FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3168* GJELD - Uriktige opplysninger vedr. sykmeldinger, medikamentbruk, og legekonsultasjoner - FAL Forsikrede utvidet i 93 sin gjeldsforsikring til å dekke uførhet i tillegg til eksisterende dekning mot ulykke og død. I helseerklæringen datert opplyste forsikrede at han var frisk og ved god helse samt at han var fullt arbeidsfør. På spørsmål om han hadde vært arbeidsufør i mer enn tre uker siste 10 år svarte forsikrede nei. Forsikrede svarte ja på spørsmål om han hadde oppsøkt lege de siste 5 år. I denne forbindelse ble det opplyst at han hadde vært hos bedriftslege samme dag som helseerklæringen ble utfylt. På spørsmål om forsikrede brukte medikamenter svarte han nei.det har vist seg at forsikrede siden 91 har vært i kontakt med lege på grunn av svimmelhet, tretthet og pustebesvær. Han fikk etter hvert medikamenter for plagene. I 88 var forsikrede sykmeldt i to perioder á 4 uker med diagnosen nurastenia. I 86 var han sykmeldt i tre uker pga. psykisk insuff., rygg- og nakkesmerter. Forsikrede har siden vært % sykmeldt på grunn av smerte relatert til hjertet. Han mottok uføre(vente)trygd fra , og søkte om erstatning i henhold til gjeldsforsikringen. Selskapet avslår dekning ved å vise til at forsikrede svikaktig har brutt opplysningsplikten, jfr. FAL 13-2, 1. ledd og 13-4, 2. ledd. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: Sak IR Saken gjelder NORs anvendelse av FAL TIDSLINJE fra fra fra etter halve 96 sykmeldt Sykmeldt Sykm. konsult. Helseerkl. Helse- 100 % 50 % 100 % lege 1 erkl. 2 sykmeldt sykmeldt sykmeldt søker om erst selsk. avslår Forsikrede tegnet i 89 en gjeldsforsikring med død- og ulykkesdekning. Forsikringen ble tegnet gjennom forsikredes lokale bank. I 93 ble forsikringen utvidet til også å dekke uførhet. I forbindelse med utvidelsen ble det avgitt to helseerklæringer, henholdsvis og Begge erklæringene var rene. Forsikringsutvidelsen er bekreftet i brev fra Alfa (nå NOR) til banken av Det er noe uklart hva som er årsaken til at det ble levert to helseerklæringer. På spørsmål fra FKK om hvorfor det ble avgitt to erklæringer svarer forsikrede: Men jeg kan huske at der er sendt to helseerklæringer henholdsvis og er at de byttet navn på selskapet, så da måtte jeg sende ny. Selskapet viser i sitt svar til erklæring fra banken:

2 Vår saksbehandler mener å huske at det i løpet av 1993 ble sendt inn en helseerklæring til Nor som en forhåndsvurdering i forbindelse med at kunden ønsket uføredekning. Selskapet viser i sitt avslagsbrev datert til helseerklæringen undertegnet Det må antas at det er denne erklæringen som lå til grunn for selskapets vurdering av forsikringssøknaden. I denne besvarte forsikrede spørsmålene slik: 1. Er du frisk og ved god helse Ja 2. Er du fullt arbeidsfør Ja 3. Har du vært arbeidsufør i mer enn tre uker de siste 10 år Nei 4. Har du oppsøkt lege de siste 5 år Ja - bedriftslege Bruker du beroligende eller stimulerende midler Nei 6. Bruker du andre medikamenter Nei 7. Har du søkt uførepensjon fra folketrygden Nei 8. Hvilken skade eller sykdom har du hatt (Blankt) Forsikrede søkte om erstatning under gjeldsforsikringen. Som vedlegg til erstatningssøknaden avga forsikredes lege en erklæring der omstendighetene rundt uførheten ble beskrevet slik; 1. Hovedårsak til ervervsuførhet? Svar: Svær trettbarhet, tungpustet. Brystsmerter. 2. Når ble den forsikrede først behandlet for dette? Svar: Medvirkende medisinske årsaker? Svar: Svimmelhet. Slapphet. 