Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Storebrand Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Avslag på søknad om uføreforsikring - fal Nemndas flertall uttalte at selskapet hadde saklig grunn til å nekte klager uføredekning som omfatter psykiske plager/nakke- og ryggplager, men bemerket at selskapet ikke hadde påvist saklig grunn for å nekte en dekning dersom selskapet tok reservasjon for de nevnte forholdene og følgetilstander til disse. Sakens bakgrunn: I forbindelse med søknad om personforsikring uføre avga klager helseerklæring Klager opplyste at han hadde rygg- og nakkeplager og at han fra 2008 ble behandlet pga. depresjon. Klager har fra 2004 en avtale med selskapet om uføredekning med reservasjoner for rygg og nakke. Han ønsket nå å forhøye dekningen. Selskapet avslo søknaden , etter å ha innhentet opplysninger fra klagers lege. Avslaget ble begrunnet med "en samlet vurdering av opplysninger om lengre sykemeldinger i forbindelse med depresjon og rygg- og nakkeplager. Dette utgjør en særlig forsikringsmessig risikoøkning for arbeidsuførhet/dekningene det søkes om". Det sies samtidig at avgjørelsen er truffet i samsvar med retningslinjer for helsebedømmelse av "Psykiske sykdommer" og "Sykdommer i skjelettet og bevegelsesorganene" utarbeidet av Nemnda for helsevurdering (NHV) og basert på norsk og internasjonal medisinsk forskning. Etter klagen til nemnda, innhentet selskapet uttalelse fra NHV. Her heter det: "Mangeårige og relativt alvorlige psykiske plager sammen med somatiske plager som kan ha sammenheng med psykiske plager refluksøsofagitt, nakkeplager, søvnvansker innebærer en betydelig risiko for tilbakefall av plagene. Depresjon er såvidt alvorlig at langvarig behandling med antidepressiva er ansett nødvendig. Samlet sett gir dette en betydelig økt risiko for varig arbeidsuførhet." Selskapets rådgivende lege har med henvisning til en rekke studier uttalt: "Disse studiene viser at depresjon av smertetilstander som smerter i muskel- og skjelettsystem ofte og gjensidig påvirker risikoen for fremtidig uførhet. Depresjon er en hyppig uføreårsak og risikoen er for fremtidig uførhet betydelig økt ved påvist depressiv lidelse. I dette tilfellet foreligger det både depresjon, flere sykemeldinger og muskel- og skjelettlidelse. Ved slike omfattende risikoforhold er det ikke mulig å tilby uføreforsikring med reservasjon eller tilleggspris. Denne konklusjonen er helt i tråd med retningslinjene fra NHV." Klager har anført at han allerede har en dekning med forbehold og selskapet må kunne ta de samme forbeholdene for den nye dekning, eventuelt en høyere premie. Selskapet har anført at klagers helsetilstand medfører økt risiko for uførhet som skyldes psykiske lidelser eller nakke- og ryggplager. Det er ikke mulig å tilby dekning med reservasjon. Finansklagenemnda Person bemerker: Etter fal første ledd kan et selskap ikke nekte noen en forsikring som "selskapet ellers tilbyr allmennheten på vanlige vilkår" "uten saklig grunn". Paragrafen - og den likelydende bestemmelsen i ble tilføyd ved endringslov 27. juni 2008 nr. 65. Det fremgår av forarbeidene til 2008-loven at selskapet må ha saklig grunn for å kunne avslå forsikring, og at det må foreligge en særlig risiko. Side 1 av 5

