FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP GRUPPELIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP GRUPPELIV Artrose, utbrenthet kunnskap? forsikringsbevis utsendt? - premieøkning - FAL Forsikrede (f psykolog) og hennes ektefelle tok i 1988 opp boliglån i en pensjonskasse. Lånet ble overført til KLP gjennom en kollektiv avtale. Overføringen medførte at forsikrede ble omfattet av uførekapitaldekning i KLP, med virkning fra Pensjonskassen hadde ingen uførekapitaldekning knyttet til sine lån. Forsikrede søkte i juni 2001 om uførepensjon fra trygden som følge av arthrose. Trygden tilkjente henne uførepensjon med en uføregrad på 100 % fra Uføretidspunktet ble satt til Søknad om uførekapital ble sendt KLP Hun opplyste i denne at årsaken til arbeidsuførheten var arthrose/slitasjegikt og utbrenthet, og at sykdommen oppstod i Selskapet avslo søknaden. Det viste til at hun allerede var arbeidsufør , og fant det godtgjort at hun led av og kjente til sykdommen da uførekapitaldekningen begynte å løpe. Forsikrede har bestridt dette og anført at selskapet ikke har oppfylt sin informasjonsplikt, da hun ikke har mottatt forsikringsbevis med informasjon om karensklausulen. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca. kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda må ut fra opplysningene i saken legge til grunn at den lidelsen som har ført til uførheten, var til stede da uføredekningen ble etablert i år 2000, og at det må antas at forsikrede da kjente til lidelsen. Anvendelse av helseklausulen i forsikringsvilkårenes 6, jfr. FAL 19-10, er ikke betinget av at forsikrede var kjent med diagnosen på lidelsen da ansvaret begynner å løpe. Det er tilstrekkelig at forsikrede på dette tidspunktet var kjent med symptomer eller tegn på sykdom. Dersom de symptomene forsikrede da var kjent med, senere viser seg å være utslag av samme lidelse som den som medfører uførhet innen to år, kan selskapet gjøre helseforbeholdet gjeldende. Selskapet har lagt frem eksempel på forsikringsbevis som ble benyttet på det tidspunktet da uføredekningen ble etablert, og hvor helseforbeholdet er fremhevet. Så lenge det ikke er konkrete holdepunkter for at svikt i rutiner for utsendelse eller andre uregelmessigheter kan ha medført at forsikrede ikke har mottatt beviset, må nemnda legge til grunn at dette er sendt og mottatt. Nemnda kan etter dette ikke gi forsikrede medhold i kravet på uførekapital. Spørsmålet om holdbarheten av renteregulering, som er tatt opp under klagesakens behandling, er ikke tilstrekkelig belyst til at nemnda kan ha noen mening om dette. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Nygård, Thorsby, Lange og Sørensen. Side 1 av 9

2 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak SA(GB) av Saken gjelder anvendelsen av KLPs vilkår for gjeldsgruppelivsforsikring og FAL Fra vilkårene hitsettes: 4 FORSIKRINGSBEVIS, IKRAFTTREDELSE OG PREMIEBETALING Låntaker skal betale sin del av den samlede premie til forsikringstaker(långiver), ved at premien betales sammen med renten for lånet. Årsoppgaven fra långiver skal vise hva premien utgjør. Dersom forsikrede blir ufør, skal likevel premie betales inntil spørsmålet om rett til uførekapital er avgjort. 6 BEGRENSNINGER I KLPs ANSVAR Forsikrede har ikke rett til uførekapital dersom han innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe blir arbeidsufør av en sykdom eller lyte han led av på dette tidspunkt, og som det må antas at han kjente til. Tilsvarende gjelder ved nytt lånopptak eller forhøyelse av lånebeløp. Selskapet har fremlagt eksempel på forsikringsbevis som ble benyttet på tegnings- /innmeldingstidspunktet, hvor det er fremhevet at: UNNTAK VED SYKDOM SOM VAR TILSTEDE DA UFØREKAPITALDEKNINGEN BEGYNTE Å LØPE: Blir en forsikret ufør innen 2 år etter at uførekapitaldekningen begynner å løpe, og uførheten skyldes en sykdom eller lyte han led av på det tidspunkt og som det må