FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTHS LIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GENWORTHS LIV Dødsfall spørsmål om gyldig forsikring var i kraft FAL 12-2 og Den søkte klagers mor (forsikrede - f. 1938) om forsikring med bl.a. dødsfallskapital. Det ble utfylt helseerklæring på søknadsdatoen. På bakgrunn av denne kom selskapet flere ganger tilbake med tilleggsspørsmål som forsikrede besvarte, siste gang Forsikringsbevis ble utstedt med ikrafttredelsesdato Forsikrede var imidlertid avgått ved døden med diagnose celebral emboli/infarkt. For de etterlatte avslo selskapet erstatning under henvisning til at forsikringen ikke var trådt i kraft og at dødsfallet har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelsen, idet hun led av hypertensjon. Forsikredes lege mener dødsårsaken var uforventet og neppe hadde sammenheng med pasientens tidligere hypertensjon. Selskapet har subsidiært påberopt at forsikrede ga uriktige opplysninger ved besvarelse av spørreskjemaer vedrørende helse. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Ifølge FAL 12-3 tredje ledd svarer selskapet for forsikringstilfeller som inntreffer etter at det har mottatt anmodning om en bestemt forsikring. Unntak gjelder for følger av forhold som forelå på søknadstidspunktet dersom disse forholdene ville ha blitt avdekket ved selskapets undersøkelser og ført til avslag. Ifølge forsikringsvilkårene 4 første ledd trer forsikringen i kraft når søknad og helseerklæring er mottatt av selskapet. Mens søknaden behandles, er selskapet ifølge 4 annet ledd "kun ansvarlig for forsikringstilfelle som inntrer plutselig og uforutsett, og som ikke har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelse, og som ville blitt avdekket ved selskapenes helsevurdering". I denne saken er det på det rene at de helseforhold som selskapet anfører som grunnlag for avslag, ikke var avdekket av selskapet da forsikringsbeviset ble utstedt. Selskapet kan derfor ikke påberope unntaket i FAL 12-3 tredje ledd eller i vilkårene 4 annet ledd, slik disse er formulert. Dette gjelder selv om dødsfallet er en følge av eller har sammenheng med forhold som forelå på søknadstidspunktet. Spørsmålet er etter dette om selskapet kan påberope forsømt opplysningsplikt etter reglene i FAL kapittel 13. Selskapet anfører at forsikrede unnlot å opplyse om hypertensjon (som uttrykkelig omfattes av spørsmål 6 i helseerklæringen) og takyardi. Forsikredes lege opplyser at forsikrede hadde "en meget lett forhøyet hypertensjon" som hun var blitt behandlet for, og at behandlingen var blitt avsluttet pga. bivirkninger. Pasientens blodtrykk var ifølge legen nærmest i normalområdet uten behandling. Dette synes å stemme med fremlagte journaler, hvor blodtrykk omtales som lett forhøyet" (9.1.01) og "noe høyt" ( ). l journal opplyses det at pasienten "plages i perioder med kortvarig episoder takyardi...". Legen opplyser at alle BTog pulsmålinger avkrefter påstand om takyardi. Nemnda ser det slik at så vel blodtrykk som mistanke om takyardi burde ha vært opplyst i helseerklæringen. Det samme gjelder de medikamenter mot høyt blodtrykk som ble benyttet en periode. Men plagene var delvis i Side 1 av 5

2 grenseområdet for behandling (blodtrykk) og delvis usikre (takyardi). Nemnda finner det derfor vanskelig å konkludere med at forsikrede er mer enn bare lite å legge til last for unnlatelsen av å nevne de aktuelle forholdene. Dette innebærer at det ifølge FAL 13-2 annet ledd ikke er grunnlag for bortfall av eller avkortning i selskapets ansvar. