Forsikringsklagenemnda Person

Transkript

1 Forsikringsklagenemnda Person Uttalelse FKN Gjensidige Forsikring Yrkesskade KOLS trygdevedtak i 2001, mén % - økt til % i 2008 meldt YFL 15. Forsikrede (mekaniker, f. 1929) fikk i trygdevedtak av godkjent KOLS som yrkessykdom, og ble innvilget ménerstatning etter gruppe 3 (35-44 %). Trygden satte konstateringstidspunktet til Den mottok trygdekontoret krav om økt ménerstatning. Krav om erstatning over yrkesskadeforsikringen ble fremsatt i brev til selskapet datert I spesialistvurdering datert ble forsikredes medisinske invaliditet fastsatt til 70 %. Bakgrunnen var opplevelse av økende symptomer mellom 2005 og 2008, men spirometrifunn var ikke vesentlig endret: Pasienten har en redusert livskvalitet og en opplevelse av tungpust. Det er velkjent at KOLS pasienter ofte får depresjon, men et åpent spørsmål for hans del er om depresjon kan ha andre tilleggsårsaker, eventuelt som del av en begynnende demens. Trolig har depresjonen sammenheng også med demens.. I trygdevedtak av ble forsikrede innvilget ménerstatning etter gruppe 6 (65-74 %). Selskapet har ikke vurdert sitt ansvar i forhold til konstateringstidspunkt eller årsaksforhold, da eventuelt krav på yrkesskadeerstatning etter selskapets syn uansett er foreldet iht. YFL 15. Fra forsikredes side ble det anført at hans tilstand, med blant annet demens, måtte anses som unnskyldende med tanke på rettsvillfarelse. Subsidiært at krav om ménerstatning foreldes suksessivt på lik linje med andre krav, og at foreldelsesfrist for nytt krav løp fra kunnskapskravet om økt medisinsk invaliditet. Forsikringsklagenemnda Person bemerker: Ifølge YFL 15 foreldes krav på yrkesskadeerstatning tre år etter utløpet av det kalenderår da forsikrede fikk eller burde ha skaffet seg kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Trygden godkjente KOLS som yrkessykdom i 2001, og skadelidte fikk ménerstatning etter en invaliditetsgrad på %. Dette betyr at forsikrede må ha hatt kunnskap om de forhold som begrunner erstatningskravet mot selskapet så tidlig som i 2001, og kravet var derfor foreldet da det ble meldt til selskapet i Nemnda ser det slik at det ikke løper ny frist etter økning av invaliditetsgrad, verken for den totale nye invaliditeten eller for selve økningen. Nemnda kan heller ikke legge til grunn at foreldelsen ikke har løpt ut som følge av forsikredes psykiske helse. Foreldelsen inntraff senest ved utløpet av Det er ikke holdepunkter for at forsikredes psykiske tilstand i 2004 eller tidligere var slik at han ikke kunne ivareta sine interesser ved avbrytelse av foreldelse. Krav på erstatning for utgifter kan i prinsippet stå i en annen stilling enn krav på ménerstatning i forhold til foreldelse. Så lenge det ikke er fremmet noe bestemt krav og så lenge det heller ikke er oppgitt noe grunnlag for et slikt krav, kan nemnda ikke konkludere med at forsikrede har et krav som ikke er foreldet. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Side 1 av 5

2 Ved behandlingen deltok Trygve Bergsåker, Truls Nygård, Eli Cathrine Johansen, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM av Saken gjelder Gjensidiges (heretter: selskapet) avslag på å utbetale erstatning for yrkessykdom (KOLS). Spørsmålet er om skadelidtes krav er foreldet etter YFL 15. Skadelidte (mekaniker, f. 1929) har KOLS og fremsatte krav om ménerstatning fra trygden. I vedtak ble skadelidtes KOLS godkjent som yrkessykdom likestilt med yrkesskade, og han ble innvilget ménerstatning etter gruppe 3 (35-44 %). Trygden satte