FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2605* UFØREKAPITAL/PREMIEFRITAK - Mangelfulle helseopplysninger - Svik - FAL 13-2 og 13-4, jfr Forsikrede tegnet den og Kapitalforsikring - sammensatt livsforsikring med integrert uførekapital og Egen pensjonsforsikring etter skatteloven. Han avga i denne forbindelse såkalt ren helseerklæring, bl.a. svarte han nei på spm. om sammenhengende sykemelding på 3 uker eller mer. Den ble forsikrede utsatt for en fallulykke. Han tilstås uførepensjon fra Folketrygden fra etter en uføregrad på 100 %. Hovedårsaken til uførheten er encephalopathi. (hjernelidelse i alm.) Skaden godkjennes som yrkesskade. I forbindelse med søknad om uføreerstatning, fremkommer det at forsikrede hadde vært sykemeldt i perioden under diagnosen nakkemyalgi og under diagnosen ulcus duodeni (sår i tolvfingertarmen). Selskapet avslår kravet om uføreerstatning under henvisning til vilkårenes 2 og endrer avtalen som om den var tegnet uten rett til premiefritak/uførekapital. Forsikrede anfører bl.a. at alle faktiske opplysninger ble forelagt selskapets assurandør, som fylte ut helseskjemaet hvoretter dette ble sendt forsikrede med beskjed om hvor han skulle undertegne. Sekretariatets redegjørelse: 13. mai 1996 SAK JM/ka Saken gjelder A/S Storebrand - Nordens livsforsikringsvilkår av og FAL 13-2 og 13-4 jfr Vilkårenes 2: Opplysningsplikten og følgene av at den forsømmes. Den som tegner forsikringen (forsikringstageren) og den på hvis liv forsikringen er tegnet (forsikrede), plikter å gi riktige og fullstendige opplysninger om forhold som vedkommende kjenner til og bør forstå kan være av betydning for selskapet. Det samme gjelder når en forsikring søkes gjenopptatt. Blir disse plikter forsømt, gjelder om selskapets ansvar det som er fastsatt i forsikringsavtalelovens Har forsikringen vært i kraft i 2 år fra polisens utstedelse, kan reglene i annet ledd bare bli brukt i tilfelle av svik eller grov uaktsomhet. Se likevel 7, punkt 4 b. Forsikrede tegnet den og Kapitalforsikring - sammensatt livsforsikring med integrert uførekapital og Egen pensjonsforsikring etter skattelovene. Den blir forsikrede utsatt for en fallulykke. Han blir 100 % ervervsufør som følge av encephalophati. Fra legeerklæringen hitsettes følgende: Hans sykdom ble utløst av et fall den Han gled på isen angivelig, det var ingen som så dette, men han slo bakhodet kraftig, var bevisstløs, umulig å si hvor lenge....

2 Pasienten har følgende plager: nedsatt konsentrasjon, hukommelse, spesielt korttidshukommelse, svimmel, har mye mer behov for hvile og søvn, klarer ikke å lese igjennom avisen på en gang, men må legge den ifra seg, for så å ta den opp igjen. Pasienten har i tillegg kronisk hodepine, selv om den varierer i intensitet. Stiv over øyne, nese, panne, og i tillegg nakkesmerter. Han har problemer med å oppfatte hva som skjer i en samtale hvis det er flere tilstede. Han har tendens til å falle til høyre. Han har sluttet helt som idrettsdommer, da han ikke lenger klarer å få situasjonene med seg, slik at oppfattelsen er betydelig redusert. At han har en encephalopathi (hjernelidelse i alm.) med alle disse plager, kan ikke bare forklares ut ifra den alvorlige hjernerystelsen han pådro seg. Dette har nok agravert forholdet, men det er nok en langsom prosess som her har vært i gjære, som plutselig har slått ut i alle de problemer han må slite med. Forsikrede søker uføreerstatning over forsikringen den Forsikrede tilstås uførepensjon fra Folketrygden fra etter vedtak og skaden/sykdommen godkjennes som yrkesskade. Selskapet avslår forsikredes søknad og skriver: Deres søknad kan dessverre ikke imøtekommes da det ved behandlingen av