antas at han kjente til, får han ikke rett til uførekapital. Forsikrede (f psykolog) og hennes ektefelle tok i 1988 opp boliglån i en pensjonskasse. Ved nedleggelsen av pensjonskassen , ble lånet overført til KLP gjennom en kollektiv avtale. Overføringen medførte at forsikrede ble omfattet av uførekapitaldekning i KLP med virkning fra Pensjonskassen hadde ingen uførekapitaldekning i tilknytning til sine lån. Lånet ble refinansiert og utvidet ved opptak av nye lån og Forsikrede søkte i juni 2001 om uførepensjon fra trygden. Fra legeerklæring ved arbeidsuførhet datert hitsettes: 2.1 Hoveddiagnose Artrose IKA 2.5 Sykehistorie med symptomer og behandling Trygdekontoret ber om erklæring fordi hun i juni 01 har søkt om uførepensjon. Hun strever med å jobbe halv jobb, hun har problemer med å finne strukturerte meningsstrategier, hun sover dårlig om natten og strever med å fungere på morgensiden, hemmes av møteaktiviteter, hun opplever at hun tar ut alt hun har av krefter. Bt er heller ikke godt regulert hos henne. Perifere leddsmerter, barometri, vanskelig å få av ringer. Nattlige smerter, sover dårlig- stadig stillingsskifte. Spes i hofter, rygg tidvis også i fingrene. Trygden tilkjente forsikrede uførepensjon etter en uføregrad på 100 % fra i vedtak av Uføretidspunkt ble satt til 3.98 Søknad om uførekapital fra KLP ble sendt Fra denne hitsettes: 3. Egenerklæring til uførheten Årsaken til arbeidsuførheten/diagnose: Side 2 av 9

3 - Arthrose/slitasjegikt - Utbrenthet Når oppstod sykdommen: 1998 Mottar du ytelser fra Folketrygden? Oppgi i tilfelle hvilken ytelse og fra hvilket tidspunkt du får denne: Ja. Mottar uførepensjon første utbetaling var januar Selskapet avslo kravet den under henvisning til karensbestemmelsen i vilkårenes 6: Uførekapitaldekningen begynte å løpe Du refinansierte/tok opp nytt lån og Du er innvilget uførepensjon fra Uføretidspunktet er av folketrygden satt til mars Det vises til 6 i Forsikringsvilkår for gjeldsgruppelivsforsikring: I og med at du allerede var arbeidsufør , finner KLP det godtgjort at du led av og kjente til sykdommen/lyten da uførekapitaldekningen begynte å løpe. Forsikrede tilbakeviste at hun allerede var arbeidsufør , og viste blant annet til at hun mer enn ett år senere ble friskmeldt i 50 % stilling. Da vi refinansierte i 2000 var jeg dessuten inne i en aktiv rehabilitering med utsikt til gjenopptagelse av virksomheten som psykolog. Rehabiliteringsperioden varte fram til august 2001 og jeg arbeidet i 50 % stilling mellom januar og august (Disse forhold kan dokumenteres, jfr. legeerklæring/søknad om 50% rehabiliteringspenger fra revmatolog OGK datert Trygdekontoret innvilget meg 50% rehabiliteringspenger for tidsrommet ) Det opplyses videre at jeg også i flere forutgående tidsrom både i 1999 og 2000 gjennomførte rehabiliteringsopplegg med tanke på gjenvinning av arbeidsevnen, herunder opphold ved hospitalet (grunnet rygg- og nakkeplager) og aktive sykmeldinger i samarbeid med arbeidsgiver og bedriftshelsetjenesten i fylkeskommunen. Jeg vil kunne dokumentere at det ikke medfører riktighet som det framgår av Deres brev at jeg "allerede var arbeidsufør " selv om jeg da hadde hatt lange perioder med sykmeldinger og medisinsk rehabilitering. Det er viktig å få fram at det først var på tidspunktet for min søknad så sent som at det var blitt klart også for meg selv at det gikk mot en mulig arbeidsuførhet. Nevnte søknad ble for øvrig avslått i brev av fra trygdekontor med henvisning til legeerklæring fra IMR hvor det framgikk at behandling fortsatt pågikk og kunne føre til bedring av min arbeidsevne, dvs. at funksjonsnedsettelsen (50 % arbeidsuførhet) var å betrakte som midlertidig. Sammenfattende forstår jeg ikke ut fra dette hvordan De kan legge til grunn at jeg allerede den var arbeidsufør, når faktum er at jeg mer enn ett år senere ble friskmeldt i 50 % stilling. Videre bestred hun at hun kjente til tilstandene som til