FORSIKRINGSSKADENEMNDA Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax:

Transkript

1 Bygdøy allè 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3218* ULYKKE - Omfang i tid - foreldelse - FAL Forsikrede har vært omfattet av ulykkesforsikring i Forenede/Gjensidige fra Et ankelbrudd i 1991 ble meldt selskapet og dagpengeerstatning utbetalt. Spesialisterklæring avgitt i 94 konkluderte med en viss varig invaliditet, som imidlertid hadde sammenheng med eldre skader i samme ankel. Forsikrede har vært utsatt for skader i samme ankel i 66, 81, 83 og 86. Etter ankelbruddet i 91 fikk han økende plager og i ny spesialisterklæring avgitt i 1996 konkluderes det med varig invaliditet på mellom 15 og 20 %, dog slik at mindre enn 50 % av denne invaliditeten skriver seg fra skadene i Selskapet har etter dette utbetalt erstatning for 5 % varig invaliditet, idet selskapet hevder at mèn etter tidligere skandere i ankelen er foreldet og faller utenfor dekningsomfanget i henhold til vilkårene. Forsikrede mener det må foretas en helhetsvurdering under henvisning til at han har hatt løpende dekning i selskapet og at invaliditeten først oppsto etter skaden i TVISTEBELØP: Kr samt renter. Sekretariatets redegjørelse: SAK EB Saken gjelder forståelsen av FAL 18-6 og Forenedes (nå Gjensidiges) vilkår for ulykkesforsikring av : 6.5 FORFALLSTIDSPUNKT, FORSIKRINGSTILFELLET. Erstatningen ved invaliditet forfaller til betaling når den livsvarige medisinske invaliditetsgrad kan fastsettes, allikevel tidligst ett år etter at ulykkesskaden inntraff. Punkt 6.2 e gjelder tilsvarende.... Endelig oppgjør kan ikke utstå lenger enn 3 år etter at ulykkesskaden inntraff FRIST FOR Å GI MELDING OM FORSIKRINGSTILFELLET. Melding om skade må sendes til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. 6.9 FORELDELSE. Når et forsikringstilfelle er inntruffet, skal melding om dette uten ugrunnet opphold sendes til selskapet. Den som har rett til erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år regnet fra den dag den som fremsetter kravet fikk kjennskap til de forhold som begrunner det. Kravet foreldes likevel senest 10 år etter utløpet av det kalenderår da forsikringstilfellet inntraff. Forsikrede er ansatt som brannkonstabel og er i denne forbindelse pålagt fysisk trening i forbindelse med arbeidet. Under ballspill landet han forkjært og fikk et brudd i ankelen. Denne skade ble meldt selskapet og medførte utbetaling av dagpenger.

2 Selve ankelbruddet var i og for seg ukomplisert, men forsikrede fikk økende problemer beskrevet i legeerklæring avgitt i januar 94: Denne pas. ble operert ved Harstad sykehus i hø. ankel i -81 med Størens plastikk for en instabil ankel etter tidligere skader. Det aktuelle er vel at han ble behandlet for en fraktur gjennom distale del av laterale malleol i samme ankel som han pådro seg ved skade Han har fremstilt seg her i dag og det fremkommer at han har en god del smerteplager i denne ankelen, og at han spesielt har problem med å gå i motbakke. Han kommer gående litt haltende til us. og jeg finner at hø. ankel er noe diffus hoven i forhold til ve. Bevegeligheten i ankelen er redusert med grader både for dorsalmosjon og dorsalmosjon. Sidevrikken er vel omtrent som normalt, og ankelen som er operert for instabilitet tidligere virker stabil. Jeg ser på rtg.bilder som viser at det var en temmelig distal fraktur i laterale malleol og ble behandlet for og som er en temmelig godartet affære, men han har en temmelig uttalt arthrose i selve ankelleddet, og jeg ser av bildene at dette er en tilstand han hadde fra før og ikke har noe med aktuelle skade å gjøre. Selv om hans ankelsituasjon alene skulle tilskrives siste skade så vil jo varig medisinsk invaliditet bli under 15 %, men det viktigste ved denne ankelen er en tilstand han hadde før den siste skade, en uttalt arthrose som allerede da var et faktum. Jeg vil mene at det ikke er blitt noen varig medisinsk invaliditet som følge av skaden , men at den arthrosen som han åpenbart har og som sikkert også plager han skyldes tidligere hendelser i livet. Selskapet avslo å utbetale invaliditetserstatning, hvilket forsikrede protesterte på. Forsikrede kontaktet så FKK i juni 94 og ba om nemndsbehandling. Han opplyste at han også hadde krevd ny legeundersøkelse, hvilket selskapet hadde avslått. FKK ga uttrykk for at man ikke hadde kompetanse til å overprøve foreliggende legeuttalelser og saken ble henlagt som ferdigbehandlet ved kontoret i sep. 94. Forsikrede kontaktet advokat som igangsatte arbeidet med å innhente ny spesialisterklæring og tok underveis fornyet kontakt med FKK, slik at saken ble gjennopptatt forelå ny spesialisterklæring, hvorav fremgår: (Forsikrede) pådro seg ifølge journalopplysninger en alvorlig distorsjonsskade i høyre ankel i -66. Skaden skjedde da han gikk på Befalskolen. Ifølge opplysninger i journalen oppsøkte han lege 8-9 mndr. etter skaden,... De første journalopptegnelser ved sykehuset for den høyresidige ankelskaden skriver seg fra , hvor (forsikrede) ble undersøkt etter at han under volleyballspill fikk supinasjonstraume i høyre ankel. Det ble funnet at han hadde betydelig hevelse, både på medial- og lateralsiden (ut- og innsiden) av ankelen, men han kunne belaste leddet. Ankelleddet ble funnet å være stabilt. Rtg.bilde som ble tatt da beskriver at det foreligger en gammel skade på medialsiden (innsiden) av ankelen. Det ble anlagt elastisk bandasje, og pasienten ble sykemeldt i 2 uker. Den hadde han et nytt supinasjonstraume i samme ankel. Sykemeldt til Den innlagt kirurgisk avdeling grunnet ustabilitet i ankelen. arthroseforandringer (slitasjeforandringer) i ankelleddet. Rtg. beskriver begynnende Den ble han operert med ligamentplastikk på lateralsiden (utsiden) av ankelleddet. Etter operasjonen gipset til Sykemeldt 1 måned etter gipsfjerningen. I innkomstjournal er det angitt at pasienten etter ankelskaden i 1966 har hatt plager fra høyre ankel, og han i perioder har brukt elastisk bind på ankelen

