FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2546* GJELD - Uriktige helseopplysninger - Ervervsufør - FAL Forsikrede søkte om gjeldsforsikringsavtale som dekket ervervsuførhet og avga helseerklæring hvor det bl.a. fremgikk at hun var helt frisk og arbeidsfør, at hun ikke hadde vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll pga. sykdom hos lege eller på sykehus og at hun hadde vært arbeidsufør i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år. Som tilleggsopplysning oppgav forsikrede betennelse (foten) og hun oppgav navnet og adressen på behandlende lege. Forsikrede ble ervervsufør og mottok uførepensjon fra Folketrygden fra I september 94 søkte hun om erstatning etter forsikringsavtalen og oppgav lammelser som årsaken til uførheten. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at hun var 50% ervervsufør på tegningstidspunktet med diagnosen nevrologisk lidelse og at hun i 1988 og 89 hadde vært undersøkt ved sykehus grunnet suspekt demyeliniserende sykdom, herunder at legen hadde snakket en del med forsikrede om prognose og utsikter generelt med hensyn til uførhet. Selskapet avslo erstatningskravet og påberoper seg svikaktig avgitt helseopplysninger. Spørsmål om selskapets anvendelse av Forsikringsavtalelovens 13-4, 2.ledd. TVISTEBELØP: Kr ,- pr Sekretariatets redegjørelse: SAK IR/amk Saken gjelder Alfa Livsforsikrings anvendelse av Forsikringsavtalelovens 13-4, 2.ledd. Forsikrede søkte om gjeldsforsikringsavtale som også dekket uførhet og avgav helseerklæring hvor det bl.a. fremgikk at hun var helt frisk og arbeidsfør, at hun ikke hadde vært behandlet eller gått til jevnlig kontroll pga. sykdom hos lege eller på sykehus de siste 10 år, og at hun hadde vært arbeidsufør i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år. Som tilleggsopplysning oppgav forsikrede betennelse (foten) og hun oppgav navn og adresse på behandlende lege. Forsikrede ble ervervsufør og mottok 50% uførepensjon fra Folketrygden fra og senere 100% uførepensjon fra I september 94 søkte forsikrede om erstatning etter forsikringsavtalen og oppgav lammelser som årsaken til uførheten. Av legeerklæring innsendt selskapet er hjerneslag og analcancer oppgitt som hovedårsaken til ervervsuførhet, og det fremgår at forsikrede har hatt plager i forbindelse med hjerneslaget tilbake til Av trygdemyndighetenes oversikt over forsikredes sykeperioder fremgår bl.a. følgende: Multipel sclerose

2 Nevrologisk lidelse Obs.lesj.v.hemisfære Overf.fra fylke til kommunen Tendovagnitis Dorsalgia-coxalgia Hernia inguinalis... Det foreligger tre legeerklæringer for nemnda. Det siteres her bl.a. følgende fra legeerklæring datert i forbindelse med at forsikrede ble utredet grunnet diagnosen disseminert sykdom? : Pasienten må sies å ha symptomer og funn disseminert både i tid og sted. Når dertil spinalvæsken viser lette innflammatoriske forandringer forenlig med immunologisk aktivering i form av olioklonale bånd, mener jeg at det må må sies å foreligge en mulig MS. Når den ikke kan ansees som sannsynlig, beror dette på at MRI og VER er negative og at det ikke er påvist forhøyet IgG eller moderat forhøyet celletall. På en annen side synes jeg ikke at noen annen diagnose er mer sannsynlig. Pasienten er derfor orientert om at jeg anser dette for å være den mest sannsynlige årsak til hennes plager, også fordi Borrelia serologi var negativ. Det må tilføyes at pasienten selv har vært innforstått med en slik mulighet. Jeg snakket en del med henne om prognose og utsikter generelt. Hun ble tilrådet å forsøke å holde seg i arbeid etter som hun selv ønsket det