slutt medførte uføretrygd allerede i 1998: Mitt viktigste anliggende som grunnlag for klagen er likevel at jeg er uenig i Deres vurdering at jeg "...led av og kjente til sykdommen/lyten (mitt kursiv) da uførekapitaldekningen begynte å løpe..." Det stemmer at jeg i søknaden av oppgav at "sykdommen" oppstod i Det som imidlertid lå i denne opplysningen, var at jeg allerede i 1998 hadde sammensatte og til dels alvorlige helseplager, slik dette bl.a. framkommer i journalnotater og sykmeldinger fra behandlende lege. Helseproblemene på dette tidspunktet omfattet flere tilstander, herunder ettervirkninger etter en whiplash-skade i 1985 (bilulykke) og megacolon-operasjon i 1992, prolaps/isjias, høyt blodtrykk og problemer med regulering av dette over en lengre periode, slapphet i forbindelse med Vitamin B 12-mangel, samt underlivsplager (med oppfølging fra gynekologisk poliklinikk for en mulig krefttilstand). Det var imidlertid ikke slik at verken utbrenthet eller artrose på dette tidspunktet utgjorde noen klare diagnoser, disse tilstandene Side 3 av 9

4 framkom tydeligere i den påfølgende tiden og særlig etter 2000 i forbindelse med bl.a. den revmatologiske utredningen i regi av OGK. Jeg vil derfor bestride at de tilstandene som jeg til slutt ble uføretrygdet for allerede var kjent i 1998 eller for den del i 2000 da uførekapitaldekningen som system ble innført. Tilstandsbildet både i 1998 og i 2000 innebar riktignok mistanker om flere mulige diagnoser, men slett ingen entydig og klar fokusering i retning av det som senere skulle bli det konkrete uførhetsgrunnlaget i Det var altså ikke slik i mitt tilfelle som det framgår av forsikringsvilkårenes 6, nemlig at jeg innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe ble arbeidsufør av en sykdom som jeg led av på dette tidspunktet og som det måtte antas at jeg kjente til. Det hevdes derimot fra min side at jeg både i 1998 og i 2000 faktisk led av flere andre tilstander som jeg både senere fikk og til dels fortsatt får medisinsk behandling for, men som ikke hadde verken direkte eller indirekte sammenheng med utbrenthet og artrose. Selskapet opprettholdt sitt avslag: Pr var du ifølge utbetalingshistorikk fra trygdekontoret 100 % arbeidsufør. Det må således antas at du led av og kjente til den aktuelle sykdommen på dette tidspunkt. At det i ditt tilfelle er et sammensatt sykdomsbilde, og at verken utbrenthet eller artrose på dette tidspunktet utgjorde noen klare diagnoser endrer ikke på dette faktum. Du henviser også til at du i en periode har vært frisk i 50 % stilling etter , men det vil samtidig si at du hele tiden har vært minst 50 % arbeidsufør. Et vilkår for utbetaling av uførekapital er at man blir minst 50 % arbeidsufør, jf 7. Hvorvidt forsikrede er 50 % eller 100 % arbeidsufør er ikke av betydning for om det innvilges uførkapital. Forsikrede klaget saken inn for FKK. Argumentasjonen fra KLP Forsikring synes å være basert på at man strekker definisjonen av min "subjektive bevissthet om helsetilstanden" nokså langt ut over hva jeg forstår kan være rimelig i denne saken. I januar 2000 hadde jeg riktignok flere forskjellige helseplager, herunder høyt blodtrykk, prolaps/isjias, ettervirkninger etter en whiplash-skade i 1985 og en megacolon-operasjon i 1992, videre slapphet i forbindelse med vitamin B 12-mangel, og mistanke om en mulig underliggende alvorlig tilstand i underlivet. Skjønt jeg pr også hadde begynnende plager som gradvis i løpet av indikerte utbrenthet og artroselignende leddplager, pekte symptomene på nevnte tidspunkt verken direkte eller indirekte mot det diagnosebildet som i 2002 skulle danne grunnlaget for innvilgelse av 100 % uførhet. Det oppfattes som provoserende og uriktig at KLP Forsikring i avslaget synes å se totalt vekk fra ovennevnte forhold og mine egne begrunnelser, som bl.a. har sin basis i journalnotater fra behandlende lege/revmatolog. Man prøver derimot åpenbart å skape