Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Gjensidige Forsikring Yrkesskade/yrkessykdom - Yrkesskadeforsikringsloven (YFL) Emfysem/KOLS - forårsaket i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden? YFL 11. Saken gjaldt spørsmålet om forsikredes lungesykdom gjennom de særlige regler i yrkessykdomsforskriften 1 E kunne regnes som en yrkesskade, og i så fall om selskapet hadde oppfylt sin bevisbyrde etter YFL 11 annet ledd. Dissens, hvor uenigheten i det vesentlige knyttet seg til årsaksvurderinger basert på de medisinske utredninger i saken. Flertallet kom til at det ikke forelå listesykdom, ved at forsikredes lungesykdom ikke skyldtes påvirkning av finfordelte stoffer, men nærmest utelukkende var forårsaket av alfa1-antitrypsinmangel. Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder konkret hvorvidt forsikredes lungesykdom gjennom de særlige regler i yrkessykdomsforskriften 1 E kan regnes som en yrkesskade, og i så fall om selskapet har oppfylt sin bevisbyrde etter YFL 11 annet ledd. Med yrkesskade menes skade eller sykdom forårsaket av arbeidsulykke, jf. YFL 11 første ledd a). Med arbeidsulykke menes en ulykke som har inntrådt i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden, jf. YFL 10. Det fremgår imidlertid av YFL 11 første ledd b) at skade og sykdom som faller inn under reglene i ftrl skal være likestilt med yrkesskade. Det fremgår av ftrl første ledd annet punktum at hvilke skader eller sykdommer dette skal gjelde, fastsettes nærmere i forskrift. I denne saken er det Forskrift nr. 220 om yrkessykdommer, klimasykdommer og epidemiske sykdommer som skal likestilles med yrkesskade 1 E som er aktuell: Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer. Det presiseres videre i YFL 11 annet ledd at: Skade og sykdom som nevnt i første ledd bokstav b skal anses forårsaket i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden, hvis ikke forsikringsgiveren kan bevise at dette åpenbart ikke er tilfellet. I juridisk teori, forarbeider, rettspraksis og nemndspraksis har det fremkommet ulike syn på forståelsen av presumsjonsregelen i YFL 11 annet ledd. Det er enighet om at forsikrede må sannsynliggjøre at han rent faktisk har en lungesykdom som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer, og at vurderingen av dette må bygge på det alminnelig erstatningsrettslige årsakskrav. Det er videre enighet om at presumsjonsregelen YFL 11 annet ledd innebærer at forsikrede ikke trenger å sannsynliggjøre at det rent faktisk er støvet på jobb som har forårsaket lungesykdommen. Det foreligger imidlertid ulike standpunkter på hvorvidt forsikrede også må sannsynliggjøre at det foreligger skadelig støv på arbeidsplassen og som han er blitt eksponert for, dvs. sannsynliggjøre forekomsten av støv med skadeevne. Nemnda har i denne sak delt seg i et flertall og et mindretall. Uenigheten knytter seg i det vesentlige til årsaksvurderinger basert på de medisinske utredninger i saken. Finansklagenemnda Persons flertall, leder, Johansen og Nygård, bemerker: Flertallet finner at de sistnevnte problemstillinger ikke kommer på spissen i denne saken. Flertallet er kommet til at forsikredes lungesykdom ikke skyldes påvirkning av finfordelte stoffer, men er en Side 1 av 5

