FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3723*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3723* GRUPPELIV Sykdom tilstede ved innmelding/utvidelse kunnskap - FAL Forsikrede var dekket av arbeidsgivers kollektive gruppelivsforsikring som fra fikk tilknyttet uførekapital. Den ble forsikrede ervervsufør under hoveddiagnosen Morbus Bechtrew og sekundærdiagnosen operert meniskskade/gonartrose. Forsikrede søker på bakgrunn av sin uførhet om uføreerstatning fra ovennevnte forsikring. Selskapet avslår kravet og viser til at forsikrede hadde lidelsen som forårsaket uførheten allerede da forsikringen ble utvidet, samt at trygdedokumentene viser at ervervsudyktigheten inntrådte innen 2 år etter at han ble tatt opp i forsikringen. Forsikrede bestrider selskapets rett til å avslå erstatningskravet, da han mener å ikke ha hatt kunnskap om sykdommen på tegningstidspunktet. TVISTEBELØP: Ca 6-8G (kr ). Sekretariatets redegjørelse: sak LO Tidslinje: Personal Div. legekonsultasjoner Tilknyttet Bechtrew Ervervsufør Søknad om Avslag forsikring uførekapital diagnose uførekap. Saken gjelder forståelsen av Ifs 1 personalforsikringsvilkår fra 91, hvor det i pkt framgår: Ved sykdom som ikke er yrkessykdom, svarer selskapet ikke ervervs - eller ménerstatning når årsaken er sykdom eller lyte som forsikrede hadde ved inntredelsen i forsikringen - og som det må antas at vedkommende kjente til - og som innen to år deretter medfører ervervsuførhet eller medisinsk invaliditet. Og FAL Forsikrede var omfattet av arbeidsgivers gruppelivsforsikring som fra fikk tilknyttet uførekapital. Den ble forsikrede ervervsufør med hoveddiagnosen Morbus Bechtrew og sekundærdiagnosen operert meniskskade/gonartrose, og han ble på bakgrunn av dette innvilget 100 % uførepensjon fra Folketrygden. Forsikrede søkte om uføreerstatning fra selskapet. Selskapet avslår kravet : Retten til uføreerstatning inntrer ikke når ervervsuførheten skyldes sykdom, lyte eller mén av skade -som var tilstede ved forsikredes inntreden i forsikringen -og som det må antas at den forsikrede kjente til -og som innen to år deretter medførere ervervsuførhet. 1 Tidligere Storebrand

2 Deres klient (forsikrede) ble tatt opp i forsikringen med ytelse uføreerstatning den Av legeerklæringene utarbeidet av trygdekontor av - spesialist indremedisin og revmatologi, fremgår det at Deres klient hadde lidelsen, som nå forårsaker ervervsudyktigheten, allerede da han ble tatt opp i forsikringen den Videre framgår det av trygdeopplysningene at han ble ervervsudyktig innen 2 år etter at han ble tatt opp i forsikringen. Dette er bakgrunnen for vårt avslag. Fra legeerklæringene hitsettes: Dr. M den : Bechtrew tiltagende plagsom i mange år. Diagnosen endelig konstatert i 97 av Rehvmatolog Fra før en håpløs rygg i mange år. Operert for meniskskade første gang i 96 og på ny i august 98. Påvist betydelig medial gonartrose. Dr. K.B den : Jeg så pas. første gang i juni Han hadde da i flere år hatt smerter i nakke-/skulderpartiet, likeledes smerter og stivhet i korsrygg. Etter hvert også ubehag i lysken, så vel smerter som stivhet og tretthet. Ellers skal anføres at pas. under fotballkamp i 95 fikk kneskade i begge knær, etter dette knesmerter som har vedvart i begge knær, og han er operert to ganger artroscopisk i høyre kne samt to ganger i venstre kne, en gang artroscopisk og en gang ved vanlig operasjon. Ved us. hos meg allerede i 96 påviste jeg at pas. hadde en sikker polyartrose med så vel perifer som axial affeksjon. Da han også hatt kraftreduksjon og parestesier i fingrene ble han henvist til cervical MR som viste funn forenlig med degnerative forandringer med trange forhold i nivå skive L5/L6, og i denne sammenheng ble han henvist til vurdering hos nevrolog Ellers var pas. også HLA-B27 positiv, og CT av IS- ledd viser artrittforandringer, dvs. pas. har også Bechterews sykdom. Jeg har fulgt