inntrykk av at alle de nevnte tilstandene i en slags sum utgjorde et uføregrunnlag som "oppstod" i 1998, enda faktum jo var at utbrenthet og artrose ikke var etablert som noe klart grunnlag for å uføretrygde meg før på et langt senere tidspunkt - og i hvert fall først lenge etter datoen Det kan synes som om KLP nærmest summarisk har lagt til grunn mine egne opplysninger i punkt 3 i søknaden, uten å etterprøve eller vurdere disse. På spørsmålet om når sykdommen oppstod, svarte jeg således i god tro og ærlig at det var fra ca at mine helseproblemer for alvor begynte å bli merkbare i forhold til egen yrkeskarriere. Dette må imidlertid ikke oppfattes som at jeg dermed har bekreftet at artrose/slitasjegikt og utbrenthet så tidlig som i 1998 (eller ) var klare diagnoser som jeg hadde fullt kjennskap til eller må antas å ha visst om. Så sent som i 2001 var jeg inne i en rehabiliteringsprosess hvor jeg periodevis arbeidet 50% i min fulle stilling som psykolog. Ennå på dette tidspunktet hadde jeg således i utsikt å gjenetablere meg i arbeidslivet. Jeg ber Forsikringsklagekontoret om å vurdere dette punktet særskilt. Det vises her bl.a. til vedlegg 3 og min søknad av Det framstår i denne sammenhengen som en tvilsom argumentasjon når KLP Forsikring både i avslaget og i sitt brev av viser til at jeg allerede i 1998 og senere (bl.a ) "ifølge utbetalingshistorikk fra trygdekontoret" hadde en erklært grad av uførhet. Her må i beste fall begrepene være uklare. Det synes som om KLP sidestiller begrepene "sykmelding" med "uførhet" og "midlertidig uførhet" (jfr. sykmelding) med "varig uførhet". Etter mitt syn inntrådte den varige - og egentlige - arbeidsuførheten først sent i Jeg forstår rett og slett ikke denne argumentasjonen og de uklare definisjonene som synes å være lagt til grunn. Side 4 av 9

5 Videre pekte hun på at hun ikke hadde mottatt forsikringsbevis med informasjon om karensbestemmelsen. Selskapet redegjorde nærmere for sitt avslag:... Forsikredes uførekapitaldekning begynte å løpe den Hun er på det tidspunkt tilstått rehabiliteringspenger fra trygdekontoret for sykdommer hun i dag søker uførekapital for. Stønaden er imidlertid omgjort til uførepensjon med tilbakevirkende kraft fra og med Dette innebærer at hun ble syk innen to år etter at uførkapitaldekningen begynte å løpe. Forsikrede oppgir i sin søknad at årsaken til hennes uførhet er arthrose, slitasjegikt og utbrenthet. Videre opplyser hun at sykdommen oppstod i 1998,. Med andre ord så er forsikrede selv inneforstått med at hennes nåværende sykdommer oppstod før uførekapitaldekningen begynte å løpe den l følge dr. Ks legeerklæring av ,, er det artrose som er forsikredes hoveddiagnose. Ut fra saksrapporten til trygdekontoret ser man sykmeldingsperioder med muskel- skjelettsykdommer og psykisk sykdom tilbake til 1994,. Hun var sammenhengende sykmeldt fra til max dato , da hun gikk over til rehabiliteringspenger, frem til vedtak om uførepensjon ble fattet med tilbakevirkende kraft ,. Trygdekontorets uføretidspunkt ble i dette vedtaket fastsatt til Dvs at folketrygden anser at hun har vært å anse som minst 50 % varig ufør fra dette tidspunkt, og at det er denne uførheten som har ført til tilståelse av uførepensjon. Forsikrede mener at hun ikke kjente til noen bestemt diagnose på låneopptakstidspunktet. Videre viser hun også til at hun har vært i aktiv rehabilitering og forsøkt seg i delvis jobb frem til hun til slutt ble tilkjent uførepensjon. Hun mener at dette er grunn til å ikke ramme henne med karensbestemmelsen i 6, 1. ledd. Det påpekes ifm forsikredes argumentasjon for at hun ikke kan rammes av karensbestemmelsen, at karensbestemmelsen i vilkårene 6, 1. ledd ikke hjemler krav om at forsikrede kjente til noen bestemt diagnose, eller forstod at sykdommen senere ville kunne føre til uførhet. Det er som sagt nok at hun ut i fra symptomer etc må antas å ha kjent til sykdommen da uførekapitaldekningen