FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3572*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3572* UFØREKAPITAL - Forsikringstilfellets inntreden - før utgangen av det år man fyller 60? Forsikrede (f. 34) ble innmeldt i kollektiv gruppelivsforsikring som omfattet uførekapital. Hun ble sykmeldt i 7 måneder fra pga. operasjon for plattfot. Hun hadde også gjennomgått operasjoner for dette i 84 og 85. Plattfot var hoveddiagnose ved Folketrygdens innvilgelse av 50 % uførepensjon med virkning fra Fra 92 til 96 hadde forsikrede en rekke lengre sykmeldingsperioder der uføreårsaken var mer sammensatt. Ved flertallet av sykmeldingene var lidelsene fibromyalgia, ryggplager og nakkesmerter. Øvrige sykmeldinger dreide seg om depresjoner/neurose. Uførepensjon med 100 % uføregrad ble innvilget med virkning fra Forsikrede fremsatte krav mot selskapet om dekning av bortfallet av restarbeidsevnen på 50 %. Selskapet avslo under henvisning til at forsikringstilfellet ikke hadde inntrådt innen utgangen av det år forsikrede fylte 60 år (94). TVISTEBELØP: Kr Sekretariatets redegjørelse: sak SK Saken gjelder forståelsen av Norsk Kollektiv Pensjonskasses vilkår for gruppelivsforsikring av 15. juli 1983 (Tillegg I): 1 Ved gruppelivsforsikring med uførekapital forfaller en del av forsikringssummen (uførekapitalen) til utbetaling når den forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle inntruffet i forsikringstiden, og arbeidsuførheten av NKP bedømmes å være varig. Toårsgrensen kan fravikes såfremt det på et tidligere tidspunkt godtgjøres at arbeidsuførheten vil bli varig, og uførekapitalen regnes da å forfalle på det tidspunkt dette blir godtgjort. Rett til uførekapital inntrer likevel ikke etter utgangen av det kalenderår han fylte 60 år Retten til uføreerstatning inntrer ikke når arbeidsuførheten skyldes:... b) sykdom, lyte eller mén av skade som må antas å ha vært til stede ved forsikredes inntredelse i forsikringen og som innen 2 år deretter medfører arbeidsuførhet Og FAL Tidslinje: Innmeldt i kollektiv gruppelivsforsikring Sykmeldt for plattfotoperasjon % uførepensjon (virkningstidspunkt) Sykmeldt for fibromyalgia/rygg/nakke Februar 93 Henvist til psykiater

2 Sykmeldt for algi Sykmeldt for fibromyalgi/rygg/nakke Sykmeldt for depresjoner/neurose Søknad om utbetaling fra selskapet % uførepensjon (virkningstidspunkt) Forsikrede (f. 34) ble innmeldt i kollektiv gruppelivsforsikring som omfattet uførekapital. Hun var hjelpepleier av yrke, og ble sykmeldt i 7 måneder fra pga. operasjon for plattfot. Hun hadde også gjennomgått operasjoner for denne lidelsen i 84 og 85. Den innvilget Folketrygden uførepensjon med uføregrad på 50 %, med virkningstidspunkt fra Hoveddiagnosen var plattfot. Fra 92 til 96 hadde forsikrede en rekke sykmeldingsperioder. Årsaken til uførheten var nå mer sammensatt. Ved flertallet av sykmeldinger var lidelsene fibromyalgia, ryggplager og nakkesmerter. Øvrige sykmeldinger dreide seg om depresjoner/neurose. Den innvilget Folketrygden 100 % uførepensjon, med virkning fra Medisinske opplysninger: (1) Sykmeldingsperioder: Operasjon for plattfot grad: 100% Uførhetens årsak ikke oppgitt grad: 50% Fibromyalgia/rygg/nakkesmerter grad: 100% Fibromyalgia/rygg/nakkesmerter grad :100% Algi grad: 100% Fibromyalgia/rygg/nakkesmerter grad: 100% Depressiv tilstand/neurose (2) Legeerklæring ved søknad om uførepensjon, udatert (90?): Hovedårsak til aktuelle uførhet er angitt til å være plattfot (pes planus). Det fremgår at forsikrede har gjennomgått flere operasjoner pga. fotplagene.... Legen uttrykker at forsikrede ellers synes å være i bra allmenntilstand. (3) Legeerklæring ved lege ALG datert : Sykehistorie og diagnose: Oppebærer 50 % uføretrygd siden 1991 etter mange år med smerter i begge føtter (ble operert i 84 og 85). Hun har gjennom flere år hatt fibromyalgi. Har hatt en rekke fysioterapi/kiropraktor-behandlinger foruten naturmedisinske behandlinger. Har også hatt opphold til rehabilitering ved B kursted. Hun er under oppfølging av dr. B. under diagnosen Erytema annulare centtrifugum (Hudsykdom, sekr. anm.). I