FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE SPAREBANK 1 GRUPPELIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE SPAREBANK 1 GRUPPELIV "Prikking" i føtter - kjennskap til nevropati - FAL Forsikrede (f. 1948) ble innmeldt i arbeidsgivers forsikringsordning fra Hun ble varig sykmeldt fra med diagnosen nevropati. Hun har i mange år hatt varierende plager med "prikking" i føttene sammen med en rekke andre varierende plager. Fotplagene er et symptom på nevropati, men er også en kjent bivirkning ved bruk av legemiddelet Thyroxin som forsikrede brukte mot andre plager. Selskapet avslår uføredekning under henvisning til at uførheten skyldes en sykdom forsikrede hadde på innmeldingstidspunktet og som hun antas å ha kjent til. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr (11G - 55 % aldersfradrag). Forsikringsskadenemnda bemerker: Selskapet viser til og siterer fra legeerklæringer og epikriser, hvor det fremgår at forsikrede gjennom lang tid har hatt en brennende fornemmelse og prikking i føttene, og at dette tiltok i tiden før forsikringen ble tegnet Ikke alle disse medisinske dokumentene er lagt frem for nemnda. Selskapets opplysninger om innholdet i dokumentene er ikke imøtegått av forsikrede, og nemnda forutsetter at opplysningene er korrekte. De nevnte plagene er kjente symptomer på nevropati. Selv om tilsvarende plager også kan ha andre årsaker, kan man vanskelig se det annerledes enn at sykdommen nevropati, som har ført til forsikredes uførhet, var til stede da hun ble innmeldt i forsikringsordningen. Nemnda forstår beskrivelsen av forsikredes plager i tiden før innmeldingen slik at forsikrede må ha oppfattet dem som et tegn på eller en fornemmelse av en eller annen sykdom. Det er ikke en betingelse for selskapets rett til å påberope helseforbehold etter FAL og forsikringsvilkårene at forsikrede er kjent med hvilken sykdom det dreier seg om, og heller ikke at forsikrede har grunn til å tro at det dreier seg om en alvorlig sykdom som kan føre til uførhet. Nemnda ser det slik at også bivirkning av medisiner er sykdom i forhold til 19-10, i hvert fall dersom det dreier seg om medisiner som forsikrede bruker fast og er mer eller mindre avhengig av. Nemnda konkluderer etter dette med at forsikrede på tegningstidspunktet led av og må antas å ha kjent til den sykdommen som senere har ført til uførhet for henne. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Knutsen, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak EB av Saken gjelder spørsmålet om SpareBank 1 Livsforsikring kan avslå forsikredes krav om uføredekning under henvisning til vilkår av : Side 1 av 6

2 4. Begrensninger i selskapets ansvar 1. Sykdom, lyte eller men som foreligger ved inntreden. Selskapet svarer ikke for ervervsuførhet som inntrer innen to år etter at selskapet ansvar begynte å løpe, og som skyldes sykdom, lyte eller men som den forsikrede hadde på dette tidspunkt og som det antas at vedkommende kjente til. Jfr. FAL Bestemmelsen er gjengitt i forsikringsbevis utstedt Tidslinje plager fra føtter økt intensitet i plager innmeldt hos nevrolog sykmeldt fra beg. av 90 tallet Forsikrede (f. 1948) har en omfattende legejournal fra 1990 og frem til dags dato. Av sakens opplysninger fremgår at forsikrede har hatt mange ulike plager og at hun blant annet over en årrekke har fått medisinen Thyroxin. Videre har hun fra begynnelsen på 1990-tallet vært tidvis plaget av "prikking" og plager fra føttene. Disse plagene debuterte på begynnelsen av 1990-tallet og økte i intensitet fra Den ble hun undersøkt ved nevrologisk avd. og i notat av fremgår at hun var til undersøkelse med sikte på sykdommen nevropati. Fra denne undersøkelsen inntas: Hun mener at hun har hatt tendens til brennende fornemmelse i føttene i ca. 10 år, men særlig