FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE LES MUTUELLES LISENS

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE LES MUTUELLES LISENS Symptomklausul - unntak for alkoholmisbruk meldefrist - FAL 13-5, Forsikrede (f. 1958), som hadde vært dekket av en lisensforsikring siden (1996 i følge selskapet), mistet sin helseattest som følge av psykiske problemer og alkoholmisbruk. Forsikrede fikk likevel, etter inndragelsen og hyrenekten utstedt ny helseattest den og Forsikredes psykiske problemer og alkoholproblemer oppsto før forsikrede ble medlem av ordningen. Krav om erstatning ble rettet mot selskapet , men ble avslått som for sent meldt i henhold til 1 årsfristen i FAL 18-5, samt at selskapet stilte spørsmål ved om forsikrede hadde en gyldig helseattest i henhold til gjeldende forskrifter. Selskapet viste og til at forholdet falt inn under vilkårenes unntak for sykdommer som var konstatert før forsikringen trådte i kraft, samt unntaket for følger av misbruk av alkohol. Den forelå avslag på søknad om fravik fra krav til helse for person i tjeneste som skipsfører utferdiget av fagnemnda for sjømenn. Spørsmål om meldefrist på 1 år kommer til anvendelse på lisensforsikring, om symptomklausulen er i strid med 13-5, og om unntak for følger av misbruk av alkohol er en subjektiv handlingsklausul. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: 8 G, nedtrappende med alder fra 55 til 60 år. Forsikringsskadenemnda bemerker: Krav på erstatning under lisensforsikringen ble rettet til selskapet Det fremgår av opplysningene i saken at tap av lisens ikke var permanent på dette tidspunkt, idet endelig avslag først ble gitt Nemnda forstår det for øvrig slik at forsikrede hadde lisens på det tidspunkt da kravet ble rettet mot selskapet, jfr. opplysningene om at han fikk nye helseattester og Det er ifølge forsikringsvilkårene en betingelse for erstatning under lisensforsikringen at tapet av lisens er permanent. Det er videre opplyst at selskapets ansvar etter forsikringen opphørte , og at ansvaret deretter ble overtatt av annet selskap. Under disse omstendigheter kan forsikrede ikke gis medhold. Når saken avgjøres på dette grunnlaget, finner nemnda det ikke nødvendig å gå inn på de øvrige spørsmålene som er reist i saken. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Knutsen, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HH(JU) av Saken gjelder Les Mutuelles anvendelse av forsikringsvilkår for Lisensforsikring av pkt. 5 a) og b): Side 1 av 5

2 a) Ved permanent tap av helseattest pga erstatningsmessig skade etter foregående pkt a-d eller pga sykdom slik at den sikrede ikke lenger kan gjøre tjeneste ombord, utgjør erstatning fra lisensforsikringen 8G. Dette gjelder også selv om skadelidte kan få annet arbeid i land. Hvis skadelidte på oppgjørstidspunktet hadde fylt mer enn 55 år reduseres erstatningen som under pkt. d, dog slik at retten til erstatning opphører ved gjeldende pensjonsalder (60 år). Bestemmelsen omfatter de enkelte arbeidstakere, som når forsikringen trer i kraft for vedkommende, har gyldig helseattest i henhold til gjeldende forskrifter. Forsikringstilfellet inntrer den dag den gyldige helseattesten er trukket tilbake med varig virkning. b) Begrensninger Selskapet svarer ikke for tap av helseattest ved: -skader/sykdommer som var konstatert før forsikringen trådte i kraft for skadelidte, jfr. pkt. 2, 2.ledd. -Sykdom uten klare symptomer som legen kan iaktta og registrere. Selskapet svarer heller ikke for angst for opphold på eller reise til fartøyer eller for følger av misbruk av alkohol eller annet beruselsesmiddel eller misbruk av slike medikamenter som bare selges mot lege-resept. Svangerskap og forløsning anses ikke som sykdom. Og pkt. 2,2.ledd: En yrkessykdom anses konstatert på det tidspunkt sykdommen er påvist av lege, selv om korrekt diagnose først ble stilt på et senere tidspunkt eller sykdommen først senere ble godkjent som yrkessykdom. Og FAL 13-5 og Tidslinje Innmelding Tap av attest Ny attest utstedt Ny attest utstedt Melding om krav til Agil Avslag på ny attest Forsikrede som hadde vært dekket av en lisensforsikring siden , mistet sin helseattest som følge av psykiske problemer og alkoholmisbruk. Forsikrede fikk likevel, etter inndragelsen og hyrenekten utstedt ny helseattest den og Forsikredes psykiske problemer og alkoholproblemer oppsto før forsikrede ble medlem av ordningen. I forbindelse med anke av udyktighetsvurdering for attesten ble det utferdiget flere legeerklæringer hvorfra det hitsettes: Fra tidlig i 20 årsalderen har han hatt psykiske vansker, først og fremst i form av angstanfall utløst av stort alkoholkonsum, i hovedsak i form av panikkartet angst og -redsel for å begå selvmord i situasjoner som på båt i åpen sjø, og på broer over vann. De siste 10 årene har vært preget av et stort antall innleggelser v/forskjellige rusavvenningsklinikker. Han har også hatt langvarig poliklinisk oppfølging v/rusmiddel konsulent. Hans alkoholproblem har virket forstyrrende på sykdomsbildet, og har også forvansket mulighetene for god diagnostikk. Han er vurdert å ha et noe svingende stemningsleie. Periodevis har han depresjon, og periodevis virker han oppstemt. Side 2 av 5

