FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring LIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring LIV Ikke opplyst om narkotika/rusmiddelbruk svik FAL 13-1, 13-2 og Forsikrede (f. 1977) tegnet i 2000 kontoforsikring i selskapet med dekning for dødsfall og ervervsuførhet. På egenerklæring svarte han nei på spørsmålet bruker du eller har du brukt narkotika eller beroligende/stimulerende midler? Forsikrede døde etter å ha inntatt en overdose med heroin. Det fremgikk av journalopplysninger at narkotikabruken i perioder hadde vært relativt omfattende og startet i 18 års alderen. Journalopplysningene viste også at forsikredes hovedproblem fra 2002/2003 hadde vært overdrevent inntak av alkohol. Forsikredes mor (klager) fremmet krav under kontoforsikring om utbetaling av dødsfallsforsikringen, men fikk avslag da selskapet mente at forsikrede svikaktig hadde holdt tilbake opplysninger om at han før tegning hadde brukt narkotika, og at han med disse opplysningene ikke ville fått tegnet forsikring før han hadde vært rusfri i 5 år. Avslaget ble bestridt bl.a. under henvisning til at forsikrede ikke hadde hatt et rusproblem på tegningstidspunktet og det ble fremlagt bekreftelser av klager på dette. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda finner det vanskelig å se bort fra opplysningene i epikrisen , hvor det fremgår at forsikrede i årene før tegningen hadde prøv ut og brukt forskjellige narkotiske stoffer. Det fremgår bl.a. at han fra 19 til 21 års alder brukte mye hasj. Epikrisen bygger på opplysninger gitt av forsikrede selv. Det kan dermed vanskelig betviles at forsikredes svar på spørsmålet om nåværende eller tidligere bruk av narkotika eller beroligende/stimulerende midler, var uriktig. Selv om nemnda kan ha forståelse for at forsikrede kan ha funnet det belastende å skulle avsløre disse opplysningene overfor selskapet av andre grunner enn det som har med selve forsikringstegningen å gjøre, mener nemnda at forsikrede må ha vært klar over at han ikke ville få forsikringen dersom opplysningene ble gitt. Dette må være tilstrekkelig til å oppfylle lovens svikskriterium. Nemnda har etter dette intet å bemerke til selskapets avslag på utbetaling av forsikringssummen. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Johansen, Nygård, Lange og Graasvold. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV av Saken gjelder Gjensidiges anvendelse av FAL 13-2 første ledd, jfr og spørsmålet om forsikrede svikaktig har forsømt sin opplysningsplikt ved tegning. Side 1 av 5

2 Forsikrede (f. 1977) tegnet i 2000 kontoforsikring i selskapet med dekning for dødsfall og ervervsuførhet. I forbindelse med tegningen fylte han ut en helseerklæring hvor han på spørsmålet bruker du eller har du brukt narkotika eller beroligende/stilmulerende midler svarte benektende. Fra epikrise ved V behandlingssenter siteres: Rushistorie og bruk av rusmidler: Smakte alkohol første gang i 8. klasse. Dette økte gradvis med festing utover helgene. Forteller han greide å komme seg på skolen. I 18 årsalderen begynte han å prøve ut narkotiske stoffer. Først hasj, noe han brukte mye, fra han var 19 til han var 21. I 21 årsalderen prøvde han ecstasy og amfetamin. Det var mye rusing på fester og homepartys i M og i O. Da han var ca. 22 år prøvde han GHB. Han likte denne rusen, og det var svært mye av dette stoffet i M denne tiden. Han beskriver at det var vanlig at folk falt i koma under rusingen, han selv innbefattet. Sier at dette skremmer han i ettertid. Han sier han har brukt lite partydop det siste året. Han har prøvd det meste av avhengighetsskapende medikamenter, sier han likte Rohypnol best. Han har brukt sprøyter. Det som har vært hans problem det siste halvåret har vært alkohol og hasj. Sier han i perioder har drukket hver dag. Sier han ikke har brukt hasj alene, alltid sammen med