begynte å løpe På bakgrunn av ovennevnte redegjørelse synes det derfor å være grunnlag for å hevde at forsikrede innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe, ble ufør for en sykdom hun led av på dette tidspunkt, og som det må antas at hun da kjente til. Forsikrede har dermed ikke rett til uførekapital, jfr. vilkår 6, 1. ledd. KLP opprettholder sitt avslag på forsikredes søknad om uførekapital. Forsikrede kommenterte selskapets standpunkt ytterligere: Det bestrides ikke at undertegnede i perioden har mottatt sykepenger for en tilstand som av lege K ble diagnostisert som "P 76 Depressiv tilstand/nevrose". Jeg har imidlertid aldri tidligere hørt om den beskrevne diagnosen anvendt før jeg leste KLPs brev. Heller ikke skjønner jeg hvilken tilstand hos meg som kan ha vært grunnlag for en slik diagnose, og vil - i dette tilfellet også som klinisk psykolog (skjønt jeg i den aktuelle sammenhengen er inhabil) - faktisk tillate meg å betvile dens riktighet. Jeg har ikke noen gang oppsøkt lege for depressive symptomer eller for psykisk sykdom, eller overhodet diskutert problemer av en slik karakter med noen behandlende lege. Nå ligger jo ansvaret for bruken av den aktuelle diagnosen hos vedkommende lege, og det kan uansett være tvilsomt om spørsmålet om min mentale helsetilstand per se og spesielt i den foreliggende saken vil være relevant. Mitt poeng er bare at KLP gjennom sin bruk av denne opplysningen åpenbart søker å konstruere et bilde av meg som en pasient med "psykisk sykdom" over tid og med en sykehistorie som går helt tilbake til Det oppfattes som tendensiøst og lite seriøst av KLP å trekke fram en enkeltstående opplysning fra en avgrenset tidsperiode, og deretter generalisere den på en måte som kan være egnet til å etterlate et inntrykk av meg som psykisk syk og dermed muligens som en person med svekket dømmekraft. For det andre viser KLP til et såkalt "subjektivt element" nederst på i brevet hvor man er opptatt av hvorvidt "forsikrede må antas å ha kjent til sykdommen/lytet på det tidspunkt da uførekapitalen begynte å løpe... ". Jeg spør da: Hvilken sykdom, og hvilket lyte? Enhver sykdom? Alle de diagnosene som forelå i mitt tilfelle , eller kun den ene som senere ble uføregrunnlaget? Da jeg oppgav i søknaden om uførekapital at jeg allerede i 1998 kjente til "artrose/slitasjegikt og utbrenthet", Side 5 av 9

6 var det fordi jeg i oktober 2003 hadde grunn til å anta at det var disse tilstandene blant mine mange helseproblemer som ville kunne kvalifisere til uføretrygd. Det er således riktig at jeg i 1998 hadde symptomer også på disse tilstandene, men ikke slik at de den gangen overhodet var etablert som noen klare diagnoser. Det såkalte "subjektive elementet" som KLP påberoper seg blir etter dette noe tvilsomt. KLP vektlegger derimot selv i større grad det "objektive elementet", jfr. siste linje i avsnitt 3 på side 2 (brevet av ): "...Dvs. at folketrygden anser at hun har vært å anse som minst 50 % varig ufør fra dette tidspunkt mars 1998 eller ? (min tilføyelse), og at det er denne uførheten som har ført til tilståelse av uførepensjon... " Mitt spørsmål blir her: Er det altså trygdekontorets samlede vurdering/ettertid ( ) og av den totale uføregraden uavhengig av eventuelle typer diagnoser som skal legges til grunn som det såkalte objektive elementet som medfører at karens gjelder i mitt tilfelle? Det etterlates hos meg da et inntrykk av at nær sagt enhver uførhet ut over 50 % utløser karens, uansett om tilstandsbildet kan være nokså annerledes ved tidspunktet for uførepensjonsvedtaket, og faktisk ha endret seg relativt mye over tid. Hvordan kan en lånetaker i KLP eller andre kollektive forsikringsordninger da overhodet unngå å bli rammet av karensregelen? Er det kun med mindre han/hun har vært sammenhengende frisk og dermed ikke hatt behov for verken sykepenger eller uførekapital i løpet av de to karensårene? Hun fastholdt at hun ikke hadde mottatt forsikringsbevis: Et tredje moment gjelder det angivelige forsikringsbeviset som etter KLPs oppfatning i klartekst skal vise at jeg som låntaker har vært fullt informert om karensregelen. Jeg kan overhodet ikke se at jeg har fått noe eget slikt bevis slik det blir påstått fra KLPs side. Her vil nok antagelig likevel påstand komme til å stå i mot påstand. Det såkalte "Forsikringsbevis" mottok jeg således for første gang som vedlegg til Deres brev av d.