FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5166*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5166* LIV Sykmeldt på tegningstidspunktet FAL 13-2 og Forsikrede (f. 50) søkte om gjeldsforsikring med uføredekning og oppga i helseerklæringen at hun var fullstendig frisk og helt arbeidsdyktig, samt at hun ikke hadde eller hadde hatt noen alvorlig sykdom eller skade. Forsikrede ble ufør grunnet skulderplager og fikk innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra Sykehistorikken viste at forsikrede var sykmeldt i perioden grunnet ryggsmerter og i perioden grunnet operasjon av medfødt klumpfot. Forsikrede fremmet krav om uføreerstatning Vital avslo kravet og anførte at forsikrede svikaktig hadde gitt opplysninger om at hun var helt arbeidsdyktig på et tidspunkt hvor hun hadde vært sykmeldt i over 6 måneder og hvor det heller ikke var fastsatt en friskmeldingsdato. Forsikrede avviste svik og anførte at hun ikke anså klumpfot som en sykdom, herunder at hun på tegningstidspunktet anså seg selv som fullt arbeidsdyktig og frisk, samt at planen var å gå ut i fullt arbeid etter gjennomført operasjon. TVISTEBELØP: Ca kr Sekretariatets redegjørelse: IR Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL 13-2 og 13-4 annet ledd. Forsikrede (f. 50) søkte om gjeldsforsikring med uføredekning. I forsikringssøknaden oppga forsikrede: Har De eller har de hatt noen alvorlig sykdom eller skader? Er De fullstendig frisk? Er De helt arbeidsdyktig? NEI JA JA Forsikrede ble ervervsufør grunnet skulderplager og fikk innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden med virkning fra Det siteres fra trygdens legeerklæring ved krav om attføring datert : Jobber som servitrise/medhjelper på hotell. Har delvis krevende fysisk arbeid. Tidligere hatt flere opr. Inngrep for klumpfot Plages en del med skulder/nakke/ryggsmerter. Siste året plaget av høyresidige skuldersmerter. Videre siteres fra trygdens legeerklæring ved krav om uførepensjon datert : Pasienten jobbet som kokk og servitør. Sykmeldt fra mars 98. medfødt (klumpfot). Siste operative korreksjon i 89 og 90. Kroniske belastningssmerter i føtter og sekundært i knær og hofter. Økende fra 95. I 98 påvist degenerative meniskforandringer i høyre kne. Belastningsbetingende smerter i rygg, påvist degenerative skiveforandringer og en betydelig scoliose. Fra november 97 smerter i høyre skulder. Belastningsutløste smerter, men også om natten. Behandlet med injeksjoner og fysikalsk terapi. Hun ble ikke bedre og måtte sykmeldes mars 98.

2 Forsikrede fremmet krav om uføreerstatning Av vedlagte legeerklæring fremgikk at kroniske høyresidige skuldersmerter var hovedårsaken til uførheten, mens medvirkende medisinske årsaker var: Degenerative meniskforandringer høyre kne Degenerative skiveforandringer i columna. Av trygdens oversikt over sykeperioder fremgikk at forsikrede var sykmeldt grunnet ryggsmerter i perioden og i perioden grunnet operasjon av medfødt klumpfot. Etter mottak av erstatningskravet varslet Vital forsikrede om at selskapet måtte innhente trygdedokumenter, før kravet kunne ferdigbehandles. Trygdedokumentene ble mottatt i mars 01 og avslo selskapet erstatningskravet. Vital begrunnet avslaget med at forsikrede svikaktig hadde gitt uriktige helseopplysninger ved tegningen i 89. Forsikrede bestred selskapets standpunkt og under klagebehandlingen ble det innhentet uttalelse fra forsikredes lege datert : Det er bedt om en medisinsk uttalelse i forbindelse med avslag på bruk av gjeldsforsikring. Pasienten ble uføretrygdet i nov grunnet skuldersmerter/ryggsmerter/degenerative forandringer (slitasjeforandringer skjelettapparatet). Hun har medfødt klumpføtter - pes equino varus - på begge føtter. Operativt korrigert i 5 års alder og påny operativt korrigerende inngrep for å bedre gangfunksjon i 89 og 90. Hun har hatt kroniske belastningrelaterte smerter i begge føtter pga feilstillinger. Hun har jobbet i mange år med tungt fysisk arbeide tross sin fotdeformitet og levd normalt. Hun har hatt smerter i høyre kne og... i 98 fikk hun påvist en