FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4456* KRITISK SYKDOM Syk innen tre mnd. etter tegning uklar informasjon - symptomklausul FAL Forsikrede (f. 67) tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk sykdom. I feb. 98 fikk han konstatert kronisk nyresvikt, og meldte krav på erstatning til selskapet. Selskapet fant at forsikrede fikk diagnosen kronisk nyresvikt allerede i 90, og avviste ansvar med henvisning til at sykdommen viste symptomer før det var gått tre mnd. fra at forsikringen trådte i kraft. Forsikrede anførte at han ikke var klar over sin diagnose på tegningstidspunktet, og viste også til faktaark han fikk i forbindelse med tegning, som han oppfattet slik at selskapet kun reserverer seg mot diagnoser som oppstår innen tre måneder før tegning. Selskapet fastholdt at symptomklausulen kunne påberopes selv om symptomene forelå forut for tegningen, fordi disse ikke ble kjent for forsikrede før (i karenstiden), og dermed ikke hadde manifestert seg på en slik måte at de kunne vært fanget opp gjennom en vanlig helseerklæring forut for tegningen. TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak BH Saken gjelder forståelsen av Gjensidiges vilkår for kritisk sykdom av aug. 96 pkt. 3.1: 3. Begrensninger i selskapets erstatningsplikt. 3.1 Generell begrensning Selskapet svarer ikke for diagnose, operasjon eller ventelisteoppføring som er følge av sykdom eller lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 måneder etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom trådte i kraft. Samt FAL Forsikrede tegnet i okt. 96 forsikring mot kritisk sykdom. Fra faktaark han fikk i forbindelse med tegningen siteres: IKRAFTTREDELSE: 1. Forsikringsdekningen gjelder når den er betalt og helseopplysningene er vurdert og godkjent av selskapet. Den gjelder likevel ikke for diagnose på en eller flere av sykdommene som oppstår innen 3 måneder etter at søknad om Kritisk Sykdom er undertegnet og første innbetaling mottatt av selskapet. I feb. 98 henvendte forsikrede seg til selskapet. Han hadde fått konstatert kronisk nyresvikt, og ønsket dekning over sin forsikring. Selskapet tok så for seg forsikredes sykehistorie, og fant at han fikk diagnosen kronisk nyresvikt allerede i 90. Selskapet tilskrev forsikrede, og varslet at det kunne bli aktuelt å avslå dekning/ redusere erstatningen: Forsikringsavtaleloven (FAL) av , pålegger Gjensidige å informere forsikrede når vi vurderer om opplysningsplikten er forsømt på tegningstidspunktet.

2 På bakgrunn av de opplysninger som foreligger i saken til nå, kan det bli aktuelt for selskapet å avslå eller redusere erstatningen. Årsaken er følgende: Egenerklæringen ved søknaden om død- og uføredekning ble undertegnet Egenerklæring ved søknad om tilknytting av Kritisk sykdom ble undertegnet I følge opplysningene fra Dr. HL (se vedlagte kopi) ble De første gang henvist til ham p.g.a. hypertensjon og nyresvikt. Videre opplyser Dr. HL at diagnosen ble stillet i 90 ved E sykehus, og at De fikk kjennskap til denne samme tidspunkt. Dette var opplysninger som ikke fremkom i Deres egenerklæring, og vi ber Dem gi en skriftlig redegjørelse for årsaken til dette. Vi ber om en skriftlig tilbakemelding på ovennevte innen 4 uker. Så snart vi har mottatt nødvendige opplysninger vil saken bli behandlet og De vil deretter høre nærmere fra oss. Vi vedlegger for ordens skyld forsikringsvilkår av aug. 96 for Kritisk Sykdom, og henviser spesielt til pkt i denne der følgende fremkommer: Selskapet svarer ikke for diagnose, operasjon eller ventelisteoppføring som er følge av sykdom eller lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 mnd. etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom trådte i kraft. Viser for øvrig også til sist tilsendte vilkår for Verdikonto. Forsikrede sa seg uenig i selskapets vurdering. Han hevdet å ikke ha vært klar over sin sykdom på tegningstidspunktet: Jeg har aldri fått et klart svar på hvorfor dette har oppstått så mange ganger, men en eventuell