3 Videre er det klart at han fyller de diagnostiske kriteriene for en personlighetsforstyrrelse, med en atferd preget av impulser, og i manglende grad -vurdering av konsekvenser. Endelig har han i mange år hatt et høyt - og ukontrollerbart -forbruk av alkohol, som åpenbart har hatt uheldige konsekvenser for hans psykiske tilstand. For tiden er han under poliklinisk behandling v/n Psykiatri senter og v/rusmiddel konsulent. I den siste tiden har han brukt Tegretol, med åpenbart stemningsstabiliserende - og tilsynelatende en viss rusforebyggende effekt. LEGEERKLÆRING. Ovennevnte er for tiden arbeidsufør, med bakgrunn i at han er vurdert å ikke oppfylle helsekravene for sjømannsattest i overskuelig fremtid. Imidlertid er det ikke utelukket at hans utvikling kan være gunstig og stabil, og man kan ikke utelukke at han i fremtiden vil kunne oppfylle helsekravene for å kunne ta arbeid til sjøs. Det burde således ikke være urimelig å innvilge stønad til kvalifiserende opplæring, og vedlikehold av nåværende sertifikater. Krav om erstatning ble rettet mot Agil , men ble avslått som for sent meldt i henhold til 1 årsfristen i FAL 18-5, samt at det ble stilt spørsmål ved om forsikrede hadde en gyldig helseattest i henhold til gjeldende forskrifter. Agil viste og til at forholdet falt inn under vilkårenes unntak for sykdommer som var konstatert før forsikringen trådte i kraft, samt unntaket for følger av misbruk av alkohol. Forsikrede tok saken opp med FKK og vedla legeerklæring, hvorfra det hitsettes: Han er 44 år gammel, er og er ugift. Frem til nå har han bodd hjemme hos sine foreldre. Faren har alvorlig depressiv sykdom, noe som sannsynligvis i sterk grad har bidratt til utvikling av personlighetsforstyrrelse og senere psykiske plager. Barndom og oppvekst har åpenbart vært preget av angst. Han har også klare personlighetsavvik av borderlinetypen, og har gjennom årene utviklet misbruk av alkohol som både har forsterket og har blokkert for adekvat terapeutisk innsats mht. hans psykiske vansker. Summen av psykiatriske symptomer, og atferdsavvik i forbindelse med alkohol, gjorde at han ble funnet å være usikket til å få sjømannsattest for sikkerhets-/brovaktsfunksjon. FKK tok saken opp med selskapet og stilte spørsmål ved om meldefrist på 1 år kom til anvendelse på en lisensforsikring, om foreliggende symptomklausul var i strid med 13-5 og om unntak for følger av misbruk av alkohol var en subjektiv handlingsklausul. Fra brevet til Agil hitsettes: Meldebestemmelsen i FAL del B står i FAL 18-5 og gjelder for ulykke- og sykeforsikring. Da herværende sak er knyttet opp til om forsikrede har gyldig lisens eller ikke kommer ikke FAL 18-5 til anvendelse. Med bakgrunn i dette må jeg be selskapet vurdere på nytt om skaden er meldt for sent. Subsidiært har selskapet påberopt seg vilkårene pkt. 5 litra b) første alternativ. Dette vilkårspunktet er imidlertid underkjent av Forsikringsskadenemnda i uttalelse Kopi ligger vedlagt. Jeg er kjent med at selskapet ikke aksepterte uttalelsen. Jeg er imidlertid også kjent med at saken har blitt forlikt. Det har også AGIL sin sak MPD/ Med bakgrunn i dette vil jeg be selskapet vurdere på nytt om det vil fremme denne innsigelsen. Atter subsidiært har selskapet påberopt seg at det ikke svarer for sykdommer som er en følge av misbruk av alkohol, jfr. vilkårene pkt. 5 litra b) annet alternativ. Denne bestemmelsen er formet som et objektivt unntak, men unntar i realiteten følger av et klanderverdig forhold hos forsikrede. Selskapets adgang til å påberope klanderverdige forhold hos forsikrede reguleres av FAL Det fremgår av denne bestemmelsen at selskapets ansvar kan falle bort eller settes ned ved grov uaktsomhet hos forsikrede. Hvorvidt forsikredes alkoholmisbruk har vært grovt uaktsomt eller ikke skal jeg ikke uttale meg om. En evt. innsigelse synes i alle fall å ha gått tapt da den ikke er fremmet uten ugrunnet opphold, jfr. FAL Side 3 av 5