alkohol. Forsikrede døde som følge av en heroinoverdose, og hans mor (heretter kalt klager) fremmet krav om utbetaling av forsikringssummen under dødsfallsdekningen. Selskapet innhentet journaler fra hhv. fastlege og V behandlingssenter, og avslo klagers krav under henvisning til at forsikrede ved tegning svikaktig hadde forsømt sin opplysningsplikt. Klagers advokat var ikke enig i selskapets vurdering, og anførte følgende: Forsikringen ble utfylt og undertegnet den Ut fra foreliggende legejournal fra (forsikredes) fastlege ved legekontoret MB, som selskapet bl.a. bygger sin avgjørelse på, fremkommer det ingen opplysninger som dokumenterer at (forsikrede) var rusavhengig på tegningstidspunktet. (Forsikrede) var ansatt i MRF på tegningstiden og jobbet fulltid som matros, og hadde god helse ifølge overnevnte legejournal. Også (banken) dokumenterer i brev datert d.å. at (forsikrede) ikke var ruset på tegningstidspunktet. Det var (bankens representant) som hadde anbefalt (forsikrede) å tegne denne forsikringen. (Bankens representant) gir i tillegg en særdeles god beskrivelse av (forsikrede) som person at han bl.a. var ryddig og ærlig. Ut fra epikrisen som er utgitt fra V behandlingssenter, fremgår ikke noe medisinsk sakkyndig dokumentasjon på at (forsikrede) var rusavhengig på tegningstidspunktet. Epikrisen fra V skriver seg fra 2003 tre år etter tegningstidspunktet. Her fremgår det klart at det er alkohol som var (forsikredes) problem. Selskapet har i sin avgjørelse lagt særlig vekt på noen løse uttalelser om narkotikaprøving i sin tidlige ungdomstid som (forsikrede) selv skal ha fortalt til V behandlingssenter rett etter at han ble innlagt til avrusing. Det faktum at ungdom eksperimenterer med alkohol og andre stoffer er en del av ungdomstiden for enkelte og det blir en fjern tanke at dette skal influere på tegningsadgangen og oppsigelse av en forsikring senere i livet med grunnlag i svik. Selskapet sier i denne forbindelse følgende: Da (forsikrede) ikke ga opplysninger i helseerklæringen, som skulle tilsi at selskapet i henhold til daværende og någjeldende rutiner skulle tilskrive lege for ytterligere opplysninger, ble dette heller ikke gjort. Faktum er, at det ikke forelå noen opplysninger i (forsikredes) legejournal om rusavhengighet på dette tidspunkt selskapet hadde ikke fått noen tilleggsopplysninger her uansett. Man kan jo bare spekulere i hvilket valg selskapet hadde tatt i denne anledning ut fra et pro rata synspunkt. (Forsikrede) døde den Ifølge politidokumentene foreligger det et mistenkelig dødsfall, og saken ble henlagt med bakgrunn i dette. Dette betyr at politiet stiller spørsmålet åpent hvorvidt Side 2 av 5

3 (forsikrede) er tatt av dage noe som med andre ord kan være en drapssak. (Saken er pr. i dag under privat etterforskning). Undertegnede stiller derfor spørsmål ved hvorfor selskapet har tillatt seg i sin avgjørelse å vise til (forsikredes) dødsattest, og bl.a. bygd sin svikbegrunnelse ut fra de funn som ble gjort i obduksjonen da dette overhode ikke har noen sammenheng med den angjeldende forsikringstegning Selskapet vurderte saken på nytt, men fant ikke grunnlag for å endre sitt standpunkt: Det er således på det rene at (forsikrede) svarte objektivt uriktig på helseerklæringen på tegningstidspunktet. Hadde han svart riktig på spørsmål 15, ville han fått avslag på forsikringen. Det fremgår at dom fra Borgarting lagmannsrett, datert , at i de tilfellene hvor forsikrede forsettelig gir uriktige opplysninger om egen helse, og på den måten faktisk oppnår en bedre forsikringsavtale enn han ellers ville fått, må det antas å foreligge en presumsjon for at de uriktige opplysningene nettopp er gitt for å oppnå en slik fordel. Hvis det ikke foreligger noen annen rimelig forklaring på hvorfor spørsmålet er uriktig besvart, vil selskapets bevisbyrde i forhold til svikshensikt