2 arvelig lungesykdom som nærmest utelukkende er forårsaket av alfa1-antitrypsinmangel. Ut fra en samlet vurdering av de fremlagte medisinske vurderinger finner flertallet at både skadelidtes røyking og den yrkesmessige eksponering for støv kan ha medvirket til en raskere utvikling, kanskje særlig røykingen, men at disse årsaksfaktorer er så vidt uvesentlige at de kan ses bort fra. Flertallet viser her særlig til uttalelser fra dr N om at forsikrede har en meget alvorlig alfa1- antitrypsinmangel, hvor lungelidelsen normalt debuterer i års alderen for ikke-røykere, og i års alderen hos røkere. Forsikrede er i dag 60 år gammel. Om samvirke med yrkeseksponering fremholder dr. N at en fordeling på ulike årsaksfaktorer på et biomedisinsk basis er meningsløst. Både eventuell yrkeseksponering og den arvelige sykdom er hver for seg tilstrekkelig til å forårsake sykdommen, men dersom det hadde vært yrkeseksponeringen som hadde vært årsak ville sykdomsbildet vært annerledes. I saken er det fremlagt ulike legeerklæringer og utredninger, både fra allmennpraktikere og spesialister. Nemnda har ikke faglige forutsetninger for å overprøve de rent medisinskfaglige vurderinger, men nemnda må slik retten må ved domstolsbehandling vurdere kvaliteten av den utredning som har vært foretatt, utreders formelle kompetanse og med forsiktighet hvor godt standpunktene er begrunnet. Selv uten medisinsk kompetanse vil nemnda måtte legge langt mer vekt ofte avgjørende på en spesialists grundige utredning og begrunnede standpunkt, enn en allmennpraktikers antakelser. Det foreligger en legeerklæring fra allmennpraktiker av , innhentet av NAV, som konkluderer med Emfysem pga. alfa-1-antitrypsin mangel. Den samme diagnose og årsak er satt i henvisning til spesialist sendt NAV Spesialisterklæring av , innhentet av NAV fra dr. A, inneholder følgende vurdering: Eksponering [i yrke] i tid og form er tilstrekkelig for utviklingen av en kronisk sykdom. Han har også eksponering for tobakksrøyk. En vil anslå forholdet yrkeseksponering/egeneksponering til 50/50. Han har en klar emfysemkomponent og har påvist alfa-1-antitrypsinmangel. En vil anta at denne mangel i det vesentlige svarer for hans emfysem. Konklusjonene fremstår som uklare. Dette gjelder for det første om det med egeneksponering bare siktes til røyking eller om også den arvelige sykdom omfattes. Både rent språklig, og sett i sammenheng med setningen foran, fremstår det som mest sannsynlig at det kun er tobakkseksponering som omfattes. Videre fremstår det i alle fall for lekmenn som uklart om alfa-1-antitrypsinmangelen er den vesentlige årsak til hele sykdommen, eller bare til emfysemkomponenten. Er det siste tilfellet, oppstår en ny usikkerhet omkring emfysemkomponentens betydning i sykdomsbildet. Erklæringen fra dr. A gir imidlertid mening hvis den sammenholdes med utredningen fra dr. N, hvor det også fremholdes at yrkeseksponeringen kan ha fremkalt sykdomstilstanden, men hvor dette utelukkes ut fra sykdomsbildet. Dr. N finner dessuten at eventuell betydning som samvirkende årsaksfaktor mest sannsynlig er ubetydelig. I ny spesialisterklæring av , også innhentet av NAV, konkluderes det med at yrkeseksponeringen neppe kan ha forårsaket emfysem, men at det er alfa-1-antitrypsin mangel og tobakksrøyking som er de åpenbart dominerende årsaksfaktorer til lungesykdommen. Den yrkesbetingede årsak settes likevel til 10 % fordi den kan ha bidratt til å redusere lungefunksjonen. Selskapet innhentet deretter en utredning fra spesialist i arbeidsmedisin, professor emeritus TN, hvor hovedkonklusjonene er gjengitt ovenfor. Flertallet er etter en samlet vurdering av de fremlagte erklæringer og utredninger kommet til at forsikredes lungesykdom i det alt vesentligste skyldes alfa-1-antitrypsin mangel, med arvelig Side 2 av 5