tiltok dette høsten Man har antatt at dette kunne ha sammenheng med hypothyreose som er substituert med Thyroxin 0,1 mg daglig og 0,5 mg 3 dager i uken. Hun forteller at det dreier seg om brennende fornemmelse i føttene og litt oppover leggene til omtrent midt på, samt prikkende, stikkende fornemmelse og samtidig også en dovenhetsfornemmelse i føttene. Hun merker også litt i hendene til håndleddene. Enkelte ganger kan hun føle seg litt ustø særlig når hun går ned trapper. Hun bruker nå Neurontin 4 mg x 3 og Sarotex 50 mg og kvelden, har virkning av dette, men betydelige bivirkninger. Det dreier seg om munntørrhet, vektøkning og konsentrasjonsvansker samt skjelvinger i form av en slags rykninger i armer og ben. Hun har ikke merket fasiculasjoner. Det er intet å bemerke ved de naturlige funksjoner. Hun røyker, men bruker lite alkohol. Ved klinisk nevrologisk undersøkelse finnes normale forhold ved hjernenervestatus. Ved undersøkelse av motoriske funksjoner bemerkes at hun virker litt svak for hoftefleksjon på begge sider, men ellers normale funn. Normale koordinasjons- og cerebellare prøver. Ved undersøkelse av sensibilitet er der tendens til polynevrithiforme sensibilitetsutfall distalt i overekstremitetene for stikk og berøring, men mye mer markert i underekstremitetene med en diffus grense omtrent midt på leggen. Vibrasjonssansen med stemmegaffei C256 er 0 i begge stortær, men leddsansen er normal. Refleksene er normale og symmetriske, plantar nedadvendt. Det er ustøhet ved Romberg's prøve og hun har litt falltendens. For øvrig bemerkes at hun har vært med i et forskningsprosjekt hos dr. med. EJ på tynnfibernevropathi og hypothyreose og det er gjort termotest som indikerer at hun har tynnfibernevropathi. Hun ble senere henvist for vurdering av thyroxin behandling og av notat her fremkommer: Hun begynte med dette for tolv år siden etter fødsel. En har prøvd å seponere Thyroxin et par ganger, men har da fått residiv hypothyreose, ifølge henne selv. Videre notater viser at diagnosen nevropati ble fastsatt etter nærmere utredning og at varig sykmelding startet Side 2 av 6

3 Fra felleskatalogens beskrivelse av preparatet Thyroxin - Natrium siteres vedrørende bivirkninger: Bivirkninger er relatert til høy dose. Langvarig overdosering kan øke risikoen for osteoporose og arytmier. Ved overdosering og tyreotoksiske symptomer, prekordiale smerter og smerter i ekstremitetene forekomme. Ved ansettelse ble forsikrede omfattet av den aktuelle forsikringen. Da sykdommen viste seg å være varig søkte hun om erstatning, hvilket selskapet avslo under henvisning til den siterte bestemmelse: De ble ansatt i SpareBank oktober 2001, og selskapets ansvar begynte å løpe ved samme tidspunkt. De ble sykemeldt (ervervsufør) 5. november 2002, det vil si vel ett år senere. Ervervsuførheten viste seg å bli varig, og De er nå innvilget 100 % uførepensjon. Årsak til ervervsuførheten er nevropati - en sykdom De hadde og kjente til ved inntreden i forsikringsordningen. Av medisinsk dokumentasjon fremgår at De har hatt symptomer i en årrekke med forverring de senere år, spesielt utover høsten (For ordens skyld opplyses at det ikke er nødvendig at riktig diagnose var stillet ved inntreden i forsikringsordningen. Forsikrede kontaktet advokat som klaget avslaget inn til FKK: For det første foreligger det ikke noen holdepunkter for at sykdommen forelå på det tidspunkt selskapets ansvar begynte å løpe. En prikkende fornemmelsen i bena er på ingen måte en klar nok indikasjon på at den alvorlige sykdommen nevropati foreligger. Prikking i bena kan som kjent skyldes andre harmløse faktorer, noe også legen antar etter denne konsultasjonen. For det andre har innklagede feilaktig lagt til grunn at (forsikrede) kjente til sykdommen ved inntreden i forsikringsordningen. Som