3 Den konsultasjon ved kirurgisk poliklinikk etter at han dagen før under trening hadde fått vridningstraume (supinasjonstraume) i høyre ankel, med smerte og hevelse på lateralsiden. Rtg. viste ingen bruddskade. Behandlet med immobiliserende bandasje til Ved kontrollen beskrives det noe nedsatt bevegelighet i ankelleddet. Den henvist til kirurgisk poliklinikk fra lege på... etter nytt supinasjonstraume høyre ankel, som han pådro seg undr volleyballspill den Det ble anlagt støttebandasje på ankelen, som skulle beholdes i 2 uker. Oppsatt kontroll , ikke møtt til denne. Den under volleyballtrening pådro han seg ny høyresidig ankelskade. Det ble tatt rtg.bilde som viste arthrose og et tverrbrudd distalt i fibula i god stilling. Det ble anlagt gips, som han hadde i 6 uker. Sykemeldt t.o.m Etter siste skade har pasienten fått økende plage med stivhet og belastningsrelaterte smerter i ankelleddet. Det er spesielt startsmerter, men også smerter som kommer etter belastning undresøkt av ortoped ved poliklinikken her på grunn av ankelplager. Det ble funnet redusert bevegelse av ankelen, og klinisk og rtg.ologisk betydelig arthrose. Aug. -94 ny undersøkelse ved poliklinikken for samme ankelplager. Det ble forsøkt å gi en lateral skråkile under fottøyet for å bedre varusstillingen. Dette har ikke hatt effekt. Den undersøkt av undertegnede ved poliklinikken på grunn av samme ankelplager. Pasienten angir at han etter siste skade har fått økende plager med stivhet i ankelleddet, og belastningsavhengige smerter, spesielt startsmerter. Det er stivhet, spesielt for dorsalfleksjon (oppoverbøying) av ankelleddet, og dette gjør det vanskelig for ham å gå i motabakke. For å kompensere for den manglende dorsalfleksjon i ankelen må han vri foten utover for å kunne avvikle gangen.... Nåværende ankelplager kan ikke alene skyldes skaden den Før dette hadde (forsikrede) hatt plager etter leddbåndskade 25 år tidligere. Slike leddbåndskader rapporteres i litteraturen å gi utvikling av arthrose (slitasjegikt).... Utvikling av arthroseforandringer etter ankelbruddskade rapporteres å skje hos % av pasientene. Den bruddskade (forsikrede) hadde i laterale malleol var et udislosert brudd (det nevnes stad. I-brudd). Isolert sett er disse bruddskadene de enkleste, og man kan derfor regne med at arthroseutvikling etter slik bruddskade ligger i laveste gruppen som rapporteres å få arthrose. Etter min vurdering kan det ikke angis å være overveiende sannsynlig at skaden den er årsak til arthroseutviklingen i høyre ankel (som er bakgrunn for nåværende plager). Det er fra trygdekontoret bedt om angivelse av varig medisinsk invaliditet. Vurdering av invaliditet foretas ved å benytte Sosialdepartementets invaliditetstabell fra mai I begge disse er det ikke spesifikt angitt invaliditet for arthrose i ankelleddet. Det er imidlertid angitt invaliditet for avstivning av ankelleddet i god stilling, og denne er i begge tabeller lik 15 %. En slik invaliditet gjøres på bakgrunn av smertefrihet i et avstivet ankelledd. (Forsikrede) har betydelige smerter i et ankelledd med nedsatt bevegelighet. Jeg finner det rimelig å sette en invaliditet på %, som dekkende for nåværende plager, dog slik at mindre enn 50 % av denne invaliditeten som skriver seg fra skaden

