FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2400*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2400* KOLLEKTIV PENSJON: Uenighet om pensjonens størrelse - Spørsmål om selskapet er bundet av de ytelser som fremkommer i forsikringsbeviset - FAL 19-4, 2. ledd. Forsikredes arbeidsgiver tegnet kollektiv pensjonsforsikring i Vital. Fra utbetaler selskapet 100% uførepensjon til forsikrede. Selskapet utbetaler uførepensjon tilsvarende den plan forsikrede hadde før Vital overtok ordningen, og ikke etter de forhøyede beløp som ble avtalt ved tegningen Selskapet begrunner dette med at forsikrede ble arbeidsufør før det var gått 2 år etter at forsikringen ble etablert i Vital av en sykdom som forelå på tegningstidspunktet. Forsikrede mener selskapet er bundet av det forsikringsbevis med forhøyede ytelser, som ble sendt ut etter at Vital overtok ordningen da forbeholdet i vilkårene ikke er fremkommet i forsikringsbeviset, jfr. FAL 19-4, 2. ledd. Forsikrede hevder også at barnetillegget til uførepensjonen skal utbetales til barn over 21 år, idet forsikringsbeviset ikke gir noen begrensning på barns alder. TVISTEBELØP: Ca. kr ,-/år + 10% barnetillegg. Sekretariatets redegjørelse: 3. oktober SAK JK/mbs Saken gjelder Vitals forståelse av FAL 19-4, 2. ledd, og kollektiv pensjonsforsikringsvilkår av pkt. 4, 2. ledd og 17 pkt. 1b, hvor det heter: 16 pkt. 4, 2. ledd: "Omfatter forsikringen tillegg til uførepensjon for pensjonist som har barn, får bestemmelsen i 15 om hvilke barn det skal utbetales barnepensjon for, tilsvarende anvendelse for retten til tillegg til uførepensjon." 17 pkt. 1b: "Retten til uførepensjon inntrer ikke når ervervsudyktigheten skyldes sykdom eller lyte som den forsikrede hadde og må antas å ha kjent til ved inntredelsen i forsikring og som innen 2 år deretter medfører ervervsudyktighet. For forhøyelse av uførepensjonen som ikke skyldes generell lønnsforhøyelse hos forsikringstakeren, gjelder tilsvarende bestemmelse. 2-årsfristen regnes fra den dag pensjonen blir forhøyet." opprettet forsikredes arbeidsgiver kollektiv pensjonsforsikring i Vital. Tidligere hadde arbeidsgiveren hatt forsikringen i... I forbindelse med tegningen i Vital ble ytelsene forhøyet. Ved tegningen fikk forsikrede tilsendt forsikringsbevis hvor det fremgikk at uførepensjonen etter 12 måneder var kr ,-. Det fremgikk videre av beviset at pensjonene gjaldt fra under forutsetning av at forsikrede var helt arbeidsdyktig pr. denne dato. FSN2400.DOC/side 1 av 5

2 Forsikrede ble tilstått 100% uførepensjon fra Selskapet utbetalte pensjon etter den plan forsikringen hadde før den ble overtatt av Vital fordi selskapet mener at den sykdom som har medført at forsikrede ble arbeidsfør forelå før Av legeerklæring fremgår det: "Hans symptomer debuterte i 1984 i form av kraftsvikt i høyre underekstremitet, og har blitt gradvis mer uttalt de siste 10 år. Diagnosen Multippel Sklerose ble stilt i 1989 etter flere sykehusopphold. Han har hele tiden likevel vært i fullt arbeid som daglig leder for...; en bedrift innen tilsetninger til pølseindustrien. De siste 1-2 år har han i økende grad fått problemer også med rørlighet og skriveførhet i høyre arm og hånd, samt talevansker. Han har kun fortsatt i jobben på ren vilje og stahet, og hans medisinske og reelle arbeidsuførhet har konservativt anslått vært 50% fra 15/ frem til 15/5-1994, hvor funksjonshemmingen ble så stor at han overhode ikke var i stand til å bevege seg til jobben." Forsikrede reagerer på at han ikke får ytelser i samsvar med forsikringsbeviset. Han viser til forsikringsbeviset hvor det fremgår at pensjonene gjelder under forutsetning av full arbeidsdyktighet pr Forsikrede viser til at han var fullt arbeidsdyktig på denne dato. Han viser videre til at selskapet ikke kan påberope seg vilkårenes 17 pkt. 1b når det ikke er informert om denne begrensningen i forsikringsbeviset. Selskapet