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knutsen, Nygård, Slettmyr og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB av Saken gjelder Genworths sin forståelse av FAL 12-2 og 13-2, nærmere bestemt om forsikringen var trådt i kraft på dødsfallstidspunktet og/eller om forsikrede ga uriktige opplysninger i utfylte helseerklæringsskjemaer under søknadsprosessen. Tidslinje søknad flere spm. flere spm. dødsfall fors.bevis I henhold til forsikringsbevis utstedt trådte den aktuelle forsikring i kraft Dekningen omfattet dødsfallskapital med kr til en årlig kostnad av kr 3.189,41. Søknadsskjema med helseerklæring er utfylt at forsikrede Av dette fremgår at forsikrede svarte nei på spørsmål 6: Har du nå eller tidligere hatt noen av følgende sykdommer: Hjertesykdom, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, hjernesykdom, lungesykdom, sukkersyke, kreft, nyresykdom, fordøyelessykdom, sykdom i nervesystemet, multippel sklerose, lammelser, HIV/AIDS, leversykdommer eller andre sykdommer av alvorlig karakter? Videre svarte forsikrede også nei på spørsmål 13: Har du nå eller tidligere hatt andre sykdommer, skader eller plager utover det som er spurt om eller oppgitt ovenfor? Den besvarte forsikrede ytterligere helsespørsmål fra selskapet vedrørende øyelidelse/synsnedsettelse. Den besvarte forsikrede ytterligere spørsmål vedrørende kritisk sykdom/operasjon i Forsikrede døde med angitt dødsårsak celebral emboli/infarkt. Hennes datter (klager) opptrer på vegne av de etterlatte. Etter melding om dødsfallet innhentet selskapet utskrift av journal fra forsikredes primærlege, omfattende tidsrommet fra juni 1999 nov Fra journalnotatene inntas: Pas. kommer til rutine ktr. Pas. føler seg bra BT er lett forhøyet. Ved us.: Upåfallende/uforandret klinisk status. Gen. Råd om fysisk aktivitet og tobakkskade. Blodpr. tas. Side 2 av 5

3 Brev til pasienten. Prøvesvar normale Pas. kommer til rutine ktr. Pas. føler seg bra, men plages i perioder med kortvarig episoder takykardi samt synsforstyrrelse Røntgen Hjertestørrelse ved det øvre normale grensen. Hjerteformen er normal. Aorta er normal vid med tynn forkalkning i arcus. Normal kartegning. Lungene er klare. Det er fri sinus og fri diafragma Brev til pasienten. Svar røntgenundersøkelse Pas. kommer til rutine ktr. Pas. føler seg bra. Info om rtg. svar. Ved us: BT 165/90 Puls: 80r Samtale om HARt og røykk. Pas beh med diuretika. Gen råd. Info om bivirkn.diagnose(r) :K86 Hypertensjon essensiell INA Pas. tåler ikke Normorix Mitte; ble sliten. Får Selo-zok Diagnose (r):k86. Hypertensjon essensiell INA Sep. SeioZok pga nummenhet og uvelfølelse. Ny time Diagnoser: K86 Hypertensjon essensiell INA Pas kommer til rutine HArt ktr. Pas føler seg bra, måtte sep. begge slags antihypertensiva pga bivirkn. Ved uss. Upåføllende/uforandret klinisk status. Gen råd om diett/fysisk aktivitet Epikrise I den senere tid har hun fått noe høyt BT og muligens hjerte forstørrelse Pas. kommer til rutine krt. Pas føler seg bra. Upåfallende/uforandret klinisk status. Gen. råd Epikrise Innlagt Intensiv avd. v/dr. A. Diagnose: Hjerneinfarkt. Bakgrunn for innl.: 65 år gml. Kvinne som overflyttes i respirator fra sykehus på Gran Canaria. Tidl. overveiende frisk. Akutt innsykning med venstresidige lammelser. Innlagt på sykehus på Gran Canaria. I løpet av relativt kort tid ble hun bevisstløs og respirasjonsløs, og måtte legges på respirator. I forbindelse med innleggelse av CVK utviklet hun en høyresidig pneumothorax og det ble lagt inn dren. CT etter forverrelsen; CT var primært normalt, viste et betydelig hjerneinfarkt i høyre hjernehemisfære. Hun utviklet antagelig symptomer på diabetes melitus og det ble påbegynt behandling med ADH-analog (Minirin) og fikk antibiotikum på uklar indikasjon. Overflyttet dypt komatøs, lettere cedert i respirator og med innlagt thorxdren til Sykehuset Selskapet avslo dekning overfor de etterlatte: Dødsfallet inntraff i perioden fra Ikrafttredelse og inntil selskapene har vurdert søknaden om forsikring ferdig, l henhold til forsikringens generelle vilkår 4 "er Selskapene kun ansvarlig for