4 Det ble nå gjennopptatt komunikasjon mellom forsikredes advokat og Gjensidige, som endte med at selskapet utbetalte erstatning etter varig medisinsk invaliditet på 5 % med tillegg av renter. I løpet av korrespondansen ble fremlagt 2 uttalelser fra leger som i hovedsak diskuterte om den totale invaliditet er 15 eller 20 % og hvor stor del av dette som tilskrives bruddskaden i I oktober 97 ble forsikrede innvilget ulykkesskadeforsikring fra Folketrygden, basert på 20 % medisinsk invaliditet med virkning fra okt. 91. Sikrede aksepterte ikke dette oppgjøret og hans advokat har oppsummert problemstillingen i brev av : Klagen gjelder Gjensidige forsikrings påstand om at yrkesskadene fra 1981, 1983, 1984 og 1985 er foreldet og dermed ikke utløser erstatningsplikt etter den polise som (forsikrede) har. Ifølge (forsikrede) er skadene meldt til selskapet i henhold til forsikringsavtalelovens 18-5 frister. Fristen etter forsikringsavtalelovens 18-6 kan ikke starte å løpe før skadelidte fikk nødvendig kunnskap om forholdene som begrunnet kravet. Dette fikk (forsikrede) tidligst da han så at den siste skaden satte han ut av stand til å arbeide, og skaden ble varig. Forut for dette hadde de nevnte skadene ikke vært av en slik art at de fremsto som varig eller gi ned medisinsk invaliditet. De tidligere skadene fra 1981, 1983, 1984 og 1985 har imidlertid vært med på å påvirke dagens skadesituasjon, fordi disse gjorde at den samlede skade til slutt fikk slike alvorlige konsekvenser for (forsikrede). Også disse skadene må derfor medtas når en vurderer yrkesskadeerstatningen. Fra (forsikrede) side avvises dermed at disse skadene er å anse som foreldet. Skadene må medtas i den helhetsvurderingen som gir (forsikrede) rett til utbetaling etter polisen. Selskapet mener det oppgjør man har utbetalt er korrekt og anfører bl.a.: I følge vårt vilkår, skal en ulykkesskade meldes selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Skade ble meldt oss , uten at skadede på det tidspunkt opplyser om tidligere skader. Den som har krav på erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt selskapet innen ett år regnet fra den dag den som fremsetter kravet fikk kjennskap til de forhold som begrunner det. I følge vårt vilkår skal videre en ulykkesskade vurderes ca. ett år etter skadedato, og ferdigbehandles innen tre år fra skadedato: Erstatning skal utbetales etter den prosent, man må anta blir den endelige.... Ut i fr dette opprettholder vi vårt standpunkt, om at skader fra 66, samt skader fra 81, 83 og 86 er for sent meldt i forhold til vårt vilkår, og at kravet er foreldet. Spørsmålet til Forsikringsskadenemnda er således om selskapet kan avvise den medinvaliditet skadene før 1991 har gitt forsikrede i form av arthrose. En kan ikke se at nemnda tidligere har behandlet tilsvarende spørsmål, men viser til følgende uttalelser: 1940, 2284, 2071, 2253, 2534 og Forsikringsskadenemnda bemerker at spørsmålet om det foreligger foreldelse for krav som har sammenheng med tidligere skader i samme ankel som bruddskaden i 1991, avhenger av om forsikrede ved disse skader ble påført en varig medisinsk invaliditet som ville gi krav på erstatning. Hvis så var tilfellet, noe - 4 -

5 nemnda ikke kan ta standpunkt til, var krav etter alle disse skadene trolig foreldet. Invaliditet som skyldes de tidligere skader, kan i så fall ikke regnes med ved invaliditeten etter skaden i Hvis det imidlertid ikke forelå erstatningsberettiget invaliditet etter de tidligere skader, men disse har disponert forsikrede for en høyere invaliditet etter skaden i 1991 enn han ellers ville ha hatt, må hele invaliditeten erstatningsmessig anses som invaliditet etter skaden i Under denne forutsetning er erstatningskravet meldt i tide. Ved behandlingen deltok Hellesylt, Brekken, Knudsen, Øverli og Skofteland