å. Jeg har imidlertid mottatt et hefte utgitt i januar 2002 ("Forsikringsvilkår for gjeldsgruppelivsforsikring - Dødsrisiko og uførekapital") hvor bl.a. 6 om begrensninger i KLPs ansvar framkommer. Jeg mener likevel at KLP har gitt mangelfull eller i beste fall uklar informasjon om betydningen av karensregelen, og særlig konsekvensen av denne regelen for låntakere i KLP som måtte få helseproblemer. For øvrig kan jeg ikke helt skjønne hvordan man fortsatt (gjennomberegningen av lånerenten) kan trekke meg i premie for en kollektiv forsikringsavtale som jeg automatisk blir medlem av, som jeg så ikke får nyte godt av grunnet karensregelen, og som jeg heller ikke verken på forhånd eller i ettertid har noen anledning til å reservere meg mot i, eller trekke meg fra. FKK viste til at forsikrede bestred å ha mottatt forsikringsbevis, og ba selskapet bl.a. redegjøre nærmere for hvilke rutiner det hadde vedrørende utstedelse/utsendelse av forsikringsbevis. Selskapet viste til følgende rutine: Når en lånesøknad blir innvilget blir det i en og samme dataoperasjon utstedt tilsagnsbrev, pantobligasjon, utbetalingsfullmakt, betalingsplan og forsikringsbevis, l første omgang blir tilsagnsbrevet sammen med pantedokument, betalingsplan og evt utbetalingsfullmakt sendt forsikrede hvor KLP opplyser om at vedkommende er bevilget et lån. Når KLP mottar dokumentene i retur underskrevet, utbetaler KLP lånet samtidig som at utbetalingsbrev og det oppbevarte forsikringsbeviset blir sendt låntaker. Et bevis på at forsikringsbeviset er sendt forsikrede er at beviset ikke lenger ligger i vedkommendes lånemappe hos KLP. Det er på det rene at forsikringsbeviset har blitt utsted, da dette skjer i samme dataekspedisjon som utstedelse av pantedokumentene. Når KLP heller ikke har forsikringsbeviset i lånemappen, vil KLP hevde at forsikrede har mottatt forsikringsbeviset. Forsikrede avviste å ha mottatt forsikringsbevis, og bemerket bla følgende: Etter på nytt å ha foretatt en gjennomgang av de dokumenter jeg har mottatt fra KLP siden våre huslån ble overført dit fra pensjonskasse, har jeg ikke kunne finne noe dokument som verken ser ut som det såkalte "Forsikringsbevis" eller som på annen måte spesifiserer de konkrete avtalebetingelser for mitt lån i forhold til KLP. Side 6 av 9

7 Videre reiste forsikrede spørsmål ved om KLP kunne heve renten på lånet hennes som følge av økt premie på uførekapitaldekningen: For øvrig inneholder brevene melding om opphør av ordningen med uførekapitaldekning for nye lån innvilget etter Det heter videre: "...Da Deres lån er innvilget med tilknytning til så vel dødsrisikoforsikring som uførekapitaldekning, kan lånet løpe videre med denne forsikringsdekningen. Dog vil renten heves med 0,10 prosentpoeng gjeldende fra Dette tilsvarer økning av premie hva angår uførekapitaldekningen. Lånets nye rentesats blir 3,20% p.a. nominell gjeldende fra Den effektive rentesatsen er beregnet til 3, 2 7% p. a. " Jeg tillater meg å gjøre Forsikringsklagekontoret oppmerksom på at KLP med dette pålegger meg som 100% uføretrygdet at jeg ikke bare skal fortsette å betale premie for uførekapitaldekningen som selskapet har avgjort at jeg ikke har krav på, men i tillegg at jeg skal være med å dekke økningen i premien for et gode som selskapet de facto har fratatt meg. Dette kommer da på toppen av en renteforskjell på allerede 0,35% p.a. (nominell) og 0,32% p.a. (effektiv) mellom mine aktuelle lån, og rentesatsene for