FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR LIV/UFØREPENSJON - Spørsmål om uriktige helseopplysninger - FAL Forsikringen ble tegnet i desember 90 og forsikrede fylte (delvis) ut "ren" egenerklæring. Han søker om uførepensjon i januar 91 pga posttraumatisk stressyndrom etter en traktorulykke i 87 og det fremkommer at han har hatt diverse sykemeldinger for dette forhold før tegningen. Selskapet avslår dekning og endrer polisen til ikke lenger å omfatte premiefritak og uførepensjon. TVISTEBELØP: Uførepensjon med kr pr. år. Sekretariatets redegjørelse: 29.3/ SAK 342/93-EB Saken gjelder VITAL's forståelse av FAL 13-2 og Forsikrede søkte om Livs- og pensjonsforsikring i søknadsskjema datert Her fremgår at forsikringen er utstedt , at første premie er betalt og at søknaden er forelagt selskapets hovedlege Såvel forsikrede som selskapets representant har undertegnet søknaden Videre fremgår at søknaden gjelder en livsforsikring med tilknyttet premiefritak, uførerente og alderspensjon. For uførerenten er det krysset av for 12 måneders karenstid, hvilket her betyr at uførepensjonen først begyner å løpe når uførheten har vart i 12 måneder samenhengende. Tvisten gjelder forsikredes (manglende) utfylling av "Helseerkæring uten legeundersøkelse" Han har der først krysset av for "ja" på spørsmål om han føler seg helt frisk og om han er helt arbeidsfør. Videre har han svart "nei" på spørsmål om han "bruker eller har brukt" medikamenter etc., svart negativt på spørsmål om sigarettrøking og angitt høyde og vekt. Siste legeundersøkelse er angitt med legesenter og dato "1990". Resten av skjemaet er ikke besvart/fyllt ut. Denne delen av skjemaet er delt i to kolonner på tre rader og venstre kolonne innleder med følgende tekst: Opplysninger om sykdom/skade/legebehandling. Jeg har hatt følgende sykdommer/skader Under denne tekst er det tre rader som avsluttes med plass for ifylling av "År" og "ja/nei"- ruter under tekst "Sykehusopphold". Høyre kolonne har følgende overskrift: Oppgi sykehusets/kurstedets navn eller navn på behandlende lege. Også denne kolonne har tre rader for evt. utfylling og avsluttes med ruter for avkryssing av henholdsvis: Med sykemelding i mer enn 3 uker? Nei - ja i...uker

2 og Friskmeldt dato Derunder er inntatt 5 ja/nei spørsmål og et spørsmål om særlig risiko mht yrke/aktiviteter. Det siste spørsmålet har forsikrede krysset av for "nei" på. Endelig er det spurt om: Har De andre opplysninger som De vet kan ha betydning for vurderingen av denne søknaden kan De sende opplysningene i lukket konvolutt til Vital Forsikring A.S., mrk. Hovedlegen. Her har forsikrede krysset av for "nei". På neste side i skjemaet, har forsikrede undertegnet Forsikringssøkers erklæring, som avsluttes med: Jeg/vi erklærer at opplysningen er gitt så nøyaktig som mulig, og at jeg/vi er kjent med at uriktige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Deretter har selskapets assurandør undertegnet en erklæring, hvor det bl.a. heter: Jeg har kontrollert at alle nødvendige opplysninger er gitt, og at forsikringssøker(ne) selv har undertegnet ovenfor. I juni 92 søkte forsikrede om uførepensjon på bakgrunn av at han var fra ble ansett 100 % varig ervervsufør. Han ble innvilget 100 % uførepensjon fra Statens pensjonskasse og Folketrygden fra 1/4-92. Av legeerklæringen fremgår bl.a. at sykdommen/skaden oppsto: "4/7-87 ved at han i arbeid kjørte gjennom isen med traktor og med nød og neppe klarte å komme seg ut av traktoren og opp... Han har forsøkt div. behandling psykolog etc. samt arbeidstrening, bedriftsintern attføring osv., men måtte gi opp og få uførepensjon... Han har stadig hatt sine plager med nattlige mareritt og angst. Ikke effekt av langvarig psyk. behandling... Han har hatt meget lite sykemeldinger i tidligere år... Etter mange behandlingsforsøk/forsøk på arbeidstrening/bedriftsintern attføring.. har han fra 1/4-92 fått 100% uførepensjon..." Selskapet avslo dekning: "Da de undertegnet søknadsskjemaet den svarte De JA på spørsmålene:"føler De Dem helt frisk?" Er De helt arbeidsfør?". De har heller ikke gitt noen opplysninger om sykmeldingsperioder. I følge Deres lege har De siden hatt diverse perioder med sykmeldinger for samme lidelse som nå er uføretrygdet for. Dersom vi ved tegningen hadde fått opplysninger om disse sykmeldingene, ville forsikringen blitt tegnet uten rett til premiefritak og uten rett til uførepensjon. Vi beklager derfor at det ikke kan beregnes uføreytelser i Deres tilfelle..." - 2 -

