FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5053*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 5053* KOLL. PENSJON - Sykdom ved innmelding - psykiske plager - utbrenthet - kunnskap - FAL 19-10, jfr Forsikrede (f. 47/adm.dir.) var fra omfattet av en kollektiv pensjonsforsikring ble han 100 % sykmeldt, og fra ble han 50 % sykmeldt fremsatte han krav om utbetaling av uførepensjon, og årsaken til uførheten beskrev han som utbrent - psykisk ubalanse - svettetokter - søvnproblemer. I fremlagt legeerklæring var årsaken angitt til fibromyalgia - uro - angst - muskelspenninger. Medisinsk dokumentasjon viste at forsikrede gjennom de siste 20 år hadde hatt jevnlig kontakt med sin primærlege for lette nervøse plager. Han hadde vært plaget av uro, lette søvnproblemer og hadde fått Fluanxolmedikasjon i moderat dose gjennom 20 år. Selskapet avslo kravet og anførte at forsikredes sykdom var tilstede før innmeldingstidspunktet, og at han ble arbeidsufør innen det var gått to år fra innmeldingen. Forsikrede anførte at aktuelle lidelse startet med en febril tilstand med smerter i en stortå - mulig allergisk eller infeksiøs sykdom, og han ble lagt inn på sykehus i mai 99. Etter dette ble forsikredes tilstand dekompensert, slik at han ikke kom tilbake til utgangsnivået arbeidsmessig. Lidelsen ble først diagnostisert i mai 02, og den er kompleks og sammensatt, samt av akutt karakter. Forsikrede var ikke sykmeldt i perioden , og hans arbeidsuker var i gjennomsnitt på timer. Spredte journalopplysninger om psykiske tilstander kan i høyden gi uttrykk for en disposisjon for den akutte lidelse i mai 99. Forsikrede oppfattet sine plager som stressrelaterte og forbigående, ikke som symptomer på en ervervsnedsettende lidelse. Det ble også reist spørsmål om hvorvidt karensklausulen etter FAL var inntatt i forsikringsbeviset. Selskapet kunne ikke fremlegge forsikringsbevis for aktuelle forsikring, men fremla et standard forsikringsbevis der karensbestemmelsen fremgikk. Selskapet viste til at dette var identisk med det som ble gitt forsikrede. Forsikrede anførte at det fremlagte bevis ikke kunne anses å ha noen dokumentasjonsverdi vis a vis ham. TVISTEBELØP: Uførepensjon på kr pr år ved 100 % ervervsuførhet. Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder forståelsen av Gjensidige NORs vilkår av for kollektiv pensjonsforsikring, 18 punkt 3 - Innskrenkninger i retten til uførepensjon: Når det ikke er krevd helseerklæring ved inntredelse i forsikringen, svarer ikke Gjensidige NOR for arbeidsuførhet som inntrer innen to år etter at Gjensidige NORs ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom eller lyte som den forsikrede hadde på dette tidspunkt, og som det må antas at han/hun kjente til. Samt forholdet til FAL jfr Forsikrede (f. 47/adm.dir.) var fra omfattet av en kollektiv pensjonsforsikring som arbeidsgiver tegnet for samtlige ansatte. Forsikrede ble sykmeldt , og har etter dette ikke vært tilbake i fullt arbeid fremsatte han krav om utbetaling av uførepensjon over forsikringen, og beskrev årsaken til uførheten slik: Utbrent - psykisk ubalanse - svettetokter - søvnproblemer.

