FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5079*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5079* ULYKKE/YRKESSKADE Forsikring i kraft på skadetidspunktet yrkesskade YFL 11. Forsikrede (f. 48) rettet krav mot selskapet idet hun i forbindelse med sitt arbeid som gårdbruker hadde pådratt seg en nakke og muskelsykdom/fibromyalgi. Selskapet opplyste at det var tegnet en yrkesskadeforsikring, men avslo krav idet fibromyalgi ikke var å anse som en yrkessykdom. Selskapet tok videre forbehold om yrkesskadeforsikringen var i kraft på tidspunktet forsikrede første gang søkte lege for sykdommen. Forsikrede påklaget avslaget til FKK. Selskapet opplyste i brev til FKK at det ikke forelå noen aktuell yrkesskadeforsikring. Saken reiser prinsipalt spørsmål om forsikrede har tegnet yrkesskadeforsikring som var i kraft på skadetidspunktet. Subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en arbeidsulykke eller for øvrig pådratt seg noen yrkessykdom, jfr. YFL 11. Atter subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en ulykke som gir rett til dekning under forsikredes ulykkesforsikring Sekretariatets redegjørelse: sak GB Saken reiser prinsipalt spørsmål om forsikrede har tegnet yrkesskadeforsikring som var i kraft på skadetidspunktet. Subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en arbeidsulykke eller for øvrig pådratt seg en yrkesskade, jfr. YFL 11. Atter subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en ulykke som gir rett til dekning under forsikredes ulykkesforsikring, ULY 1-2, pkt Forsikrede ble innvilget 100 % uførepensjon med virkning fra i vedtak fra Fylkestrygdekontoret av Vedtaket var gjort i med hjemmel i FTL kap. 12. Forsikrede rettet krav mot selskapet i egenmelding om sykdom/skade Fra meldingen hitsettes: I forbindelse med arbeid på gården har det oppstått en nakke og muskelsykdom som heter fibromyalgi. Den bevirker stivhet, ømhet og kroniske smerter i hele kroppen slik at jeg pr måtte slutte med gården. Disse symptomene begynte allerede i 88. Den blei jeg innvilget 70 % uførepensjon. Jeg blei dermed vurdert som 30% yrkesaktiv og fortsatte med arbeide på gården til , da jeg ikke klarte mer. Jeg kunne ha drevet gården til jeg var 67 år, hvis ikke denne sykdommen hadde oppstått. I vedlegg til egenmeldingen opplyser forsikrede: I forbindelse med at vi har drevet gårdsbruk har vi hatt en sykdom-/ulykkesforsikring i Storebrand. ULY 1-2 fam. Ulykkesforsikring. Selskapet avslo kravet ved brev datert : De har tegnet en yrkesskadeforsikring som gir erstatning ved godkjent yrkesskade/yrkessykdom som medfører varig medisinsk invaliditet på minst 15 % og/eller varig ervervsmessig uførhet. Forsikringen dekker dessuten inntektstap og nødvendige og påregnelige utgifter som knytter seg til skaden nå og i fremtiden når disse ikke dekkes av trygdekontoret eller andre.

