Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Gjensidige Forsikring Livsforsikring/uføredekninger Ufør annen sykdom når inntraff forsikringstilfellet ME. Spørsmål om når forsikringstilfellet inntraff. Forsikredes ME ble diagnostisert i 2008 og han fikk innvilget uførepensjon fra Nav Selskapet la til grunn at varig uførhet var dokumentert ved legeerklæring til Nav Nemndas flertall konkluderte med at varig uførhet etter vilkårene forelå ultimo september 2011 og viste til at forsikrede da hadde vært syk i 4 år og at legen på dette tidspunkt mente at sykdommen minst ville ha en varighet på ytterligere 3 år. Sakens bakgrunn: Forsikrede (f. 1959) er omfattet av dekningen "Annen sykdom" i arbeidsgivers persongarantiforsikring. Etter vilkårene skal det gjøres fradrag i erstatningen med 5 % for hvert år som forsikrede er eldre enn 46 år. Av legeerklæring sendt Nav fremgår at forsikrede fikk diagnosen ME og at han hadde vært 100 % ervervsufør siden Forsikrede mottok rehabiliteringspenger i perioden september 2009 mars Nav avslo søknader om tidsbegrenset uførepensjon i februar 2010 og januar Vedtakene bygget på uttalelser fra rådgivende lege som mente at vilkårene for uføretrygd ikke var oppfylt og at forsikredes restarbeidsevne burde utprøves. Forsikrede søkte på nytt om uførepensjon i september 2011 og det fremgår av legeerklæringer til Nav 26., 27., og at forsikredes tilstand hadde vært forholdsvis uforandret siste året. Sykdommen og ervervsuførheten ble antatt å ha en varighet på minst tre år. Forsikrede fikk innvilget arbeidsavklaringspenger til , og fremmet på ny krav om uførepensjon. Av legeerklæring fremgikk at forsikredes fungeringsevne var nedsatt med minst 50 %. Uførepensjon ble innvilget Forsikrede sendte skademelding til selskapet i desember Selskapet innvilget uføreerstatning Tidspunktet for forsikringstilfellets inntreden ble satt til Forsikrede mente at forsikringstilfellet hadde inntruffet tidligere og ba selskapet revurdere spørsmålet. Forsikrede har prinsipalt anført at uførheten i realiteten var varig fra det tidspunktet da han ble sykemeldt i september Subsidiært at uførheten i alle fall var objektivt konstaterbar ved legeerklæringen av Legen skrev der at forsikredes sykdomsbilde har vært relativt uendret siden september 2007 og at uførheten må forventes å ha en varighet på ytterligere minst tre år. Selskapet har anført at det først var ved legeerklæringen at det ble konkludert med varig uførhet på minst 50 %. Varighetskravet ved ME må vurderes konkret, da prognosen for ME er usikker og det kunne skje en langsom bedring av ervervsevnen over tid. Det er vist til uttalelsene 7526 og og til rådgivende leges vurderinger. Finansklagenemnda Person bemerker: Rett til utbetaling under forsikringen foreligger, når forsikringstilfellet inntreffer. For dekningen "Annen sykdom" er dette regulert i vilkårenes punkt 5.2: Side 1 av 5

2 "Et forsikringstilfelle som følge av annen sykdom er å anse som inntruffet på det tidspunkt forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i en sammenhengende periode på 2 år som følge av sykdommen, og ervervsuførheten er bedømt å være varig". Etter vilkårene inntrer forsikringstilfellet således når forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom, og ervervsuførheten bedømmes å være 50 % og varig. Slik bestemmelsen er utformet er det ikke tvilsomt at begge vilkårene må være oppfylt, at de er kumulative. Forsikredes prinsipale anførsel kan således ikke før frem. Finansklagenemnda Person har ved den videre vurderingen delt seg i et flertall og et mindretall. Finansklagenemnda Persons flertall, leder, Opheim, Bjønnes