august 1995 var hun innlagt... pga. soppforgiftning. Hun skal snarlig til undersøkelse hos dr. H... pga. sure oppstøt og smerter i epigastriet (øvre del av buken, sekr. anm.). Hun ble pga. halsplager i 1992 undersøkt av lege J som konkluderte med at hun hadde laryngitis posterior (betennelse i strupehodets slimhinne, sekr. anm.). samt reflux problem (sure oppstøt, sekr. anm.). Hun har siden 80-tallet i perioder brukt Tagamet pga. chondromalacia patella. (lidelse i kneskål, sekr. anm.). Pasienten ble februar 1993 henvist til psykiater HP. Hun behandles for en reaktiv depresjon. Hun har hatt et vanskelig liv. Hun har hatt to ekteskap bak seg. Har en sønn som har hatt stoffproblemer sammen med en datter med alkoholproblemer. Pasienten får av (psykiater HP.) seroxat mg. per dag. Hun har angst, er sliten. Det er kroppen som er sliten. Hun orker nesten ikke reise seg for å hente vann når hun er tørst. Det er tungt for henne å tenke på å slutte på jobb. Hun er etterhvert kommet til det standpunkt at hun ønsker å søke full uføretrygd. 2/6

3 (4) Legeerklæring ved lege ALG datert : Hovedårsaken til ervervsuførheten?... Hun har inntil hun fikk full sykmelding fra januar 1996 vært i jobb som hjelpepleier i halv stilling ved (...) alders- og sykehjem. Hun har etter flere års plager fra begge føtter (fotdeformitet) fom. februar 1991 vært 50% uføretrygdet. Det kan nevnes at hun har vært gjennom flere operasjoner (i 84, -85 og senest i 1990) for å forsøke å hjelpe på smertene og forebygge videre smerteutvikling. Utover de nevnte plager fra føttene har hun rygg, spesielt nakkeplager fra tid til annen. Røntgen i september 91 har vist betydelige degenerative forandringer i nakken (cervical-columna). Hun har gjennom flere år utviklet fibromyalgi. Har hatt en rekke fysioterapi/kiropraktor-behandlinger foruten naturmedisinske behandlinger. Har også hatt opphold til rehabilitering ved (...) kursted. Hun var en tid under oppfølgning av dr. (B)... under diagnosen Erytema annulare centtrifugum (Hudsykdom, sekr. anm). Hun har siden 80 tallet i perioder brukt Tagamet pga. plager med sure oppstøt. Mat, antacida etc. lindrer ikke. I februar 92 ble hun undersøkt av ortoped (A) pga. chondromalacia patella i høyre kne. Hun har siden 1993 gått til psykiater (HP). Hun behandles for en reaktiv depresjon. Behandles med Seroxat. I tillegg til disse plager har hun pustebesvær. Hun anses for å ha en lettere kronisk bronchitt. Bruker medisiner for dette. Når ble forsikrede første gang behandlet av Dem for dette? Føtter: desember 1990 da hun kom til meg som pasient. Hvilke symptomer oppgir den forsikrede som viktigste årsak til ervervsuførheten? Det er smertene i underex samt hennes psykiske tilstand som er den viktigste årsak. Når oppsto sykdommen/skaden? Gradvis utvikling. Sykmeldt fra sammenhengende 100 %. (5) Legeerklæring ved psykiater HP datert : Diagnose: Posttraumatisk stressforstyrrelse. Depresjon. Henvist til undertegnede i februar 93 av dr. ALG på grunn av større følelsesmessige problemer bl.a. utløst av at yngste sønn var deprimert, utagerende og suicidal. Aktuelt: Da hun først kom til meg hadde hun søvnvansker og var deprimert.... Antidepressiva (p.t. Seroxat) har dempet depresjonen.... Vurdering:... Til tross for motgang, vansker og alt det vonde hun har opplevd har hun alltid forsøkt å bevare en mest mulig upåvirket fasade som først de siste år har begynt å slå sprekker, og i 1993 søkte hun for første gang hjelp for dette. Konklusjon: Resultatet av alle de psykiske belastninger hun har og har hatt i livet er at hun nå fremstår som en nedbrutt person med skyldfølelse, redusert selvfølelse, depresjon og angst. Jeg anser at hun nå også alderen tatt i betraktning ikke lenger er i stand til å fungere i inntektsgivende arbeid. Forsikrede søkte om utbetaling av uførekapital. Selskapet avslo kravet under henvisning til karensbestemmelse om at det ikke svares for sykdom, lyte eller mén av skade som må antas å ha vært til stede ved innmeldingen, og som innen to år deretter medfører arbeidsuførhet. Selskapet har senere erkjent at det ikke var sammenheng mellom lidelsen forsikrede hadde ved innmeldelsen, og depressiv tilstand/neurose, jfr. sykmelding fra Det ble dermed akseptert at selskapet som utgangspunkt svarte for bortfall av restarbeidsevnen 3/6