det fremgår av utskriften av journalen oppgir (forsikrede) at hun siden 1990 tidvis har hatt en prikkende fornemmelser i bena. Dette tidspunktet sammenfaller med at hun i forbindelse med fødsel av sin yngste sønn fikk konstatert hypothyreose. For behandling av dette har (forsikrede) siden den gang brukt medikamentet thyroxin. Kjente bivirkninger av dette medikamentet er blant annet smerter i ekstremitetene, det vil si hender og føtter. Det er dette (forsikrede) har antatt var årsaken til de smertene hun tidvis har kjent siden Det vises til at (forsikrede) har hatt mye kontakt med helsevesenet grunnet andre forhold, uten at smertene hun for første gang beskriver 20. februar 2002 har vært nevnt. Dette tilsier at (forsikrede) ikke hadde kjennskap til sykdommen på det tidspunkt forsikringsordningen trådte i kraft. Klagerens forsikringsordning startet å løpe 22. oktober 2001, noe innklagede også har lagt til grunn, (Forsikrede) har siden 1990 tidvis hatt en diffus prikkende følelse i bena. Dette har imidlertid vært mindre plager som hun utelukkende har antatt skyldtes bruk av medikamentet thyroxin, noe som heller ikke kan utelukkes da smerter i hender og føtter er kjente bivirkninger av dette medikamentet. Hun oppsøkte ikke lege på grunn av dette før den 20. februar Da oppsøkte hun sin fastlege etter at hun ved noen anledninger de siste tre-fire månedene hadde merket gradvis økende smerter i begge føtter. Det legges til grunn at dette er tidspunktet for sykdommens begynnelse, og den har således inntrådt etter at forsikringsordningen tok til å gjelde. Videre foreligger det ingen indikasjoner på at (forsikrede) kjente til at hun led av sykdommen nevropati før sykdommen ble nærmere utredet og diagnostisert i mars/april 02. Dette på bakgrunn av at hun ikke tidligere har nevnt plagene til de leger hun har vært i befatning med, og at hun var kjent med bivirkningene av den medisin hun tok for behandling av hypotyreose. Dermed oppfyller (forsikrede) vilkårene for utbetaling av erstatningen. Selskapet kommenterte klagen ved å vise til at det ikke stilles krav om at korrekt diagnose er stillet ved innmeldingstidspunktet, jfr. FSN ut Side 3 av 6

4 FKK tok saken opp med selskapet: Når det gjelder hovedspørsmålet om forsikrede var kjent med sin lidelse ved inntreden i ordningen har selskapet vist til ut Jeg er usikker på hvor lik situasjonen er i forhold til nærværende sak og viser her særlig til flertallets vurdering i ut På en annen side kan kunnskapskravet være oppfylt selv om forsikrede ikke har kjennskap til hvilken sykdom det dreier seg om. Dette uttrykkes gjerne slik at kjennskap til symptomer er tilstrekkelig. Det er ikke nødvendig at det er stilt en diagnose. Men lovens krav er like fullt at forsikrede må ha kjent til sykdommen. Skal kunnskap om symptom være tilstrekkelig, må det dreie seg om symptom som viser at man har en eller annen sykdom. Dersom symptomet - i dette tilfellet kul i armhulen - ikke i seg selv viser at forsikrede har en sykdom, vil kjennskap til symptomet ikke være tilstrekkelig. Skulle kunnskap om kulen i armhulen være tilstrekkelig, ville det innebære at kunnskap om muligheten for sykdom ville være avgjørende etter Det ville ikke være i samsvar med ordlyden i bestemmelsen. En kul i armhulen kan være urovekkende, men gir ikke i seg selv kunnskap om at man lider av sykdom. Verken mistanke eller begrunnet frykt for sykdom er tilstrekkelig etter I den foreliggende saken fremgår at forsikrede opp gjennom årene har hatt flere ulike lidelser/problem uten at de aktuelle symptomer prikking i bena synes å ha vært særlig fremtredende i sykmeldingssammenheng før i februar I ut var forsikrede behandlet for den aktuelle lidelsen leddgikt før innmeldingen. Selskapet har bemerket: Når det gjelder kunnskapskravet, viser