2 Selskapet må kunne dokumentere at det foreligger forsvarlige og relevante analyser av risikoen. Dessuten må det være en rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget. I dette ligger blant annet krav til sammenheng mellom statistiske analyser av risiko som legges til grunn for avslag, og den konkrete saken hvor forsikring avslås, samt at avslaget ikke går lenger enn den særlige risikoen krever, jf. annet ledd første punktum hvoretter forhold som medfører en særlig risiko kan utgjøre saklig grunn, men som krever at selskapet må kunne dokumentere at det foreligger slike forhold. Selskapet kan ikke basere seg på en antakelse, men må kunne vise at standpunktet bygger på forsvarlige analyser, herunder statistikk. I kravet om særlig risiko ligger at helt alminnelige forhold som gjelder store grupper av befolkningen, ikke kan utgjøre saklig grunn. Videre ligger det i dette et krav til hvor betydelig risikoen er, dvs. til mulighetene for at det vil inntreffe et forsikringstilfelle. I utgangspunktet må det kreves en markert risikoøkning. Lovendringen i 2008 pålegger ikke selskapene kontraheringsplikt, men krever at ethvert avslag skal være saklig begrunnet og gir forsikringssøkeren rett til skriftlig begrunnelse for de forholdene som ligger til grunn for selskapets avslag, herunder eventuelle individuelle risikovurderinger som selskapet har foretatt. Lovteksten sier ikke noe om reservasjon, men i Ot.prp. nr. 41 heter det på s. 99 annen spalte at selskapene "der en bestemt risiko anses å være for høy, må vurdere om det er mulig å avgrense mot den særlige risikoen gjennom mer begrensede tiltak enn en total forsikringsnektelse, typisk gjennom begrensninger i dekningsfeltet". En slik begrensning av dekningsfeltet reservasjon er mindre inngripende enn en total forsikringsnektelse. Det er ikke noe i lovforarbeidene som tilsier at det gjelder andre regler for reservasjoner enn for en nektelse. Selskapet må således også her kunne dokumentere at en reservasjon bygger på en analyse av risikoen som viser at den utgjør en særlig risiko. Ved behandlingen av saken har nemnda delt seg i et mindretall og et flertall. Finansklagenemnda Persons flertall, leder, Smedsrud, Opheim, Felland og Sangolt, Røise, Bjønness og Kiil bemerker: Selskapet har avslått søknaden på grunn av opplysningene om klagers lengre sykemeldinger i forbindelse med depresjon og rygg og nakke-plager. Disse forholdene innebærer etter selskapets syn en forsikringsmessig risiko. For å underbygge sitt syn har selskapet innhentet uttalelse fra NHV og lagt frem uttalelse fra rådgivende lege og bakgrunnsnotat fra NHV. Klagers lege har opplyst at klager har en lett depresjon, reflux-esofagitt og nesetetthet. Det heter videre at klager har "depressive plager. Ingen psykose. Noe suicidaltanker i 2011, ingen senere. Sykemeldt delvis i lengre perioder i 2010, 2011 og Syreplager i perioder, ikke sykemeldt for dette, holdes i sjakk med medisiner. Neseoperert pga. skjev skillevegg". Det fremgår videre av legens opplysninger at klager ikke har muskel- og skjelettlidelse av betydning for videre forløp. På spørsmål om sykemelding utover 14 dager de siste 5 år er opplyst at klager var sykemeldt: ultimo september primo mai 2010 pga. "magesmerter/kvalme/esofagitt", medio november 2010 medio november 2011 pga. depresjon og ultimo desember 2012 primo desember 2013 pga. nakkeplager/depresjon. Klager har selv opplyst at han har hatt depresjon fra 2008 til dags dato og har fått behandling på DPS for det. Om sykemeldinger i mer enn to uker sammenhengende i løpet av de siste fem årene har han opplyst: "Ett år på grund av depresjon, jobbet 50 %. Sjukemeldt 17 desember 2014, 06 januar 2015 på grund av brokkoperasjon. 6 uker sykemeldt på grund av salmonella infeksjon 2008". Klager har også opplyst at han har hatt problemer i rygg og nakke i løpet av de siste fem år (Segmental disfunkton). Det fremkommer videre av hans opplysninger at han de siste fem år har brukt flere navngitte reseptbelagte medisiner pga. depresjon, og at han fremdeles bruker dem. Side 2 av 5