konstateringstidspunktet til 1994: Skadetidspunktet er satt til april 1994, da De ifølge sakens opplysninger ikke har vært utsatt for skadelig påvirkning fra arbeidsmiljøet etter dette, jf. folketrygdloven 13-5, andre ledd. Virkningstidspunktet er satt til august 2000, da lungeundersøkelsen ligger til grunn for fastsettelsen av medisinsk invaliditet ble foretatt da, Den mottok trygdekontoret krav om økt ménerstatning. Krav om erstatning over yrkesskadeforsikringen ble fremsatt i brev til selskapet datert I brev til skadelidtes advokat (advokaten) påberopte selskapet at krav var foreldet iht. YFL 15: skriver i sitt brev til Gjensidige at verken trygdekontor eller arbeidsgiver har orientert (skadelidte) om at han også har rettigheter etter yrkesskadeforsikringsloven, og at han av den grunn ikke har meldt saken tidligere. Lov om yrkesskadeforsikring ble innført i 1990, og skulle derfor være godt kjent også av arbeidstakerne. Vi mener at arbeidstaker har et selvstendig ansvar for å undersøke om han også har rettigheter etter lov om yrkesskadeforsikring. Etter Gjensidiges syn, så burde (skadelidte) skaffet seg slik kunnskap den dag trygdekontoret vedtok at hans kols ble godkjent som yrkessykdom. I spesialistvurdering datert ble skadelidtes medisinske invaliditet fastsatt til 70 %: Fra 2000 og til 2005 har det skjedd endring av symptomer og spirometri funn (som alltid relateres til normaltall for kjønn/alder/høyde). Fra 2005 til 2008 er symptomene økt, spirometri funn er ikke vesentlig endret. Konklusjon: Pasienten har en redusert livskvalitet og en opplevelse av tungpust. Det er velkjent at KOLS pasienter ofte får depresjon, men et åpent spørsmål for hans del om depresjon kan ha andre tilleggsårsaker, eventuelt som del av en begynnende demens. Trolig har depresjonen sammenheng også med demens. En må anta at intoleranse for anstrengelse, økende opplevelse av tungpust og redusert livskvalitet har med hans KOLS å gjøre i vesentlig grad. Han har imidlertid opplevelse av økende symptomer mellom 2005 og 2008 uten vesentlig reduksjon når det gjelder test resultater, og jeg tenker derfor at det også dreier seg om mestring, bl.a. forståelse for hvordan leve med KOLS generelt, hvordan bevege seg for å ha pust nok spesielt. Jeg vil foreslå at den medisinske invaliditetsgraden økes til 70 %. Advokaten tilskrev selskapet og påpekte at det var velkjent at svært mange ikke var kjent med det tosporede system hva gjelder yrkesskade/yrkessykdom, og at skadelidte i denne saken var 72 år da han fikk innvilget ménerstatning: det synes rimelig å legge til grunn at selskapet ser hen til alderen ved sin vurdering av kunnskapskravet. Videre kan det stilles spørsmålstegn ved i hvilken medisinsk tilstand (skadelidte) har vært i ved utløpet ev eventuell foreldelsesfrist Det vises i denne sammenheng til at han har utviklet demens, Selv om Side 2 av 5

3 det eventuelt foreligger foreldelse for enkelte poster, kan eg vanskelig se at dette skal gjelde ethvert erstatningskrav. Dette må i høyden gjelder krav som var oppstått og forfalt pr I denne saken er det nærliggende å legge til grunn at det vil oppstå en del utgiftskrav som følge av forverringen som foreligger i dag. Dette gjelder alt fra økt transport, manglende evne til gjøremål i hjemmet etc. Denne type krav vil neppe være foreldet. Tilsvarende må gjelde dersom en i framtiden skulle falle fra grunnet lidelsen. Selskapet fastholdt sitt syn og reklamasjonskontoret redegjorde slik for dette i brev til advokaten Vi har ikke vurdert vårt erstatningsansvar verken i forhold til