etter omstendighetene kunne anses oppfylt. Selskapet kan ikke se at det foreligger noen annen rimelig forklaring på hvorfor (forsikrede) besvarte spørsmålet i helseerklæringen feil, enn å oppnå en forsikringsdekning han ellers ikke ville fått. I ditt brev viser du til at (forsikredes) bortgang ifølge politidokumentene er definert som et mistenkelig dødsfall. Det er ikke noe i den dokumentasjonen vi har mottatt som bekrefter dette, men om så var, endres ikke det faktum at (forsikrede) på tegningstidspunktet hadde et rusproblem. Primærlegejournalen dokumenterer at (forsikrede) hadde et rusproblem helt frem til han døde. Saken ble klaget inn til FKK : Begrunnelsen fra Gjensidige går bl.a. på at (forsikrede) skal ha gitt uriktige opplysninger ved tegningen av forsikringen under pkt. 15. Dette bygger Gjensidige ut fra den ene opplysningen som skal være uttalt fra (forsikredes) opphold på V behandlingssenter datert Det er her stridens kjerne ligger. Verken hans mor, bankforbindelse eller alle de øvrige legeerklæringer som finnes på (forsikrede) på tegningstidspunktet dokumenterer at han hadde rusproblemer på dette tidspunkt Oppholdet på V skjer tre år etter tegningstidspunktet, og det er uttalelser som (forsikrede) selv skal ha uttalt til teamet på V som er skrevet ned i rapporten. Dersom (forsikrede) var ruset på dette tidspunkt kan man ikke ta til inntekt at det han fortalte her medfører riktighet. Uttalelsene baserer seg mao ikke på en medisinsk bekreftelse. Ingen av legeerklæringene fra 2000 bekrefter misbruk av narkotika. I ettertid er det alkoholrus som har vært (forsikredes) problem. (Forsikrede) var i fast jobb på tegningstidspunktet og hadde samboer. Etter 2000, og tegningstidspunktet begynte det å gå galt for (forsikrede). Han opplevde samlivsbrudd som han tok svært tungt. Han begynte å drikke. Før denne tid hadde han ikke narkotikaproblem, og om så han hadde prøvd narkotiske stoffer i sin ungdomstid er det vel strengt etter undertegnedes mening å gi avslag nå i etterkant med grunnlag i svikbestemmelsen Klagen ble ytterligere utdypet : (Klager) kan ikke se bort fra at (forsikrede) hadde prøvd hasj før han tegnet forsikringen i 2000, men er fast bestemt på at dette kun var utprøving og ikke et misbruk. Etter samlivsbruddet i 2002 ble det nok brukt narkotiske stoffer men det var fortsatt alkoholen som var hans problem og ikke stoff. (Klager) mener de opplysninger som fremkommer i notat fra V må bero på en misforståelse. Det er ikke slik at (forsikrede) brukte mye hasj fra han var 19 år. Notatet er videre ikke forelagt (forsikrede) for signatur eller bekreftelse. Notatet er videre utarbeidet i forbindelse med at (forsikrede) ønsket plass ved V for rusbehandling. I denne situasjonen er det grunn til å tro at han kan ha overdrevet sitt rusproblem for å sikre at han fikk plass. Det er som kjent relativt vanskelig å få plass for rusbehandling. Det kan dermed ikke uten videre bygges på at de opplysningene som gis er korrekte. Det er da større grunn til å legge vekt på journalen fra fastlegen. Subsidiært, dersom det skal legges til grunn at (forsikrede) hadde prøvd hasj ved tegningstidspunktet, så er det etter undertegnedes mening ikke slik at Gjensidige kan nekte forsikringsdekning dersom det aktuelle forholdet på tegningstidspunktet kun var at (forsikrede) Side 3 av 5

