FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL Ikke opplyst om medikamentbruk og tidl. sykemeld. FAL 13-2, jfr. 13-1, og tilbakebetaling av all premie. I forbindelse med tegning av uførekapitalforsikring den avga forsikrede (f. 1952) en helseerklæring hvor han opplyste at han var frisk og ved god helse, og at han var fullt arbeidsfør. På spørsmål om han hadde hatt sammenhengende arbeidsuførhet på mer enn 3 uker de siste 10 år, svarte forsikrede at han hadde hatt ryggproblemer for 7-8 år siden på grunn av svært belastende arbeid som sveiser. Videre fremgikk det av helseattesten at han ikke brukte beroligende eller stimulerende midler, og heller ikke andre medikamenter. Selskapet innhentet ytterligere opplysninger om ryggplagene fra forsikredes lege. Denne forklarte at det var lenge siden forsikrede hadde hatt behov for medikamenter for ryggplagene, og forsikring ble derfor tegnet uten reservasjoner eller forbehold. Den satte forsikrede frem søknad om uførekapitalerstatning på grunn av psykiske problemer. I forbindelse med selskapets behandling av søknaden ble det avdekket uoverensstemmelser mellom det forsikrede hadde opplyst i helseattesten ved tegning og det som fremkom i den medisinske dokumentasjonen. Det viste seg at forsikrede hadde hatt flere sykemeldingsperioder enn opplyst og at han hadde brukt ulike medikamenter jevnlig. Det var også opplysninger som tydet på tidligere psykiske problemer og rusmisbruk. Selskapet avslo erstatning og påberopte svik ved tegning. Det oppsto også spørsmål om en av rettsvirkningene ved svik var at forsikrede ville ha krav på å få tilbakeført all innbetalt premie. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Forsikringssum: kr , Premie : kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Flertallet, leder, Raanes, Lange og Sørensen, bemerker: Forsikrede unnlot å opplyse i helseerklæringen om langvarige sykemeldinger i 1993 og 1995 pga. depressiv tilstand. Han unnlot også å opplyse om omfattende bruk av forskjellige medikamenter. Disse forholdene ble ikke opplyst til tross for at helseskjemaet inneholdt presise spørsmål som ikke kunne misforstås om nettopp tidligere sykmeldinger og bruk av medikamenter. Nemnda kan ikke se at forsikredes forsømmelse av opplysningsplikten i denne saken kan ha noen annen rimelig forklaring enn at forsikrede ville skaffe seg en forsikring som han ellers ikke ville ha fått. Nemnda har i lys av dette ikke noe å bemerke til selskapets avslag på utbetaling av uførekapital pga. svik. Når det gjelder forsikredes krav om tilbakebetaling av premie, viser flertallet til FSN 6749, hvor flertallet la til grunn at premien må betales tilbake når selskapet påberoper ansvarsfrihet pga. svik ved tegning. Begrunnelsen er at ansvarsfriheten innebærer at selskapet aldri har stått den risikoen som premien er betaling for, og at tilbakeføring av ytelser er norsk retts alminnelige regel når avtaler heves eller kjennes ugyldige med tilbakevirkende kraft. Side 1 av 7

2 Bestemmelsen i forsikringsvilkårene om at premien ikke betales tilbake ved svik fra forsikredes side, er kommet til etter at forsikringen ble tegnet, og kan derfor ikke gjøre gjeldende i denne saken. Flertallet går ikke inn på spørsmålet om betydningen av en slik vilkårsklausul dersom den hadde vært en del av forsikringsvilkårene ved tegningen. Selv om premien må betales tilbake, må selskapet likevel kunne beholde den delen av premien som dekker omkostninger, herunder ekstra kostnader som selskapet er påført ved behandlingen av