konstateringstidspunktet eller årsaksforholdet. Vi må derfor ta forbehold om å påberope ovennevnte anførsler hvis foreldelsesinnsigelsen ikke fører frem. Vi oppfatter at kravet mot selskapet på meldetidspunktet var begrenset til å omfatte erstatning for men, men ser av ytterligere korrespondanse at det blant annet tas forbehold også for fremtidige utgifter. Vi er enige i at Yrkesskadeforsikringslovens 15 ikke innebærer at alle krav i sakens anledning er foreldet, men at dette må bero på en konkret vurdering. Kunnskapskravet Vi mener at (skadelidte) hadde tilstrekkelig kunnskap om at han var påført en sykdom som var yrkesrelatert senest i april 2001, hvor han fikk innvilget menerstatning av trygden. Det innebærer at vi mener fristen senest begynner å løpe fra ovennevnte tidspunkt og at kravet var foreldet Vi mener også at hans krav på menerstatning er foreldet uavhengig av om det i ettertid har oppstått en forverrelse av helsetilstanden. Forverrelsen av helsetilstanden kan ikke i seg selv vurderes som et nytt krav. (skadelidte) hadde kunnskap om at han var påført en varig medisinsk invaliditet i 2001 og det har ingen relevans for vurderingen av spørsmålet om foreldelse at helsetilstanden har blitt forverret i årenes løp. Fra hvilket tidspunkt løper fristen Når det gjelder vurderingen av fra hvilket tidspunkt han burde skaffet seg kunnskap om sine rettigheter i forhold til Yrkesskadeforsikringsloven, anføres, med støtte i rettspraksis, at han burde ha skaffet seg nødvendig kunnskap om dette i alle fall i løpet av Vedtaket fra trygden er konkret knyttet opp til reglene i Folketrygdloven som omhandler yrkesskader/yrkessykdommer. Vi antar at han hadde kunnskap om skaden på et langt tidligere tidspunkt og likeledes at den var yrkesutløst. Trygden setter skadetidspunktet til april 1994 da den skadelige påvirkningen opphørte. I forhold til trygden har han hevdet sine rettigheter og vi mener han i løpet av de syv årene som har gått fra tilståelsen av menerstatning til kravet blir meldt oss burde ha skaffet seg kunnskap om sine rettigheter i henhold til Yrkesskadeforsikringsloven som trådte i kraft som en obligatorisk dekning for alle arbeidstakere allerede i Høyesterett har i en dom, gjengitt RT.2000 s (Løvli) uttalt seg om problemstillingen. Her var spørsmålet om når skadelidte fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om hvem erstatningskravet kunne rettes mot. Førstvoterende uttaler blant annet at i og med at tvungen yrkesskadeforsikring er en lovbestemt forsikringsordning med relativt enkle regler om hvilket forsikringsselskap kravet skal rettes mot, kan skadelidte ikke tilstås noen særlig lang frist for å finne ut hvem kravet skulle eller kunne rettes mot. I dommen legges til grunn at skadelidte hadde tilstrekkelig kunnskap om løsemiddelskade høsten Han trengte noe tid for å finne ut om og i tilfelle i hvilket selskap det var tegnet yrkesskadeforsikring. Høyesterett uttaler at denne kunnskapen burde vært innhentet før årsskiftet og at foreldelsesfristen begynte å løpe fra utløpet av Vi mener at det ikke foreligger noen rettsvillfarelse i (skadelidtes) tilfelle som kan påberopes som grunnlag for at kravet ikke har blitt gjort gjeldende tidligere. Alder og demens Når det gjelder anførselen om rettsvillfarelse grunnet demens vil vi henvise til erklæringen fra lungespesialist (V) datert Han uttaler at depresjonen også kan ha andre årsaker, eventuelt som del av en begynnende demens. Det er kun snakk om en mulig begynnende demens i 2008 og vi har ingen opplysninger som tilsier at denne tilstanden også var tilstede i 2005 og kan være en av årsakene til at krav ikke ble meldt. Side 3 av 5