4 hadde prøvd hasj, men ikke brukte dette jevnlig. Spørsmålet som ble bedt besvart ved forsikringsdekningen må oppfattes dit hen at hensikten er å avdekke om søker av forsikring har et problem med rusmidler. Dersom (forsikrede) på dette tidspunktet ikke hadde et problem med rusmidler verken objektivt eller subjektivt kan selskapet ikke nekte dekning ut fra at han svarte nei på spørsmålet. Det må her legges vekt på den uklarheten som ligger i spørsmålet ved at både alternativet om brukt og bruker er tatt inn i samme spørsmål. Dette burde vært oppdelt i to spørsmål. Det vises her til praksis hvoretter manglende opplysninger om mindre viktige helseforhold ikke kan regnes som svik. Videre må det legges vekt på at forsikringen skulle tegnes i en bankfilial hvor han hadde vært kunde fra han var liten og hvor hele hans familie er kunder. Det er da ikke så lett å innrømme og ha prøvd hasj når man har et så nært kundeforhold. Klagers advokat kontaktet selskapet med forespørsel om å få opplyst rutiner for behandling av søknad om gjeldsforsikring dersom søker svarer ja på spørsmål 15 (bruk av narkotika, mv.), og anført videre ovenfor FKK: Gjensidige forsikring har antydet at (forsikrede) kanskje brukte narkotika i 2000 uten at hans mor var kjent med dette. (Klager) vil bestride dette. På tidspunktet for søknad om forsikring, bodde (forsikrede) fortsatt hjemme hos sine foreldre. Hun hadde svært nær og åpen kontakt med sin sønn, og er sikker på at hun ville visst om narkotikabruk hvis dette hadde vært tilfelle. (Forsikrede) overnattet hjemme, også i helgene, og hadde daglig kontakt med (klager) når han hadde turnusvakt på hurtigbåt denne perioden. (Klager) er sikker på at det først var i 2002, da (forsikrede) hadde en svært tung periode på grunn av samlivsbrudd, at han begynte utprøving av narkotika og misbruk av alkohol. Uansett mener (klager) at det må legges inn den reservasjon at det kun er tilbakeholdelse av forhold som ville hatt betydning for innvilgelse av forsikringene, som kan medføre ansvarsfrihet for selskapet. Opplysninger som uansett ikke ville medført avslag på forsikringen, kan ikke få betydning for selskapets ansvar. Dette følger av FAL 13-4 (1) andre punktum samt av det forhold at tilbakeholdelse av opplysninger som antas ikke ha betydning for søknaden ikke kan anses å være svikaktige. Tilbakeholdelse av slike opplysninger kan ikke anses å være gjort for å få en (bedre) forsikringsavtale enn han ellers ville ha fått Forsikredes fastlege avga uttalelse i sakens anledning : (Forsikrede) ble undersøkt av meg i forbindelse med utstedelse av sjømannsattest i 1999 og i Før sjømannsattest utstedes, gjøres en grundig undersøkelse etter et bestemt skjema. Dette skjer etter at sjømannen har levert en egenerklæring der det svares på spørsmål om livsvaner, tidligere sykdommer og nåværende helse. Etter undersøkelsene i 1999 og 2001 har jeg funnet at helsekravene for å få sjømannsattest er innfridd. Det forelå da ikke forhold som kunne peke hen mot misbruksproblematikk, - i så fall ville dette blitt kommentert i journal, evt. gitt grunn for å nekte utstedelse av attest. At attest ble utstedt betyr at jeg fant ham fullt ut skikket til de arbeidsoppgaver og det ansvar som jobben medførte. Klager fremla også uttalelser fra arbeidsgiver som hun anførte støttet opp under påstanden om at forsikrede ikke hadde brukt narkotika på tegningstidspunktet. Fra selskapets avsluttende kommentarer hitsettes: Selskapet har vært i kontakt med V behandlingssenter som informerte oss (på generelt grunnlag) at dette er opplysninger som klienten selv har formidlet, og at klienter sjelden overdriver sitt misbruk. Videre fremgår det av journal fra legekontoret MB, jfr. journalnotat av beskrevet at pasienten selv at han har hatt et alkoholproblem som har vedvart i flere år (gradvis forverring siste to år) blandet med rohypnol For å få noen som helst dekning etter narkotikabruk og annen (overdreven) rusbruk, så kreves det minimum 5 års total avholdenhet forut for tegningstidspunktet. Hvorvidt man deretter vil få godkjent søknaden, vil avhenge av omfanget på rusmisbruket og evt. skadevirkninger Side 4 av 5

5 FKK fant ikke grunnlag for å ta saken opp med selskapet i lys av bl.a. FSN 6180 og Nemnda bes ta stilling til selskapets anvendelse av FAL 13-2 første ledd, jfr Tidligere uttalelser: bruk av narkotika ol Side 5 av 5