svikssaken. Alminnelige lønnskostnader til selskapets saksbehandler er i denne sammenheng ikke ekstra kostnader som er påløpt som følge av svikssaken. Det må i utgangspunktet være opp til selskapet å sannsynliggjøre størrelsen på ekstra kostnader som er påløpt. Flertallet mener også at selskapet må kunne beholde premie for dødsrisikodekning i perioden, forutsatt at selskapet kan sannsynliggjøre at svik ikke ville ha blitt påberopt ved forsikredes død. Mindretallet, Johansen, vil bemerke: Mindretallet er kommet til et annet resultat enn flertallet når det gjelder spørsmålet om forsikredes krav om tilbakebetaling av premie. Det følger av FAL 13-3 første ledd annet punktum at selskapet ved svik kan si opp aktuelle og andre forsikringsavtaler med øyeblikkelig virkning. Oppsigelsen er av lovgiver gitt en umiddelbar virkning og fordrer ikke noen tilbakeføring fra kontraktspartene slik som regler om heving gjør. Nærmere regler om oppsigelse er nedfelt i FAL En ubetinget rett til tilbakebetaling ved svik vil reise vanskelige spørsmål i forhold til avkortning på annet grunnlag, idet man kunne risikere at svikeren kommer bedre ut enn andre som må tåle avkortning. Dette har trolig ikke vært lovgivers intensjon. Selskapet gis medhold. KONKLUSJON: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Johansen, Raanes, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak LL av Saken gjelder spørsmål om Gjensidige har oppfylt bevisbyrden for at forsikrede har utvist svik ved tegning, jfr FAL 13-2, jfr. 13-1, samt spørsmål om tilbakeføring av innbetalt premie. Den tegnet forsikrede en uførekapitalforsikring i selskapet. I den forbindelse avga han en helseerklæring hvor han opplyste at han var frisk og ved god helse, og at han var fullt arbeidsfør. På spørsmål om han hadde hatt sammenhengende arbeidsuførhet på mer enn 3 uker de siste 10 år, svarte forsikrede at han hadde hatt ryggproblemer for 7-8 år siden på grunn av svært belastende arbeid som sveiser. Dette var i og han hadde da vært sykemeldt i ca 1 måned. På spørsmål om han hadde oppsøkt lege de siste 5 årene, opplyste forsikrede at kan hadde vært til legekontroll hos lege SG. Videre fremgikk det av helseattesten at han ikke brukte beroligende eller stimulerende midler, og heller ikke andre medikamenter. På bakgrunn av disse opplysningene tilskrev selskapet legen SG og ba om ytterligere opplysninger. Side 2 av 7

3 Legen svarte at han hadde kjent forsikrede gjennom en årrekke som hans lege. Han hadde tidligere hatt tungt belastende arbeid som sveiser, noe som hadde gitt ham periodevise ryggplager. Mot slutten av 1980-tallet hadde han vært sykemeldt en periode. Når det gjaldt de nøyaktige datoene, henviste legen til bedriftshelsetjenestens arkiver, men han mente at forsikredes opplysning om ca 1 måned kunne stemme. Vider opplyste legen at forsikrede også hadde fått periodevis muskelavslappende/smertestillende medikamenter (Lobac) for å holde det gående. Etter at forsikrede gikk over i annet arbeid hadde det gått mye bedre og det var lenge siden han hadde hatt behov for medikamenter for ryggen. Legen nevnte til slutt at forsikrede hadde strevd en stund i forbindelse med at hans kone døde, men at han nå klarte seg bra. Etter dette ble forsikringen antatt. Den satte forsikrede frem søknad om uførekapitalerstatning. Han oppga at han hadde fått psykiske problemer og at han hadde blitt sykemeldt for dette den Som behandlende lege viste forsikrede bl.a til lege HT. I forbindelse med selskapets behandling av søknaden ble det