2 De opplyser at saken gjelder fibromyalgi. Dette er en sykdom som ikke er å anse som yrkessykdom. Vi kan av den grunn dessverre ikke imøtekomme Deres krav om erstatning. Vi har ikke tatt stilling til når De kan sies å ha søkt lege første gang for sykdommen og om yrkesskadeforsikring var i kraft på dette tidspunkt. Forsikrede brakte saken inn for FKK og viste til at det var tegnet en kombinert sykdom/yrkesskadeforsikring for familien fra 85 som skulle dekke sykdom og yrkesskade av familien ved arbeide på gårdsbruket. Forsikrede anførte at fibromyalgien først ble konstatert , to år etter at forsikrede hadde sluttet med gårdsbruket. Det var ikke denne sykdommen forsikrede rettet krav mot selskapet for, men for sykdom som oppsto før hun sluttet med gårdsbruket Forsikrede viser til at hun ble innvilget 70 % uførepensjon og at det da ble konstatert en skade i rygg og nakke som var oppstått av for tungt arbeide på gårdsbruket. Selskapet gjorde gjeldende: Vi forstår at (forsikrede) krever erstatning for yrkessykdom og har oppgitt å ha søkt lege for den aktuelle sykdom første gang i 88. Hun oppgir i brev til Dem av å være med i en kombinert sykdom-/ yrkesskadeforsikring for familien fra 85 og viser til polise nr... Vi kan ikke se at det foreligger noen aktuell forsikring i denne saken og har derfor heller ingen forsikringsavtale eller vilkår å sende. Polise inneholdt i 88 en landbruksforsikring samt forsikring av bil og traktorer. Forsikrede viste til at selskapet i brev av hadde opplyst at forsikrede hadde tegnet en yrkesskadeforsikring som ga rett til erstatning ved godkjent yrkesskade/yrkessykdom, og fastholdt derfor kravet. FKK vurderte selskapets avslag som korrekt. Det ble vist til at det i følge selskapet ikke forelå noen yrkesskadedekning på det tidspunktet forsikrede opplyste å ha blitt rammet av skade i rygg/nakke. Dersom forsikrede var av den oppfatning at det var tegnet en yrkesskadeforsikring ble det bedt om oversendelse av forsikringsbevis som kunne dokumentere dette. Dersom yrkesskadeforsikringsloven skulle komme til anvendelse, forutsatte dette at sykdommen/skaden ble konstatert etter lovens ikrafttredelse (1.1.90) og at forsikring var tegnet. Slik saken var opplyst forelå det heller ikke opplysninger som tilsa at forsikrede hadde pådratt seg skade og sykdom forårsaket av arbeidsulykke, skade og sykdom som i medhold av FTL 13-4 er likestilt med yrkesskade og annen skade og sykdom som skyldes påvirkning fra skadelige stoffer eller arbeidsprosesser, jfr. YFL 11. Man kunne av sakens dokumenter ikke se at sykdommen var godkjent som yrkessykdom av Fylkestrygdekontoret. Det var utmålt vanlig uførepensjon etter FTL kap. 12. Forsikrede oversendte kopi av forsikringsbevis datert som ga opplysning om at det var tegnet en kombinert forsikring med ulykkesforsikring for familien. Videre ble det oversendt uttalelse i forbindelse med uføresaken for trygden. Sykdommen gjaldt etter forsikredes uttalelse skade i rygg og nakke oppstått av for tungt arbeid på gårdsbruket. Det ble videre påpekt at selskapet etter forsikredes mening hadde godkjent at det var tegnet en yrkesskadeforsikring i brev av I brev fra S trygdekontor datert fremgår det: 2/8

3 Etter legens vurdering er Deres arbeidsevne på gårdsbruket varig nedsatt med minst halvparten og disse etter disse opplysningene har De anledning til å søke uførepensjon fra foletrygden. FKK vurderte saken på nytt. Selskapet hadde opplyst om at det var tegnet en yrkesskadeforsikring. Det ble imidlertid ikke opplyst når denne trådte i kraft. Selskapet hadde heller ikke tatt stilling til når forsikrede hadde oppsøkt lege for første gang for sykdommen og om yrkesskadeforsikringen var i kraft på dette tidspunktet. Selskapet la i brev av til grunn at forsikrede oppsøkte lege første gang i 88 og anførte at det ikke forelå noen forsikring i denne saken. Standpunktet i brev av kunne således sies å være i tråd med forbeholdet som ble tatt tidligere. FKK kunne for øvrig ikke se at det var dokumentert noen konkret ulykkeshendelse som skulle gi krav på dekning under en ulykkesforsikring. Belastningslidelser/skade i rygg og nakke oppstått ved for tungt arbeid, er ikke å anse som skade påført ved ulykke. Selv om en yrkesskadeforsikring var i kraft på skadetidspunktet forelå det ikke holdepunkter som tilsa at forsikrede hadde krav på dekning, verken etter YFL 11 litra a, b, eller c. Forsikrede viste på nytt til at selskapet hadde godkjent at det var tegnet en yrkesskadeforsikring, jfr. selskapets brev av Det ble videre vist til brev fra S Trygdekontor av som opplyste at forsikredes arbeidsevne på gårdsbruket var varig nedsatt. Forsikrede tilbakeviste at hun hadde fått en belastningslidelse. Forholdet gjaldt en skade i rygg og nakke i forbindelse med forskjellige arbeidsprosesser på gårdsbruket i arbeidstiden. Etter forsikredes mening omfattes hennes skade av YFL 11 c. Forsikrede krevde saken fremlagt for FSN. Saken var opp til ny behandling i FKK: De har krevet saken fremlagt for Forsikringsskadenemnda. Dersom saken skal kunne forelegges Forsikringsskadenemnda må den opplyses bedre. Slik saken foreligger opplyst nå, har De ikke dokumentert når skaden/sykdommen oppsto, når diagnose ble stilt og hva diagnosen er. De har heller ikke opplyst på hvilken måte skaden/sykdommen oppsto. I det hele tatt kan jeg ikke se at det foreligger noen medisinsk dokumentasjon i saken. De bes derfor om å oversende legeattest som stadfester at De har yrkesskade/yrkessykdom, og når denne oppsto. Jeg gjør her oppmerksom på at belastningslidelser ikke gir rett til forsikringsutbetaling, selv om belastningslidelsen er oppstått som følge av arbeid. Det er helt nødvendig å få klargjort hvilken skade/sykdom De søker erstatning for, når den oppsto, på hvilken måte den oppsto, når diagnose ble stilt og hva diagnosen er, for at saken skal kunne behandles. Forsikrede viste på nytt til S Trygdekontors brev av som la til grunn at forsikredes arbeidsevne var varig nedsatt. Forsikrede anså på denne bakgrunn at skaden oppsto i 87. Forsikrede opplyste på ny at skade oppsto ved arbeide på gårdsbruket. Hva gjaldt selve skaden opplyste forsikrede: [Skaden] er en skjevhet i selve ryggen, som også utvikler seg til nakken og gir store smerter. Det kan være et brudd eller brist i ryggsøylen, det kan være et støt av dyr med horn, det kan være et fall i fjør eller silo, med påfølgende forvridning og forstuving oppstått i forbindelse med arbeide på gården. Jeg ble etter dette frarådet av lege/spesialist å arbeide med tungt arbeide. Dette er ingen belastningslidelse, men en skade. 3/8