3 sykdom som årsak, og slik at yrkeseksponeringen er så uvesentlig i årsaksbildet at den kan ses bort fra som ansvarsbærende årsaksfaktor. Trygden har fullt ut godkjent lungesykdommen som yrkesbetinget. Trygden har ikke hatt tilgang til utredningen fra dr. N, men bygger sitt resultat på de to øvrige spesialisterklæringer. Yrkessykdomskontoret godkjente først i vedtak sykdommen som 30 % yrkesbetinget, tilsynelatende basert på et snitt mellom 10 og 50 %. Grunnet den uklarhet som er påvist ovenfor, finner flertallet at det ikke kan legges til grunn at dr. As spesialisterklæring konkluderer med 50 % yrkesbetinget sykdom. Hertil kommer forklaringen fra dr. N om at yrkeseksponeringen bare i helt ubetydelig grad kan ha samvirket når sykdommen skyldes alfa-1-antitrypsinmangel. Etter klage ble vedtaket av omgjort til godkjenning som yrkesbetinget sykdom fullt ut, men uten at det gis noen som helst begrunnelse for denne endringen. Flertallet har på bakgrunn av dette foretatt en selvstendig vurdering både av grunnlaget for trygdens avgjørelser, de begrunnelser trygden har gitt og dessuten en ny og langt mer inngående vurdering. Flertallet har etter dette kommet til at det ikke foreligger en listesykdom, ved at forsikredes lungesykdom ikke skyldes påvirkning av finfordelte stoffer, men nærmest utelukkende er forårsaket av alfa1-antitrypsinmangel. Det er for flertallet derfor ikke nødvendig å ta stilling bevisbyrdereglene i YFL 11 annet ledd. Forholdet til tidligere nemndspraksis og andre rettskilder knyttet til tolkingen av YFL 11 annet ledd blir det derfor heller ikke nødvendig å ta stilling til. Som sammenligning og illustrasjon på den problemstilling flertallet har behandlet vises det til lagmannsrettsdom LF Mindretallet, Lange og Sørensen, bemerker: Mindretallet har et annet syn på saken, og har kommet til et annet resultat. Mindretallet viser innledningsvis til at nemnda i FSN 5751 tok stilling til de tolkningsspørsmål YFL 11 annet ledd reiser. Ifølge YFL 11 annet ledd skal sykdommer som omfattes av 11 første ledd bokstav b, anses forårsaket i arbeid på arbeidsstedet i arbeidstiden, hvis ikke forsikringsgiveren kan bevise at dette åpenbart ikke er tilfellet. Dette gjelder de såkalte listesykdommene, som er beskrevet i forskrift til FTL Ifølge forarbeidene til YFL innebærer ordet åpenbart at selskapet pålegges en tung bevisbyrde (Ot.prp.nr.59 ( ) s. 59). Det heter videre (samme side) at Hvis den sykdommen som arbeidstakeren lider av er tatt med i listen à, skal erstatning som den store hovedregel gis. Bare i helt spesielle tilfelle hvor det må anses på det rene at årsaken ikke har noen sammenheng med arbeidet, kan det komme på tale å nekte erstatning.. Et annet sted uttales det at en annen årsak må ha en betydelig sannsynlighetsovervekt før forsikringsgiverens ansvar bortfaller (prp. s. 89). I nærværende sak er det første spørsmålet om forsikredes sykdom omfattes av forskriftens 1 E Lungesykdommer som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer. Mindretallet er enig med flertallet i at den omvendte og sterke bevisbyrden etter 11 annet ledd ikke gjelder selve spørsmålet om forsikrede har en listesykdom. Spørsmålet må løses etter vanlige bevisregler, det vil si at det mest sannsynlige må legges til grunn (overvektsprinsippet). Mindretallet er uenig i flertallets vurdering av faktum i saken, og finner det særlig uheldig at flertallet unnlater å drøfte sakens rettsspørsmål i lys av forsikredes KOLS. Forsikrede har slik mindretallet forstår det, en sammensatt lungelidelse bestående av KOLS og emfysem. Forsikrede fikk påvist KOLS i 2004 og ble sykemeldt 100 % for dette fra mars Trygden har godkjent KOLS som yrkessykdom fullt ut. Trygden baserer seg på to spesialisterklæringer som begge konkluderer med at yrkespåvirkningen har vært medvirkende årsak til utvikling av KOLS. Dr. A konkluderer med at yrkespåvirkning utgjør 50 % av årsaken til KOLS, og røyking de øvrige 50 %. Alfa-1-antitrypsinmangel anses å være vesentligste årsak til emfysem. Dr. M foretar kun en samlet vurdering, og konkluderer med at yrkespåvirkningen utgjør 10 % av lungelidelsen samlet sett. Han mener yrkespåvirkningen neppe kan ha forårsaket emfysem, men sier det er kjent at kronisk eksponering for støv i yrket kan bidra til KOLS. På denne bakgrunn konkluderer Trygden med at Side 3 av 5