4 på 50 %. Avslaget ble likevel opprettholdt under henvisning til at forsikringstilfellet ikke hadde inntrådt innen utløpet av det kalenderår forsikrede fylte 60 år, som var 94. Forsikrede klaget saken inn for FKK, der hun presiserte at lidelsene som oppsto i 92 til 93 (fibromyalgia, rygg- og nakkesmerter, sure oppstøt og psykiske lidelser) var helt andre lidelser enn plattfotlidelsen. Hun påpekte videre at hun hadde hatt mange og lange sykmeldingsperioder innen utløpet av 94, men likevel tatt seg sammen for å prøve å holde ut i sin 50 % stilling som hjelpepleier. Hun uttalte at dersom det hadde blitt søkt om uføretrygd på et tidligere tidspunkt, så ville nok forsikringssaken trolig gått i orden. Av denne grunn føler hun seg straffet for å ha holdt ut så lenge. Saksbehandler ved FKK tok saken opp med selskapet: Opprinnelig gjaldt saken avslag på uførepensjon under henvisning til karensbestemmelsen i Tillegg 1 til NKPs Gruppelivsforsikringsvilkår, 2. Senere, jfr. brev av , gav selskapet imidlertid uttrykk for at det ikke var årsakssammenheng mellom "nye og gamle plager", dvs. første sykeperiode fra og siste sykeperiode fra En la altså til grunn at forsikrede ble syk av en ny sykdom Det opprettholdte avslag er nå begrunnet med at dekningen var bortfalt grunnet forsikredes alder. I 1, 2. ledd heter det: Rett til uførekapital inntrer likevel ikke hvis forsikrede er blitt arbeidsufør etter utgangen av det kalenderår han fylte 60 år I denne sak vil skjæringspunktet være ved utløpet av Selskapet synes å legge til grunn at uførheten må ha blitt varig innen dette tidspunkt. Ordlyden taler etter mitt syn ikke for at det kreves varig uførhet. I tråd med alminnelige tolkingsprinsipp skal uklare vilkår tolkes i disfavør av den som har utformet dem, og jeg mener derfor at selskapet her må være åpen for en nærmere bevisføring rundt uførhetens inntreden. Depresjonsdiagnosen Selskapet har lagt til grunn at den ytterligere arbeidsuførheten på 50 % inntrådte ved sykmelding Utskriften av sykmeldingshistorikken fra Trygdekontor viser her "Depressiv tilstand/neurose". I legeerklæring datert fremgår bl.a.: Hun har siden 1993 gått til psykiater Hun behandles for reaktiv depresjon. Behandles med Seroxat. (Antidepressiva, min anm.) I legeerklæring datert fremgår bl.a.: Henvist til undertegnede i februar 1993 av dr. G på grunn av større følelsesmessige problemer... Til tross for motgang, vansker og alt det vonde hun har opplevd har hun alltid forsøkt å bevare en mest mulig upåvirket fasade som først de siste år har begynt å slå sprekker, og i 1993 søkte hun for første gang hjelp for dette. Legeerklæringene indikerer at depresjonene tok til allerede før 1993, men at det var først da hun søkte hjelp for det. Behandlingen med antidepressiva må i alle tilfelle bekrefte at lidelsene har oppstått før Sykmeldingshistorikken viser at forsikrede ble sykmeldt Det er her sammenfall med tidsrommet hun gikk til psykiater for hjelp første gang. Jeg antar at denne 4/6

5 sykmeldingen må stå i sammenheng med depresjonen, selv om dette ikke er angitt i utskriften. Etter mitt syn må arbeidsuførhet grunnet den nye lidelse allerede ha inntruffet på dette tidspunkt. Fibromyalgi/rygg/nakkesmerter Forsikrede har gjort gjeldende at også dette er nye plager som ikke var tilstede i karensperioden Jeg peker i det følgende på en del punkter som kan underbygge hennes anførsel. Etter langvaring sykmelding som skyldtes operasjon av fotdeformitet, ble forsikrede innvilget uførepensjon med 50 % uføregrad den Legeerklæringen ifm. søknad om uførepensjon angir fotplagene som hovedårsak til uførheten. Jeg kan ikke se at det nevnes noe om fibromyalgi/rygg/nakkesmerter i denne erklæringen. Første sykmelding for fibromyalgia/rygg/nakkesmerter forelå Legeerklæringen datert sier at hun har hatt rygg, spesielt nakkeplager fra tid til annen. Rtg. sept har vist betydelige