4 Forsikrede viste til at hun etter ble innvilget 60 % uførepensjon og etter klage 70 % uførepensjon. Den ble forsikrede innvilget 100 % uførepensjon i det hun ikke hadde noen inntektsevne i behold grunnet skaden i rygg og nakke. FKK viste på ny til at det ikke forelå noen medisinske opplysninger i saken som kunne dokumentere yrkesskade eller skade/sykdom likestilt med yrkesskade. At det var søkt og innvilget uførepensjon hadde liten eller ingen betydning for spørsmålet om en var berettiget utbetaling over en evt. yrkesskadeforsikring. Det ble bedt om kopi av trygdens vedtak av forsikredes eventuelle søknad om yrkesskadedekning. Forsikrede vedla i sitt svar kopi av vedtak fra fylkestrygdekontoret datert vedrørende krav om økt uførepensjon. I tillegg ble det vist til S trygdekontors brev av vedrørende attføringspenger. Forsikrede var ukjent med om trygdeetaten hadde utbetalt uførepensjon med yrkesskadefordel. Begrunnelsen for vedtaket var at forsikrede ikke lenger kunne sies å ha noen inntektsevne i behold. Etter FKKs vurdering var det ikke grunnlag for videre prosess. Forsikrede krevde saken forelagt FSN og fremla legeerklæring i forbindelse med søknad om uførepensjon datert Av legeerklæringen fremkom det at hovedårsaken til uførhet var dorsalgia (ryggvondt, ryggsmerter). Det fremgikk videre at forsikrede første gang ble undersøkt for den aktuelle uførhet aug./sept. 87. FKK kunne for det første ikke se at det forelå noen yrkesskadeforsikring på tidspunktet skaden/sykdommen oppsto. For det andre var det på bakgrunn av foreliggende medisinske opplysningene uansett ikke grunnlag for å anføre at sykdommen/skaden hadde oppstått som følge av arbeidsulykke, jfr. YFL 11 eller ulykke. Forsikrede opplyste på denne bakgrunn: Jeg har sommeren 87 vært utsatt for en arbeidsulykke i fjøset på gården. Jeg ble stanget ned av en ku i forbindelse med melking. Hornet traff meg i bekkenet ved venstre hoftekam, og jeg blei løftet opp og slengt bortover gulvet. Dette resulterte i en skjevhet i hofte og rygg. ved senere arbeid med skjev hofte og rygg har dette relatert til belastningsskader i rygg og nakke. Forsikrede vedla i denne forbindelse dokumentasjoner på forholdet fra Regionsykehuset i T, datert Av epikrise datert fremgår det: Pasienten er en gårdbrukerkone, har vært det siden 73, fra 84 har hun ikke kunnet delta i tyngre gårdsarbeid grunnet ryggplager, men har hatt mer eller mindre vondt i ryggen siden slutten av tenårene. Plagene har gradvis forverret seg med årene, og blitt verre ved tunge belastninger. For mange år siden ble det påvist lumbosacralovergangshvirvel og mulige arthroseforandringer i høyre ileosacralledd. Pasienten har i tillegg til lumbagoen de siste årene fått noe nakke og skuldersmerter, også noe ledsagende hodepine. Disse smertene debuterte under siste svangerskap, samtidig med debut av kolikklignende smerter i venstre side av abdomen. Dette har hun hatt i perioder side. Utredet med colon uten noen sikker patologi. Pasienten ble nå innlagt til utredning med spørsmål om Morbus bechterew, grunnet vedvarende ryggsmerter, nakkesmerter og stivhet. 4/8