saken er innkommet opplysninger som de ikke ga i Deres erklæring ved tegning. Avtalen ble utstedt på grunnlag av de opplysninger De ga i deres helseerklæringer datert og I nevnte erklæring ble De blant annet bedt om å svare på følgende spørsmål: Har De vært arbeidsufør i mer enn tre uker i trekk? De svarte: Nei. Har De eller har De hatt andre sykdommer, svekkelser eller sykelige tilstander? De svarte: Nei. Av de opplysninger vi har mottatt i forbindelse med søknaden fremgår det imidlertid at De har vært sykemeldt i tiden til under diagnosen nakkemyalgi og til under diagnosen ulcus duodeni. Hadde fullstendige opplysninger vært gitt ved tegning, ville De blitt antatt til forsikring på forøvrig samme vilkår, men uten rett til premiefritak og retten til uførekapital ville dessverre bortfalle. Avslaget bygger på forsikringsvilkårene (følger vedlagt) og vi viser spesielt til paragraf 2 vedrørende opplysningsplikten og følger av at denne forsømmes. Avtalen er endret i samsvar med de faktiske forhold.... Forsikrede gjøres oppmerksom på retten til å klage

3 Forsikrede bringer saken inn for FFK og skriver: Da denne forsikringen ble avtalt, ble alle faktiske opplysninger forelagt UNI Storebrands assurandør.... Jeg viste også til at jeg hadde en livsforsikring i..., som ble overført til Storebrand Livsforsikring A/S ( medio 1985). ( 4 ) Jeg har som tidligere nevnt forelagt alle faktiske opplysninger om meg innkludert helseopplysningene. Det ble også fra min side pressisert at jeg hadde vært sykemeldt tidligere, senere år på grunn av stress i jobben som sosialkurator i kommunen. Jeg pressiserte også at dette var årsaken til at jeg sluttet som sosialkurator og begynte på boligkontoret som saksbehandler. UNI Storebrands assurandør... opplyste til meg at dette ikke var noe problem i forhold forsikringene, da jeg hadde opplyst om dette. Han skulle fylle ut alle skjemaene og sende disse til meg( jeg skulle underskrive på side 4 ved blyantkrysset ) for undertegnelse og returnering. ( 5 ). Med dette som grunnlag har jeg tegnet disse polisene, og det har aldri fra min side vært noen hensikt og ikke legge frem alle faktiske opplysninger. Jeg tegnet disse forsikringene som beskyttelse ved uførhet og død. Jeg vil også opplyse at jeg ble ufør på grunn av en yrkesskade i Så hvis ikke dette hadde hendt hadde jeg vært både yrkesaktiv og særs fornøyd med hele livssituasjonen. FFK tar saken opp med selskapet og skriver: Innledningsvis må det være klart at siden uførheten inntrådte , så er det nye FAL som kommer til anvendelse,jfr. dens Det synes objektivt sett å være på det rene at spørsmål på helseerklæringen var utfylt feil. Spørsmålet er hvilke konsekvenser dette har, og hvem som må bære risikoen for dette. Forsikringstakeren har overfor FFK vist til at han ikke holdt tilbake opplysninger for selskapet, da alle opplysninger ble gitt selskapets representant som fylte ut skjemaet. Sikrede skrev bare under der han fikk beskjed om. I henhold til FAL 13-4, 1. ledd, tilsier dette at selskapet ikke kan påberope seg de feilaktige opplysningene. Subsidiært må man kunne anføre at siden det i denne saken er snakk om en livsforsikring med tilknyttet uførekapital, så kan ikke selskapet påberope seg forholdet, med mindre det er utvist svik, jfr. FAL 13-4, 2. ledd if. Selskapet har ikke påberopt seg svik, og en eventuell sviksinnsigelse vil nå være for sent fremsatt, jfr. FAL