kobling til nyresvikt har aldri vært nevnt for meg i denne sammenhengen. Påstanden i (HL)s vedlegg om at jeg tidligere ved innleggelse på E sykehus (i 90??) har fått opplyst at kreatininet var for høyt, stiller jeg meg uforstående til. Videre viste forsikrede til faktaarket han fikk i forbindelse med tegning, der det fremgikk at selskapet kun reserverte seg mot diagnoser som oppstod innen tre måneder etter tegning. Selskapet foretok etter dette grundigere undersøkelser av forsikredes sykehistorikk, og tilskrev så forsikrede: Viser til tidligere korrespondanse i saken og beklager at det har tatt lang tid før saken er blitt ferdigbehandlet. I forbindelse med vurderingen av erstatningskravet, har selskapet vurdert hvorvidt opplysningsplikten på tegningstidspunktet er overholdt og om vilkårene for utbetaling er oppfylt. I vårt brev av ble De informert om at selskapet vurderte å avslå/redusere erstatningen. Søknad om forsikring ble undertegnet I følge opplysninger fra Dr. HL er årsaken/diagnosen nyresvikt, kronisk nefritt. Dr. HL opplyser videre at første konsultasjon hos ham for dette var , og at diagnosen ble stillet ca 90. I henhold til forsikringsvilkårenes pkt beklager vi å måtte meddele at selskapet avslår Deres krav om erstatning. Vilkårenes pkt siteres: 2/6

3 Selskapet svarer ikke for diagnose, operasjon eller ventelisteoppfølging som er følge av sykdom som har vist symptomer før det har gått 3 mnd. etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom ble tegnet. I forbindelse med vurderingen av erstatningskravet har selskapet også vurdert om opplysningsplikten er overholdt på tegningstidspunktet. Ut fra den dokumentasjon vi har fått i saken, så anser vi at opplysningsplikten ved tegning av forsikringen er overholdt. Selskapets avgjørelse er basert på følgende opplysninger: Egenerklæring ved krav om erstatning, mottatt Legeerklæring ved krav om erstatning, mottatt Supplerende opplysninger fra Dr. HL, mottatt Opplysninger fra Sentralsykehuset i H, mottatt Deres brev av (som var svar på vårt brev av ). Ytterligere opplysninger fra Dr. HL, mottatt Opplysninger fra GO Trygdekontor, mottatt Kopi av epikrise fra N Sentralsykehus, mottatt Svar fra T Sentralsykehus, mottatt De har anledning til å opprettholde forsikringen Kritisk Sykdom, dersom De ønsker dette. Forsikringen vil da ikke dekke sykdom som skyldes nyresvikt, men vil dekke de øvrige diagnoser som forsikringen omfatter. VEDR. SØKNAD OM FORSIKRING NR. ( ) Ovennevnte forsikring er tegnet med uførepensjon og premiefritak, begge med 3 mnd. karenstid. Det innvilges erstatning iht. den enhver tid gjeldende uføregrad, forutsatt at denne er på minst 25% og at karensperioden er passert. For premiefritak innvilges erstatning fra 1. sykedag, mens for uførepensjonen innvilges erstatning fra etter karensperioden. I følge de mottatte opplysingene fra trygdekontoret, er De registrert med følgende uføreperioder: , uføregrad 100 % , uføregrad 50 %. Erstatning vil bli innvilget i henhold til ovennevnte. Nærmere informasjon om dette vil bli sendt av konsulent Forsikredes mor henvendte seg så til Forsikringsklagekontoret. Hun hevdet at forsikrede ikke ble klar over at han hadde aktuelle sykdom før han tilfeldigvis ble undersøkt av en bedriftslege i des. 96, og høyt blodtrykk ble notert. Etter dette henvendte han seg til lege HL. FKK stilte selskapet spørsmål vedrørende uklarhet i faktaarket: Forsikrede har i sitt siste brev til kontoret imidlertid ønsket å presisere at han ut fra det faktaark ( ) han fikk av selskapets agent ved inngåelsen av avtalen fikk inntrykk av at karenstiden kun gjaldt diagnoser som ble stilt i løpet av tremånedersperioden. For hans del ble diagnose stilt lenge etter dette tidspunkt. Vanligvis vil jeg si at vilkårene vil gå foran ved en slik motstridighet mellom faktaark og vilkår, men når forsikringstakeren får dette faktaarket som informasjon i forbindelse med avtaletegningen vil jeg tro at utgangspunktet kan endre seg noe. Slik forsikrede ser det hadde han ingen oppfordring til å se nærmere på vilkårene hva gjaldt karenstiden når faktaarket var såpass klart. Jeg må si at jeg har forståelse for dette synspunktet. 3/6