5 Forløp/behandling: Rtg. Viste ingen forandringer verken i ileosacralledd eller ellers i columna som kunne være forenlig med Morbus Bechterew. Hun hadde også HLAB 27 negativ, så man kan se bort fra denne diagnosen. Man oppfattet tilstanden som en konvensjonell lumbago, relatert til belastninger. Hun har også betydelig nakkemyalgi som gir henne tensjonshodepine. Hun ble vurdert av fysioterapeut som synes å diagnostisere en viss rotasjon av bekkenet med venstre hoftekam stående noe mot høyere enn den høyre FKK kunne fremdeles ikke se at det forelå grunnlag for et krav mot selskapet: Legeuttalelsene gir ingen dokumentasjon for at De har vært utsatt for en ulykke. Uttalelsene viser at De har plager av noe varierende karakter, bl.a. relatert til belastninger. Det fremgår at De helt fra 84 ikke har kunnet delta i tyngre gårdsarbeid grunnet ryggplager og at De har hatt mer eller mindre vondt i ryggen siden slutten av tenårene. Det uttales videre: Plagene har gradvis forverret seg med årene, og blitt verre ved tunge belastninger Man har oppfattet tilstanden som konvensjonell lumbago, relatert til belastninger. Uttalelsene gir ingen opplysninger om at De har vært utsatt for en konkret tidsbegrenset ulykkeshendelse. Uttalelsene tyder etter min mening på at de har belastningsskader som har utviklet seg over tid. Plager og skader som skyldes belastninger over tid vil ikke gi rett til dekning under en ulykkesforsikring. Det vises i denne forbindelse til tidligere brev vedrørende ulykkesbegrepet. Forsikrede krevde saken fremlagt FSN. Nemnda bes prinsipalt ta stilling til om det på angitt skadetidspunkt i 87 forelå noen yrkesskadeforsikring som kan gi grunnlag for dekning. Subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en arbeidsulykke eller pådratt seg en yrkessykdom som kan gi grunnlag for dekning, jfr. YFL 11. Atter subsidiært er det spørsmål om forsikrede har vært utsatt for en ulykke som kan gi grunnlag for dekning under ulykkesforsikringen. Forsikringsskadenemnda bemerker: Brevet fra selskapet av hvor erstatning avslås - synes å gi uttrykk for at yrkesskadeforsikring var tegnet, men tar forbehold om forsikringen var i kraft på det tidspunkt forsikrede søkte lege første gang. Selskapet har senere ikke funnet noe som tyder på at yrkesskadeforsikring noen gang ble tegnet av forsikrede. Etter nemndas syn binder ikke utsagnet i brevet selskapet til å opptre som om yrkesskadeforsikring var tegnet. Forsikrede har ikke fremlagt noen dokumentasjon eller på annen måte sannsynliggjort at annet enn ulykkesforsikring er tegnet. Nemnda legger derfor til grunn at yrkesskadeforsikring ikke foreligger. I egenmelding om sykdom/skade av opplyste forsikrede at hun i forbindelse med arbeid på gården har fått fibromyalgi og at symptomene startet i 88. Senere har hun anført at plagene skyldes rygg- og nakkeproblemer som følge av tungt arbeid på gården. Ingen av disse belastningslidelsene er omfattet av de sykdommer som yrkesskadeforsikring dekker etter YFL 11 bokstav b) eller bokstav c). Nemnda viser til lovens forarbeider, forvaltnings- og rettspraksis samt juridisk litteratur. Etter nemndas syn har forsikrede ikke sannsynliggjort at lidelsene har oppstått som følge av arbeidsulykke som er omfattet av YFL 11 bokstav a) eller som følge av ulykke som er omfattet av ulykkesforsikringen. Verken i skademeldingen av eller i klagen av 5/8

6 er noen ulykkeshendelse beskrevet. Først i brev av opplyser forsikrede at lidelsene er en følge av at hun ble stanget ned av en ku i 87. I brev av har forsikrede pekt på en slik type hendelse som en mulig årsak. Opplysningene er ikke bekreftet av andre bevis. Uansett er årsakssammenheng mellom en slik hendelse og lidelsene ikke bekreftet av medisinsk sakkyndig. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Brynildsen (formann), Hauso, Thorsby, Lange og Thommesen. 6/8

7 VEDLEGGSLISTE FSN, SAK SIDE: DOKUMENT: DATO: 1-10 Vilkår ulykkesforsikring av Epikrise Brev vedr. legeerklæring Brev fra Steigen Trygdekontor Forsikringsbevis Legeerklæring Melding om vedtak Egenmelding Vedlegg til egenmelding Brev fra If til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra If til FKK Brev fra forsikrede til FKK Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede /8

8 61-62 Brev fra forsikrede til FKK Brev fra FKK til forsikrede Brev fra forsikrede til FKK /8