degenerativ meniskforandring her. Hun har degenerative forandringer i ryggskjelettet som har medfart smerter i rygg. Hovedårsaken t i l hennes uførhet har imidlertid vært hennes skulderlidelse. Hun fikk fra 97 økende smerter i høyre skulder. Sykmeldt fra mars 98. Operert på Sykehus mars 99 for impingment (inneklemming) med fjerning av ben og vev for å lage bedre plass. Noen har god effekt av dette inngrepet, men denne pasienten hadde ikke det. Totalt sett ble det for mye smerter og hun søkte uføretrygd. Hennes medfødte klumpføtter er bare en liten del av sykdomsbilde. Forsikrede avviste at hun svikaktig hadde forsømt opplysningsplikten ved tegningen. Forsikrede anførte at hun ikke anså klumpfot som en sykdom, herunder at hun på tegningstidspunktet anså seg som fullt arbeidsdyktig og frisk, og at planen var å gå ut i fullt arbeid etter den gjennomførte, vellykkede, operasjonen. Det siteres fra forsikredes redegjørelse: Først og fremst mener jeg at jeg har fått avslag på feil grunnlag. Det er pga. skuldre jeg har fått uføretrygd, ikke føttene. Jeg føler ikke at jeg har prøvd å oppnå en forsikring ved å gi uriktige opplysninger. Jeg har aldri ansett min klumpfot som noen sykdom og jeg har fungert 100 % i de jobbene jeg har hatt. Derfor har jeg sett meg selv som fullstendig frisk. Og angående arbeidsdyktig har jeg sett meg selv som arbeidsdyktig selv om jeg var sykemeldt en periode pga. operasjon i føttene som for øvrig var veldig vellykket. Og jeg ble også satt til en mye enklere jobb. Og jeg visste jeg skulle tilbake i 100 % jobb like etter at jeg undertegnet forsikringen. Jeg har heller aldri følt at jeg har hatt noen alvorlig sykdom, klumpfot er ingen sykdom. Og noen alvorlig skade har jeg heller ikke hatt. Operasjon av føttene er vel ingen alvorlig skade? På trygdekontoret ble det dessuten opplyst at jeg ikke hadde grunnlag for å få uføretrygd pga. mine føtter, jeg ville eventuelt bli omskolert til en stillesittende jobb. Jeg har vært til utredning på og der kom de frem til at jeg ikke fungerte i jobb pga. skulderplagene mine. Jobben min i resepsjonen fungerte greit frem til skuldrene satt meg ut av 2/5

3 spill. Operasjonen av skulder var ikke vellykket. Jeg jobbet 100 % i ca 9 år etter operasjonen av føttene. Jeg forstår heller ikke hvorfor de hele tiden går inn på min klumpfot når det er vonde skuldre som er årsaken til min uførhet. Grunnen til at jeg har to perioder med sykemeldinger i er at det ble operert en fot ad gangen, hvor det bl.a. ble satt inn og tatt ut bolter i foten. Derfor ble sykemeldingene såpass langvarige, men det var hele tiden klart jeg skulle 100 % tilbake i jobb. Vital fastholdt sitt standpunkt og selskapets begrunnelse siteres: De medisinske opplysningene har vært vurdert av vår hovedlege og deretter er saken behandlet i samråd med vår Juridiske seksjon. Etter Vitals oppfattning stryker de mottatte opplysningene vår svikspåstand. (Forsikrede) ble i brev av gitt avslag på krav om uførekapital under sin gjeldforsikring med hjemmel i sviksbestemmelsen i FAL 13-2,1. ledd. I brev av fastholder Vital svikspåstanden for gjeldsforsikring som ble tegnet i 1989, men frafalt svikspåstanden for den opplåning som fant sted i Nedenfor gis en nærmere begrunnelse for hvorfor Vital mener (forsikrede) bevisst - i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale hun ellers ikke ville ha oppnådd - avga uriktige helseopplysninger ved tegning i (forsikrede) undertegnet første søknad om gjeldsforsikring den , og svarte da "ja" på følgende spørsmål: Er De fullstendig frisk? Er De helt arbeidsdyktig? Hun svarte Nei på spørsmålet: Har De eller har De hatt noen alvorlig sykdom eller skade? Av mottatt legejournal fremgår det at hun i 1987 ønsker sykemelding fordi hennes plager fra beina ikke lenger gjør det mulig å fortsette som servitør. Hun har ryggsmerter, smerter og ubehag i legger og fotblad. Tilstanden oppfattets å skyldes den medfødte fotdeformitet. Hun ble derfor sykemeldt fra og henvist til... for ny operasjon. Hun begynte deretter i ny jobb i resepsjon til hun på ny blir sykemeldt fra