2 I legeerklæring av fra dr. PV, angis fibromyalgi, uro, angst og muskelspenningen som hovedårsak til ervervsuførheten. Videre fremkommer: 2 Når ble forsikrede første gang behandlet av deg for dette? år siden 3 Når ble diagnose stillet? Slutten av årene 4 Når fikk forsikrede kjennskap til diagnosen? Midten av årene 7 Hvilke symptomer oppgir den forsikrede som viktigste årsak til arbeidsuførheten? Uro, søvnproblemer, muskelsmerter, tretthet, slitenhet, utbrent. 9 Når oppsto sykdommen/skaden? årene 11 Hvordan har tilstanden utviklet seg? Slitenhet og utmattethet har tiltatt 12 Har forsikrede i løpet av de 10 siste årene vært behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og når? Oppgi evt. sykmeldingsperioder. Ikke sykmeldt, men medisinert av meg og vært til fysioterapi. På bakgrunn av de foreliggende opplysninger, avslo selskapet forsikredes søknad om utbetaling. Det går fram av mottatte opplysninger at Deres sykdom var tilstede før innmeldingstidspunktet. I tillegg går det fram at De ble arbeidsufør , dvs. innen det var gått to år fra De ble meldt inn i pensjonsordningen. Dette forholdet rammes av forsikringsvilkårenes 18 punkt 3, På bakgrunn av mottatt opplysninger må vi dessverre meddele at De ikke har rett til uførepensjon fra denne pensjonsordningen. Forsikrede kontaktet advokat, og det ble fremlagt ytterligere medisinsk dokumentasjon: (1) Tilleggsuttalelse fra dr. PV, datert : Jeg føler behov for en klargjøring av dette. I min attest datert , skriver jeg diagnosen: Fibromyalgia-uro-angst-muskelspenninger. Fibromyalgidiagnosen var det ikke jeg som satte på ham, det ble først gjort 00/01 fra, der han var til spesialistutredning. At han i mange år har hatt uro og muskelspenninger er riktig og han har også vært medisinert for dette og gått til psykomotorisk fysioterapi. Men disse symptomene (mer enn diagnoser) er jo så generelle og av en slik karakter at med pasientens enorme arbeidsinnsats over mange år, så regner han ikke med å skulle bli arbeidsufør for noe av det. Vi har aldri diskutert noen diagnoser rundt dette, men behandlet symptomene, og derved unngått en "sykeliggjøring" av plagene. Mine punkter 3 og 4 i erklæringen blir derfor upresise og skal være: 3. Når ble diagnose stillet? Dato: Årsskiftet 00/ Når fikk forsikrede kjennskap til diagnosen? Dato: Årsskiftet 00/01. Mao.: da han tegnet forsikringen hos Dem i mai 99, hadde han symptomer, ikke diagnoser og sykdommer som han hadde kjennskap til. 2/7

3 (2) Uttalelse fra professor dr. med. TL, henvisning til nevropsykologisk vurdering, datert : Denne mannen har hatt lette nervøse plager i mange år og brukt en liten dose Fluanxol. Han har hatt stor arbeidskapasitet. Fra 1999 har han merket redusert nærhukommelse, konsentrasjonsvansker og dårlig utholdenhet. Plagene har etter hvert økt på. (3) Spesialisterklæring fra professor dr. med. TL, datert : (Forsikrede) har gjennom de siste 20 år hatt jevnlig kontakt med sin primærlege dr. PV for lette nervøse plager. Han har vært plaget av uro, lette søvnproblemer og har fått Fluanxolmedikasjon i moderat dose gjennom 20 år. Til tross for disse plagene har han altså hatt stor arbeidskapasitet og lite eller intet sykefravær. Våren 99 ble han trett, slapp, uopplagt og ble innlagt på sykehus og utredet for dette uten at det ble påvist noe spesifikt galt. Han ble halvt sykmeldt, men kom seg ikke slik han hadde regnet med Til tross for redusert aktivitet har plagene vedvart og han sliter nå med muskel- og leddplager og revmatologen ga diagnosen polyartrose. Vurdering: (Forsikrede) har etter en nokså raskt innsettende episode hvor han følte seg helt utkjørt, slapp, uopplagt våren 99 ikke gjenvunnet sin status når det gjelder utholdenhet. Han har en mangeårig sykehistorie med lette nervøse plager behandlet med Fluanxol, Sobril og sovemedikasjon, men har til tross for dette hatt en omfattende og stor arbeidskapasitet med gode resultater. Han har noe konsentrasjonsproblemer, innlæringsvansker, men det er den sterkt reduserte