pas. frem til nå, og han har vedvarende plager fra sitt muskel-/skjelettsystme. Særlig har han plager fra nakke samt begge knær. Ved sist lumbal CT viser denne svær arthrose i lumbalcolumna, så vel i bueledd som på mellomskivenivå. Rtg. begge føtter viser små periartritiske forandringer ved 1. tå bilat. Rtg. begge hender viser begynnende artrittforandringer bilat., særlig ved PIP- leddene, og rtg. begge knær i venstre kne, lette artroseforandringer i høyre kne. Det foreligger også utskrift fra forsikredes journalnotat. Forsikredes advokat kontakter FKK og anfører når det gjelder spørsmålet om forsikrede kjente til sykdommen ved inntreden i personalforsikringen: (Forsikredes) meniskskade begge knær forelå pr Gonartrosen (leddslitasjen i knærne) forelå først i 1998 Når det gjelder hoveddiagnosen for uførepensjon (Morbus Bechtrew) er det rimelig å anta at denne sykdommen forelå pr , jfr. kopi av (forsikredes) journal hos dr. K.B for perioden til Under datoen beskriver dr. B. at det ved røntgenundersøkelse er påvist degnerative forandringer i skuldre og rygg. Den beskriver han normale funn ved røntgenundersøkelse av bekken og hofteledd. Under samme dato har han for øvrig gjengitt at (forsikrede) har hatt flerårig smerter i nakke/skulderpartiet, smerter ubehag i lyskene, stivhet og tretthet, spesielt om morgenen, problemer med armene/fingrene og hodepine. Det er imidlertid normale funn i overekstremitetene ved klinisk revmatologisk undersøkelser. Dr. B. Stiller diagnosen polyarthrose (degenerative ikke betennelsespregende - forandringer i leddbrusk(leddslitasje), etterfulgt av forandringer/påleiringer i omgivende benvev). 2/6

3 Sykdommen Morbus Bechtrew ble påvist i januar 1998, jfr. dr. Bs journalnotat av , hvor dette første gang er oppgitt som diagnose. Man vil hevde at (forsikrede) ikke hadde kunnskap om sykdommen Morbus Bechtrew pr Bechtrew er en betennelsessykdom. De degnerative forandringer man avdekket hos (forsikrede) våren/sommeren 1996 kan ikke settes i sammenheng med Bechtrew. Degnerative forandringer er svært vanlig i den norske befolkning, og starter hos de fleste allerede omkring fylte 20 år. For øvrig viser jeg til det (forsikredes) primærlege, (dr. M.), har beskrevet i hvor det fremgår at Bechtrew er hovedårsaken til (forsikredes) arbeidsuførhet, at (dr. M.) første gang behandlet (forsikrede) for dette den og at (dr. M.) tror at (forsikrede) fikk kunnskap om sykdommen ved kontakt med revmatolog (B.) 97/98, og at (forsikredes) største problem gjelder stiv rygg. Forsikredes advokat viser videre til NOU 1983 s. 169, hvor et fremgår at ansvarsfriheten etter FAL ikke bør kunne gjøres gjeldende mot et medlem som var i god tro da han trådte inne i forsikringen. Til sist påpeker advokaten at forsikredes ervervsuførhet er sammensatt, og at da Bechtrew representerer hoveddiagnosen og dermed hovedårsaken til at han er tilkjent 100 % uførepensjon, bør ikke kunnskapen om meniskskaden, komme i betraktning ved vurderingen av hvorvidt forsikrede har krav på oppgjør under den aktuelle forsikringen. Selskapet har i brev til FKK vist til at bakgrunnen for avslaget er ansvarsfrihetsklausulen i vilkårenes pkt , og at adgangen til å innta en slik klausul følger av FAL Selskapet peker videre på betydningen av at det ikke innhentes helseopplysninger i kollektive livsforsikringer. Vedrørende forsikredes tilleggsdiagnoser anfører selskapet at meniskskaden forelå før forsikringen ble utvidet til å omfatte uførhet, og at forsikrede var kjent med dette. Når det gjelder gonarthrosen, er det en del uklarheter, men selskapet mener tidspunktet for diagnosen ikke kan være avgjørende. Vedrørende hoveddiagnosen Morbus Bechtrew (MB) anføres: For MB kan det således legges til grunn at kravet til sykdommens tilstedeværelsen og to års kravet er oppfylt. Det sentrale spørsmål blir her om klager hadde kunnskap om sykdommen ved inntreden i