikrede har utviklet en medisinsk uførhet av tilsvarende alvorlighetsgrad som PTSD og at det er sannsynlig at hendelsen har vært en nødvendig betingelse for hans lidelse. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Spørsmålet i saken er om klager (f taktekker) har sannsynliggjort årsakssammenheng mellom en hendelse og hans senere uførhet grunnet skulderplager/ptsd. Tvisten har i hovedsak knyttet seg til spørsmålet om det foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for akutt- og brosymptomer, samt om klager har hatt tilsvarende plager før hendelsen. Klager var fredag utsatt for en ulykkeshendelse i sitt arbeid som taktekker. Ulykken skjedde i det klager var på vei opp på et tak for å tette en lekkasje. Stigen gled unna og klager ble hengende etter armene fra en gesims i ca. 5 til 10 minutter før han fikk hjelp av en kollega. Det har under saksbehandlingen vært uklarhet mht. skadedato, men partene legger nå til grunn Hendelsen påførte klager smerter i nakke, skulder og arm. Klager oppsøkte første gang lege for plagene og ble sykmeldt i perioden til og med Forsikrede var deretter i arbeid frem til hvor han på ny ble sykemeldt grunnet skulderproblemene. Av vitneforklaring (kollegaen) datert fremgikk at klager hadde svært vondt i arm/skulder/nakke mandagen etter ulykken og at kollegaen på klagers vegne bestilte legetime som klager først fikk Av saksdokumentene fremkom opplysninger i journalnotater som viste at klager i var plaget med smerter i skulder. Videre fremgikk at klager var sykmeldt i perioden grunnet prolaps korsrygg/lumbago og at han fra 2011 også fikk diagnosen PTSD. Side 4 av 5

5 Skademelding ble sendt til forsikringsselskapet i august Av epikrise/vurdering utarbeidet av psykolog K fremgikk at klager oppfylte alle vilkår for en PTSD diagnose. Nav innhentet spesialisterklæring fra Spesialist i generell- og ortopedisk kirurgi (TN). Erklæringen konkluderte med at klager hadde en vmi på 7-8 %, hvorav halvparten kunne belastes yrkesskaden. Spesialisten anså seg ikke kompetent til å fastsette vmi for diagnosen PTSD. Nav avslo krav om menerstatning og begrunnet dette med at vilkårene for menerstatning ikke forelå. Nav ga uttrykk for at man ikke fant grunn til å innhente psykiatrisk spesialisterklæring og viste til at kriteriene for PTDS ikke forelå. Selskapet avslo erstatningskrav og avviste dessuten å innhente nye spesialisterklæringer. Klage ble innsendt FinKN i brev datert I brev datert fra klagers advokat mottok FinKN spesialisterklæring innsendt Nav fra psykiater EG. Erklæringen konkluderte med at klager hadde en "medisinsk uføregrad på mellom 20 og 25 %" relatert til diagnosen PTSD. Det foreligger ingen opplysninger i saken som viser at Nav har endret tidligere avslag på krav om menerstatning. Selskapet oversendte erklæringen til sin hovedlege som viste til at psykiateren var i tvil og at hovedlegens vurdering av saken var at det var mindre enn 50 % sannsynlighet for årsakssammenheng mellom hendelsen og klagers PTSD diagnose. Selskapet fastholdt på denne bakgrunn sitt standpunkt i saken. Klagers advokat har under klagebehandlingen innhentet uttalelse fra psykologspesialist KS. som dokumentasjon på klagers PTSD diagnose. Sekretariatet har vurdert saken i brev datert 1.2.og Klager har i hovedsak anført at det foreligger årsakssammenheng mellom ulykken i 2006 og hans fysiske og psykiske plager og at han dermed har krav på å få dekket sitt økonomiske tap som følge av yrkesskaden. Som støtte for sitt standpunkt vises det til de foreliggende spesialisterklæringer som dokumenterer årsakssammenhengen. Mht. brosymptom vises det til at dette er dokumentert i over et år etter hendelsen. Det anføres ellers at det er feil å anvende årsakskriteriene for nakkeslengskader i forhold til den aktuelle yrkesskade. Selskapets representant har i hovedsak anført at klager ikke har sannsynliggjort årsakssammenheng. Det vises til usikre akuttsymptomer og til manglende brosymptomer i perioden Det vises også til at klager har hatt tilsvarende skulderplager tidligere i 2002/2003. Mht. spesialisterklæringen fra dr. TN. kan denne ikke vektlegges dels fordi den ikke foretar vurderinger med utgangspunkt i de 4 vilkår og dels fordi erklæringen bygger på subjektive opplysninger som selskapet antar er gitt av klager. Mht. PTSD diagnosen vises det til at det ikke foreligger journalopplysninger om psykiske plager før i 2011 og det er således ikke sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hendelsen i 2006 og diagnosen. Spørsmålet til nemnda blir om klager har sannsynliggjort årsakssammenheng mellom hendelsen og hans senere uførhet. Tidligere uttalelser: Side 5 av 5