4 Jeg viser til FSN Kopi ligger vedlagt. Saken gjelder for så vidt en annen forsikringstype og et annet faktum. Forsikrede var i perioden til til behandling ved B klinikken og av utskrivingsrapporten fremgikk at forsikredes rusproblem forverret den psykiske helsen, men at forsikrede hadde en betydelig psykisk problematikk også relativt uavhengig av rusavhengigheten, som han hadde slitt med siden oppvekst -og ungdomstiden. FKK tok igjen saken opp med selskapet for så vidt gjaldt spørsmålet om meldefristen i FAL 18-5 kom til anvendelse for denne type forsikring og bemerket i den forbindelse at: Jeg vil også bemerke at det finnes noen reelle hensyn også som taler mot at bestemmelsen i FAL 18-5 får anvendelse i denne saken. Grunnen til dette er at dersom selskapet skal kunne påberope seg et års-regelen bør det fremstå som klart for forsikrede når forsikringstilfelle har inntruffet. I ulykkes- eller sykeforsikring er dette som regel forholdsvis greit, jfr. det er ulykkestidspunktet og det tidspunktet sykdommen blir påvist. I lisensforsikring viser det seg i praksis å være noe mer komplisert, jfr. denne saken der det har blitt utstedt udyktighetserklæring og ny helseattest fra til , samt helseerklæring fra Når forsikrede forstod at han ikke kom til sjøs igjen fremstår derfor ikke som klart. Det fremstår i derfor som noe uklart når forsikrede fikk kunnskap om forsikringstilfellet - og følgelig "kunnskap som begrunner kravet", jfr. FAL 18-5 første ledd. Agil var ikke enig i FKKs vurdering og fremholdt: Vi tolker Deres brev dit hen at De mener at vilkårsklausulen i lisensforsikringsvilkårene, jfr. fal (ett årsfristen), ikke kan anvendes. Det vil si at klausulen er i strid med loven. De anfører at en lisensforsikring forsikrer mot tap av lisens. Det riktig må vel være at forsikringen dekker opp for konsekvensene av å ha vært utsatt for en ulykkeshendelse -eller å ha fått en sykdom som er uforenlig med det å gjøre arbeid enten til sjøs- eller offshore. Altså er produktet lisensforsikring en "spesialsydd" trygghetsforsikring for denne type virksomhet hvor visse krav til helse er stilt for å inneha jobben, men at det absolutte krav er at årsaken til den varige inndragelsen er i skade- eller sykdom. Når det gjelder ulykkesdelen er det vanskelig å tenke seg at det i denne sammenheng ikke stilles krav til verifisering av hendelsen - altså at det må dokumenteres en konkret ulykke i enten arbeid- eller fritid. Forsikringsdekning er for det andre betinget av at kravstillers tap av l helseattest skyldes "sykdom som medfører varig tap av legegodkjennelse". Dernest er det trukket ytterligere begrensninger ved at det i vilkårene er gitt flere unntak frå det generelle sykdomsbegrepet, herunder "sykdom uten klare symptomer som legen kan iaktta og registrere". Helsekravene i forskriftene strekker seg i sin ordlyd lenger "helsemessig skikket", hvilket innebærer at legen i realiteten kan inndra en helseattest uten at dette er obligat med at erstatning under lisensforsikringen skal ytes. Altså må det være feil å hevde at det ikke stilles noen krav om at det må være noen konkret sykdom. Den forelå avslag på søknad om fravik fra krav til helse for person i tjeneste som skipsfører utferdiget av fagnemnda for sjømenn. Agil opplyste i brev til FKK at selskapet kun innesto for ansvaret frem til Etter dette overtok et annet selskapet forsikringsansvaret. I og med at det kunne stilles spørsmål ved om når forsikringstilfellet i vilkårenes forstand forelå, oppsto det også spørsmål om hvilket selskap som var ansvarlig i følge Agil. Nemnda bes vurdere om: 1 helseattesten er gyldig i henhold til gjeldende forskrifter. 2 meldefrist på 1 år i FAL 18-5 kommer til anvendelse på en lisensforsikring. 3 foreliggende symptomklausul er i strid med Side 4 av 5

5 4 om unntak for følger av misbruk av alkohol er en subjektiv handlingsklausul. Tidligere uttalelser Ulykke 2472 Y alkoholmisbruk Y unntak for tidligere sykdommer Y psykiske lidelser FA symptomer (lenge) før tegning (3671) Side 5 av 5