de nye rimeligere lånene hos KLP etter (som altså har kun dødsrisikoforsikring med 2,85% p.a. nominell og 2,95%.effektiv rente). FKK anmodet selskapet om å redegjøre nærmere for renteøkningen, men kunne ikke se at selskapets avslag på krav om uføredekning var feil: Om medlemmet "hadde" sykdommen når forsikringen trådte i kraft, må i utgangspunktet bedømmes objektivt. Det sentrale er om den sykdom medlemmet blir arbeidsufør av rent objektivt kan sies å foreligget før/på innmeldingstidspunktet. Slik denne saken er opplyst synes dette være tilfelle. Uføretidspunktet er bl.a. satt til mars 98. Det er videre krav om at forsikrede antas å ha vært kjent med sykdommen. Det sentrale er om forsikrede subjektivt har oppdaget at hun lider av en sykdom. Det er ikke noen betingelse at forsikrede må ha kjent til en diagnose og det stilles heller ikke krav om at sykdommen er konstatert av lege. Det vises i denne forbindelse til praksis fra FSN, bl.a. uttalelse 3515 og Som det bl.a. fremgår av FSN uttalelse 3417 er det tilstrekkelig at forsikrede var kjent med symptomene på sykdommen (ved forsikringens ikrafttreden). Symptomene må imidlertid ha manifestert seg på en slik måte at de skiller seg fra mer dagligdagse og forbigående plager. Slik saken er opplyst synes det være liten tvil om at forsikrede på innmeldingstidspunktet var kjent med symptomene på sykdommen som senere ledet frem til vedtak om uførhet. FSN har i flere saker lagt til grunn at helseklausul i henhold til FAL skal fremheves i forsikringsbeviset i medhold av 11-2 annet ledd (b), jfr Selskapet har anført at dette er gjort i denne saken. Det er fremlagt et forsikringsbevis (datert ) som anføres å ha samme innhold som det forsikrede skal ha fått i forbindelse med utbetalingen av lånet. Selskapet har senere fremlagt en "prototyp" med samme innhold, jfr. brev av Selskapet anfører at karensbestemmelsen fremgikk av forsikringsbeviset og at forsikrede fikk dette beviset i forbindelse med utbetaling av lånet. Forsikrede anfører at hun ikke kan se å ha mottatt noe slikt bevis. I den grad forsikrede bestrider å ha mottatt beviset vil påstand stå mot påstand. Selskapet har vist til sine rutiner hva gjelder utstedelse/utsendelse av forsikringsbevis. Rutinene selskapet beskriver synes være egnet til å sikre at så skjer. Det vises i denne forbindelse til FSN 2905 og 3785 hvor nemnda legger til grunn at det er en presumsjon for at polisedokumentene sendes forsikringstaker. Fra Forsikringsavtaleloven med kommentarer, utg. 1, 2001 s. 43 siteres: Selskapet har bevisbyrden for at forsikringsbevis og forsikringsvilkår er sendt forsikringstakeren. Forsikringsskadenemnda og domstolene har imidlertid lagt til grunn at selskapet ikke behøver å sikrede bevis for at disse dokumentene er sendt i det konkrete tilfellet. Det er tilstrekkelig at selskapet godtgjør at det har etablert faste og generelt betryggende rutiner for utsendelse og at det ikke er holdepunkter for at rutinene har sviktet i det konkrete tilfellet. Se i denne sammenheng FSN Side 7 av 9

8 Man må på bakgrunn av de foreliggende opplysningene og praksis på området slik jeg ser det legge til grunn at forsikrede ble tilsendt et forsikringsbevis i forbindelse med tegning og at det hadde et innhold som "opplyst" i forsikringsbevis av og "prototyp". På bakgrunn av det ovenstående vil De rammes av karensbestemmelsen i vilkårene, jfr. FAL Selskapets avslag på dekning fremstår derfor som korrekt. Selskapet forklarte renteøkningen slik: Ettersom gjeldsgruppelivsforsikringen, herunder uførekapitaldekningen, er knyttet til selve lånet innebærer det at uførekapitaldekningen består så lenge en av ektefellene er arbeidsfør, i denne saken vil det si at lånene er gjeldsforsikret selv om (forsikrede) nå er ufør. Dette fremgår også av forsikringsvilkårenes 3, fjerde ledd som sier: "Den som har fått utbetalt uførekapital er ikke lenger forsikret etter gjeldsgruppelivsforsikringen, andre