forsikringstilfelle som inntrer plutselig og uforutsett, og som ikke har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelse, og som ville ha blitt avdekket ved Selskapenes helsevurdering." Forsikrede unnlot å opplyse om at hun led av hypertensjon og at hun hadde fått behandling, men ikke tålte medisinen hun fikk for det. Hun led også av Tachykardi. Da dødsfallet i dette tilfellet inntreffer innen søknaden er behandlet ferdig er det et krav at dødsfallet ikke har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelse. Forsikrede døde av cerebral emboli, og hun led av hypertensjon. Hypertensjon øker risikoen for cerebral apoplexi. Det er derfor vår vurdering at det er en sammenheng mellom forsikredes hypertensjon og dødsårsaken cerebral emboli. De etterlatte har lagt frem en uttalelse fra forsikredes primærlege datert : Pas' datter kommer hit med et brev datert fra GE Financial Insurance. Pas har vært stort sett frisk og sprek for alder. Pas hadde en meget lett forhøyet hypertensjon, lav kolesterol og meget bra HDL-kolesterol og ble behandlet for sin lett hypertensjon men hun dessverre utviklet bivirkninger under diverse beh hun fikk og seponerte det etter legens råd. Pas' BT var nærmest i normal omr uten behandl. Pas døde plutselig etter hun fikk en episode m/ cerebral emboli. En er enig at forhøyt BT kan føre til apoplexia Side 3 av 5

4 cerebri men mener at dødsårsaken cerebral emboli var uforventet og hadde neppe sammenheng med pas tidl. hypertensjon labil. GE Financial Insurance saksbehandles anfører i sitt brev at pas led også av takykardi og det medfører ikke riktighet. Alle BT/puls måling som ble foretatt under konsultasjon her avkrefter påstanden om takykardi. De etterlatte innklaget avslaget til FKK: Jeg ble helt opprørt da brevet fra GEFI kom og stiller meg uforstående til avgjørelsen. For det første tok det GEFI/TERRA LIV over et halv år å undersøke helseerklæringen og deretter innvilge mor dødsfallkapitalforsikring. Hun mottok forsikringsbevis fra TERRA LIV at nå var alt ok etter at hun døde. Enda skal forsikringsselskapet i ettertid ikke utbetale summen. Jeg tok kontakt med mors lege dr L. som også stilte seg uforstående til avslagsbrevet til GEFI. (se vedlagt brev fra dr.) Selskapet kommenterte klagen:, heretter kalt forsikrede, tegnet en dødsfallskapitalforsikring som ble mottatt av GE Financial Insurance, heretter kalt selskapet, Den midlertidige dekningen begynte på dette tidspunktet å løpe. Den midlertidige dekningen gjelder følge forsikringsvilkårenes 4: "Forsikringsavtalen trer i kraft når forsikringssøknaden er undertegnet av forsikringssøker og levert kundeansvarlig i banken og når fullstendig helseerklæring er mottatt GEFI Norge i utfylt og underskrevet stand. Det forutsettes at det på dette tidspunktet ikke foreligger helseforhold som gjør at Selskapene vil avslå forsikringsdekningen. l perioden fra ikrafttredelse inntil Selskapene har vurdert søknaden om forsikring ferdig, er Selskapene kun ansvarlig for forsikringstilfelle som inntreffer plutselig og uforutsett, og som ikke har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelse, og som ville blitt avdekket ved Selskapenes helsevurdering. " l denne saken unnlot forsikrede å opplyse at hun led av hypertensjon og hadde fått behandling for dette, men ikke tålte medisinen. Hun unnlot videre å opplyse at hun led av takykardi. Da dødsfallet inntreffer før søknaden er ferdigbehandlet, dvs i den midlertidige dekningsperioden som definert ovenfor, er det en betingelse at det ikke er sammenheng mellom forsikringstilfellet og helseforhold som forelå før ikrafttredelsen. Forsikrede døde som en følge av cerebral emboli, forsikrede led av hypertensjon. Hypertensjon medfører en økt risiko for cerebral apoplexia. Det er vår vurdering at det er en sammenheng mellom forsikredes hypertensjon