4 yrkespåvirkning utgjør 30 % av årsaken til den samlede lungelidelsen. Etter klage konkluderer Trygden med at yrkespåvirkning fullt ut er årsak til KOLS. Selskapet har etter dette innhentet spesialisterklæring fra Dr. N. Dr. N har hovedfokus på medisinsk teori om sammenheng mellom Alfa-1-antitrypsinmangel og emfysem og konkluderer med at forsikrede med overveiende sannsynlighet ville ha utviklet emfysem uavhengig av yrkespåvirkning. Han utelukker ikke at yrkespåvirkningen kan ha forårsaket KOLS og bidratt til emfysem, men finner dette ikke sannsynlig. For å kunne ta stilling til dette må forsikrede gjennomgå en arbeidsmedisinsk utredning med vekt på karakterisering av den aktuelle eksponeringen både over tid i forhold til sykdomsutviklingen og når det gjelder kjemisk fysisk karakterisering, intensitet og varighet. Mindretallet må på denne bakgrunn konkludere med at det er sannsynliggjort at yrkespåvirkningen har vært en nødvendig, og ikke uvesentlig, betingelse for at forsikrede utviklet KOLS. Det samme må gjelde dersom man vurderer lungelidelsen samlet. At KOLS, og yrkeslidelsen samlet sett, anses yrkesutløst, innebærer at det foreligger lungesykdom som skyldes påvirkning av finfordelte stoffer. Ettersom listesykdom anses å foreligge, slår den omvendte og sterke bevisbyrden om årsaksforholdet inn. Etter mindretallets syn er det klart at selskapet ikke har ført bevist for at det, til tross for listesykdommen, er åpenbart at sykdommen ikke er utløst av arbeidet. Listesykdommen må etter dette anses som dekningsmessig. KONKLUSJON: I tråd med flertallets standpunkt gis selskapet medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Inge Unneberg (leder), Truls Nygård, Eli Cathrine Johansen, Jon-Andreas Lange og Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak JM av Saken gjelder Gjensidige Forsikring (heretter: selskapet) sitt avslag på å utbetale yrkesskadeerstatning for lungesykdom. Tvist om skadelidte har sannsynliggjort at lungesykdommen omfattes av 1 E i forskrift til ftrl. 13-4, og i så fall om selskapet har oppfylt sin bevisbyrde iht. YFL 11 annet ledd. Skadelidte (f. 1951) arbeidet i 25 år som båtinnreder, og har forklart at han i den forbindelse var betydelig eksponert for forskjellige typer støv. Han var røyker fra 17-års alder (5-10 sigaretter pr. døgn) frem til han sluttet i Samme år søkte han lege for økende tung pust. Det ble i mai 2004 notert spirometriske funn som viste en betydelig lungesvikt av obstruktiv karakter, og røntgen antydet emfysem. Det ble også påvist antitrypsinmangel, verifisert ved CT av lungene i mai Lungesykdommen ble i 2005 diagnostisert som J43.9 Emfysem pga. alfa-1-antitrypsin mangel, J44.9 KOLS og J96.1 Kronisk respirasjonssvikt, begynnende. Melding om yrkessykdom og krav om menerstatning og uføreytelser ble sendt trygden i mars I trygdevedtak ble skadelidte innvilget 100 % uførepensjon. Trygden innhentet spesialisterklæring fra A, som , på bakgrunn av skadelidtes yrkesanamnese, konkluderte med at eksponering i tid og form er tilstrekkelig for utvikling av en kronisk lungelidelse. Han har også eksponering for tobakksrøyk. En vil anslå forholdet yrkeseksponering/egeneksponering til 50/50. Han har en klar alfa-1-antitrypsinmangel. En vil anta at denne mangel i det vesentlige svarer for hans