avdekket uoverensstemmelser mellom det forsikrede hadde opplyst i helseattesten ved tegning og det som fremgår av den medisinske dokumentasjonen. Selskapet påberopte svik ved tegning og begrunnet standpunktet slik: I saksrapport fra... trygdekontor får vi opplyst at du i tillegg til sykmelding for lumbago i har vært sykmeldt i følgende perioder over 3 uker de siste ti år: Depressiv tilstand/neurose 40 % sykmeldt Depressiv tilstand/neurose 40 % sykmeldt I journal fra lege H.T. fremkommer det blant annet følgende opplysninger; I perioden fem år før du undertegnet helseerklæringen den hadde du kontakt med H.T. for konsultasjon/ resept ved 54 anledninger. Det ble skrevet ut resept på Fortralin 45 ganger, Stesolid 12 ganger og Rohypnol 6 ganger. I perioden rett før du undertegnet helseerklæringen fikk du skrevet ut følgende medikamenter; Journalnotat den "SM for Rygg sympt/plager" "RP:Stesolid stikkpiller, 1 Omg. No: 100 Journalnotat den "Hatt en fyllekule. Betraktes som en engangsforteelse. RP: Fortralin, Tab, No: 60" Journalnotat den "RP:Fortralin Stikkpiller 50mg No: 10" I journal fra... sykehus fremkommer også følgende opplysninger: Epikrise, datert , skrevet av overlege A.R.. "Innlagt; Distriktspsykiatrisk Senter " "Han har et langvarig rusmisbruk som kan ha gitt hjerneskade og amfetaminmisbruk som lett stimulerer hans paranoia." Side 3 av 7

4 Epikrise, datert , skrevet av psykolog L.E.. "Innlagt: Psykiatrisk avdeling " "Under innleggelsen kommer det frem at pasienten i perioder bruker mye alkohol, og i perioder også amfetamin." Epikrise, datert , skrevet av overlege T.J.; "Innlagt: Psykiatrisk avdeling " "Diagnose: psykiatrisk lidelse som skyldes bruk av flere stoffer." "Tilstanden ble oppfattet som stoffpsykose etter som han har brukt amfetamin over lengre tid." "Han hadde misbrukt Fortralin i noen måneder i tillegg til Amfetamin og i den første tiden var han betydelig plaget av abstinenser." Journal fra Bedriftshelsetjenesten i... for perioden "Alkoholproblem før kur i " Legeerklæring ved arbeidsuførhet, datert , skrevet av overlege A.R.; "Han har hatt et opphold i psykiatrisk post i 1972 til jobbing med et rusproblem. Det konkluderes med at han har funn som ved encephalopati og det reises spørsmål om begynnende demensutvikling. Som mulige årsaksfaktorer er det et rusmisbruk og/eller industriell løsemiddelskade. Det er reist spørsmål om årsaken kan være eksponering for løsemidler gjennom arbeid ved... dvs. plaststøpning.i tillegg et visst rusmisbruk fra tenårene først på alkohol, og de siste årene også med amfetamin." Selskapet anførte at forsikrede skulle ha informert om disse forholdene ved tegning. Slik helseerklæringen fremsto, ga den nå et helt feilaktig inntrykk av forsikredes helsetilstand på tegningstidspunktet. Selskapet viste også til at sikrede ikke ville ha fått tegnet forsikring dersom riktig informasjon om forsikredes rusmissbruk var blitt gitt. Selskapet kunne ikke se noen annen grunn til at denne informasjonen var blitt tilbakeholdt, enn at forsikrede hadde forsøkt å få tegne en forsikring han ellers ikke ville ha fått. Saken ble deretter klaget inn for selskapets reklamasjonskontor. Forsikredes advokat medgikk at forsikrede hadde svart noe upresist i helseattesten, men avviste at det var gitt uriktige opplysninger i sviks hensikt. Angående spørsmålet om medikamentbruk hadde forsikrede forstått det slik at man her siktet til jevnlig bruk. Han hadde kun brukt medikamenter periodevis og derfor ikke svart feil på spørsmålet. Videre anførte