vi særlig til spesialisterklæringen fra nevrolog M , hvor det står: "Hun har altså omtrent siden fødselen av yngste barn hatt en brennende fornemmelse i føttene, noe som særlig har tiltatt de siste 2-3 år og spesielt utover høsten 2001." Dette er etter vår vurdering en helt annen situasjon enn i uttalelse 5093 (kulen i armhulen). Så vidt vi forstår er det ikke noe krav at (forsikrede) må ha vært sykemeldt for lidelsen, jf Deres uttalelse om "fremtredende i sykmeldingssammenheng." Vi også usikre på det er et krav at sykdommen har vært behandlet før innmeldingen for at kunnskapskravet skal anses oppfylt. Siden hun har hatt symptomene i såpass mange år, går vi ut fra at man også har behandlet disse. Selskapet innhentet også ytterligere journalopplysninger. Samtidig ba forsikredes advokat om en snarlig avgjørelse fordi sykdommen ble verre og anførte videre: Forsikringstaker bekrefter at de få tilfellene av "varme/prikkende føtter" hun tidligere har opplevd aldri har vært behandlet av lege. Hun har heller ikke hatt noen oppfatning om at disse plagene kunne være symptomer på en sykdom. Det vises igjen til at plagene aldri var så fremtredende at hun fant grunn til å nevne dette for sin lege før i februar 2002 til tross for hennes utstrakte kontakt med helsevesenet. Smertene som forsikringstaker beskriver ved denne legekonsultasjon er videre av en annen karakter enn den hun har kjent tidligere. Den tidlige smerten beskrives som "varme føtter" - en prikkende urolighet i bena, mens den nye smerten oppleves som klemmende og tidvis uutholdelig. Dette kommer beklageligvis ikke klart nok frem av hennes journal. Forsikringstaker var således ikke kjent med sykdommen ved inntreden i forsikringsordningen den 22. oktober Videre var verken omfanget av plagene eller deres karakter av slik art at de ga forsikringstaker grunnlag for å inneha kunnskap om at dette kunne være symptomer på en sykdom. Etter å ha mottatt legejournal for tidsrommet til skriver selskapet: Det avgjørende spørsmål er hva (forsikrede) kjente til da hun ble innmeldt i forsikringsordningen 21. oktober Etter selskapets vurdering er det i denne saken grundig dokumentasjon for at Side 4 av 6

5 (forsikrede) på dette tidspunkt hadde og kjente til symptomene på den sykdom hun siden ble varig ervervsufør for. Nedenfor refereres et utvalg journalnotater som underbygger dette. Innledningsvis vises til dr Ms uttalelse 3. september 2002 : "Hun mener at hun har hatt tendens til brennende fornemmelse i føttene i ca. 10 år, men særlig tiltok dette høsten 2001." Videre til hans spesialisterklæring 11. juli 2003 til trygdekontoret : "Hun har altså omtrent siden fødselen av yngste barn hatt en brennende fornemmelse i føttene, noe som særlig har tiltatt de siste 2-3 år og spesielt utover høsten " Den seneste økningen bekreftes også i primærlegenotat 20. februar 2002 : "3-4 mndr. gradvis økende smerter i begge føtter. Smerter, uro og varme i bena. Plager fra knær og ned til foten. " Etter selskapets vurdering tilsier dette alene at hun kjente til symptomer på sykdom da hun ble innmeldt i ordningen 21. oktober Ytterligere indikasjoner på dette har vi i primærjournalnotat 19. mars 2002, hvor det står at "hun skal være med på et prosjekt ved Rikshospitalet med utredning av smertene hun har i bena. " Dette er noe hun selv har meldt seg på. Primærlegen mener også utredning er indisert, og man søker kostnadene ved undersøkelsen ved Rh dekket av trygdekontoret. Disse to forhold tilsier også at plagene har vært langvarige. I epikrisen fra andre undersøkelse ved Rh, datert 23. august 2002, fremgår da også: "Smertene debuterte for ca 10 år siden. Økt i intensitet siste 1-2 år. Epikrisen fra første undersøkelse ved Rh er for øvrig ikke inntatt i primærlegejournalen. Vi antar også denne har en