emfysem.. Medisinsk invaliditet ble anslått til 65 %. Trygden innhentet også spesialisterklæring fra M, som konkluderte med at skadelidtes alfa-1-antitrypsinmangel og tobakksrøyking var de åpenbart dominerende årsaksfaktorer og at han med antitrypsinmangelen ville temmelig sikkert ha utviklet lungeemfysem uansett eksponering for tobakk/yrkeseksponering.. M foreslo at ikke-yrkesbetingete forhold utgjør 90 % av årsaken til lungesykdommen, mens yrkeseksponeringen kanskje utgjør 10 %.. Medisinsk invaliditet ble anslått til 64 %. I trygdevedtak ble lungesykdommen delvis godkjent som yrkessykdom, og det ble antatt at eksponering i yrket hadde bidratt med 30 % av sykdomsbildet. Etter klage ble Side 4 av 5

5 sykdommen godkjent fullt ut i trygdevedtak Selskapet innhentet vurdering fra spesialist N, som uttalte at skadelidtes lungelidelse har en sykdomsutvikling med symptomer og funn som er karakteristisk for alvorlig alfa-1-trypsinmangel, og at hans genetisk betingede lungesykdom alene kan forklare hele sykdomsbildet. Han konkluderte med at skadelidte ville med overveiende sannsynlighet ha utviklet en alvorlig obstruktiv lungelidelse (emfysem) uavhengig av yrkesmessig eksponering for støv og gasser. Røyking kan ha vært en medvirkende årsak til sykdomsutviklingen. Yrkeseksponering er i denne saken ingen nødvendig påvirkningsfaktor (betingelse) når det gjelder lungesykdommen..... Avslutningsvis skrev N at en arbeidsmedisinsk utredning overveiende sannsynlig ikke ville kunne endre hans konklusjoner. Selskapet avslo på denne bakgrunn skadelidtes krav over yrkesskadeforsikringen Saken ble klaget inn for FKK Selskapet har ifb. med klagesaken forsøkt å få fremlagt eksponeringsdata fra skadelidtes arbeidsgiver, men uten å lykkes. Fra skadelidtes side er det i det vesentlige fremholdt at det ikke bestrides at alfa-1-trypsinmangel er en viktig årsaksfaktor, og at han derfor mest sannsynlig uansett ville hatt en lungesykdom. Det er imidlertid feil å se helt bort fra yrket som medvirkende årsak. Det er ingen tvil om at den yrkesmessige eksponeringen har vært av en slik art at den også kan forklare utviklingen av lungesykdommen. Dette er da også lagt til grunn i de to medisinske vurderingene som ble innhentet i trygdesaken. Det riktige utgangspunktet må være, som i trygdesaken, å vurdere om hele den medisinske invaliditeten ene og alene kan tilskrives ikke-yrkesrelaterte årsaker. Trygdens vurdering er også basert på medisinske vurderinger og av kompetente spesialister. En logisk slutning av vedtaket til selskapet er at trygden og de legene de har brukt, åpenbart har tatt feil i sine vurderinger. Vurderingen til dr. N kan ikke tillegges en slik medisinsk autoritet. Selskapet har i det vesentlige fremholdt at dr. Ns vurdering og konklusjon må legges til grunn, og at den omvendte bevisbyrde i YFL 11 annet ledd derigjennom må anses oppfylt. Selskapet har vist til gjennomgang fra egen rådgivende lege D, som med henvisning til manglende detaljer om yrkeseksponering og manglende drøfting av årsaksvilkårene, mener dr. As erklæring ikke veier tungt da den er basert på en synsing, og konklusjonene bygger etter min mening ikke på vurdering av fakta.. Dr. Ms erklæring bygger ifølge D på faktabegrunnet vurdering, mens dr. Ns erklæring er den mest omfattende fremstillingen av skadelidtes sykdom og den best begrunnede av erklæringene. D konkluderer med at Yrkeseksponeringen har spilt en helt marginal rolle for utviklingen av forsikredes lunge-luftveissykdom. FKN Person bes vurdere om skadelidte har sannsynliggjort at han har en listesykdom, og i så fall om selskapet har oppfylt bevisbyrden i YFL 11 annet ledd. Tidligere uttalelser: Side 5 av 5