for fotlidelsen. Hun ble operert for fotlidelsen den ,og deretter først friskmeldt den Ut fra disse opplysningene kan det derfor trekkes den konklusjon at hun åpenbart har hatt betydelige plager/smerter i allfall fra 1987 pga den medfødte fortlidelsen. Videre at smertene over lengre tid hadde preget hennes hverdag. Det er også klart at forsikrede var sykemeldt på tegningstidspunktet. Hun hadde da vært sykmeldt i nærmere 6 måneder. Med bakgrunn i disse opplysningene er det Vitals oppfatning at (forsikrede) har besvart alle de tre foran nevnte spørsmålene uriktig. Likevel vil vi spesielt trekke frem spørsmålet "Er De helt arbeidsdyktig". Dette spørsmålet er helt konkret og ikke egnet til å missforstås. Formuleringen "arbeidsdyktig" må forstås som i stand til å arbeide. Enhver arbeidsudyktighet i den forstand at man er ute av stand til å stille på jobb vil omfattes av dette spørsmålet. Når (forsikrede) er sykmeldt og har vært dette i 6 måneder på det tidspunkt egenerklæringen blir utfylt vil hun ikke kunne anses for å være arbeidsdyktig. Det følger av forarbeidene til FAL, NOU 1983:56 s.87: "..." ved besvarelsen av konkrete spørsmål må det kunne forventes en viss grad av omtanke og aktivitet fra kundens side. Vel har ikke kunden noen plikt til uoppfordret å gi informasjon om forhold som selskapet ikke har spurt om. Dette betyr imidlertid ikke at man kan bokstavfortolke spørsmålene og begrense sitt svar til et minimum. " Tilsvarende konkret er spørsmålet "Er De fullstendig frisk". Det fremkommer ikke av de mottatte journalnotatene at (forsikrede) på tegningstidspunktet hadde fått noen friskmeldingsdato eller at hun av noen annen grunn kunne anta at friskmelding var nært forestående. Hvorvidt man har grunn til å anta at plagene/sykmeldingsperioden er av kortvarig og forbigående art er et moment som høyesterett la vekt på i Riksfjord dommen (Rt. 2000, S. 59). Forsikredes) smerter/plager skyldes en medfødt fotdeformitet, som på tegningstidspunktet hadde har ført til sykeperioder samt operasjoner. Det foreligger derfor ingen grunn til at hun skulle anta at dette var forbigående plager og dermed opplysninger som var uten interesse for selskapet. Lidelsen er medfødt og plagene kronisk. 3/5

4 (Forsikrede) handlet dermed subjektivt klanderverdig i kvalifisert grad ettersom hun må ha forstått at dette var opplysninger som hadde betydning for selskapets risikovurdering. Besvarelsen kan derfor ikke være motivert av annet enn at hun var klar over at det ville bli vanskelig å få tegnet en forsikring dersom hun hadde gitt fullstendige helseopplysninger. Det stilles krav til at man er 100 % arbeidsfør for å kunne tilknytte uføreytelser til en gjeldsforsikring. På bakgrunn av de opplysninger som er fremkommet i ettertid ville (forsikrede) fått avslag på sin første søknad om gjeldsforsikring med uførekapital. Avslaget vedrørende gjeldsforsikring tegnet den blir derfor opprettholdt. Som merknad til redegjørelsen ønsket Vital å påpeke at forsikrede også i 95 søkte om gjeldsforsikring ved opplåning og at hun den gang svarte nei på spørsmål om hun hadde men eller plager fra tidligere sykdom og nei på spørsmål om hun hadde eller hadde hatt sykdom/skader i senere, muskler eller ledd. Selskapet avslo opprinnelig også krav knyttet til denne opplåningen, men sviksinnsigelsen ble frafalt under klagebehandlingen. Vital ønsket også å presisere at det ikke er krav om årsakssammenheng mellom de misligholdte opplysningene og dagens uføreårsak all den tid de misligholdte opplysningene var av betydning for selskapets risikovurdering, og heller ikke senere har opphørt å ha betydning, jfr. FAL 13-4, 1. ledd, 2. punktum. FSN bes vurdere om Vital har sannsynliggjort sin svikspåstand. Tidligere uttalelser: Sykmeldt ved tegning: Uføredekning: Medfødt lidelse: FAL syk/ufør ved tegning: Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Lange og Thommesen bemerker: Det er klart at forsikrede ga gale svar på spørsmål i helseerklæringen. Hun var langvarig sykmeldt på den tid erklæringen ble avgitt. Forsikrede skulle da ha svart annerledes på