anfører: "Det hevdes så av (forsikrede) at Vital må være bundet av den uførepensjon som er nevnt i forsikringsbeviset, nemlig kr ,-, idet forsikringsbeviset ikke gir opplysning om vilkårenes 17, pkt. 1b. Forsikringsvilkårene er imidlertid delt ut til de forsikrede i pensjonsordningen sammen med forsikringsbeviset. Dersom forsikringsbeviset ikke skal miste sin funksjon som en kortfattet oversikt over pensjonsrettighetene, lar det seg ikke gjøre å ta inn alle reservasjoner som er nevnt i forsikringsvilkårene. Da (forsikrede) mottok forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene burde han under alle omstendigheter ha satt seg inn i hvilke bestemmelser som gjaldt for hans uførepensjon. Dette gjelder så meget mer som han på dette tidspunkt var klar over at han hadde en sykdom som kunne føre til arbeidsuførhet. Dernest påstår (forsikrede) at barnetillegg til uførepensjonen skal utbetales også for barn over 21 år, idet forsikringsbeviset ikke gir noen begrensning på barns alder. Barnetillegg er omhandlet i vilkårenes 16, pkt. 4, 2. ledd. Denne bestemmelse sier at reglene om barnepensjon skal ha tilsvarende anvendelse for barnetillegg til uførepensjon. I forsikringsbeviset er det oppgitt at barnepensjon gis for barn under 21 år. FSN2400.DOC/side 2 av 5

3 I tillegg gjelder også her at den forsikrede, i betraktning av at han var kjent med sin sykdom da forsikringen ble etablert, hadde en selvstendig oppfordring til konkret å sette seg inn i de betingelser som gjelder også for barnetillegget." På forsikredes side kan det anføres at det er et hovedprinsipp at det ikke, overfor den som har fått forsikringsbevis, kan gjøres gjeldene at medlemmet ikke har krav på de ytelser som fremgår av forsikringsbeviset, jfr. FAL Selskapet anfører videre: "I kollektiv pensjonsforsikring vil et medlem ikke ha noen reklamasjonsplikt overfor selskapet dersom han selv vet at han lider av en sykdom som senere kan føre til arbeidsuførhet. Hvis medlemmet derimot i virkeligheten var helt eller delvis sykemeldt da arbeidsgiveren avga sin egenerklæring, vil selskapet kunne gjøre dette gjeldene (jfr. Selmers kommentarutgave til Forsikringsavtaleloven side 348). Ved reguleringstidspunktet var diagnosen for (forsikredes) sykdom for lengst kjent av han selv. Om han ikke i virkeligheten var sykemeldt på dette tidspunkt, var hans sykdom og progresjon av denne av en slik karakter at spørsmålet om fremtidig uførhet var påregnelig. Slik vi forstår legeuttalelsene i saken kan det ikke være tvil om at han selv var klar over dette. Men uansett dette spørsmål inneholder FAL`s 19-4, 2. ledd den regel at vedkommende ikke vil ha krav på de ytelser som fremgår av forsikringsbeviset dersom det klart fremgår av "tilsagnet" at vedkommende ikke har krav på ytelsene. Denne uttrykksmåte spiller klart hen på at det ikke utelukkende er forsikringsbeviset som skal legges til grunn, men også de medfølgende forsikringsvilkår. Noe annet ville også være helt meningsløst idet selskapene ellers måtte ta med alle forsikringsvilkårenes reservasjoner i forsikringsbeviset, bl.a. krigs- og katastrofebestemmelsene og alt som følger med dette, for at disse skulle være gyldige og da ville beviset fullstendig miste sin funksjon som en kort og lettfattelig oversikt over de rettigheter som er sikret den enkelte. Vi mener også ha klar støtte for dette i NOU 1983:56 om avtaler om pensjonsforsikring hvor det på side 173, 2. spalte er sagt at dersom den forsikrede etter teksten i forsikringstilsagnet må forstå "at han ikke tilhører gruppen, bør han ikke kunne bygge rett på tilsagnet. Det samme må gjelde dersom selskapet kan gjøre gjeldende generelle, forsikringsrettslige innsigelser." I ot.prp. nr. 49 for om lov om forsikringsavtaler m.v. side 110, 1. spalte begrunner departementet hvorfor uttrykket "forsikringstilsagn" er erstattet av "forsikringsbevis". Men etter det vi