utholdenheten som dominerer plagene slik han beskriver de selv. Han henvises til psykiater for en spesialisterklæring med tanke på avklaring av den psykiatriske symptomatologi. (4) Spesialisterklæring etter nevropsykologisk undersøkelse, dr. philos. KS, datert : Konklusjon Ved nevropsykologisk testing presterer han innen nedre normalområde, grensende til lavområdet, på samtlige oppgaver med krav til konsentrasjon, psykomotorisk tempo, og innlæring. Intellektuell mestringsevne bedømmes som middels, hukommelse for innlært materiale finnes ikke sikkert svekket, og dyseksekutive, språklige eller visuokonstruktive vansker observeres ikke. Han fremviser ingen tegn til symptomaggravering eller følelsesmessige avvik som vanskeliggjør undersøkelsen eller tolkningen av resultatene. Testprofilen bekrefter således anførte konsentrasjons- og hukommelsesvansker i et omfang som trolig har betydning for hans arbeidskapasitet, uten at det fremkommer holdepunkter for demensutvikling. (5) Tilleggserklæring fra professor dr. med. TL, datert : Hans reduserte arbeidsevne og økte plager synes å ha progrediert i tiden fra våren 99 til dags dato. Det er i de foreliggende medisinske vurderinger diskutert hvorvidt hans plager og problemer er reversible. Den faktiske utvikling gjennom de siste år samt den nevropsykologiske undersøkelsen gjør det lite trolig at han kan attføres til annet arbeid; kfr. konsentrasjons- og hukommelsesvansker. (6) Psykiatrisk spesialisterklæring fra professor dr. med. NR, datert : 3/7

4 Oppsummering/vurdering og konklusjon Han har vært en driftig, fremgangsrik og dyktig person, ambisiøs, som ved egen stor arbeidsinnsats har klart å bygge opp en ledende bedrift innen sin bransje. Innsatsen har kostet sin pris. Det virker som om han i årrekker har arbeidet for hardt, stresset seg over evne, og i hvert fall fra 90-årene stadig måttet konsultere lege for symptomer som er tolket som utbrenthet, muskelsmerter, angst, depresjon og søvnløshet og som han har fått nerveberoligende og søvngivende medikamenter for. Han har klart seg med dette uten sykmelding. Etter delvis salg av firmaet i begynnelsen av 90-årene, dog med opprettholdelse av status som adm. direktør, utviklet han våren 99 en akutt febril sykdom. Denne var muligens allergisk eller infeksiøst betinget og nødvendiggjorde sykehusinnleggelse i mai 99. Dette var etter fusjon med storfirmaet da hans status ble endret. Etter innleggelsen økte hans tidligere tretthets- og overanstrengelsessymptomer, slik at han ikke kunne gjeninntre i full stilling, men har fungert i 50 % stilling. Måtte slutte i stillingen som adm. direktør og fant en mer beskyttende posisjon i delvis selveid, mindre firma. Utslitt etter arbeid til ca kl Bare delvis fungerende i forhold til tidligere. Jeg oppfatter den tilstanden han har utviklet, som en somatiseringslidelse gjennom mange år, utviklet i forbindelse med uvanlig hard arbeidsinnsats hos en ambisiøs og fremgangsrik mann som har overstrukket seg. Han har klart å kompensere for dette ved de resultater han har oppnådd og de konversjons- og somatiseringssymptomer han i årrekker har vært behandlet for, vesentlig medikamentelt, ved allmennlege. Etter den febrile, mulig allergiske eller infeksiøse sykdom han ble sykehusbehandlet for, er hans tilstand dekompensert, slik at han ikke lenger har kommet tilbake til utgangsnivået arbeidsmessig, men kun klarer 50 %. Muligens har dekompenseringen også en sammenheng med at det selskapet han solgte firmaet til i 1990, og som han beholdt stillingen som adm. direktør i, i tiden omkring sykdomsutviklingen ble fusjonert med et «kjempefirma», der hans posisjon ble sterkt beskåret, og der han har hatt det vanskelig å finne seg til rette i, også fordi hans plager har gjort at han kun har fungert halvveis i forhold til tidligere. (7) Notat fra rådgivende lege, datert : VÅR SAMLEDE VURDERING Forsikredes faste lege, dr. PV, hevder at forsikrede fikk diagnosen fibromyalgi først i 2000/2001. Det avgjørende er imidlertid etter vår