sterkt. Hun ble sykmeldt t.o.m Av de to andre legeerklæringer fremgår at forsikrede har hatt en nevrologisk lidelse siden Alfa Livsforsikring har avslått søknad om erstatning under gjeldsforsikringsavtalen med den begrunnelse at det foreligger svikaktige avgitte helseopplysninger. Forsikrede v/sin advokat ønsker saken forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse. Forsikredes advokat bestrider at det er grunnlag for å avslå erstatningskrav i saken og det siteres følgende fra klagen med hensyn til spørsmålet om forsikrede har avgitt uriktige helseopplysninger: (Forsikrede) hadde i noen år hatt en del betennelsesaktige plager i en fot. Det forelå... ingen nærmere angitt diagnose. I et forsøk på å få diagnostisert (forsikredes) plager ble det i perioden foretatt såkalt spinalpunktsjon på... sykehus. Hun var i denne perioden ikke innlagt i ordets vanlige forstand, men møtte som nevnt daglig på nevrologisk avdeling. (Forsikrede) fikk relativt kraftige ettervirkninger av spinalpunksjonen i form av kvalme, svimmelhet mv. og hun ble derfor fortsatt 100% sykmeldt frem til den og deretter 50% frem til den , hvoretter hun begynte i fullt arbeid. Pr var altså (forsikrede) ikke sykmeldt pga. sine plager i foten, men av en helt situasjonsbestemt og midlertidig årsak. Som det fremgår av dokumentasjonen hadde det vært snakket om en del mulige diagnoser. I dr.... epikrise av fremgår videre at han snakket med (forsikrede) om prognose og utsikter generelt. Denne samtalen gikk i korthet ut på at (forsikrede) spurte om hun - 2 -

3 måtte påregne å bli arbeidsufør. Til dette svarte dr.... at det var det ikke mulig å si noe sikkert om. (Forsikrede) antar at dette er en konkret bakgrunn for at hun i helseerklæringen i svarte ja på spørsmålet om hun var helt frisk og arbeidsfør. Hun oppfattet dette som et spørsmål om hennes generelle tilstand, og ikke et spørsmål om hvorvidt hun var sykmeldt pga. influensa, spinalpunktsjon eller andre midlertidige tilstander. (Forsikrede) antok at det var hennes generelle arbeidsførhet forsikringsselskapet hadde interesse av, og jeg vil mene at dette er en rimelig tolkning av spørsmålet. Som det fremgår av helseerklæringen har (forsikrede) i spørsmål nr. 3 svart bekreftende på at hun har vært arbeidsufør/sykmeldt i mer enn 3 uker sammenhengende de siste 5 år. Hun har derfor, slik skjemaets trykte tekst anviser, anført som en Tilleggsopplysning: Betennelse (foten). Videre har hun opplyst behandlende leges navn og adresse og hun har ved sin underskrift gitt samtykke til at forsikringsselskapet kunne innhente nærmere opplysninger fra legen. Dette viser at det aldri har vært (forsikredes) hensikt å holde noe skjult for forsikringsselskapet. Hun oppfattet seg som generelt frisk og arbeidsfør, men oppga bakgrunnen for at hun tidligere hadde vært sykmeldt. Jeg nevner at Alfa Livsforsikring senere har utarbeidet nye helseerklæringsskjemaer og at man der har stillet mer presise spørsmål, med mulighet for presiseringer under hvert enkelt spørsmål. Jeg vedlegger en kopi av det nye skjemaet. Jeg vil videre tilføye at selv om det i (forsikredes) helseerklæring er anført at feilaktige opplysninger kan medføre at forsikringen kan bli kjent ugyldig, bør det ikke være slik at utfyllingen av skjemaet nærmest må sammenlignes med en Kvitt eller Dobbelt -finale med en innsats på flere hundre tusen kroner. Videre synes jeg det er betenkelig at forsikringsselskapet unnlater å innhente tilgjengelige opplysninger så lenge pengestrømmen går inn, men først slår til når det er aktuelt med en utbetaling. (Forsikrede) ble 50% ufør fra og 