forsikringen Det foreligger spesialisterklæring av fra spesialist i indremedisin og revmatologi K.B Spørsmålet er om forsikrede kan antas å kjenne til sykdommen. Det legges således ikke opp til at selskapet sannsynliggjør kunnskap med alminnelig sannynslighetsovervekt, kravet til sannsynliggjøring må være noe avdempet. På samme måte som det kan være vanskelig å skille symptomer knyttet til meniskskade fra symptomer knyttet til leddslitasje i knærne, synes det her vanskelig å skille polyarthrose fra MB. Dr. B. Legger til grunn at begge tilstandene medfører ervervsuførhet. Symptomene synes å gli over i hverandre, begge tilstander synes å kunne gi smerter i nakke, skuldre og korsrygg. Polyathrosen var sikkert diagnostisert før forsikrede trådte inn i forsikringen. Det var også tatt prøver som viste at forsikrede var HLA-B27 positiv. Slike prøver tas ved mistanke om MB. Sammen med påvisning av artrittforandringer i IS- ledd ( ileosacralledd), er dette en klar og nærmest entydig indikasjon på MB. 3/6

4 Det må være tilstrekkelig at forsikrede har hatt grunnlag for å anta at han har hatt en degnerativ sykdom i skjelettapparatet. Det er ikke avgjørende om diagnosen er stilt eller at forsikrede kunne forutse de ervervsmessige konsekvenser. Det vises til FSN 1868, 2126 og 2229 Det avgjørende moment må være om tilstanden har gitt kvalifiserte symptomer før innmelding. Det foreligger etter Storebrands mening tilstrekkelige holdepunkter for dette. Plagene går flere år tilbake, og de var såpass manifeste at forsikrede ble henvist til spesialist i juni 1996, før inntreden i forsikringen. Ved tolkningen av må det tas hensyn til at helseklausulen som benyttes i kollektiv forsikring er et substitutt for den helseerklæring som må avgis i forbindelse med tegning av individuell livsforsikring. Det er ingen grunn til at forsikrede de første to år skal stilles bedre innefor en kollektiv dekning enn det som kunne oppnås gjennom tegning av en individuell livsforsikring. Det er derfor relevant å se hen til om forsikrede etter opplysninger gitt i helseerklæring, ville fått forbehold om utbetaling for ervervsmessig uførhet som følge av degnerative sykdom i skjelettapparatet(herunder MB) Med de klare indikasjoner som forelå er det relativt klart at et slikt forbehold ville vært tatt. Til forsikredes anførsel om at han uansett må være omfattet av personalforsikringen som trådte i kraft fordi han allerede var med i ordningen som eksisterte før dette, skriver selskapet: Personalforsikringen er et integrert produkt bestående av ulike moduler Før utvidelsen omfattet personalforsikringen yrkesskadedekning og dekning for fritidsulykke. Livsforsikringsmodulen kom inn i avtalen Det er åpenbart at dette tidspunktet må anses som tegningstidspunktet og starttidspunkt for Storebrands ansvar når det gjelder denne ytelsen. At Storebrand tidligere har hatt forsikring for yrkesskade og fritidsskade, er irrelevant. Forsikredes advokat har i brev til FKK presisert at det er forsikredes ryggplager som er hovedårsak til hans nåværende uførhet. Forsikredes advokat kontakter FKK på ny. Vedrørende spørsmålet om hva som skal til for at selskapet skal kunne påberope seg ansvarsfrihetsklausulen viser advokaten til Selmer i Forsikringsavtaleloven med forarbeider s. 361, hvorfra hitsettes: Hvis selskapet vil påberope seg forholdet, må det kunne godtgjøre at medlemmet hadde sykdom eller lyte som angitt. Dette vil i alminnelighet innebære at sykdommen var konstatert på det tidspunkt da forsikringen trådte i kraft. Hvorvidt det må antas at den forsikrede kjente til sykdommen vil bero på forholdene. Her må man se på hvilken informasjon han fikk fra lege eller sykehus. Forsikredes advokat anfører videre: Fra denne side har man lagt til grunn at (forsikrede) hadde sykdommen (MB) pr. inntredelsestidspunktet Dette betyr ikke at (forsikrede) hadde kunnskap om sin lidelse pr. nevnte