4 Selskapet imøtegikk dette: Forsikrede avga helseerklæring ved tegning av Kritisk Sykdom I forbindelse med avtaleinngåelsen fikk han utlevert et faktaark fra selskapsrepresentanten. I brev av avslås forsikredes krav om erstatning iht. forsikringsvilkårenes pkt Det følger av forsikringsvilkårenes pkt. 3.1., at selskapet ikke svarer for diagnose, operasjon eller ventelisteoppføring som er en følge av sykdom eller lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 mnd. etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom trådte i kraft. De anfører i Deres brev av at det foreligger motstridigheter mellom det utleverte faktaarket og vilkårene mht. innholdet i symptomklausulen. Dette da forsikrede, slik symptomklausulen fremkommer av faktaarket, skal ha fått inntrykk av at karenstiden kun gjaldt diagnoser som var stilt i løpet av tremåneders perioden. Fra faktaarket siteres: Engangsutbetaling hvis forsikrede er i live 30 dager etter at det stilles en av følgende diagnoser ved alvorlige sykdommer: - Nyresvikt som krever varig dialyse. Ikrafttredelse: Forsikringsdekningen gjelder når den er betalt og helseopplysningene er vurdert og godkjent av selskapet. Den gjelder likevel ikke for diagnose på en eller flere av sykdommene som oppstår (min understrekning) innen iht. forsikringsvilkårenes pkt. 3.1., svarer ikke selskapet For diagnose, operasjon eller ventelisteoppføring som er en følge av sykdom eller lidelse som har vist symptomer før det er gått 3 mnd. etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom trådte i kraft. Det gis i faktaarket ikke uttrykk for at diagnose må være stillet innen 3 mnd. diagnose på en eller flere av sykdommene er en samlebetegnelse på og viser tilbake til de diagnoser/sykdommer som er omfattet av dekningen ved kritisk sykdom se pkt. Forsikring ved kritisk sykdom ovenfor. Iht. faktaarket kommer ansvarsberegningen til anvendelse når en av disse diagnosene/sykdommene oppstår innen det er gått 3 mnd. etter at forsikringen trådte i kraft. Spørsmålet om når en sykdom har oppstått kan ikke sies å stå i motstrid med spørsmålet om tidspunktet for når symptomer på sykdommen har vist seg. Vi kan derfor ikke se at det foreligger slik motstrid mellom vilkår og faktaark som anført i ovennevnte brev. Avgjørende for hvorvidt den aktuelle ansvarsbegrensningen kommer til anvendelse eller ikke, er følgelig om det her er tale om sykdom som har vist symptomer før det er gått 3 mnd. etter at forsikringen for kritisk sykdom ble tegnet. Forsikrede anfører i sitt brev av at nyresvikt aldri har vært nevnt for ham før han var til undersøkelse hos Dr. HL Han innrømmer at han ved utskrivelse fra N. Sentralsykehus ble fortalt at hans kreatinin var litt over normalverdien, men at det i hans tilfelle var normalt da han trente så mye og hadde noe større muskelvolum. Symptomer på forsikredes nyresykdom forelå iht. foreliggende legeerklæringer/epikriser allerede forut for tegning. Forsikrede ble imidlertid iht. egen forklaring, først gjort kjent med at han hadde symptomer på slik nyresykdom i forbindelse med sin konsultasjon hos Dr. HL ,jf. ovenfor. Sykdommen manifesterte seg således først med symptomer på en slik måte at de kunne ha vært fanget opp gjennom en vanlig helseerklæring , dvs. i karenstiden (se FSN nr og 3528). Forsikredes diagnose er således en følge av sykdom som har vist symptomer før det er gått 3 mnd. etter at forsikringen mot Kritisk Sykdom trådte i kraft. 4/6

