FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4573*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4573* GRUPPELIV Uførekapital kjennskap til sykdommen FAL Forsikredes (f. 50) gruppelivsforsikring ble fra utvidet med uførekapital. På utvidelsestidspunkt var forsikrede sykmeldt grunnet skiveprolaps. Fra nov. 97 var hun i arbeid uten registrerte sykmeldingsperioder frem til sommeren 99 da hun på ny ble sykmeldt grunnet ryggsmerter. Denne gang ble hun ikke bedre av behandlingen og i des. 99 ble hennes plager diagnostisert som kronisk muskelsmertesyndrom fibromyalgi. Forsikrede var sykmeldt frem til hun ble tilkjent 100 % uførepensjon fra folketrygden fra juni 00. Selskapet avslo dekning under uførekapitaldekningen under henvisning til vilkårenes karensbestemmelse jfr. FAL Sekretariatets redegjørelse: sak TL Saken gjelder forståelsen av SpareBank 1s Forsikringsvilkår for uførekapital P1520 av BEGRENSNINGER I VÅRs ANSVAR 2. Når det i henhold til VÅRs regler ikke kreves helseerklæring fra den enkelte forsikrede, svarer VÅR ikke for arbeidsuførhet som inntreffer innen to år etter at VÅRs ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom, lyte eller men som den forsikrede hadde på det tidspunkt og som det må antas at vedkommende kjente til. Tidslinje: sykmeldt tilknyttet uførekapital sykmeldt I arbeid sykmeldt innvilget uførepensjon fra Forsikrede (f. 50) ble tilknyttet gruppelivsforsikring Forsikringen ble utvidet med uførekapital fra Av sykmeldingshistorikken fremkommer: % sykmeldt med diagnose mellomvirvel skiveskade smereutstr % sykmeldt med diagnose ryggsyndromer uten utstråling % sykmeldt med diagnose mellomvirvel skiveskade smerteutstr Forsikrede fikk i juni 00 innvilget uførepensjon med en uføregrad på 100 %. I legeerklæring ved krav om uførepensjon ble hennes hoveddiagnose angitt til kronisk muskelsmertesyndrom, med tilleggsdiagnose ischias, skiveprolaps. Om hennes sykehistorie fremkommer: 2.3 Fra omkring 40 års alder i perioder vært plaget av smerter i ryggen, skulder/arm (epicondylit) og fingre som dovner bort. Forverrelse de siste 2-3 år. I 97 sykmeldt i 2 måneder pga. ryggvondt og

2 ischias. Residiv av ischias sommeren 99, og sykmeldt fre det kom forverrelse av smerter i forskjellige muskelgrupper og senefester. Hendene hovnet opp. Det kom uttalt morgenstivhet og ellers div. tegn til generell revmatiske lidelse. Kiropraktorbehandling virket mot sin hensikt, hun ble heller verre. Den tunge vaskejobben hu har hatt i alle år kunne hun absolutt ikke gjenoppta. Ble henvist til spesialist i revamtologi. Den varige funksjonsnedsettelsen skyldes i følge legeerklæringen: 2.6 Hennes kroniske rygginsufficiens og ischias og ikke minst den etter hvert nokså invalidiserende kroniske muskelsmertesykdommen gjør henne arbeidsufør til ethvert fysisk arbeid. Hun sover meget dårlig, har en uttalt morgenstivhet i hele kroppen. Enkelte dager må hun bare ligge. Innimellom har hun dager men de er sjeldne da kan hun føle seg noenlunde i form. Om andre årsaker til funksjonsnedsettelsen er angitt: Ingen andre årsaker til arbeidsuførheten. Hun har alltid vært arbeidsglad og aldri hatt noen sykdom før fibromyalgien begynte å gjøre seg gjeldende fra 40 års alder, men altså betydelig forverret de siste 1-2 år. Forsikrede fremsatte krav om uførekapital. I legeerklæring utarbeidet i denne forbindelse ble hovedårsak til arbeidsuførheten angitt til fibromyalgi. På spørsmål om når sykdommen oppsto og når forsikrede første gang fikk kunnskap om sykdommen ble det oppgitt juli 97. Selskapet avslo forsikredes krav om uførekapital. Det ble vist til at forsikredes arbeidsuførhet skyldes fibromyalgi, isjias og skiveprolaps som oppsto for flere år siden, og at forsikrede hadde kjennskap til lidelsene ved