kan se, har departementet ikke tatt avstand fra lovutvalgets oppfatning av hvordan uttrykket "forsikringstilsagn" eller "forsikringsbevis" må forstås hva angår spørsmålet om generelle forsikringsrettslige innsigelser. Endringen er av rent redaksjonell art og departementet sier da også at "Forsikringsbeviset skal være en bekreftelse på at avtale er inngått og gi informasjon om de viktigste bestemmelsene i avtalen." Etter dette må vi fastholde at (forsikrede) får utbetalt den pensjon han rettelig tilkommer, jfr. vårt brev av , side 2, idet han led av sin sykdom pr. reguleringstidspunktet FSN2400.DOC/side 3 av 5

4 og denne sykdom ga seg utslag i arbeidsuførhet før 2 år var gått, jfr. forsikringsvilkårenes 17, punkt 1b. Heller ikke kan det være riktig at det skal utbetales barnetillegg utover 21 år, jfr. forsikringsvilkårenes 16, punkt 4. Begge de to vilkårsbestemmelser er av generell karakter og må derfor ikke, slik vi ser det, fremgå av forsikringsbeviset." Sikrede anfører til dette bl.a.: "Brev fra Vital av Avsnitt 1 Jeg var hverken helt eller delvis sykmeldt pr , da forsikringen gjelder fra. Diagnosen pr. denne dato var flytende, dvs. Rikshospitalet satte denne diagnose da man ikke hadde noen annen diagnose. Videre betyr ikke diagnosen MS at man automatisk blir ufør fra et eller annet tidspunkt. 1/3 med diagnosen blir aldri ufør, 1/3 blir langsomt ufør og 1/3 blir helt ufør. Følgelig kan man ikke si noen om progresjonen. At jeg ikke regnet med fremtidig uførhet synes bevist ved at jeg startet opp en bedrift i Finland høsten 92. Vedlagt følger legeuttalelsen som etter Vitals mening viser at jeg skulle være klar over fremtidig uførhet. Denne er datert lenge etter at forsikringsbeviset ble utstedt.... Siste avsnitt Jeg forstår ikke hva Vital mener. Legeattesten som vedlegges, viser at jeg fortsatte på stahet fra mai 93 til mai 94. Den legeattesten Vital har mottatt 14/9-95 viser ikke noe annet, men unntak av at legen kan hende burde satt datoen noen uker tidligere i 93. Men det er ingen legeplikt i Norge, så jeg kontaktet legen i mai 93, og fullt arbeidsfør frem til ved påsketider 93. Derfor ingen imidlertid." Nemnda bes ta standpunkt til om sikrede kan kreve å få forhøyet ytelser på pensjonen, samt om han har krav på at barnetillegg utbetales til barn over 21 år. Tidligere uttalelser som muligens kan være av interesse: 1734 og FSN2400.DOC/side 4 av 5

5 Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Dirdal og Brekken, legger til grunn at forsikrede mottok forsikringsbeviset og vilkårene samtidig. I vilkårene går den reservasjon selskapet har påberopt seg klart frem. Med sin helsemessige usikre situasjon dengang hadde forsikrede all grunn til å sette seg inn i det tilsendte materiale, og nemndas flertall finner på denne bakgrunn at han må bedømmes ut fra den situasjon at han har lest også vilkårene. På denne bakgrunn må selskapet gis medhold. Forsikringsskadenemndas mindretall, Knutsen og Eek, bemerker at i forsikringsbeviset fremheves at pensjonen gjaldt fra og med 30. nov under forutsetning av at medlemmene var helt arbeidsdyktige. Forsikrede var i full jobb på denne tiden og hadde dermed grunn til å regne med at han var omfattet av dekningen. Forsikringsskadenemndas mindretall vil bemerke at selskapet i forsikringsbeviset, ikke hadde tatt inn forbehold om denne viktige begrensning av ansvaret. Mindretallet er kommet til at selskapet av denne grunn ikke kan gjøre gjeldende dette unntaket jfr. FAL 19-4, 2. ledd. Mindretallet mener at forsikrede ikke kan gis medhold i krav på barnetillegg for personer over 21 år. Den uklarhet som eventuelt kan leses ut av forsikringsbeviset hadde forsikrede en oppfordring til å undersøke nærmere i vilkårene. Ved behandlingen deltok formannen, Dirdal, Brekken, Knutsen og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Oda Reinfjord advokatfullmektig FSN2400.DOC/side 5 av 5