gjennomgang av symptomhistorikken. I epikrise fra Universitetssykehuset i, datert 17. oktober 2002 fremgår: "Pasienten innlegges altså for utredning av polynevropathi. Bakgrunn for dette er at hun omtrent siden fødselen av hennes yngste barn har hatt en brennende fornemmelse i føttene, noe som dog tiltok de siste 2-3 år. (...) Hun har hatt symptomene i såpass mange år at det er lite sannsynlig at det skulle være noen ondartet sykdom... som ligger til grunn [for nevropatien]". I epikrise fra UNN, ass.lege M, 29. september 2004, fremgår: "Smertene har utviklet seg siden 2000". I tillegg vises til tidligere oversendt legeerklæringen fra DJ (datert 9. desember 2003), hvor han på spørsmål 3a svarer at sykdommen oppstod , og på spørsmål 3b svarer at (forsikrede) ble behandlet av ham første gang for dette (Denne konsultasjonen finnes ikke igjen i journalen.) Hvorvidt "kriblingen" som har vært til stede siden 1990 har vært symptomer på nevropati, eller noe annet, er for så vidt irrelevant. Det avgjørende er som nevnt forholdet på innmeldingstidspunktet. Vi vil likevel bemerke at kribling i bena begynte før fødsel av yngste barn ( ) og før oppstart av medisinering for hypothyreose ( ). Det vises blant annet til journalnotat , hvor det står: "Forts mye kribling. (...) Om anstrenger sig mer kribling." Allerede den gangen ser vi at plagene økte ved aktivitet, noe som også er tilfelle med nåværende plager. Videre synes sønnen å ha tilsvarende problemer. Når det gjelder spørsmålet om hun har vært sykemeldt for dette - er vi som tidligere nevnt ikke kjent med at dette er et krav når det gjelder vurderingen av hva hun "kjente til", men vi antar det kan være et moment. Uansett ser vi ved gjennomgang av journalen at hun opp gjennom årene har hatt en rekke uspesifikke og ukarakteristiske symptomer, som hun også har vært sykemeldt for.. Så vidt vi kan forstå kan noe av dette godt ha vært utslag av nevropati, Side 5 av 6

6 Etter selskapets vurdering var (forsikrede) kjent med sine symptomer, og at det var symptomer på sykdom, da hun ble ansatt i SpareBank oktober Hun hadde, i følge egne utsagn til flere ulike leger, hatt plagene siden 1990, med en økning fra ca sommeren 2000 og med ytterligere forverring utover høsten Fra norsk medisinsk ordbok inntas: nevropati, -pathia, uspesifikk betegnelse på sykelig forandring i nervene i det perifere nervesystemet. Diabetisk nevropati, neuropathia diabetica, forandringer i perifere nerver hos en diabetiker. Gir følelsesutfall, stikninger og dovenhetsfølelse, svekkede reflekser, impotens, svimmelhet og tarmforstyrrelser etc. Oppstår oftest først etter mange års diabetes (sukkersyke). Forsikredes advokat viste i sin sluttbemerkning til flertallets vurdering i ut og anførte: Det følger av nevnte avgjørelse at skal kunnskap om symptomer være tilstrekkelig, "må det dreie seg om symptom som viser at man har en eller annen sykdom". Dette tilsier at dersom kjennskap til symptomer skal være tilstrekkelig i dette tilfelle, kreves det at (forsikrede) på tidspunktet for inntreden i forsikringsordningen hadde kjennskap til at prikkende fornemmelser i bena var et symptom på en alvorlig nervesykdom. Prikking i bena kan være symptomer på en hel rekke sykdommer, i tillegg til en bivirkning av medikamenter samt at det også kan være helt harmløst. I dette konkrete tilfelle har (forsikrede) hatt en oppfatning av at prikkingen kom av medikamenter hun benyttet, (Forsikrede) hadde således ikke på noe tidspunkt før hennes sykdom ble nærmere utredet og diagnostisert kunnskap om sykdommen eller at prikkende fornemmelser i bena kunne et være symptom på den. Spørsmålet til Forsikringsskadenemnda er etter dette om forsikrede kan kreve uføredekning under den aktuelle forsikringen. Tidligere uttalelser: ved inntreden Side 6 av 6