tilknytningstidspunktet for uførekapital. Forsikrede klaget saken inn til selskapets interne klageorgan. Klagesekretariatet fant ikke grunn til å anbefale en endring av selskapets beslutning: Det fremgår av erklæringen fra lege KW at årsaken til Deres ervervsuførhet er fibromyalgi. Det angis videre at sykdommen oppsto i juli 97. I deres egenerklæring har De oppgitt at De først merket symptomer på sykdommen Sykdommen angir De til å være kronisk muskelsmerte syndrom, fibromyalgi og prolaps i ryggen. Etter Klagesekretariatets vurdering må denne dato legges til grunn for når sykdommen startet. Det kan heller ikke være tvil om at De kjente til sykdommen. De ble sykmeldt og fikk uføretrygd fra Pga at det ble utbetalt lønn ut juni, ble uføretrygden utbetalt med virkning fra Det kritiske tidspunkt her er sykmeldingen, som uttrykk for at ervervsuførhet har inntrådt. Sykmeldingen kommer mindre enn to år etter at forsikringsordningen ble utvidet til å omfatte uførekapital. Det er sykdommen De hadde og kjente til som er årsak til at De er blitt uføretrygdet. Situasjonen er at De hadde en sykdom De var kjent med da forsikringsordningen ble utvidet med uførekapital og samme sykdom har medført at De ble ervervsufør mindre enn to år deretter. Etter Klagesekretariatets syn er betingelsene for å utbetale erstatning ikke til stede. Forsikrede klaget saken inn til FKK. Hun anførte at diagnosen fibromylagi og kronisk smertesyndrom først ble bekreftet etter undersøkelse i des. 99. Videre viste hun til at den sykdom som er angitt å ha oppstått i 97 er prolaps i ryggen, og at fibomyalgien og de kroniske smertene kom mye senere. Forsikredes lege ga mer utfyllende opplysninger om hennes helsetilstand og sykdomsutvikling: 2/5

3 Som (forsikrede) primærlege gjennom 28 år (fra 19 til juni 00 da jeg ble pensjonist) ønsker jeg å komme med opplysninger vedrørende hennes sykdom og helsetilstand som kan være til nytte under behandlingen av hennes klagesak overfor forsikringsselskapet. Hun har altså vært ansatt i Postverket fra 80/81. Hun er med i forsikringsordningen Norsk Post- og kommunikasjonsforbund har med VÅR Forsikring. I 97 - om sommeren - fikk hun akutt lumbago/ischias og var sykmeldt i 2-3 måneder. Røntgen/CT av nedre del av ryggen viste skiveprolaps. Behandlingen var ro og hvile, medikamentell samt kiroprkatorbehandling og gradvis opptrening. Hun kunne friskmeldes og gjenopptok sitt fysisk tunge arbeid utpå høsten-97 2 år senere (sommeren 99) fikk hun residiv av rygg/ischiassmerter og måtte sykemeldes fra Hun ble ikke bedre under behandling - heller verre - og hun fikk i tillegg hovne/smertefulle hender/fingerledd samt smerter og stivhet i diverse andre ledd og muskelgrupper. Jeg mistenkte at hun hadde fått en alvorlig revmatisk lidelse, eventuelt en uttalt grad av fibromyalgi/kronisk muskelsmertesyndrom. I mine journalnotater har jeg anført: Har vel fibromyalgi. Datert Denne diagnosen er ikke alltid enkel å stille og jeg informerte ikke (forsikrede) om mine diagnostiske overveielser. Henviste henne til Revmatologisk poliklinikk ved sykehus. Overlege AL undersøkte henne Hans diagnose var; Kronisk muskelsmertesyndrom. Hun ble informert om diagnosen. Noen effektiv behandling finnes ikke. Hun kunne ikke makte å gå tilbake til arbeidet. Etter 1 års sykmelding fikk hun innvilget 100 % uføretrygd fra I en erklæring fra legevikar KW (som ikke kjente (forsikrede) og som knapt snakket med henne mer enn 5-10 minutter) ble det angitt at er versuførheten skyldtes fibromyalgi og at sykdommen oppstod i juli-97 Dette er altså feil. I 97 hadde hun ischias/skiveprolaps med vel 2 mnd. sykmelding. Fibromyalgi/kronisk muskelsmertesyndrom-diagnosen fikk hun i des. 99. Jeg poengterer at (forsikrede) altså ikke selv visste om at hun led av den kroniske lidelsen fibromyalgi før i des. 99. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt: Vi har tatt saken opp med vår hovedlege som mener at vi skal opprettholde vårt standpunkt. (Forsikrede) har for det første opplyst i egenerklæringen at sykdommen oppsto i juli 97. For det andre synes vi at legeerklæringen fra GR, datert , avviker veldig fra legeerklæring, datert I legeerklæring til trygden fremgår det at (forsikrede) har hatt plagene (fibromylagi) fra 40-års alder. For det tredje viser vi til Forsikringsskadenemndas uttalelse nr der Gjensidige fikk medhold i en lignende sak. Her var det nok at symptomene på lidelsen har vært før tilknytningstidspunktet. I vårt tilfelle ble uførekapital etablert den Etter vårt synspunkt er det på det rene at (forsikrede) hadde symptomer på lidelsen før den Likeledes innrømmer hun at sykdommen oppsto juli 97. FKK tok saken opp med selskapet: Det er klart at kunnskapskriteriet ikke skal forstås så innskrenkende at det kreves at forsikrede hadde fått noen diagnose på de plagene hun hadde. I praksis er det naturlig å trekke en parallell til yrkesskadeforsikringen (yforsl) og forståelsen av yforsl. 21 slik denne er forstått av HR jfr. her RT 2000 s 70. Her uttalte HR at: det kan ikke kreves at en lege må foreta konstateringen eller at det er stilt diagnose At skadelidte har blitt klar over skaden/sykdommen utover en mer eller mindre begrunnet mistanke er normalt tilstrekkelig. 3/5

4 Det avgjørende vil være om forsikrede var kjent med de symptomer sykdommen har gitt, likevel slik at det kreves at symptomene må ha manifestert seg i en slik grad og et slikt omfang at de skiller seg fra mer forbigående plager, og ikke oppfattes som sykdom. At personer som utøver et hardt og slitsomt yrke til tider vil kunne føle muskelsmerter og stivhet vil rent generelt ikke være nok, selv om man i etterpåklokskapens lys kan se en sammenheng med senere diagnostisert sykdom. Ved vurderingen av forsikredes kunnskap etter FAL 19-10, har det i teoretisk behandling vært trukket en parallell til forsikredes opplysningsplikt der det innhentes helseopplysninger. Hensynet til at benyttes i stedet for innhenting av helseopplysninger tilsier at kunnskap som omfattes av opplysningsplikten tilsvarer antas å kjenne til. I nærværende sak ble forsikrede i 97 behandlet for akutt lumbago/ischias og var som følge av dette sykmeldt. Denne sykdommen må slik jeg forstår holdes adskilt fra den senere diagnostiserte fibromyalgi. Jeg kan på tidspunktet hun fikk tilknyttet uføredekning, ut fra de foreliggende opplysninger i saken, ikke se at hun hadde klare indikasjoner på fibromyalgi, noe som også vises ved at denne diagnosen ble stillet meget senere. At man ved tilbakeblikk kan se at smertetilstander opp gjennom 40-årene samstemmer med den senere stilte diagnose kan ikke være avgjørende sett hen til hennes arbeidssituasjon, og hva slags plager det dreide seg om. Etter mitt syn blir det vanskelig å anse disse plagene som en sykdom forsikrede kjente til. Trekkes en parallell til opplysningsplikt tilfellene, ville opplysningsplikten på inntredelsestidspunktet omfattet lumbago/ischias mens det vanskelig kan anses slik at det forelå noen opplysningsplikt om diffuse/uregelmessige smertetilstander, sett i naturlig sammenheng med forsikredes arbeid. Det bør bemerkes i denne sammenheng at forsikrede etter sykdomsperioden i 97 var i arbeid i en lang periode før hun på nytt ble sykmeldt. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt: (Forsikrede) var også sykmeldt i perioden p.g.a. ryggvondt og ischias. Avtale GRP fikk uførekapital tilknyttet pr , det vil si på et tidspunkt da (forsikrede) var sykmeldt. Et og et halvt år senere, , blir hun sykmeldt igjen på grunn av tilbakefall av ischias. Denne sykmeldingen går over i varig uførhet, og den inntreffer mindre enn 2 år (karensperioden) etter at uførekapital er tilknyttet forsikringen. Av mottatt dokumentasjon framgår det at hun har hatt fibromyalgi fra 40 års alder, at hun har hatt sykmeldinger i lang tid pga. ischias og etter hvert like mye pga. forverrelse av fibromyalgi. Med henvisning til ovenstående opprettholdes vårt avslag da vi anser det som godtgjort at sykmeldinger i 97 (på det tidspunkt avtalen fikk tilknyttet uførekapital) er på grunn av samme lidelse som (forsikrede) blir varig sykmeldt for , 1 ½ år etter at uførekapital ble tilknyttet avtalen. Forsikredes lege uttalte seg på nytt i saken: Påny vil jeg presisere følgende: (forsikrede) fikk et skiveprolaps i nedre del av ryggen i 97. Etter noen måneders sykmelding gjenopptok hun sitt arbeid (et meget tungt og belastende renholdsarbeid). Vinteren/våren 99 fikk hun i tillegg til sitt ryggbesvær også smerter i hender og armer med hovne/ømme/stive fingerledd samt smerter og stivhet i bevegelsesapparatet forøvrig. Spesialist i revmatiske sykdommer, overlege AL ved sykehus stilte diagnosen kronisk muskelsmertesyndrom, uttalt grad av fibromyalgi. Denne diagnosen fikk hun den og det er viktig å presisere at dette var første gang hun fikk opplyst hva det var som feilte henne. Undertegnede hadde riktignok en tid (noen måneder) hatt mistanke om at hun led aven alvorlig revmatisk lidelse, men informerte aldri pasienten om dette før spesialisten konfirmerte diagnosen. Uten tvil har det fysisk meget tunge/belastende arbeidet hun har hatt gjennom mange år utløst lidelsen som altså har blitt kronisk og som har ført til uførhet. 4/5

5 Tidligere nemndsutt.: FAL 19-10: Forsikringsskadenemnda bemerker: Den foreliggende medisinske dokumentasjon tyder på at forsikrede har hatt fibromyalgi i lengre tid før forsikringen ble utvidet med uføredekning. Spørsmålet i saken er om forsikrede må antas å ha hatt kjennskap til denne lidelsen på det tidspunkt da forsikringen ble utvidet. Det er ikke avgjørende om forsikrede kjente til diagnosen fibromyalgi. Det er tilstrekkelig at forsikrede kjente til de plager som har gitt grunnlag for denne diagnosen. Det er et problem ved vurderingen av saken at forsikrede forut for utvidelsen av forsikringen hadde plager som følge av en tidligere skiveprolaps. Dette er en annen lidelse enn den fibromyalgi som er grunnlaget for kravet om uførekapital. Forsikredes kjennskap til skiveprolapsen kan ha medført at hun ikke var kjent med at hennes plager også kunne skyldes fibromyalgi. Slik nemnda ser det, vil forsikredes kjennskap til plagene (symptomene) ikke medføre at kunnskapskravet i vilkårene og FAL er oppfylt, dersom forsikrede hadde grunn til å tro at plagene skrev seg fra prolapsen. I legeerklæring til selskapet opplyses det at hovedårsaken til uførheten er fibromyalgi, og at sykdommen oppsto samt at forsikrede fikk kjennskap til den i juli 97. Selskapet opplyser at forsikrede selv i sin egenerklæring har oppgitt å ha merket symptomer på sykdommen , uten at denne egenerklæringen er lagt frem for nemnda. Forsikredes faste lege opplyser at legeerklæringen er skrevet av en vikarlege som ikke kjente forsikrede, og som tar feil når det opplyses at fibromyalgi oppsto og ble kjent for forsikrede i juli 97. Forsikrede led ifølge den faste legen da av ischias/skiveprolaps. Nemnda har i lys av ovenstående vært i stor tvil om denne saken. Nemnda er kommet til at det ikke er tilstrekkelige holdepunkter for å konkludere med at forsikrede må antas å ha kjent til symptomer på fibromyalgi til forskjell fra ischias/skiveprolaps - på det aktuelle tidspunktet. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Hauso, Ødegård, Lange og Bergseng Mælan. 5/5