spørsmål om hun var fullstendig frisk og fullt arbeidsdyktig. Hun skulle også ha svart annerledes på spørsmål om aktuell eller tidligere sykdom eller skade. Uriktige svar er imidlertid ikke ensbetydende med at det foreligger svik. Høyesterett har i dommen i Rt s. 59 gitt anvisninger på vurderingen av svik ved besvarelse av helsespørsmål ved tegning av forsikring. Forsikrede må positivt ha visst at opplysningene var uriktige eller ufullstendige, og opplysningene må være gitt i den hensikt å få en forsikringsavtale eller en bedre avtale. Forsikredes forhold må i kvalifisert grad fremtre som uredelig overfor selskapet. Forsikringsselskapet har en streng bevisbyrde for at det foreligger svik. Denne bevisbyrden gjelder ikke bare spørsmålet om forsikrede bevisst har gitt uriktige opplysninger, men også spørsmålet om opplysningene ble gitt i den hensikt å oppnå en uberettiget forsikringsavtale. Når forsikrede har svart uriktig på presise spørsmål som vanskelig kan misforstås, vil problemstillingen være å vurdere om det i sakens opplysninger finnes grunnlag for andre rimelige forklaringer på de uriktige svarene, enn et ønske om å føre selskapet bak lyset. Hvis det finnes grunnlag for slike alternative forklaringer, er bevisbyrden for svik ikke oppfylt. Hvis det ikke er noe konkret grunnlag for andre forklaringer, kan derimot bevisbyrden etter omstendighetene være oppfylt. Forsikrede i nærværende sak forklarer at sykmeldingen på tegningstidspunktet gjaldt operasjon pga. medfødt klumpfot, noe hun ikke anså som relevant i forhold til de spørsmålene som var stilt. Hun viser til at sykmeldingen var midlertidig, og at hun ville gå 4/5

5 tilbake i full jobb etter sykmeldingen. Flertallet har vært i tvil om bevisbyrden for svik kan anses oppfylt. Flertallet er imidlertid kommet til at forsikredes forklaring om sin vurdering av spørsmålene på tegningstidspunktet ikke kan avvises pga. manglende troverdighet. Det kan ikke utelukkes at forsikrede subjektivt kan ha ment at opplysning om midlertidig sykmelding pga. operasjon ikke var vesentlig for selskapet. Selv om det er grunn til sterk bebreidelse mot forsikrede for at hun ikke svarte lojalt og korrekt på de spørsmålene som ble stilt, har flertallet i lys av dette, vanskelig for å konkludere med at beviskravet for sviks hensikt er oppfylt. Mindretallet, Ødegård og Thorsby, har kommet til et annet resultat enn flertallet: Ved søknad om gjeldsforsikring ble forsikrede bl.a. forelagt følgende spørsmål: - Er De fullstendig frisk? - Er De helt arbeidsdyktig? Forsikrede besvarte begge de nevnte spørsmål med "Ja" til tross for at hun på tegningstidspunktet var 100 % sykmeldt og hadde vært det fra Forsikrede ble friskmeldt På bakgrunn av fremlagte legejournaler synes det klart at forsikrede har hatt betydelige smerter/plager fra 87 hvilket også underbygges av det faktum at hun måtte skifte til et lettere arbeid som følge av sine smerter/plager. Forsikrede har begrunnet sin besvarelse med at sykeperioden på tegningstidspunktet var relatert til medfødt klumpfot, hvilket hun vurderte ikke å være relevant for selskapet og at denne var midlertidig. Mindretallet vil peke på at de forannevnte spørsmål er relativt presise og er lite egnet til å misforstås, spesielt spørsmålet om arbeidsdyktighet. Det er etter mindretallets oppfatning uforståelig at man bekrefter å være HELT arbeidsdyktig på et tidspunkt man er 100 % sykmeldt. Særlig påfallende blir en slik besvarelse når man har vært helt arbeidsufør i 6 måneder og det er usikkert når hun ville bli friskmeldt, hvilket også fremgår av det faktum at forsikrede først ble friskmeldt altså mer enn 3 måneder etter avtaleetablering. Det er på det rene at forsikredes medfødte fotlidelse har medført betydelige smerter/plager og sykmeldingsperioder. I så måte blir det meningsløst at dette ikke skal være relevant for selskapet å kjenne til i forbindelse med risikovurderingen. Selskapet gis medhold. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er ikke enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Ødegård, Lange og Thommesen. 5/5