vurdering utviklingen av forsikredes samlede helsetilstand slik den er beskrevet av prof. NR. Basert på vurderingen fra prof. NR er det vår mening at forsikredes arbeidsuførhet skyldes plager/symptomer han har hatt fra ca Forsikredes samlede helsetilstand forverret seg etter den akutte episoden , med tilkomst av en del nye symptomer s.f.a. "dekompensering". Helt avgjørende for forståelsen av forsikredes sykdomsutvikling - som har ført til varig arbeidsuførhet - er at det ikke dreier seg om en nyoppstått tilstand etter , men en "samlet tilstand" som skyldes en forverring av en kroniske spenningstilstand, en kronisk somatiseringslidelse av mange års varighet. Det er mulig at forsikrede selv ikke har sett sammenhengen mellom de langvarige plagene før mai 99, og den nokså akutte forverringen ("dekompenseringen") som inntrådte etter Heller ikke forsikredes faste lege, dr. PV, har kommentert denne sammenhengen. Ikke desto mindre legger vi til grunn at dette er den sannsynlig mekanismen for sykdomsutviklingen hos forsikrede. Det er viktig å understreke at forsikredes helsetilstand etter etter vår vurdering ikke dreier seg om noen ny sykdom, men en forverring av en kronisk tilstand som følge av "dekompensering". (8) Journalutskrift for perioden : 4/7

5 Av journalnotatene fremkommer det hyppige legekonsultasjoner med varierende diagnoser; nerver, myalgier, søvnforstyrrelser/søvnvansker, muskel-/skjelettsymptomer, angsttilstander/angstneurose, psykiske symptomer/plager, slapphet/tretthet/uopplagthet. På bakgrunn av den fremlagte dokumentasjon foretok selskapet en ny gjennomgang av saken, men fant å måtte opprettholde sitt avslag. Forsikredes advokat anførte at forsikredes lidelse ikke forelå på innmeldingstidspunktet. Den aktuelle lidelsen startet egentlig med en febril tilstand med smerter i en stortå, og han ble lagt inn på sykehus i mai 99. Det ble konstatert høy feber og en infeksjon, og han hadde en del plager som også gjorde at man lurte på hvorvidt han skulle ha noen hjerteproblemer. Han ble undersøkt uten at det ble funnet noe. Etter den febrile, mulig allergiske eller infeksiøse sykdom han ble sykehusbehandlet for, er forsikredes tilstand dekompensert, slik at han ikke lenger har kommet tilbake til utgangsnivået arbeidsmessig. Diagnostisk faller lidelsen inn under det internasjonale diagnosesystem (ICD-10s) punkt F 45.4: vedvarende somatoform smertelidelse, iblandet F:48, nevrasteni, samt legemlige lidelser som også har vært meddisponerende. Det må etter dette legges til grunn at lidelsen inntraff etter Videre ble det fra forsikredes side anført at kunnskapskravet ikke var oppfylt. Det ble vist til NOU 1983 s 184 der det fremkom at: hvorvidt det må antas at den forsikrede kjente til sykdommen, vil bero på forholdene. Her må man se på hvilken informasjon forsikrede fikk fra sykehus eller lege. Forsikredes advokat pekte videre til FSN ut. 3688, der flertallet uttalte: Det er etter loven og vilkårene ikke tilstrekkelig at forsikrede burde ha skjønt at hun hadde sykdommen. Det kreves at hun virkelig kjente til dette. Forsikredes advokat anførte at selv om det ikke stilles krav til noen nøyaktig kjennskap til den aktuelle sykdom, er kunnskapskravet likevel fortolket strengt, jfr. også FSN ut Forsikredes lidelse ble først diagnostisert ved erklæring av (se pkt. 6 ovenfor), og lidelsen er kompleks og sammensatt - samt av akutt karakter. Det ble også påpekt at forsikrede ikke var sykmeldt i perioden ; hans arbeidsuker var i gjennomsnitt på timer. Mht. journalnotatenes spredte opplysninger om psykiske tilstander ble det påpekt at det knytter seg berettiget tvil til dr. PVs vurderinger. Dr. PV er spesialist i allmennmedisin, og ikke psykiater. Professor dr. med NR utelukket depressiv lidelse i sin spesialisterklæring. Uansett kan ikke journalnotatene være tilstrekkelig til å oppfylle kunnskapskravet; i høyden kan de gi uttrykk for en disposisjon for den akutte lidelse i mai 99. Overfor forsikrede ble hans psykiske tilstand beskrevet som nerver, spenninger eller stress, forårsaket av hans store arbeidsinnsats. Forsikrede oppfattet disse plagene som stressrelaterte og forbigående, ikke som symptomer på en ervervsnedsettende lidelse. Forsikrede advokat viste også til Rt s Selskapet opprettholdt sitt standpunkt, og forsikrede ønsket saken nemndbehandlet. Kontoret ba i den forbindelse selskapet om å redegjøre for hvorvidt karensklausulen etter FAL var inntatt i forsikringsbeviset, jfr. FSN ut /7