degenerative forandringer i nakken. Hun har også gjennom "flere år" utviklet fibromyalgi. Jeg kan ikke se at erklæringen nevner eksplisitt at hun har hatt plager fra dette i karensperioden. Dersom fibromyalgia/rygg/nakkesmerter kan anses som en ny sykdom, må en kunne legge til grunn at den inntrådte før uførekapitalens utløp. Oppsummering Særlig med henblikk på legeerklæring tyder mye på at forsikrede har hatt store "kraftanstrengelser" for å kunne utnytte sin restarbeidsevne helt frem til sykmeldingen I tråd med argumentasjonen ovenfor er jeg prinsipalt av den oppfatning at uførhet grunnet depresjon inntraff før utløpet av 1994, og at denne ikke behøvde å være bedømt som varig. Subsidiært anføres at fibromyalgi/rygg/nakkesmerter også representerte en ny lidelse, og at denne også ledet til arbeidsuførhet før utløpet av Selskapet imøtegikk anførslene: Når det gjelder forståelsen av 1, 2. ledd, er ikke Vital prinsipalt av den oppfatning at det er et vilkår at arbeidsuførheten er konstatert varig før fylte 60 år for at det skal bli aktuelt med utbetaling i henhold til forsikringen. Det er imidlertid klart et vilkår at arbeidsuførheten må ha inntruffet innen utløpet av det år forsikrede fylte 60 år. For (forsikredes) vedkommende innebærer dette at den sammenhengende arbeidsuførheten må ha startet innen utløpet av 1994, som er det år (forsikrede) fylte 60 år. I denne saken er første sammenhengende sykedag , og rett til uførekapital er følgelig avskåret på grunnlag av nevnte vilkårsbestemmelse. Det faktum at hun allerede i 1993 oppsøkte lege og fikk medikamentell behandling som følger av depresjoner får ikke betydning for denne vurderingen. De lidelser som oppstod etter utløpet av karensperioden, og som medførte sykmelding fra og med , får ikke betydning for spørsmålet om uførekapital all den tid den sammenhengende periode med arbeidsuførhet av disse årsakene ikke inntraff før (forsikrede) var over 60 år. Når det videre gjelder forholdet omkring karensperioden, og spørsmålet om hvilke av de aktuelle plagene som forelå i dette tidsrommet har vi følgende kommentarer: Det henvises til legeerklæring fra dr. ALG, som omtaler (forsikredes) helsetilstand fra og med 1990 til På spørsmål fra Vital om hva som er hovedårsaken til dagens uførhet, får man ikke et entydig 5/6

6 svar, all den tid uføreårsaken er meget sammensatt. Det legges imidlertid vekt på plager fra føtter, rygg, nakke, fibromyalgi, knelidelse samt depresjon med medikamentell behandling. Både når det gjelder fotlidelsen, samt rygg og nakkeplager, var disse tilstede allerede i 1988 da (forsikrede) ble innmeldt i ordningen. Fotlidelsen var hun operert for flere ganger, fra 1984 til Nakke- og rygglidelsen medførte røntgenundersøkelse med aktuelle funn i Det er ikke opplyst at disse plagene oppsto akutt i 1991, og det må legges til grunn at disse har utviklet seg noe over tid. Til tross for at noen av de ovennevnte plager utviklet seg fra og med 1993, fikk ikke dette konsekvenser i form av sammenhengende arbeidsuførhet før i Det legges til grunn at de i henhold til forsikringsvilkårenes 1, 2. ledd kan utledes at arbeidsuførheten, i form av første sammenhengende sykedag, må ha inntruffet innen utløpet av det kalenderår vedkommende fylte 60 år. Nemnda bes etter dette om å ta standpunkt til selskapets avslag. Tidligere uttalelser: Forfallstidspunkt - alder renter: Tegning uten risiko-opplysninger: Forsikringsskadenemnda bemerker: Slik saken står for nemnda, gjelder tvisten spørsmålet om forsikrede var blitt 100 % ufør, dvs. med bortfall av sin 50 % restarbeidsevne, før utgangen av 94 da hun fylte 60 år. Det følger av vilkårene at rett til uførekapital ikke inntrer hvis uførheten oppstår etter dette tidspunkt. Nemnda bemerker at forsikrede hadde hatt en rekke langvarige sykmeldinger, men hun ble friskmeldt så sent som i jan. 95. Det gikk deretter et år før hun på ny ble sykmeldt. Hun fikk tilkjent full uførepensjon med virkning fra Forsikrede ble således ufør først etter utløpet av 94. Selskapet gis medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Bjønness og Øverli. 6/6