100% fra Som det fremgår av epikrise av var hennes helsetilstand da fortsatt uavklart. Dette er også situasjonen idag. Betennelse (foten) er fortsatt en rimelig dekkende beskrivelse av (forsikredes) tilstand.... På bakgrunn av vår... oppfatning av helseerklæringens spørsmål 2, sammenholdt med (forsikredes) tilleggsopplysning om symptomer og legens navn/adresse, mener vi at (forsikrede) har oppfylt sin opplysningsplikt. Vi ber Forsikringsskadenemnda uttale seg om dette.... Alfa Livsforsikring er av den oppfatning at forsikrede svikaktig har avgitt uriktige helseopplysninger og det siteres følgende fra selskapets begrunnelse for sitt standpunkt til forsikredes advokat i brev datert : I erklæringen ved tegning, undertegnet av forsikrede den , svarte forsikrede Ja på spørsmålet Er De helt frisk og arbeidsfør?. Iflg. innhentede opplysninger fra trygdekontoret i forbindelse med behandlingen av hennes krav om uføreerstatning, - 3 -

4 fremkommer det at forsikrede var sykmeldt fra til Forsikrede hadde på tegningstidspunktet vært arbeidsufør i vel 4 måneder. Vi viser til bl.a. erklæring av fra dr...., hvor det fremkommer at forsikrede siden - 85 har hatt en nevrologisk lidelse med pareser i høyre over og underekstremitet, og at tilstanden har vært oppfattet som MS i flere år, inntil diagnosen ble endret etter undersøkelse våren -94. Av epikrise fra... sykehus, nevrologisk avdeling, fremkommer det at forsikrede var til undersøkelse der i tiden Det fremkommer at konklusjonen etter undersøkelsene ved sykehuset var en mulig MS og at forsikrede ble orientert om dette. Vi har vanskelig for å se at forsikrede ved sine opplysninger om Betennelse (foten) i egenerklæringen ved søknad har gitt riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. Forsikrede skal også av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som han må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen, jfr. FAL 13-1, og at man er helt eller delvis arbeidsufør på grunn av en nevrologisk lidelse man er kjent med kan være MS burde forsikrede forstå var av særlig betydning for selskapet. Forsikredes opplysning om Betennelse (foten) kombinert med opplysningen i egenerklæringens spm. 3 om sykmelding over 3 uker de siste 5 år, foranlediget ikke til at selskapet tok kontakt med... (forsikredes lege), da hun iflg. erklæringen var helt frisk og arbeidsfør. Vi kan ikke se annet enn at forsikrede har fortiet vesentlige forhold om sin helse for å oppnå en forsikringsdekning hun ellers ikke ville fått tegnet.... Fra nemndas praksis med hensyn til uriktige helseopplysninger vedrørende tidligere undersøkelser vises det til uttalelse 1592, 1595, 1648, 1977, 1997, 2364 og 2396 Videre vises det til uttalelse 1700, 1721, 1889, 1890, 1955, 1976, 2067, 2238, 2326 og Endelig har forsikredes advokat påberopt seg nemndas uttalelse Se også ut. 1420, 1513, 1614, 2147, 2398 og

5 Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede i sin helseerklæring oppga at hun var helt frisk og arbeidsfør til tross for at hun på dette tidspunkt var inne i en lengre sykemelding for nevrologisk lidelse, som hun etter det opplyste skal ha hatt siden 1985, og som har gitt seg utslag i pareser. Hun hadde videre en tid før tegningen av lege fått opplyst at hun kunne ha MS, men denne mulighet er senere avkreftet. Nemnda anser forsikredes brudd på opplysningsplikten som så alvorlig at selskapet må ha grunnlag for å påberope seg bestemmelsen i FAL 13-4 annet ledd. Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Brekken, Knudsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Mette Skolmli advokat - 5 -