FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA SKADE YRKESSKADE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE VESTA SKADE YRKESSKADE Årsakssammenheng akuttsymptomer ikke journalført. Forsikrede (f. 1963) pådro seg skade etter at han snublet og falt under arbeid på en ferge. Han meldte skade i høyre underarm til trygdekontoret samme dag. Han oppsøkte også lege og fikk rekvirert en røntgenundersøkelse av høyre albue og underarm. Av rekvisisjonen fremgikk at forsikrede falt med full tyngde på høyre underarm kontaktet forsikrede lege på grunn av smerter i underarmene fra fallet samme sommer startet forsikrede fysikalsk behandling av venstre arm. I vedtak av godkjente trygdekontoret skade i høyre underarm som yrkesskade. I legerapport datert fikk forsikrede diagnosen epikondylitt i venstre albue. Forsikrede meldte skaden til selskapet Selskapet avslo yrkesskadedekning med den begrunnelse at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det forelå tilstrekkelig årsakssammenheng mellom yrkesskaden i 2001 og plagene i venstre albue. Selskapet baserte sin avgjørelse på vurdering fra selskapets rådgivende lege som konkluderte med at sammenhengen mellom ulykkeshendelsen og plagene i venstre albue fremsto som mindre sannsynlig. Forsikrede mente at det forelå årsakssammenheng mellom yrkesskaden og skaden i venstre albue. Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Thorsby og Nygård bemerker: I den første tiden etter ulykkeshendelsen var oppmerksomheten hele tiden rettet mot skade i høyre underarm. Det var skade i høyre underarm som ble meldt til trygdekontoret på ulykkesdagen. Legebesøk og røntgenrekvisisjon samme dag gjaldt også høyre underarm. Beskrivelsen i rekvisisjonen omtaler fall med full tyngde på høyre underarm. I legejournal , dvs. 4-5 måneder etter ulykken, finnes det for første gang et notat som indikerer at ulykkeshendelsen i juli har medført smerter i begge armene. Her angis det at smertene gjelder underarmene, ikke bare høyre arm, og at smertene har vært til stede fra sommeren etter fall på dørken. Fra våren 2002 er all dokumentasjon fra lege og fysioterapeut knyttet til venstre underarm. Trygdekontorets godkjennelse av skaden som yrkesskade gjelder likevel skade i høyre underarm. Sakens dokumenter inneholder ingen opplysninger om yrkesskadedekning for skade i venstre underarm. Forsikrede forklarer at oppmerksomheten den første tiden var konsentrert om høyre arm pga. mistanke om brudd i denne. Venstre arm krevde ingen tilsvarende umiddelbar oppfølgning. Selv om denne forklaringen gir god mening, mener flertallet at det bevismessig er vanskelig å legge til grunn at plagene med venstre arm skyldes ulykken. Når det ikke finnes noen dokumentasjon av smerter eller andre plager i venstre arm før dette er notert første gang 4-5 måneder etter ulykken, kan flertallet ikke legge til grunn at det er årsakssammenheng mellom hendelsen og plagene i venstre arm. Mindretallet, Lange, Sørensen bemerker: Mindretallet mener forsikrede må gis medhold. Spørsmålet i saken er om forsikrede har sannsynliggjort årsakssammenheng mellom ulykkeshendelsen og plagene i venstre Side 1 av 5

2 arm. Det er tilstrekkelig at det framstår som mer enn 50 % sannsynlig at ulykken var en nødvendig betingelse for plagene. Selskapets hovedbegrunnelse for å avslå kravet er at det ikke er "dokumentert akuttsymptomer". Mindretallet vil for ordens skyld peke på at det ikke er noe krav om skriftlig dokumentasjon i en sak som dette, men at det må foretas en helhetlig og skjønnsmessig bevisvurdering, jfr. prinsippet om fri bevisbedømmelse. Mindretallet er forøvrig usikker på hvor kravet til akuttsymptomer stammer fra og hva som nærmere ligger i dette. Forsikrede har forklart at han ved ulykken skadet begge albuer, og at begge albuer var særdeles smertefulle. Grunnen til at det ved legebesøk rett etter hendelsen ble fokusert på høyre albue, var i følge forsikrede at legen trodde det var brudd i høyre underarm og derfor ville undersøke dette ved røntgen, samt at plagene i høyre arm i den første tiden var mer uttalte enn i venstre arm. Etter mindretallets syn framstår forklaringen som plausibel. At venstre arm ikke er nevnt i legejournalene i de første drøye fire månedene etter hendelsen, kan etter mindretallets syn ikke tillegges avgjørende vekt i forsikredes disfavør. Det er videre uomtvistet og godt dokumentert at forsikrede fra samme høst har hatt en reell skade i albuen, som har medført hyppige legebesøk og behandlinger hos fysioterapeut, samt operasjon. Denne skaden er slik mindretallets forstår det av samme art (diagnose L 93) som yrkesskaden i høyre arm, noe som i seg selv kan styrke sannsynligheten for at de er utløst av samme fall. Etter en samlet vurdering er mindretallet kommet til at årsakssammenheng er sannsynliggjort. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Nygård, Thorsby, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak AG(CM) av Saken gjelder selskapets avslag på erstatningsutbetaling under en yrkesskadeforsikring. Spørsmålet er hvorvidt det foreligger årsakssammenheng mellom en yrkesskade i 2001 og forsikredes plager. Forsikrede pådro seg en skade etter at han snublet og falt i et ventilratt på dørken under arbeid på ferge. Han meldte skade i høyre underarm til trygdekontoret samme dag. Han oppsøkte også lege og fikk rekvirert en røntgenundersøkelse av høyre albue og underarm. Av røntgenrekvisisjonen fremgikk at forsikrede falt med full tyngde på høyre underarm. Av forsikredes legejournal fremgikk at han kontaktet lege på grunn av smerter i underarmene som han hadde hatt siden sommeren 01. Videre fremgikk at forsikrede hadde startet fysikalsk behandling av venstre arm og at han kom til konsultasjon på grunn av besvær i venstre armbue. I vedtak av godkjente trygdekontoret skade i høyre underarm som yrkesskade. Av legerapport av fra kommunelegen fremgikk at forsikrede hadde falt på dørken på ferge sommeren 2001 og slått venstre albue. Han ble gitt diagnosen epikondylitt i venstre albue. Side 2 av 5

3 Av legejournal fremgikk at forsikrede oppsøkte lege på grunn av betydelige plager i venstre albue og oppsøkte forsikrede lege igjen da han ønsket ny runde fysikalsk behandling. Han opplevde at dette hjalp. I notat fra sykehuset datert fremgikk at forsikrede i ca. 1 års tid hadde hatt plager fra venstre albue-region. Det ble foretatt en operasjon av albuen. Av legeerklæring til Folketrygden datert fremkom at forsikrede hadde hatt smerter i venstre albue i ett år og ikke blitt bedre. Forsikredes advokat ba i brev til trygdekontoret av om å få trygdedokumentene i saken tilsendt. I brev av fra trygdekontoret til forsikredes advokat fremgikk at det i følge yrkesskadesaken dreide seg om skade i høyre underarm. I legeerklæring av var det derimot snakk om smerter i venstre albue. Vedlagt fulgte trygdedokumentene i saken. Forsikrede meldte skaden til selskapet I vedtak av fikk forsikrede innvilget yrkesrettet attføring av trygdekontoret. I notat fra sykehuset av ble det opplyst at forsikrede hadde gjennomgått en operasjon av venstre albue. Videre fremgikk det at han fikk sine plager i forbindelse med et fall da han arbeidet på ferge. Forsikrede hadde ikke blitt noe særlig bedre etter operasjonen og det ble ikke anbefalt ny operasjon. Selskapet avslo i brev av yrkesskadedekning med den begrunnelse at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det forelå tilstrekkelig årsakssammenheng mellom yrkesskaden i 2001 og nåværende plager. Forsikredes advokat klaget avgjørelsen inn for selskapets interne klagenemnd Selskapets interne nemnd opprettholdt avslaget i fremgikk: notat av Av begrunnelsen RLF mente at årsakssammenhengen ikke er sannsynliggjort i det (forsikrede) ikke har dokumentert akutte symptomer fra venstre arm. Videre viser røntgen av venstre arm ikke noe brudd, samt at effekt av fysikalsk behandling viser at noe kan gjøres. Vesta viste innledningsvis til RTV skjemaet som ble sendt inn til folketrygden og som gir en beskrivelse av hendelsesforløp og skadeomfang. Det er kun høyre arm som er nevnt i denne meldingen. Trygden har kun godkjent skade i høyre underarm, jfr vedtak datert , og har heller ikke beregnet yrkesskadefordeler ved tilståelse av rehabiliteringspenger. (forsikrede) oppsøkte lege den (skadedagen) og oppgav kun plager fra høyre underarm. Først 4 måneder senere nevnes smerter i underarmene, deretter kun venstre albue. Selskapet peker også på at (forsikrede) i nevnte 4 måneders periode oppsøkte sin fastlege 3 ganger for andre plager - uten å nevne plagene i venstre arm. Forsikredes advokat klaget avgjørelsen inn for FKK i brev datert Av klagen fremgikk: Aktuelle skade skjedde da (forsikrede) falt fremover. Han hadde verktøy i begge hender da han snublet i et ventilratt på dørken. Det hele skjedde meget fort og uten at han klarte å ta seg for. Han ramlet rett Side 3 av 5