3 Slik flertallet ser det, har selskapet saklig grunn til å nekte klager uføredekning som omfatter psykiske plager som uføregrunn og klager ser ut til å være enig i at det også er grunnlag for å unnta nakke- og ryggplager. Flertallet kan likevel ikke se at selskapet har vist at det foreligger saklig grunn for å nekte en dekning dersom selskapet tar reservasjon for de nevnte forholdene og følgetilstander til disse. Selskapet har således ikke vist at det foreligger slik rimelig sammenheng mellom depresjon og/eller rygg- og nakkeplager og andre sykdommer som kan medføre ervervsuførhet. Flertallet er derfor kommet til at selskapet ikke har oppfylt sin forpliktelse til å vise at en nektelse av forsikring med de nevnte forbeholdene er saklig begrunnet. Medlemmene Smedsrud, Opheim, Felland og Sangolt tilføyer: Vi utelukker ikke at det i dette tilfellet kan foreligge økt risiko for uførhet knyttet til tilstander som ikke nødvendigvis vil kunne karakteriseres som følgetilstander av de nevnte reservasjoner, men som har flere likhetstrekk med disse. Dette gjelder blant annet mer eller mindre uspesifiserte smertetilstander, jf. mindretallets standpunkt. Etter medlemmenes oppfatning kan det ikke være umulig å utforme reservasjoner i tråd med dette. Samtidig vil det utvilsomt være en rekke uføreårsaker som klart ikke har sammenheng med de aktuelle reservasjoner og som klager har en berettiget interesse i å kunne forsikre seg mot. Mindretallet, Kleppe bemerker: Av uttalelse fra Storebrand datert og av legeerklæring datert fra T. framgår blant annet at klager har mottatt utbetaling for arbeidsuførhet fra Storebrand i perioden fra 2001 til Klager har videre vært arbeidsufør fra til på grunn av magesmerter, kvalme og øsofagitt (spiserørsbetennelse), fra til på grunn av depresjon og fra til på grunn av nakkeplager og depresjon. T. uttaler i erklæring datert at klager har hatt "depressive plager og vært delvis sykmeldt i lengre perioder i 2010, 2011 og Medikamentelt behandlet med antidepressiva (legemidler mot depresjon) til dags dato. Behandles også med PPI (syrehemmer) mot øsofagitt (spiserørsbetennelse) og Melatonin for søvnvansker. Har gått til psykolog, for tiden uten samtalebehandling. (Klager bruker) Fevarin mot depresjon, fortsatt noe plaget. Nexium holder syreplagene i sjakk (Klager har vært) plaget med nakkesmerter i mange år, forverret rundt jul 2012 i forbindelse med psykiske plager Sykmeldt et par mnd. i 2013, sykmeldingen ble videreført pga. depresjon. Lite plaget av nakken i dag." Opplysningene i saken viser at klager i løpet av de siste ti årene (i 2006, 2010, 2011, 2012 og 2013) har hatt fire langvarige perioder med arbeidsuførhet på grunn av fordøyelsesplager, depresjon og nakkeplager. På søknadstidspunktet var klager lite plaget med nakken, syreplagene ble holdt i sjakk med Nexium og depresjonen ble behandlet med Fevarin. Legen uttaler at klager fortsatt var noe plaget med depresjon på søknadstidspunktet. Personer med kroniske eller tilbakevendende depressive plager, psykosomatiske lidelser og/eller muskel- og skjelettlidelser som medfører hyppige og/eller langvarige perioder med arbeidsuførhet, har erfaringsmessig betydelig økt risiko for å utvikle framtidig langvarig eller varig arbeidsuførhet. Sykdomsbildet hos disse personene endres ofte over tid, det samme gjør diagnosene som behandlerne setter. Vanlige uføreårsaker i tilfeller som dette kan for eksempel være kronisk muskelsmertesyndrom, fibromyalgi, ME, kronisk utmattelse, nevrasteni, kronisk ryggsyndrom, kronisk nakkesyndrom, hodepine, svimmelhet, mv. I saker som denne er vil sykdomsutviklingen være svært usikker og uforutsigbar både med hensyn til framtidige plager og diagnoser. Det vil derfor være umulig å håndtere den reelt økte uførerisikoen gjennom å begrense uføredekningene ved å ta reservasjoner - i dette tilfellet: reservasjoner for psykiske lidelser, rygglidelser (se helseerklæring datert ) og nakkelidelser. En konsekvens av dette, er at den eneste farbare vei, er å gi avslag på søknaden om uføreytelser. Side 3 av 5