4 Atter subsidiært synes det klart at det ikke er årsakssammenheng mellom de gale opplysningene og forsikringstakerens uførhet. Vedkommende var utsatt for en ulykke (yrkesskade) og denne ulykken har ingen sammenheng med de tilbakeholdte opplysningene. I henhold til forarbeidene til FAL (se NOU 1983 nr. 56 s. 88) er det klart at dette tilsier stor forsiktighet med å la erstatningen falle bort. Selskapet svarer: Når det gjelder spørsmålet om alle opplysningene har vært gitt til assurandøren, viser vi til forsikringssøknaden og dennes egenerklæring. Her kommer det helt klart frem at forsikrede har lest spørsmålene og svarene som danner grunnlag for søknaden og skrevet under på disse. Selskapet har som kjent avslått forsikredes fremsatte krav om uføredekninger etter ovennevnte avtale. Avslaget ble gitt under henvisning til misligholdt opplysningsplikt jfr. vilkårene 2 samt FAL 13-2, 3, og 4. Misligholdt opplysningsplikt kan bare påberopes i tilfelle av svik dersom det er gått mer enn 2 år etter at selskapets ansvar begynte å løpe, hvilket fremgår av såvel lov som vilkår. Vi har på denne bakgrunn vanskelig for å akseptere Deres påstand om at selskapet ikke har begrunnet avslaget tilstrekkelig. Hva angår spørsmålet om årsakssammenheng mellom de uopplyste forhold og nåværende uførhet skal bemerkes følgende: Denne type forsikring - betalingsfritak og uførekapital ville ikke blitt tilknyttet avtalen dersom det ved tegning var gitt korrekte opplysninger. Det er således på det rene at forsikrede ved sitt brudd på opplysningsplikten har opptrådt på en slik måte at han på uriktige premisser har fått en uføredekning som han klart ikke var berettiget til. Det er helt klart at et avslag på å tegne uføredekning ville stått fast og klart, og vært rettslig utvilsomt. Han ville da stått uten uføredekning uavhengig av hva som måtte være grunnlaget for senere inntrådte uførhet. Selskapet har følgende bemerkninger til sekretariatets redegjørelse: Ad. spørsmålet om opplysningsplikten. Forsikringssøker har en plikt til å lese gjennom egenerklæringen, for å kontrollere spørsmål og svar, før den underskrives, jfr. underskriftsrubrikken i søknaden. I dette tilfellet har klageren underskrevet den mangelfulle/uriktige egenerklæringen. Med dette har han erklært at opplysningene var fullstendige/korrekte på tross av at han må ha forstått at de var mangelfulle/uriktige, og at dette ville ha betydning for selskapets risikovurdering, jfr. særlig spørsmålet om arbeidsuførhet i mer enn tre uker. Ad. spørsmålet om svik er påberopt. Vi vil her vise til FSN uttalelse nr. 2457, hvor problemstillingen var tilsvarende som i den foreliggende sak. Selskapets henvisning til vilkårene ble ansett som tilstrekkelig til at selskapet ikke var avskåret fra å påberope sviksinnsigelse etter FAL Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har krav på uføreerstatning

5 Tidligere uttalelser av interesse: , 1718, 1788, 2000, 2254, 2384, 2413, , 2000, , 1531, 1532, 1570, 1571, 1890, 1965, 2238, 2290, 2313, 2397, 2428, 2457, Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede har unnlatt å opplyse om sine to sykemeldingsperioder på over tre uker som han har hatt noen år før tegningen. Det foreligger således uriktig svar på ett av spørsmålene i helseerklæringen. Forsikrede har imidlertid anført at han ga alle faktiske opplysninger til assurandøren, som fylte ut skjemaet og sendte det til undertegning. Da dette ikke kan ses å være bestridt av selskapet, finner nemnda å kunne legge forsikredes opplysning til grunn. Forsikrede har et selvstendig ansvar for at helseerklæringen er riktig utfylt, og han er mer enn lite å legge til last. Men i saken her er det bare sviksbestemmelsen som selskapet kan påberope, og nemnda er etter omstendigheten blitt stående ved at det ikke er grunnlag for å anvende denne. Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Knudsen, Flatner, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 5 -