og Kiil bemerker: Det er ikke uenighet om at det første vilkåret minst 50 % ervervsuførhet i et sammenhengende tidsrom av to år som følge av sykdom er oppfylt. Spørsmålet er når forsikredes ervervsuførhet ble bedømt varig. ME er en tilstand som kan ha forskjellig varighet. Den kan trekke i langdrag. Nav har i Rundskriv til folketrygdloven 12-6 oppstilt enkelte retningslinjer for vurderingen av varighetskravet. Det fremgår der at det ikke kreves livsvarig, men langvarig, ervervsuførhet, men det fremheves samtidig at vurderingen i mange tilfeller vil være skjønnspreget fordi det er vanskelig å ha noen sikker oppfatning eller formening om utvikling eller mulig bedring. Det heter videre: "Det retningsgivende varighetskravet anslått til 7 år eller mer. Dette innebærer at dersom det antas at tilstanden vil endre seg vesentlig i løpet av noen år, antas varighetskravet ikke å være oppfylt. Det er med andre ord ikke tilstrekkelig at tilstanden har vedvart i 7 år dersom brukeren antas å kunne bli frisk innen noen år fram i tid." Nav stiller i Rundskrivet opp spesielle vilkår for at personer med ME skal fylle de medisinske vilkårene for rett til uførepensjon. Det kreves blant annet at det skal være foretatt en "(g)rundig funksjonsvurdering og dokumentasjon på at sykdommen har ført til en funksjonsnedsettelse som har vart i minst 3 år uten sikker bedring; Varighetskravet med hensyn til fremtidig arbeidsuførhet etter 12-6 første ledd". Forsikrede har vært ervervsufør siden september 2007 og ble diagnostisert med ME av spesialist. Ved en ny undersøkelse hos spesialist ble diagnosen opprettholdt. Det ble uttalt at når "man tar hensyn til tilstanden kan man på lengre sikt håpe på en spontan bedring over måneder og ". I legeerklæring ved arbeidsuførhet, utferdiget heter det at tilstanden siste året er uforandret: "Fortsatt slapp, trett, utmattet, må ligge flere timer hver dag, nedsatt hukommelse og konsentrasjon. Har problemer med å føre en vanlig samtale når han trenger å konsentrere seg om et bestemt tema." Det er også opplyst at det ikke er hensiktsmessig for trygdekontoret å be om nye legeopplysninger før om tre år. Legen uttaler under overskriften Prognose at behandling ikke antas å føre til bedring av arbeidsevnen, og anslår varigheten av sykdommen, funksjonsnedsettelsen og den nedsatte arbeidsevnene til minst tre år. I legeerklæringen fra august 2013, som selskapet har lagt til grunn for sin konstatering av at forsikringstilfellet var inntruffet, heter det: "Pasientens sykehistorie startet i 2007 Han har siden fallert i sin fungeringsevne. Vært for det meste sengeliggende, nesten ingen sosial omgang, nedsatt tiltakslyst, ømfintlig for støy, tåler ingen stimuli. Han kan imidlertid sove opptil 20 timer på dårlige dager. Han er like trett når han våkner som når han har lagt seg. Sterk hodepine inne imellom, og krampeanfall i muskulatur og mage. Hukommelsesvansker og konsentrasjonsproblemer gjør at han ikke klarer å fokusere på noe mer enn noen minutter om gangen. Konstant øresus og periodevis svimmelhet". Det heter videre at forsikrede får skjelvinger ved fysisk anstrengelse, metallsmak i munnen og stjerner og tunnelsyn når han er sliten. Legen vurderer at det ikke er aktuelt å gjenoppta tidligere arbeid eller ta annet arbeid. Under overskriften Prognose er svaret på behandling fremdeles nei, men spørsmålene om varighet av sykdommen, funksjonsnedsettelsen og den nedsatte arbeidsevnen er nå "varig". Side 2 av 5