forsikrede i samme låneforhold er likevel fortsatt omfattet." Brevene som (forsikrede)mottok fra KLP i januar i år viser kun til at lånene er gjeldsforsikret både med dødsrisikodekning og uførekapitaldekning, dette fordi det er andre forsikrede i samme låneforhold. Forsikrede kommenterte FKKs vurdering og ba om at saken legges frem for Forsikringsskadenemnda til uttalelse: Det virker ikke rimelig at undertegnede i mars 1998 "på objektivt grunnlag" led av den "sykdom eller lyte" som senere førte til innvilgelse av uføretrygd. Den omstendighet at artrose/slitasjegikt på et senere tidspunkt inngikk som sentral diagnose og som grunnlag for søknaden om uførekapital, er likevel ikke til hinder for at jeg i mars 1998 og enda i lang tid etter dette hadde et tilstandsbilde som var kvalitativt helt annerledes. Det er således riktig at sykdomsbildet som resulterte i søknaden om uføretrygd inneholdt nettopp nevnte diagnose, men dette er en spesialistvurdering som jeg mener er framkommet gradvis i tidsrommet etter den kollektive innmeldingen i KLP Selv etter var jeg i en rehabiliteringsprosess knyttet til bl.a. whiplash-skaden og en rygglidelse (herunder med opphold på hospitalet i hvor atrose/slitasjegikt ikke ble nevnt i noen sammenhenger eller epikriser), og mottok også rehabiliteringspenger i form av lønn fra daværende arbeidsgiver hvor jeg faktisk var i aktivt arbeid. (Begreper som sykdom, uførhet (50 % eller over) og 'varig uførhet' brukt som kriterier framstår også i dette som forvirrende og uklare for meg, likeledes betydningen av begrepet 'subjektiv kunnskap om sykdommen', dvs. at undertegnede kan/må antas å ha vært kjent med sykdommen. Er sykdommen her lik en hvilken som helst sykdom? Må det ikke i hvert fall kunne påvises en sannsynlig sammenheng mellom den subjektive og objektive tilstanden som fører til uførheten?) beviskravet anses overholdt såfremt "... det ikke er holdepunkter for at rutinene har sviktet i det konkrete tilfellet... ". Mitt spørsmål blir: Hva gjelder som gode nok holdepunkter i dette konkrete tilfellet? Jeg har nylig henvendt meg til flere av mine øvrige bank- og forsikringsforbindelser og derfra fått tilbakemeldinger om at kopi av forsikringsbevis med alle datoer og nødvendige konkrete opplysninger helt rutinemessig og til enhver tid kan framskaffes i etterkant dersom forsikringstakerønsker det. Jeg forstår ikke hvorfor KLP da øyensynlig har så store problemer med å framskaffe kopi av sitt utsendte forsikringsbevis, eller hvorfor De uten videre legger til grunn en generell vurdering av sannsynlighet uten å tillegge mine anførsler om det usikre ved dette (at jeg kanskje ikke har mottatt noe forsikringsbevis) noen vesentlig betydning. Selskapet hadde ingen nye kommentarer ifm. nemndbehandlingen. Forsikrede kommenterte følgende mht. renteøkningsspørsmålet: stiller meg noe uforstående til det refererte sitatet fra forsikringsvilkårenes 3, fjerde ledd, hvor det heter: "Den som har fått utbetalt uførekapital er ikke lenger forsikret etter gjeldsgruppelivsforsikringen, andre forsikrede i samme låneforhold er likevel fortsatt omfattet." Mitt anliggende er at jeg ikke kan forstå hvordan denne bestemmelsen kan ha relevans for mitt tilfelle, da jeg jo faktisk nettopp ikke har fått utbetalt uførekapital, men tvert imot har vært "tvunget" til å betale Side 8 av 9

9 på en forsikring som KLP i ettertid mener at jeg altså ikke har krav på likevel. Forholdet er at jeg verken bad om eller søkte om en slik forsikring, men ble kollektivt innmeldt i KLP fordi jeg var medlem i pensjonskasse. Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har krav på dekning under uføreforsikringen samt om det er hjemmel for renteøkningen. Tidligere uttalelser: ufør ved innmelding ved inntreden særlig om psykiske lidelser tidl. sykdom med diagnose om forsikringsbevis er sendt særlig om karenstid særlig om karens/symptomklausul om dekningsomfanget Side 9 av 9