3 Forsikrede skrev til FFK: "Ved tegningen...var jeg såpass frisk at jeg regnet med å være helt arbeidsfør..." Oversikt fra arbeidsgiver viser følgende sykmeldingsperioder: 12/1-31/ /4-23/ /9-13/ /12 31/ /1 28/ % sykemeldt 28/8-20/ /2-17/ /4-3/ % sykemeldt 27/5-8/ FFK tok saken opp med selskapet: "Etter vårt syn er spørsmålene i egenerklæringen vel upresise og derfor ikke så enkle for den forsikrede å vurdere. I denne saken forstår vi det slik at forsikrede var utsatt for en traktorulykke , men det er ikke fysiske mèn etter denne ulykke. Hans nåværende tilstand - og vel også de aktuelle sykemeldinger skyldes mer psykiske plager i form av mareritt og stressforstyrrelser. På tegningstidspunktet hadde han i løpet av de siste 3 år hatt flere sykemeldinger, dog sjelden over 1 måneds varighet. I egenerklæringen spørres det dog ikke konkret etter sykemeldinger - man spør om han føler seg "helt frisk". Dette svarte forsikrede "ja" på og i brevet hit... skriver han at han da følte seg "så pass frisk at jeg regnet med å være helt arbeidsfør". Denne forståelse er nærliggende: når man står i fullt arbeid regner man seg for "frisk og arbeidsfør". Forsikrede har videre oppført når og hvor han sist var til legekontroll og svart at han ikke har ligget på sykehus/kursted eller lignende. Rubrikk for "Opplysninger om sykdom/skade/legebehandling" og de neste 5 spørsmål er ikke besvart, uten at selskapet synes å ha reagert. Utfra måten spørsmålene er formulert på, sammenholdt med den aktuelle form for lidelse, har vi vanskelig for å se at forsikrede har svart feil/uriktig på spørsmålene. Den manglende utfylling av deler av skjemaet mener vi selskapet burde ha reagert på, ikke minst siden skjemaet såvidt vi forstår er utfyllt i nærvær av selskapets representant." Selskapet har bl.a bemerket: "Vi er enige i at forsikredes plager i det vesentlige er av psykisk karakter, men ifølge legeerklæring... medførte disse plagene også plager av fysisk karakter. Vi viser til det legen anfører om at han etter nattlige mareritt "våknet vår av svette/stram nakke/skuldermuskulatur. Følte seg "helt ferdig" dagen etterpå". Såvidt vi forstår legen så har disse problemer vært tilstede siden første gang forsikrede søkte lege i desember At legen fant det påkrevd å søke behandling hos krisepsykiater skulle indikere alvoret i situasjonen. Det kan følgelig ikke herske tvil om at han var syk. Vi forstår legen dit hen sykdommen, til tross for diverse behandlingsopplegg, ikke bedret seg frem til uførepensjonering den Dette til tross for at han siden september 1988 hadde gått til mer eller mindre regelmessig behandling hos psykolog. Selv har forsikrede i ettertid beskrevet sine plager som "nattlige mareritt med følgende søvnforstyrrelser, betydlige muskelstramninger/muskelsmerter. Angstanfall-økende trettbarhet/nedsatt funksjonsevne". At han hadde nedsatt funksjonsevene understrakes ved at det ble gjennomført "mange behandlingsforsøk/forsøk på arbeidstrening/bedriftsintern attføring

4 Til tross for de nevnte plager/behandlingsopplegg erklærte forsikrede seg frisk og helt arbeidsfør da han tegnet forsikringen... Videre fant han ikke grunn til å anføre noe i rubrikken "Opplysninger om sykdom/skade/legebehandling". Til dette anfører De at selskapet burde ha reagert. Vi deler ikke denne oppfatning. Når forsikrede har besvart såvel foranstående som etterfølgende spørsmål, må den eneste naturlige forståelse være at han ikke har hatt nevneverdige sykdommer/skader/legebehandlinger. Vi hadde følgelig ingen som helst foranledning til å reagere. De anfører videre at der i legeerklæringen ikke er spørsmål om sykmeldinger. Dette er ikke korrekt, jfr. kolonnen nest lengst til høyre i den forannevnte rubrikk. Problemet er imidlertid at siden han ikke fant grunn til å oplyse om sine legebehandlinger, så har han muligens som en naturlig konsekvens latt være å besvare resten av rubrikken......han hadde 4 sykemeldinger med varighet utover 3 uker, og den siste av disse ble avsluttet bare 3 måneder før forsikringen ble tegnet. En person som søker forsikring som skal dekke død og arbeidsuførhet, må forstå at hans helsetilstand er av vesentlig betydning for selskapet... Avslutningsvis kan nevnes at dersom forsikrede ikke hadde hatt sykdom/skade/legebehandling så ville det være riktig å la den omhandlede rubrikk stå blank. Medmindre selskapet hadde kjennskap til hans plager hadde vi følgelig ingen som helst grunn til å reagere uansett om vår representant var tilstede eller ikke. Alt tyder imidlertid på at han ikke var tilstede ved utfyllingen..." FFK foreslo deretter at saken ble forelagt Forsikringsskadenemnda til uttalelse og ba selskapet sende de aktuelle vilkår m.v. Disse er mottatt etter at redegjørelsen er skrevet. Tidligere uttalelser: (helseerklæringen er mangelfullt utfyllt) (uriktige oppl. vedr. psykiske lidelser) Forsikringsskadenemnda peker på at skjemaet for helseerklæring uten legeundersøkelse ble ufullstendig utfylt. Slik spørsmålene var formulert kan imidlertid nemnda ikke se at det foreligger noen direkte uriktig opplysning, og bemerker i denne sammenheng at spørsmålet i skjemaet om sykemeldinger kunne misforstås. Selskapet burde ha sendt skjemaet tilbake med anmodning om at ubesvarte spørsmål ble besvart. Når selskapet ikke gjorde dette må selskapet anses å ha akseptert den risiko som ligger i at helseerklæringen ikke ga svar på alle spørsmålene. Forsikrede gis medhold

5 Ved behandlingen deltok varaformannen, Dirdal, Hagen, Sandvik og Eek. Oslo den Rolv Hellesylt varaformann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad adv.fullmektig - 5 -