3 Vurderingen av kravet til varighet må etter flertallets syn bero på en helhetsvurdering av den foreliggende dokumentasjonen. I den sammenheng har Navs retningslinjer og vedtak interesse, men ikke avgjørende betydning. Dokumentasjonen viser at forsikrede har vært sammenhengende 100 % sykemeldt siden august Det er lite i sakens medisinske opplysninger som tyder på bedring av forsikredes helsetilstand. I september 2011 hadde han vært syk i fire år og legen mente da at sykdommen minst ville ha en ytterligere varighet m.v. på tre år. Etter en konkret vurdering av opplysningene om forsikredes funksjonsevne legger flertallet til grunn at forsikrede må anses å ha oppfylt varighetskravet ultimo september 2011 og at forsikringstilfellet inntraff da. Mindretallet, Sangolt og Raanes, bemerker: Mindretallet har kommet til et annet resultat når det gjelder tidspunktet for når forsikringstilfellet må anses inntruffet. Myalgisk encefalomyelitt (Kronisk utmattelsessyndrom (ME/CFS)) er en tilstand med et uklart sykdoms- og symptombilde. Det er ingen kjent spesifikk behandling for sykdommen, men kognitiv terapi og gradert treningsterapi er av flere fagmiljøer ansett som gunstig. Ifølge medisinsk dokumentasjon kan tilstanden spontant bedres. Det er derfor omstridt hvorvidt ME gir varig uførhet. Slik mindretallet ser det er det ved ME-tilstander spesielt viktig å kreve klart dokumentasjon for at ervervsuførheten etter forsikringsvilkårene er "bedømt å være varig". Ved vurderingen av om dette vilkåret er oppfylt, må det på vanlig måte foretas en helhetsvurdering basert på foreliggende medisinske dokumentasjon for å belyse funksjonsevnen og ervervsuførhetens varighet. Ved bedømmelsen av varighetskravet i ME-saker, bør folketrygdlovens regler for når tilstanden kan anses varig og gi rett til uførepensjon, tillegges særlig vekt. Det samme gjelder Navs konkrete vurdering av retten til uførepensjon i enkeltsaker. Dette grunnet den medisinske usikkerheten på området, både rundt selve sykdoms- og symptombildet samt tilstandens varighet. Ifølge Rundskriv til folketrygdlovens 12-6 er det generelle, retningsgivende varighetskravet ved vurdering av uførepensjon anslått til ca. 7 år regnet fra et tenkt uføretidspunkt. I rundskrivet kommenteres også noen spesielle lidelser/tilstander, herunder ME. Det presiseres at kravet til dokumentasjon samt observasjonstid vil være større i tilfeller med uklare lidelser og mer diffuse tilstander hvor man ikke har noen kjent årsak. Forsikrede ble diagnostisert med ME Han hadde da vært 100 % ervervsufør fra Nav gav avslag på søknad om tidsbegrenset uførepensjon både i 2010 og 2011, da forsikrede ikke fylte vilkårene om å ha gjennomgått hensiktsmessig behandling og arbeidsutprøving. Flertallet legger til grunn at varighetskravet er oppfylt ved legeerklæringer ultimo september Erklæringene er avgitt av fastlege og det er krysset av både for søknad om arbeidsavklaringspenger og uførepensjon. Slik mindretallet vurderer de aktuelle legeerklæringene, dokumenterer de ikke at forsikredes arbeidsevne på tidspunktet for utferdigelsen av erklæringene, var varig nedsatt med minst 50 %. Erklæringene viser til tidligere medisinske vurderinger og anbefalinger om å vente på spontan bedring. Selv om legen skriver at situasjonen virker langvarig sies det samtidig at tilstanden kan vurderes på nytt etter tre år. Når det gjelder forslag til tiltak utover medisinsk behandling, uttaler legen at også alternative løsninger bør prøves. I den forbindelse vises det til at forsikrede vil trenge økonomisk støtte til alternativ utredning og behandling. På bakgrunn av legeerklæringene ultimo september 2011 ble forsikrede innvilget arbeidsavklaringspenger frem til medio september Ved ny legeerklæring søkes det om varig uførepensjon. Erklæringen inneholder en ny medisinsk vurdering og evaluering av forsikredes tilstand og dens konsekvenser for hans Side 3 av 5