5 Selskapet opprettholder sitt avslag i saken. Forsikrede ønsket etter dette saken forelagt Forsikringsskadenemnda. I forbindelse med utarbeiding av redegjørelse ble kontoret oppmerksom på at det kunne stilles spørsmål vedrørende hvorvidt selskapet kunne påberope symptomklausulen som ansvarsfritak for en sykdom som allerede før tegning manifesterte seg med symptomer på en slik måte, og så tidlig, at den kunne ha vært fanget opp ved bruk av den innhentede helseerklæring. Det ble i denne sammenheng vist til ut og I den foreliggende sak hadde selskapet ikke påberopt brudd på opplysningsplikt. Fra selskapets svar: I brev av ber De om selskapets synspunkt på hvorvidt symptomklausulen kan påberopes som ansvarsfritak for en sykdom som allerede før tegning har manifestert seg med symptomer på en slik måte, og så tidlig at den kunne vært fanget opp gjennom helseerklæringen. De viser i den forbindelse til FSN nr og Nevnte uttalelser er godt kjent for selskapet og vi praktiserer symptomklausulen i overensstemmelse med hva som er uttalt I disse. Dvs. at selskapet ikke anvender ansvarsbegrensningen på sykdom som allerede før tegning har manifestert seg med symptomer på en slik måte, og så tidlig at den kunne vært fanget opp gjennom helseerklæringen. Dette fremgår også av vårt brev av Symptomklausulen gir uttrykk for en objektiv begrensning i selskapets ansvar. Av forarbeidene til Forsikringsavtaleloven fremgår videre at de s.k. symptomklausuler må ses i sammenheng med lovens regler om Innhenting av helseopplysninger - symptomklausulen forutsettes å supplere helseerklæringen i en overgangsperiode ved og etter tegningen av forsikringen. Tatt i betraktning bestemmelsens formål er vi av den oppfatning at sykdommen, for å ha manifestert seg med symptomer på en slik måte at den kunne vært fanget opp aven helseerklæring, må være kjent for forsikrede. I den grad forsikrede ikke er gjort kjent med sykdommen, vil den heller ikke kunne fanges opp ved bruk av helseerklæring. Forsikrede har overfor selskapet anført at nyresvikt aldri har vært nevnt for ham før han var til undersøkelse hos dr. HL , jf. forsikredes brev av Han innrømmer at han ved utskrivelse fra Sentralsykehus ble fortalt at hans kreatinin var litt over "normalverdien", men at det i hans tilfelle var normalt da han trente så mye, og hadde noe større muskelvolum. Som anført i vårt brev av forelå symptomer på forsikredes nyresykdom allerede forut for tegning. Forsikrede ble imidlertid i hht. egen forklaring, først gjort kjent med at han hadde symptomer på slik nyresykdom i forbindelse ved sin konsultasjon hos dr. L , jf. ovenfor. Sykdommen manifesterte seg således ikke med symptomer på en slik måte at de kunne ha vært fanget opp gjennom en vanlig helseerklæring før , dvs. i karenstiden. Selskapet opprettholder etter dette sitt avslag i saken. Nemnda bes ta stilling til hvorvidt selskapet kan påberope symptomklausulen overfor forsikrede. Tidligere uttalelser: * 3012* 3518* 3528* 3671* 3773* 4166*. Forsikringsskadenemnda bemerker: 5/6

6 Nemnda har i sin tidligere praksis lagt til grunn at en symptomklausul i medhold av FAL 13-5 annet ledd ikke omfatter sykdom som har manifestert seg med symptomer på en slik måte og så tidlig at den kunne ha vært fanget opp av en vanlig helseerklæring, jfr. ut og flere senere uttalelser. Selskapet opplyser at det praktiserer symptomklausulen i samsvar med disse uttalelsene. Forsikrede forklarer at han ikke var kjent med sin nyrelidelse ved avgivelsen av helseerklæringen, og selskapet mener i lys av dette at lidelsen ikke kunne ha vært fanget opp gjennom helseerklæringen. Nemnda er ikke enig i dette. Selskapet har innhentet opplysning fra lege om at diagnosen ble stilt i 90. Denne diagnosen kunne ha vært fanget opp gjennom helseerklæringen, evt. ved at selskapet på grunnlag av erklæringens innhold foretok ytterligere undersøkelser. At det i forsikredes svar ikke fremkom opplysninger som ga grunnlag for slike undersøkelser, kan ikke være avgjørende. Eventuelle uriktige eller ufullstendige svar fra forsikredes side reguleres av FALs regler om opplysningsplikt. Til dette kommer at nemnda i ut og 4166 har lagt til grunn at en symptomklausul skal fremheves i forsikringsbeviset, jfr. FAL 11-2 annet ledd (b). Dette er, såvidt nemnda kan se, ikke gjort i denne saken. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Hauso, Lange og Øverli. 6/6