advokaten: (Forsikrede) har ingenlunde forsømt opplysningsplikten svikaktig. Opplysningsplikten er åpenbart ikke brutt ved tegningen av forsikringen, slik selskapet anfører. At lege A.R. i forbindelse med sykdom i hele 6 år etter tegningen av forsikringen - gjør seg opp vurderinger av hvorvidt årsaksfaktorer kan være "rusmisbruk og/eller industriell løsemiddelskade", er ikke avgjørende for hvorledes (forsikrede) selv og hans leger anså situasjonen pr (Forsikrede) hadde ikke noe rusproblem på tidspunktet for inngåelse av forsikringsavtalen. Gjensidige har ikke ført noe som helst bevis for dette. Tvert om fremgår det av journalnotatet fra , som selskapet har sitert i sitt vedtak, at han har "hatt en fyllekule. Betraktes som en engangsforteelse." Side 4 av 7

5 Det er således ikke korrekt når selskapet hevder at helseerklæringen gir et feilaktig inntrykk av helsen på tegningstidspunktet. Helseerklæringen gir tvert om uttrykk for hva hvorledes (forsikrede) helsetilstand virkelig var på tegningstidspunktet. Det er derfor heller ikke slik at (forsikrede) ville fått avslag på sin forsikringssøknad dersom den eventuelt noe upresise avkrysningen hadde vært annerledes. Dette underbygges klart av at lege G. primo 1998 utdypet og klargjorde (forsikrede)s tilstand, uten at dette foranlediget noe ytterligere utspill fra forsikringsselskapet. Allerede har selskapet fått opplyst av lege G. at (forsikrede) periodevis fikk muskelavslappende/smertestillende medikamenter, uten at selskapet har foretatt seg noe for å bringe forsikringen til opphør. Dette viser klart at de eventuelt noe upresise avkrysninger på skjemaet fra (forsikrede) side, ikke har hatt noe å bety i forhold til selskapets inngåelse av kontoforsikringsavtalen. Dersom opplysningene hadde vært avgjørende for selskapets inngåelse av avtalen eller ikke, har det formodningen for seg at dette hadde blitt avklart av selskapet allerede etter at G.s opplysninger var mottatt Det kan på ingen måte konstateres, slik Gjensidige gjør, at det foreligger kvalifisert sannsynlighetsovervekt for at (forsikrede) avkrysning og opplysninger på helseerklæringen ble gjort bevisst svikaktig. Tvert om er skjemaet utfylt av (forsikrede) på best mulig måte ut fra hvorledes forholdene omkring hans helse var i Klagers arbeidsuførhet skyldes trolig løsemiddelskade, hvilket er en årsakssammenheng overlege A.R. er inne på som mulig i erklæringen som er sitert fra , og som er under pågående utredning:... l forkant av at Gjensidige inngikk forsikringsavtalen har det av (forsikrede) og hans lege G., blitt gitt korrekte og tilstrekkelig utfyllende opplysninger nok til at selskapet har kunnet vurdere den reelle risikoen. Selskapets vurdering førte til at selskapet påtok seg forsikringsavtalen. Uansett burde selskapet kjent til alle de relevante forholdene omkring risikovurderingene, all den tid de faktisk har innhentet opplysninger fra lege G. i januar Selskapet kan derfor uansett ikke påberope seg mangelfulle opplysninger for å begrense sitt ansvar, jfr. forsikringsavtaleloven De eventuelle feil som måtte ha vært foranlediget av de noe upresise avkrysninger har uansett ikke hatt betydning for selskapets vurdering av risikoen, jfr. forsikringsavtaleloven 13-2, siste ledd. (Forsikrede) har innbetalt premie, opplysningene om (forsikrede) helsetilstand har vært kjent for selskapet uten at selskapet har forsøkt å si opp forsikringen etter FAL 13-3, og selskapet kan nå ikke løpe fra sin del av avtalen. Forsikringsoppgjør må nå snarest utbetales til (forsikrede). Subsidiært gjøres gjeldende at (forsikrede) uansett må få refundert hva han har innbetalt i premie siden åpningen av kontoforsikringen i 1997, tillagt renter. Dette fordi Deres avslag bygger på angivelig ugyldighet av avtalen på grunn av forhold på tidspunktet for avtalens tilblivelse. Partenes ytelser skal i så fall restitueres fullt ut. Reklamasjonskontoret opprettholdt sitt avslag og saken ble klaget inn for FKK. FKK tilskrev forsikredes advokat og mente at selskapet hadde oppfylt bevisbyrden for at det var utvist svik. Angående spørsmålet om tilbakebetaling av all innbetalt premie, tilskrev FKK selskapet: Klager har imidlertid fremsatt en subsidiær anførsel under forutsetning av at svik er sannsynliggjort, med krav om tilbakebetaling av all innbetalt premie siden forsikringen ble tegnet. Klager anfører at sviket fører til at avtalen må anses ugyldig, noe som innebærer at klager i realiteten aldri vært sikret av forsikringen. Det følger av alminnelig kontraktsrettslige regler om ugyldighet at partenes ytelser skal tilbakeføres begge parter skal stilles som om avtalen aldri var inngått. FAL 12-5 regulerer oppgjøret når forsikringsforholdet blir avbrutt i forsikringstiden. Bestemmelsen angir at overskytende forsikringspremie skal tilbakebetales. Selskapet har anført at det ikke er blitt trukket premie i nærværende sak etter oppsigelsen. Spørsmålet i denne saken er imidlertid om Side 5 av 7

6 klager også har rett på å få tilbake all premie han har betalt siden forsikringen trådte i kraft. Etter mitt syn er dette uklart. I FSN 4939 var spørsmålet oppe for nemnda i en sak under kombinertforsikring, (vedr. FAL 3-9 som tilsvarer 12-5). Nemnda vurderer tilbakebetalingskravet i lys av regelen om at forsikringstaker skal godskrives en forholdsmessig del av overskytende premie. Nemnda synes å mene at selskapet også kan ta med sine utlegg med i beregningen av den forholdsmessige del og at dette kan motregnes med forsikringstakers krav på premie. I den saken oversteg selskapets utgifter det som var innbetalt i premie og det ble ikke snakk om en noen tilbakebetaling. Spørsmålet vil først komme på spissen når innbetalt premie er høyere enn selskapets eventuelle utgifter. Imidlertid kan det synes som om nemnda ikke egentlig tar stilling til spørsmålet i sin rene form, om en forsikringstaker har krav på tilbakebetaling av all innbetalt premie ved oppsigelse på grunn av svik. Selskapet avviste at forsikrede hadde krav på å få tilbakebetalt premien. Det ble vist til at vilkårene som var gjeldende på tidspunktet da forsikrede ble sykemeldt, bestemte at forsikrede ikke hadde krav på refusjon av innbetalt premie ved avslag på grunn av svik. FKK var usikker på hvordan dette spørsmålet burde løses. Virkningene av avtalerettslig ugyldighet var at partenes ytelser skulle tilbakeføres. Forsikrede måtte få tilbake innbetalt premie, mens selskapet kunne gjøre fradrag for de utgifter som har oppstått i forbindelse med administrasjon av avtalen. På den annen side kunne det føles urimelig at den som har gjort seg skyldig i svik, skal få sin premie tilbake. Dette kunne åpne for at potensielle svikere kunne ta sjansen på å svike ved tegning. Dersom sviket ble oppdaget ville de ikke ha tapt noe fordi premien da skal tilbakeføres. Dersom utgangspunktet er at forsikrede i en slik situasjon vil ha krav på tilbakebetaling av premien, kunne det ifølge FKK hevdes at selskapet måtte avtale seg bort ifra dette utgangspunktet for å få medhold i at premien ikke skal tilbakeføres. FKK