7. Når oppstod sykdommen/skaden? Svar: Gradvis. Støveksponert i mange år. Alt fra asbest til rust, sand (sandblåsing) og silisium karbid. Symptomene startet fra 91, verst fra Hvordan har sykdommen/skaden utviklet seg? Svar: Dårlig. Fra gradvis pusteprobl./trettbarhet til i 94 sterke brystsmerter, pusteprobl og trettbarhet slik at han bare kan gjøre litt før hvile. Svimmel Har forsikrede i løpet av de siste 10 årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og når? Svar: Gradvis økn. fra Hvilke leger/sykehus har i løpet av de 10 siste årene behandlet den forsikrede, og når? Svar: Neurolog/medisinsk pol. Statens senter for epilepsi. Undertegnede. Av legeerklæringen fremgår det ellers at forsikrede har utviklet encepalopati, samt at han i yrkessammenheng har blitt påført små hodeskader i 87, 92 og 95. Det opplyses også at forsikrede diettbehandles for diabetes, samt at forsikrede ikke har epilepsi. På spørsmål om uføregrad/tidspunkt for uførhet opplyser legen følgende: 100 % fra til % fra til % fra til % fra til Det opplyses videre at forsikrede har vært Aktiv sykm. fra Etter ut av rullene, ikke arb. 100 % SM

3 På bakgrunn av opplysningene i søknaden om utbetaling av forsikringen, rettet selskapet forespørsel til trygdekontor og forsikredes almennlege for nærmere opplysninger om forsikredes faktiske helsetilstand. Trygdekontoret opplyser i brev til selskapet av (SIDE 17) at forsikrede har hatt følgende sykmeldinger: til dg. Psyk. insuff. Rygg/nakkesmerter til dg. Neurastenia til dg. Naurastenia til dg. Hjertekrampe/angina pectoris til dg. Smerte relatert til hjertet til dg. Smerte relatert til hjertet til dg. Smerte relatert til hjertet Forsikredes allmennlege utdyper forsikredes helsetilstand i brev mottatt av selskapet Legen opplyser at forsikrede har vært frisk bortsett fra små hodeskader i yrkessammenheng (87, 92 og 95). Hodeskadene har ført til at forsikrede har fått en del hukommelsesproblemer. Legen uttaler videre: Han (forsikrede) har likevel de siste to årene hatt mange episoder med at han er svimmel, faller vekk, må stoppe når han kjører bil. Ble henvist til Statens senter for epilepsi men det er ikke funnet tegn til epilepsi. Han får ingen medisin for dette. Ved undersøkelser her ble det også påvist en lett diabetes og han diettbehandles for det. Siden har han vært til jevnlige kontroller hos meg. Han har kontaktet meg vesentlig for symptomer som svimmelhet, brystsmerter, tungpustethet og han ble utredet lokalt og ved medisinsk poliklinikk. Ble ikke funnet candielt årsak men mere som ovenfor nevnt. Ble forsøkt behandlet med forskjellige medisiner som betablokker og nitrater men det var ingen bedring. Etterhvert utkrystaliserte det seg mer til en lungelidelse tross uvanlig manifestasjon og han behandles nå med cortison og B2 stim. Han har i hele perioden fra 91 og til nå vært til jevnlige konsultasjoner, både planlagt og akutt i forbindelse med symptomer som brystsmerter, svimmelhet og lungesymptomer. Han har vært henvist til og behandlet hos indremedisiner lungelege, neurolog og Statens senter for epilepsi. Ble etterhvert sykmeldt og arbeidet etterhvert i tilrettelagt arbeide... Av uttalelsen fremgår det ellers at forsikrede har røkt i 29 år inntil han sluttet i 91, og at han i mange år hadde symptomer som hoste uten å være spesielt syk av det. I ettertid har forsikrede fått diagnosen KOLS med en viss emfysemkomponent Det fremgår ikke av uttalelsen på hvilket tidspunkt forsikrede begynte medikamentbehandlingen, eller når han ble utredet/behandlet hos indremedisiner, lungelege, neurolog og Statens senter for epilepsi. Det fremgår heller ikke hvor ofte forsikrede i perioden før tegningen var til konsultasjon hos legen. Selskapet avslo forsikredes krav på uføreerstatning: Selskapet mener her at opplysningsplikten er svikaktig forsømt. Dersom De hadde gitt fullstendige opplysninger den , ville vi ikke ha godkjent uføredekningen. I hht. forsikringsvilkårenes 3 jfr 9 og forsikringsavtalelovens 13-2, 1. ledd og 13-4, 2. ledd, sier vi herved opp gjeldsforsikringen i sin helhet med øyeblikkelig virkning. Selskapet begrunnet avslaget med at forsikrede hadde svart nei på spørsmål om han hadde vært sykmeldt, og om han brukte medikamenter. Det ble videre vist til at forsikrede på spørsmål - 3 -