6 Selskapet anførte: Ved innmelding i pensjonsordningen blir det produsert et forsikringsbevis som sendes forsikringstakeren sammen med forsikringsvilkår. Vedlagt følger identisk forsikringsbevis som viser retten til uførepensjon. I oversendte "mal" for forsikringsbevis fremkommer på første side, etter angivelse av årlige forsikringsytelser/beløp, følgende: For denne forsikring gjelder forsikringsvilkår av for kollektiv pensjonsforsikring. De oppførte pensjoner vil som regel bli utbetalt i tillegg til ytelser i folketrygden og/eller annen offentlig trygd. For forsikret som er flyver eller dykker av yrke, er det særlige innskrenkninger i retten til uførepensjon og premiefritak. Disse framgår av forsikringsvilkårenes 18 punkt 1 og 21 punkt 1. Retten til uførepensjon og/eller premiefritak inntrer ikke når arbeidsudyktigheten skyldes sykdom eller lyte som den forsikrede må antas å ha hatt ved inntredelsen i forsikringen, og som det må antas at han/hun kjente til, og som innen 2 år deretter medfører arbeidsudyktighet. Jfr. forsikringsvilkårenes 18 punkt 3 og 21 punkt 1. Retten til uførepensjon og/eller premiefritak inntrer heller ikke når arbeidsudyktigheten skyldes følge av sykdom eller skade som har vist symptomer før 30 dager etter at forsikringen er tegnet. Forsikredes advokat påpekte at oversendelse av standard forsikringsbevis, som verken er datert eller lydende på navn, ikke kan anses å ha noen dokumentasjonsverdi vis á vis forsikrede. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har krav på utbetaling av uførepensjon. Tidligere uttalelser: kollektiv pensjon Vedr : syk før innmelding, diagnose etter (tilbakefall) tidl. lidelse koll. pensjon Vedr. 19-4: om karens/symptomklausul Forsikringsskadenemnda bemerker: Det er innad i nemnda forskjellige oppfatninger om hvorvidt helseklausul i henhold til FAL skal fremheves i forsikringsbeviset i medhold av 11-2 annet ledd (b), jfr Denne uenigheten er kommet til uttrykk i flere tidligere uttalelser. I denne saken er ikke dette avgjørende, idet den samlede nemnda finner det tilstrekkelig dokumentert at helseklausulen var tatt inn i forsikringsbeviset. Det må være tilstrekkelig som dokumentasjon at selskapet legger frem en standard for forsikringsbevis som ble utstedt til de forsikrede under den aktuelle ordningen. Det kan ikke kreves at det legges frem kopi av det individuelle beviset som ble utstedt til forsikrede. Det er gitt en omfattende dokumentasjon av legekonsultasjoner i tiden før forsikrede ble tilsluttet forsikringen. Nemnda må legge til grunn at forsikrede ikke bare hadde søkt legehjelp som følge av hardt arbeidspress, men at konsultasjonene gjaldt sykdom i lovens og vilkårenes forstand. Det kan i denne sammenheng vises til at forsikrede hadde hatt langvarig medisinering for sine plager. Forsikrede må antas å ha kjent til sine sykdomsplager på det tidspunktet selskapets ansvar begynte å løpe, og uførheten inntraff innen to år deretter. Det avgjørende spørsmålet blir etter dette om uførheten skyldes samme sykdom som forsikredes hadde og var kjent med da han ble tilsluttet forsikringen. 6/7

7 Forsikrede anfører selv at uførheten skyldes en ny lidelse, som startet akutt etter at selskapets ansvar var begynt å løpe. Nemnda finner det vanskelig å legge dette til grunn. Ut fra dokumentasjonen i saken anser nemnda det tilstrekkelig godtgjort at årsaken til uførheten var en forverring av forsikredes tidligere plager. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), de Jonge, Ødegård, Bergseng Mælan og Thommesen. 7/7