forsto det slik at dette også var selskapets standpunkt når det ble vist til unntaket i vilkårene. Imidlertid mente FKK at en slik klausul måtte inntas i vilkårene på tegningstidspunktet for å kunne gjøres gjeldende ved svik ved tegning, noe som ikke var tilfelle i nærværende sak. Etter dette ble det bestemt at saken skulle legges frem for nemnda. Selskapet tilskrev FKK og viste til at det ikke kunne være avgjørende om det var inntatt et slikt unntak i vilkårene. Det er FAL 12-5 som regulerer tilbakebetalingen av premie. Denne bestemmelsen gjaldt uavhengig av årsaken til at forsikringen var opphørt. Selskapet mente at virkningen av svik ved tegning ikke var at forsikringsavtalen var ugyldig, men at den måtte anses som opphørt. Da var det kun etterfølgende premie som kunne kreves tilbakeført. Før saken ble lagt frem for nemnda avsa nemnda uttalelse i FSN 6749 der nemnda konkluderte med at forsikrede fikk tilbakebetalt innbetalt premie med fradrag for selskapets utgifter. FKK tilskrev selskapet og ba om en fornyet vurdering av saken. Selskapet fant ikke grunn til å endre sitt standpunkt: Når det gjelder konklusjonen til nemndas flertall i FSN 6749, er vi av den oppfatning av denne bygger på feil rettsanvendelse når det gjelder tilbakebetaling av premien. Flertallet har lagt til grunn at man må se på selskapets påberopelse av ansvarsfrihet som heving av avtaleforholdet, eventuelt at avtalen anses som ugyldig. Vi mener dette ikke er i tråd med lovens ordlyd. Side 6 av 7

7 Det følger av forsikringsavtalelovens 13-3 at selskapet ved svik kan "si opp" forsikringen. Bestemmelsen bruker begrepet oppsigelse. Det ligger i sakens natur at oppsigelse gjelder kontraktsforholdet fremover i tid. Kontraktsforholdet blir således brakt til opphør for fremtiden, men har følgelig ingen betydning for det som allerede er ytet. Vi er således enig i mindretallets resonnement. Etter vår oppfatning har forsikredes svikaktige forsømmelse av opplysningsplikten ved tegning medført at selskapet har stått en større risiko enn vi ellers ville har gjort, da forsikrede har fått en vesentlig bedre forsikring enn han ellers ville ha fått dersom vi hadde fått riktige opplysninger ved tegning. Det at vi, ved bruk av mye ressurser oppdaget den svikaktige forsømmelsen ved oppgjøret, endrer ikke dette. Selskapet mener det vil virke særdeles støtende på det store flertallet av lovlydige forsikringskunder om de kunder som svikaktig forsømmer opplysningsplikten skal kunne kreve å få premien tilbakebetalt. En slik praksis vil kunne medføre at uredelige forsikringssøkere tar sjansen på å tegne forsikring, siden de uansett kan forvente å få premien tilbake dersom sviket blir oppdaget. Dette vil helt undergrave lovens regler om opplysningsplikt. Dersom FSN mot formodning skulle fastholde sitt tidligere standpunkt, legger vi til grunn at selskapet må ha anledning til å motregne i premien samtlige utgifter i forbindelse med tegning, opprettelse og oppsigelse av avtalen, samt omkostningene ved sviksaken. Omkostningene ved denne typen saker vil som regel langt overskrive innbetalt premie, noe som er tilfelle i denne saken. Nemnda bes vurdere og selskapet har oppfylt bevisbyrden for at det er utvist svik ved tegning, jfr. FAL 13-2, jfr Dersom nemnda kommer til at bevisbyrden er oppfylt, bes den vurdere om forsikrede har krav på å få tilbakeført all innbetalt premie. Tidligere uttalelser: uføredekning psykiske plager bruk av narkotika ol premiespørsmål & (4305&) krav på tilbakebetaling 6749 Side 7 av 7