4 Vi kan heller ikke se at høy alder skal ha noen betydning for kunnskapskravet. (skadelidte) fremmet krav om ytterligere menerstatning til trygden i september 2007 og viser med all tydelighet at han klarer å ivareta sine interesser til tross for høy alder og eventuell begynnende demens. Fremtidige utgifter Når det gjelder erstatning for fremtidige utgifter vil vi påpeke at det verken er fremmet noe konkret krav eller fremlagt noe dokumentasjon for et slikt krav i saken. Det fremgår av brev datert at aktuelle utgiftskrav som følge av forverrelsen kan være økte transportutgifter og hjelp i hjemmet. Det er heller ikke sannsynliggjort at det foreligger årsakssammenheng mellom økt behov for bistand og sykdommen. Vi vil anta at han uavhengig av sykdommen ville fått behov for bistand etter hvert som han ble eldre og det også tilkom andre plager. Skulle et slikt konkret krav bli fremmet, er vårt utgangspunkt at også dette kravet må være foreldet. (skadelidte) var klar over at han var påført en varig invaliditet i størrelsesorden prosent allerede i 2001 og vi mener han burde ha skjønt at denne invaliditeten ville kunne medføre økte utgifter og burde ha vært fremmet tidligere. Hvis vi skulle legge dine vurderinger til grunn ville det innebære at vi som selskap ville sitte med all risiko for fremtidig utvikling av helsetilstanden og det er nettopp det foreldelsesreglene søker å regulere ved bestemmelser som avgrense hvor lenge selskapet skal sitte med ansvaret. Skadelidte klaget til FKK , og anførte prinsipalt at krav om ménerstatning ikke var foreldet da skadelidtes tilstand, med blant annet demens, måtte anses som unnskyldende med tanke på rettsvillfarelse. Subsidiært ble det anført at krav om ménerstatning foreldes suksessivt på lik linje med andre krav, og at foreldelsesfrist for nytt krav løp fra kunnskapskravet om økt medisinsk invaliditet, altså fra ny spesialisterklæring. All den tid det ikke var foretatt oppgjør for ménerstatning tidligere, ville yrkesskadeforskriften 5-1 ikke komme til anvendelse. FKKs saksbehandler fant ikke grunnlag for å rette avgjørende innvendinger mot selskapets standpunkt: Ifølge YFL 15 starter foreldelsesfristen på tre år å løpe ved utgangen av det kalenderåret skadelidte fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om det forhold som begrunner kravet. I teori og rettspraksis er det lagt til grunn at det på samme måte som etter FEL 9 nr. 1 også etter YFL 15 er et vilkår at skadelidte hadde eller burde skaffet seg kunnskap om hvilket forsikringsselskap erstatningskrav kan rettes mot. I dom i Rt s 1338 presiserte Høyesterett at: Men i og med at tvungen yrkesskadeforsikring er en lovbestemt forsikringsordning med relativt enkle regler i 5 om hvilket forsikringsselskap kravet skal rettes mot, og med en særregel ved manglende forsikringsdekning i 7, kan skadelidte ikke tilstås noen særlig lang frist for å finne ut hvem kravet skulle eller kunne rettes mot. Etter mitt syn hadde A tilstrekkelig kunnskap om løsemiddelskaden i hvert fall da han høsten 1992 fikk vite at trygdekontoret hadde godkjent skaden som yrkesrelatert. På bakgrunn av den langvarige påvirkning av løsemidler som han hadde vært utsatt for, hans sykehistorie, legeuttalelsene og trygdekontorets godkjenning, kunne det ikke være særlig tvil om at det da var grunnlag for krav om forsikringsdekning. Det kreves ikke at skadelidte har full sikkerhet for at kravet vil føre frem før foreldelsesfristen