4 om han hadde oppsøkt lege siste 5 år bare hadde opplyst å ha konsultert bedriftslege. Etter selskapets mening var disse svarene ikke riktige. Selskapet utdyper dette ved å vise til at forsikrede var sykmeldt i tre perioder i årene før tegning, samt at han på grunn av svimmelhet, tungpustethet og brystsmerter hadde vært til jevnlig kontroll hos almennlege fra 91. Selskapet påpeker også at forsikrede har vært henvist til indremedisiner, lungelege og Statens senter for epilepsi, samt at han har blitt behandlet med ulike medikamenter som betablokker, nitrater og cortison. Selskapet mottok en ny legeerklæring fra forsikredes lege, og selskapet foretok på bakgrunn av denne en ny vurdering av avslaget. Legen skrev i erklæringenen: Han (forsikrede) hadde en del fravær i forbindelse med pust brystsmerter og svimmelhet i 91 og utover. Senere undersøkelser bl a ved Yrkesmed.. i Skien fastslår at han har en moderat løsemiddelskade, men det er mer betydelig encepalopati sannsynligvis etter hodeskader. Har ikke funnet epilepsi eller noe alvorlig galt på hjerte lunge området. Mye av grunnen til feil føring av skjema er nok encephalopatien med dårlig psykomotorisk funksjon og hukommelsesproblemer. Han har noe dårlig forståelse ved tester og det kan forklare at ting og spørsmål ble tolket feil. Selskapet fant ikke grunn til å endre avslaget og skrev til forsikrede : Hovedlegen konkluderer med at Deres plager mht. svimmelhet, tretthet og lungeproblemer forelå før tegningstidspunktet. Han bekrefter også at De ville fått avslag på uføredeknig dersom de ovennevnte forhold hadde fremkommet av helseerklæringen. Selskapet finner det derfor riktig å opprettholde avslaget av , da det er helt klar sammenheng mellom årsaken til Deres helseproblemer før tegning og dagens uførhet. Forsikrede ber om nemndbehandling av selskapets avslag. Spørsmålet til nemnda er om forsikrede har brutt opplysningsplikten jfr. 13-1, og om han i så fall har utvist svik ved avgivelsen av helseopplysningene jf. 13-2, 1. ledd. Subsidiært spørsmål om forsikrede har krav på delvis erstatning etter FAL 13-2, 2. og 3. ledd. Tidligere uttalelser om medisinbruk: 1978, 2161,2536,2688, 2702 og manglende opplysninger om uførhet: 1513, 2398, 2429, 2688 og delvis erstatning: 2902, 2963 og Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikredes helseerklæring fremstår som uriktig på vesentlige punkter. Tre erklæringer fremstår som uriktig på vesentlige punkter. Tre sykmeldingsperioder på mer enn tre uker er ikke opplyst. På spørsmål om forsikrede hadde oppsøkt lege de siste fem år var svaret : Ja. Bedriftslege 11/ Forsikrede hadde imidlertid siden vært til jevnlig kontroll hos lege på grunn av svimmelhet, brystsmerter og tungpustethet, og ble også utredet ved medisinsk poliklinikk. Forsikrede svarte også nei på spørsmål om han brukte medikamenter, til tross for at - 4 -

5 han var blitt behandlet med medisiner. Ved så vesentlige uriktigheter, ligger forholdene an for en sviksvurdering. Den mulige usikkerhet som kan skyldes hefte ved den, skyldes det som er opplyst om forsikredes hukommelsesproblemer og dårlige forståelse. Nemnda behøver ikke å ta standpunkt til svikspørsmålet, da første sykemelding som ledet til varig uførhet inntraff mindre enn to år fra selvskapets ansvar begynte å løpe. Forsikrede er helt klar mer enn lite å legge til last. Nemnda har ikke noe å bemerke til avgjørelsen om helt å nekte erstatning. Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen (Hellesylt), Brekken, Knudsen, Øverli og Skofteland