og dødsårsaken cerebral emboli. FKK tok saken opp med selskapet: Etter det som fremgår undertegnet forsikrede søknaden Selskapet har så bedt om tilleggsopplysninger, som forsikrede har gitt på skjemaer datert og Selskapet har deretter utstedt et forsikringsbevis datert og med ikrafttredelsesdato satt til Jeg kan vanskelig forstå dette på annen måte enn at selskapet hadde godkjent søknaden etter de mottatte tilleggsopplysninger. Selskapet kan derfor ikke høres med at man "under enhver omstendighet hadde avslått forsikringen" eller at forhold som forelå på søknadstidspunktet "ville ha blitt avdekket ved selskapets undersøkelser". Etter FAL 12-2 kan jeg ikke se annet enn at forsikringen må anses for å være i kraft da forsikrede døde , selv om forsikrede på dette tidspunktet ikke hadde mottatt forsikringsbeviset. Man kan vel ikke gi en tilbakevirkende kraft som bare gjelder dersom ingen skade skjer. Spørsmålet er så om selskapet kan avslå erstatning under forsikringen pga. uriktige opplysninger ved tegningen. Betingelsen er her at forsikrede er "mer enn bare lite å legge til last", jfr. FAL 13-2 annet ledd. Vurderingen av forsikredes skyld må skje i forhold til de spørsmål hunn er forelagt ved tegningen, jfr hvoretter forsikrede plikter å gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. Her må selskapet være langt mer konkret og angi hvilke eller hvilket spørsmål man mener er uriktig besvart. Videre savner jeg selskapets kommentar til uttalelsen fra forsikredes lege av Side 4 av 5

5 Selskapet opprettholdt sitt avslag om at dødsfallet skjedde i den midlertidige perioden, subsidiært det er gitt uriktige helseopplysninger: Vi viser til de Generelle Vilkår 4, 2. Avsnitt. Det kan ikke se annet enn at forsikrede døde i den midlertidige periode, da dødsfallet inntrådte , altså før søknaden var ferdig behandlet. Forsikringstilbudet ble sendt til avdøde l henhold til de generelle vilkårene er selskapene i perioden fra ikrafttredelse inntil søknaden om forsikring er ferdig, kun ansvarlig for forsikringstilfelle som inntrer plutselig og uforutsett, og som ikke har sammenheng med helseforhold som forelå før ikrafttredelse, og som ville ha blitt avdekket ved selskapenes helsevurdering. Forsikrede døde som følge av cerebral emboli. Forsikrede led av høyt blodtrykk, som medfører en økt risiko for cerebral apoplexi. Ved tegning av forsikringen krysset forsikrede i helseerklæringen datert "nei" i spørsmål 6. Her spørres det direkte om søkeren har eller tidligere har hatt blant annet høyt blodtrykk. Den medisinske journalen viser ved flere konsultasjoner at hun har hatt høyt blodtrykk i Dette bekrefter for øvrig dr L. i brev av Videre burde det i spørsmål 14 i helseerklæringen vært opplyst om at hun hadde brukt Normorix Mite og Zelo-zok. Vi viser her til forsikrede har plikt til å svare på de spørsmål som selskapet stiller i helseerklæring, spørreskjemaer m.m, like fullt som forsikrede har plikt til å oppgi opplysninger som kan ha særlige betydninger for selskapets vurdering av risikoen, jmf FAL Det er således vår vurdering at forsikrede er mer enn bare lite å legge til last når det spørres direkte om hun har eller tidligere har hatt plager med en tilstand/sykdom, forsikrede svarer nei, og journalen viser helt klart noe annet. Vedrørende takykardi viser den medisinske journalen i konsultasjon at forsikrede "plages i perioder med kortvarige episoder takykardi", med bakgrunn i dette har vi vanskelig for å forstå dr L. uttalelse av Dersom vi hadde fått fullstendige opplysninger om forsikredes helse ved hadde vi ikke kunnet tilby en forsikring med standardvilkår. Saken forelegges forsikringsskadenemnda med spørsmål om de etterlatte har krav på erstatning for dødsfall under den aktuelle forsikringen. Tidligere uttalelser: fra søknad til avtale ikrafttreden (1959) Side 5 av 5