4 ervervsevne. I legeerklæringen konkluderes det med at arbeidsevnen nå må anses varig nedsatt med minst 50 % uten utsikt til bedring. Slik mindretallet ser det er varighetskravet først oppfylt og forsikringstilfellet inntruffet ved legeerklæringen av Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Hege Opheim, Kristin Tysse Sangolt, Leif Raanes, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder tvist om fastsettelse av tidspunktet for forsikringstilfellets inntreden for dekningen tap i fremtidig erverv. Forsikrede (f. 1959) var omfattet av arbeidsgivers personalgarantiforsikring med dekningen "Annen sykdom". Av vilkårenes pkt fremkom: Tap i fremtidig erverv Et forsikringstilfelle som følge av annen sykdom er å anse som inntruffet på det tidspunkt forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i en sammenhengende periode på 2 år som følge av sykdommen, og ervervsuførheten er bedømt å være varig. I følge vilkårenes skal det i grunnerstatningen gjøres fradrag med 5 % for hvert år som forsikrede var eldre enn 46 år. Av legeerklæring innsendt Nav datert fremgikk at forsikrede hadde fått diagnosen ME i og at han hadde vært ufør siden I perioden september 2009 til mars 2010 mottok han rehabiliteringspenger. Forsikrede fikk avslag på søknad om tidsbegrenset uførestønad og på søknad om uførepensjon den Vedtakene bygget på uttalelser fra Navs rådgivende lege som konkluderte med at vilkårene for uføreytelser ikke forelå og at forsikredes restarbeidsevne burde utprøves. Den ble det sendt inn skademelding til selskapet under dekningen "Annen sykdom". I september 2011 fremmet han på ny søknad om uførepensjon og i legeerklæringer til Nav datert henholdsvis , og fremkommer at tilstanden til forsikrede hadde vært uforandret siste året og at det søkes om arbeidsavklaringspenger og uførepensjon. Sykdommen og arbeidsuførheten ble anslått til å ha en varighet på minst 3 år. Av dokumentene fremkom at forsikrede fikk innvilget arbeidsavklaringspenger frem til og at han igjen fremmet krav om uførepensjon. Av legeerklæring datert fremgikk at hans fungeringsevne var nedsatt med minst 50 % og uførepensjon ble innvilget av Nav Selskapet innvilget uføreerstatning i brev datert og med korrigert oppgjør i brev datert Forsikringstilfellets inntreden ble satt til Forsikrede var av den oppfatning at forsikringstilfellet inntraff på et tidligere tidspunkt og ba selskapet vurdere saken på ny, uten at selskapet fant grunnlag for å endre sitt standpunkt. Klage ble innsendt FinKN Sekretariatet har vurdert saken i brev datert Forsikrede har prinsipalt anført at uførheten i realiteten var varig fra det tidspunkt forsikrede ble sykmeldt første gang i september Subsidiært ble anført at uførheten i alle fall var objektiv konstaterbar ved legeerklæring Legen skriver på dette tidspunkt at forsikrede har hatt et relativt uendret sykdomsbilde siden september 2007 og at uførheten må forventes å ha en varighet på ytterligere minst 3 år. Side 4 av 5

5 Selskapet har anført at det først var ved legeerklæring datert at det ble konkludert med varig uførhet på minst 50 %. Varighetskrevet ved lidelsen ME må vurderes konkret, da prognosen for ME var usikker og det kunne skje en langsom bedring av arbeidsevnen over tid. Det ble vist til tidligere nemndspraksis i uttalelse 7526 og og til rådgivende leges vurderinger, som støtte for selskapets standpunkt. Spørsmålet til nemnda er om forsikringstilfellet kan anses dokumentert inntrådt før Tidligere uttalelser: FSN-7526 Side 5 av 5