begynner å løpe. Når skadebildet var tilstrekkelig klarlagt, trengte A noe tid for å finne ut om og i tilfelle i hvilket selskap det var tegnet yrkesskadeforsikring for ham. Dersom forsikring ikke var tegnet, var alle de forsikringsselskapene som var godkjent etter lovens 4, solidarisk ansvarlige for den erstatningen han tilkom. Nødvendige opplysninger om hvor kravet skulle rettes, burde kunne vært innhentet før årsskiftet Etter min mening begynte foreldelsesfristen på tre år å løpe fra utløpet av I ut la Forsikringsskadenemnda (nå Forsikringsklagenemnda) til grunn at: Side 4 av 5

5 Kunnskapskravet i foreldelsesregler som tar utgangspunkt i kunnskap om de forhold som begrunner kravet, gjelder først og fremst kunnskap om faktiske forhold. Men også manglende kunnskap om rettigheter kan være relevant, selv om dette beror på en rettsvillfarelse, jfr. dommen i Rt s. 382 på s. 389 (om FEL 10), med henvisning til dom i Rt s. 525 (om strl. ikrl. 28). Det dreier seg i nærværende sak om dekning for yrkessykdom som er likestilt med yrkesskade etter FTL At sykdommen (eksemet) ga rett til dekning som yrkessykdom, ble klart ved fylkestrygdekontorets vedtak Foreldelsesfristen startet å løpe senest ved utløpet av det året trygdens vedtak ble fattet, jfr. Rt s og FSN ut Selskapet har i dette tilfellet lagt til grunn at fristen startet ved utløpet av Slik jeg forstår jussen her, synes selskapet dermed å ha tatt høyde for at rettsvillfarelse i en viss utstrekning skal hensyntas. Når det gjelder spørsmålet om økningen i méngrad kan bedømmes som et nytt krav i forhold til foreldelsesreglene, har jeg foreløpig ikke funnet nemndsuttalelser som direkte berører dette. Slik jeg forstår det, er imidlertid utgangspunktet at kunnskap om varig skade utløser fristen, selv om det ikke er klarlagt med sikkerhet hva som vil bli invaliditetsgraden. I tilfeller som dette, må det imidlertid antas at kravet omfatter kunnskap om minst 15 % medisinsk invaliditet, som er nedre grense for rett til ménerstatning. Jfr. Røed, Foreldelse av fordringer, 2. utg. s Dersom selskapet må høres med at det opprinnelige kravet på ménerstatning er foreldet iht. YFL 15, synes jeg det er vanskelig å se at resultatet kan bli annerledes for krav basert på en økning i méngraden. Når det gjelder subjektive forhold, forstår jeg det forøvrig slik at det vel er reglene om tilleggsfrist i FEL 10 nr. 1 som kan være aktuelle. Etter ordlyden er det imidlertid en forutsetning at forsikrede heller ikke burde ha skaffet seg kunnskap. Selskapet har bl.a. pekt på at den medisinske dokumentasjonen som foreligger ikke uten videre støtter anførsel om demens på det kritiske tidspunktet. Videre at skadelidte var i stand til å ivareta sine interesser i forhold til trygden. Skadelidte ønsket saken fremlagt for FKN: Når det gjelder rettsvillfarelse har jeg ikke ytterligere kommentarer utover det som tidligere er gitt uttrykk for. Hva gjelder foreldelse av pengekrav som en økt medisinsk invaliditet gir, kan jeg vanskelig se at dette skulle være foreldet selv om det opprinnelige krav er foreldet. Utgangspunktet må fremdeles være ordlyden i yfl. 15, og det selvstendige pengekrav som oppstår som følge av en økt medisinsk invaliditet kan vanskelig anses foreldet før man kjenner til denne økningen. Jeg kan ikke se at det foreligger holdepunkter i ordlyden for å legge til grunn den tolkningen som selskapet og FKK legger til grunn. FKN Person bes vurdere om skadelidtes krav på yrkesskadeerstatning for følger av KOLS er foreldet. Tidligere uttalelser: Dom TVI-ROMS Side 5 av 5