dato, men er en erkjennelse av at (MB) er en revmatisk betennelsessykdom som utviker seg over år. Advokaten har videre bemerker at journalen fra dr. K.B viser at han kontaktet lege på bakgrunn av flere forskjellige forhold, at hans bestefar ikke hadde leddgikt, slik selskapet har antydet, og at det kan være meget vanskelig å konstatere om en pasient har MB, da symptomene kan være svært forskjellige fra pasient til pasient. Det legges fra forsikredes side videre vesentlig vekt på at diagnosen MB først ble stillet i 98. Til sist legges det vekt på Høyesteretts vurdering av konstateringstidspunktet i Iversendommen fra Forsikredes advokat bemerker dernest: 4/6

5 Etter vårt skjønn er det ikke grunnlag for å anta at (forsikrede) kjente til sykdommen (MB) i juni Dette har sammenheng med at (forsikredes) plager ikke fremsto som spesifikke for (MB). Han hadde ikke kvalifiserte symptomer. Plager fra muskel og skjelettsystemet er relativt vanlig i den norske befolkning. I så måte viser jeg til den såkalte Ullensaker-undersøkelsen, Sikre tegn på sykdommen (MB) ble først avdekket i januar Hertil kommer at (forsikrede) først fikk kunnskap om positiv HLA-B27-prøve da han var til kontroll hos dr. (K.B). Forsikrede bemerker for øvrig at det ikke kan være riktig å legge vekt på hvordan Storebrand ville ha behandlet en individuell søknad om uførekapital basert på forsikredes symptomer pr. juni 96. Selskapet viser i nytt brev til FKK til sine tidligere argumenter, men bemerker følgende vedrørende Iversen-dommen: Innledningsvis presiseres at en skal være forsiktig med å anvende den aktuelle dom utenfor det område den gjelder. Det er helt spesielle forhold som gjør seg gjeldende for tolkningen av Yfsl 21 som ikke gjør seg gjeldende for FAL Samtidig skal erindre at det foreligger en omfattende praksis fra Forsikringsskadenemnda hva gjelder FAL som trekker opp de nærmere rammer omkring bestemmelsen. Denne praksis rokkes ikke ved Høyesteretts dom. Når det videre gjelder uttalelsene om konstateringstidspunktet i dommen legges det en viktig premiss når førstvoterende uttaler at Det kreves ikke at en lege må foreta konstateringen eller at det foreligger en medisinsk diagnose. Dersom skadelidte var klar over skaden eller sykdommen vil dette normalt være tilstrekkelig. Selskapet vil i foreliggende sak fortsatt hevde at det ikke er noe krav at diagnose er stillet. Det er etter praksis tilstrekkelig at tilstanden har gitt kvalifiserende symptomer for innmeldingen. Dette var åpenbart tilfelle i foreliggende sak og avslaget opprettholdes. Forsikringsskadenemnda bes ta stilling til forsikredes krav om uføreerstatning. Tidligere uttalelser: Forsikringsskadenemnda bemerker: Det fremgår av den dokumentasjon som er lagt frem, at forsikrede i tiden før tilknytning av uførekapital hadde søkt lege pga. smerter i nakke-/skulderpartiet og i korsryggen, samt for plager i form av stivhet og tretthet, at armene sovnet bort, parestesier i fingrene, kraftløshet osv. Dette er kommet til uttrykk i journalnotat (anamnese) så sent som , dvs. få dager før uførekapitalen ble tilknyttet forsikringen. Det fremgår av samme journalnotat at forsikrede ble henvist, formodentlig til spesialist. Det er ikke bestridt at forsikrede hadde sykdommen Morbus Bechtrew da uførekapitalen ble tilknyttet Ut fra de symptomene som er beskrevet i journalnotatet og som forsikrede selv må ha opplyst til legen, finner nemnda det vanskelig å se det annerledes enn at forsikrede må antas å ha kjent til sykdommen, jfr. FAL Kunnskapskravet er oppfylt selv om forsikrede ikke kjente til korrekt diagnose på det kritiske tidspunkt. Det er etter dette ikke nødvendig for nemnda å gå inn på spørsmålet om kunnskap om sekundærdiagnosen i seg selv ville ha medført at FAL kom til anvendelse. Konklusjon: Selskapet gis medhold. 5/6

6 Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Hauso, Lange og Slettmyr. 6/6