4 frem og landet på begge albuer Fallet var så brutalt at min klient nesten besvimte. Det var kun albuene som tok av for støtet mot dørken. Ved aktuelle skadehendelse skadet min klient begge albuer. Begge albuer var særdeles smertefulle etter skaden. (Forsikrede) oppsøkte lege samme dag som rekvirerte røntgen undersøkelse. Det ble dog kun tatt røntgen av høyre albue da behandlende lege trodde at min klient hadde brudd i høyre underarm som følge av skaden, jf journalnotat av Min klients anførsler støttes av journalnotat av hvor det skrives: "Smerter i underarmene fra sommer 01 etter fall på dørken. ". I henhold til ovennevnte påførte skaden smerter i begge armer. De fleste journalnotater beskriver plagene i venstre arm. Dette er dog naturlig ettersom plagene i tiden etter skaden er mest uttalte i denne arm. Journalnotatet datert beskriver dog kun smerter i høyre arm. diagnose L 93 som er samme diagnose som journalnotatene beskriver for venstre albue.. Min klient er ikke i tvil om at skaden den er eneste årsak til at han i dag er arbeidsufør. Etter skaden har han hatt plager i begge albuer og underarmer. Jeg finner det videre særs uheldig at Vesta Forsikring AS ikke har villet innhente en spesialisterklæring i saken. Saken reiser medisinske spørsmål som er kompliserte. I brev av bad FKK opplyst hvorvidt selskapet hadde innhentet ny spesialistvurdering i saken. Selskapet opplyste i brev av at det ikke hadde akseptert å innhente noen ny spesialistvurdering. Selskapet vurderte saken på bakgrunn av vurderingen fra selskapets rådgivende lege av Av vurderingen fremgikk: Det fremgår av primærlegens journalnotat skadedagen 6/7-01 at han skadet h. underarm. Det forelå trykkømhet proksimalt i ulna og lett nedsatt funksjon. Rtg. undersøkelse viste ingen skjelettskade. Fra samme dag foreligger det en skademelding til Folketrygden hvor opplysningene er gitt på grunnlag av opplysninger fra skadelidte selv. Det fremgår av denne at h. underarm ble skadet og at han ble sykemeldt til og med 15/7-01. Drøyt 4 måneder senere (22/1 1-01) omtales plager fra begge armer forenlig med en bilateral lateral epicondylit, senere fra januar -02 bare en v. sidig epicondylit som i forløpet viser seg å bli kronisk. Det er i denne sak ikke dokumentert noen skade av v. arm. Plager fra v. arms laterale epicondyl er først dokumentert langt senere og ikke nevnt i forbindelse med 3 konsultasjoner for andre forhold i den mellomliggende tid. Det er simpelthen ikke dokumentert akuttsymptomer som sannsynliggjør en senere utvikling av lateral epicondylit svarende til v. albue. Uansett ved et ytre traume forventes plagene å være sterkest til å begynne med for så å klinge av etter hvert - slik det forløp for h. arms vedkommende. Utviklingen av den v.sidige laterale epicondylit er ikke forenlig med en slik skadebiologisk forståelse. Sammenhengen med aktuelle ulykkeshendelse fremstår derfor som mindre sannsynlig. FKK bemerket i brev til forsikrede av : Det ble etter fallet ikke påvist noen skade utover smerter i høyre albue. I notat av opplyses det om smerter i begge underarmer etter fall sommeren Smerter i venstre albue er nevnt i notater fra og med Den gis diagnosen epikondylitt i venstre albue. Det opplyses at (forsikrede) har hatt plager i venstre albue siden fall sommeren Utifra fremlagt medisinsk dokumentasjon er det tvilsomt om årsaksammenheng kan anses dokumentert. Mangelen på dokumentasjon av brosymptomer er ikke avgjørende, men er et bevismoment. Videre kan (forsikredes) plager i seg selv vanskelig anses å sannsynliggjøre at disse skyldes hendelsen , jfr. for eksempel uttalelsen fra selskapets rådgivende lege "Uansett ved et ytre traume forventes plagene å være sterkest til å begynne med for så å klinge av etter hvert - slik det Side 4 av 5

5 forløp for h. arms vedkommende." Det foreligger heller ingen uttaler fra medisinsk sakkyndig som direkte vurderer årsaksammenhengspørsmålet utover selskapets rådgivende lege, og det er ikke innhentet noen spesialisterklæring i saken. Trygden har godkjent skade i høyre underarm som yrkesskade. Det er imidlertid ikke mottatt dokumentasjon som viser at trygden har vurdert årsaksammenhengspørsmålet. Forøvrig er det ikke beregnet yrkesskadefordel i forbindelse med utbetaling av rehabiliteringspenger, da plager i venstre albue ikke er godkjent som yrkesskade av trygden. Vi kan altså vanskelig se årsaksammenheng som dokumentert på nåværende tidspunkt. Forsikredes advokat opplyste i brev av at de ikke aksepterte FKKs vurdering i saken. FKK foreslo i brev datert saken fremlagt for FSN. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt det foreligger tilstrekkelig årsakssammenheng mellom den tidligere yrkesskaden og plagene i venstre albue Tidligere uttalelser: Spørsmål om senfølger etter ulykke- 4361, 4624, 4858, 4859, 5294, 5746, 5976 Nye forklaringer- 4713, 5017, 5079, 5473, 6040 Utløsende årsak- 4993, 5306, 5308, 5591, 5749, 5826 Sannsynlighetsvurderinger- 4532, 5307, 5935 Ulykken en nødvendig betingelse- 4435, 4533, 5294, 5306 Side 5 av 5