4 Dersom helsetilstanden og funksjonsevnen til klager bedres og stabiliseres over tid, vil risikobildet endres. Det vil da kunne bli aktuelt å revurdere uførerisikoen etter noen år. I tilfeller som dette med sammensatte sykdomsplager og årelange sykefravær, vil det ikke anses som urimelig å stille krav om 5 års observasjonstid fra friskmeldingen i Under henvisning til det ovenstående mener mindretallet at selskapet har saklig grunn til å avslå søknaden om "Uførepensjon Topp" på det nåværende tidspunkt. Mindretallet mener imidlertid at selskapet bør vurdere om klager på et senere tidspunkt kan gis anledning til å søke om uføreforsikring på nytt. Konklusjon: Klager gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Olav Røise, Magnar Kleppe, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder Saken gjelder hvorvidt selskapets avslag på søknad om personforsikring uføre (uførepensjon Topp) pga. psykiske plager, rygg- og nakkeplager er saklig begrunnet etter fal og reiser spørsmål om forsikringen kan tilbys med reservasjoner. Sakens bakgrunn I forbindelse med søknad om personforsikring uføre avga klager helseerklæring datert Det ble der opplyst at han hadde rygg- og nakkeplager og at han fra 2008 har fått behandling pga. depresjon. Klager har opplyst at han allerede har en uføredekning i selskapet med noen reservasjoner. I legeopplysninger datert er det opplyst at klager har depressive plager og nakkeplager. Selskapet avslo søknaden om personforsikring uføre Klage ble innsendt FinKN Selskapet sendte brev til FinKN og opplyst at saken var oversendt NHV for helsebedømmelse. NHV vurderte saken Fra vurderingen siteres: " Mangeårige og relativt alvorlige psykiske plager sammen med somatiske plager som kan ha sammenheng med psykiske plager refluksøsofagitt, nakkeplager, søvnvansker innebærer en betydelig risiko for tilbakefall av plagene. Depresjon er så vidt alvorlig at langvarig behandling med antidepressiva er ansett nødvendig. Samlet sett gir dette en betydelig økt risiko for varig arbeidsuførhet." Sekretariatet har vurdert saken i brev datert og Selskapet har i brev til FinKN datert sendt inn notat fra rådgivende lege og bakgrunnsnotat for psykiatri. Fra vurderingen fra rådgivende lege siteres: "Disse studiene viser at depresjon av smertetilstander som smerter i muskel- skjelettsystemet ofte og gjensidig påvirker risikoen for fremtidig uførhet. Depresjon er en hyppig uføreårsak og risikoen er for fremtidig uførhet betydelig økt ved påvist depressiv lidelse. I dette tilfellet foreligger det både depresjon, flere sykemeldinger og muskel- og skjelettlidelse. Ved slike omfattende risikoforhold er det ikke mulig å tilby uføreforsikring med reservasjon eller tilleggspris. Denne konklusjonen er helt i tråd med retningslinjene fra NHV." Partenes anførsler Side 4 av 5

5 Klager er uenig i avslaget. Han har allerede en forsikringsdekning i dag og selskapet må kunne ta inn de samme forbeholdene i ny dekning og eventuelt øke innbetalingen. Selskapet har i hovedsak anført: Klagers helsetilstand medfører økt risiko for uførhet som skyldes ulike psykiske lidelser eller nakke- og ryggplager. Det er ikke mulig å tilby dekning med reservasjon. Avslaget må opprettholdes. Problemstillingen for nemnda Spørsmålet for nemnda er om avslaget på søknad om personforsikring uføre er saklig begrunnet etter fal Rettspraksis: Oslo Tingrett TVI-OTIR/01 Tidligere uttalelser: Side 5 av 5