FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE SPAREBANK1 LIV

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE SPAREBANK1 LIV Utredning pga. mageplager magekreft dødsfall FAL 13-2 (2). Forsikrede (f konsulent) tegnet personforsikring Han hadde kort tid forut for tegning vært hos legen 3 ganger pga. magesmerter, og siste gang fordi han hadde følt seg elendig og hadde diaré, men samtidig hadde nektet å la seg gastroskopere slik legen anbefalte. Forsikrede leverte ren helseerklæring fordi han ikke hadde fått noen diagnose, utover ufarlige utposninger på tarmen som var blitt påvist høsten i forveien. CT , altså én måned etter tegning, påviste imidlertid kreftsvulst, og dette ble deretter meddelt forsikrede hvoretter operasjon ble foretatt Høsten samme år ble det påvist metastaser til lungene, og forsikrede døde Gjenlevende ektefelle fremsatte erstatningskrav, hvilket selskapet avslo under henvisning til grovt uaktsomt brudd på opplysningsplikten ved tegning da det ikke var opplyst om legeundersøkelser. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikredes siste legekonsultasjon før avgivelsen av helseerklæringen var Forsikredes lege har bekreftet at det da ble avtalt ny konsultasjon Forsikrede svarte selv nei på spørsmål om han på tidspunktet for utfylling av erklæringen hadde avtale om legebesøk. Det kan også reises spørsmål om holdbarheten av å svare nei på spørsmål om henvisning for prøver eller undersøkelser, når legen etter opplysningene hadde anbefalt gastroskopi. Nemnda ser det slik at forsikrede ved å svare nei på spørsmålet om avtalt legebesøk har forsømt opplysningsplikten etter FAL 13-1, og at han er mer enn bare lite å legge til last. Dette innebærer at selskapets ansvar kan settes ned eller falle bort etter FAL 13-2 annet og tredje ledd. Når det gjelder skyldgraden, vil nemnda vise til at forsikrede av legen hadde fått informasjon om at hans plager sannsynligvis skyldtes en ufarlig lidelse. Det er ingen holdepunkter for at forsikrede på tegningstidspunktet var kjent med den alvorlige sykdommen som ble fastslått kort tid etter. Nemnda ser det i lys av dette slik at forsikredes forsømmelse ikke gjelder tilbakeholdte opplysninger om alvorlig sykdom. Forsømmelsen er likevel alvorlig og må antas å ha hatt betydning for selskapets vurdering av risikoen. Nemnda vurderer saken slik at det ikke er grunnlag for bortfall av selskapets ansvar. Alt i alt gir forholdene grunnlag for en nedsettelse av ansvaret med 50 %. Konklusjon: Klageren gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, de Jonge, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak KK(JM) av Saken gjelder spørsmålet om SpareBank1 kan avslå krav om erstatning under henvisning til at forsikrede har forsømt sin opplysningsplikt, jfr FAL 13-2, annet ledd. Side 1 av 5

2 Forsikrede (f konsulent) tegnet personforsikring , og krysset av søknadsskjemaet slik: 11 Har du avtale om besøk hos eller innleggelse på sykehus eller annen institusjon? 12 Har du tatt, eller er du henvist av lege for å ta prøver aller andre undersøkelser som du ikke kjenner resultatet av? 17 Har du opplysninger om andre særlige forhold som du må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen ved å forsikre ditt liv eller helse? Av klagers dagbok fremkom dette: (Forsikrede) ringer sykehuset etter svar på prøvene. Hittil har (forsikrede) fått beskjed om at svar på prøvene, skal ha få med én gang kommer pr telefon. Nå sier de, han skal få innkallelse og svar på prøvene. En ny lege ringte; Sa de hadde fått svar på prøvene, og at de viste kreft. (Forsikrede) skal få beskjed i dag, eller mandag, når han skal til H sykehus. Noe mer fikk han ikke vite. Nå må vi vente igjen. Det er natt nå, og ( ) ringte fra Bergen. Vi er kjempeslitne. Dødsattesten viste leiomyosarkom med metastaser, og selskapet rettet på dette grunnlag en henvendelse til behandlende lege på sykehuset vedr. bla. debuttidspunktet. I svar tilbake fremkom at forsikrede var blitt innlagt , altså 3 uker etter tegning, og at han noen måneder i forveien hadde hatt redusert matlyst og allmenntilstand, samt vekttap og magesmerter. I bedriftslegejournalen fremkom at forsikrede var til konsultasjon pga. magesmerter, men at han ikke ønsket å la seg gastroskopere. I notat , altså 3 uker før tegning, fremkom at plagene da hadde tiltatt og at forsikrede fortsatt ikke ville la seg skopere. Tentativ diagnose divertikulitt ble da satt, dvs. utposninger på tarmen. I notat var forsikrede blitt helt utslått etter diaré, og ny SR ble avtalt ved ny konsultasjon Ved den konsultasjonen var det da ingen endring verken av målte verdier eller av forsikredes ønske om å la seg skopere. Ved konsultasjon skrev legen: Ser ikke bra ut cancer utvilsomt. Selskapet gav deretter avslag pga. brudd på opplysningsplikten ved tegning med følgende begrunnelse: Spørsmål 11: Av mottatte opplysninger fremgår det at det etter konsultasjon hos Dr. V den ble det avtalt ny time den Vi mener spørsmålet skulle vært besvart med "ja", og at det skulle vært opplyst om de nevnte konsultasjoner. Spørsmål 12: Ved legekonsultasjon den og motsatte han seg begge ganger gastroscopi. Vi mener han burde besvart spørsmålet med "ja" i og med at det forelå en anbefaling fra lege om en undersøkelse som han ikke gjennomførte. I beste fall må spørsmålet kunne sies å være høyst upresist besvart. Spørsmål 17: Side 2 av 5

3 På tidspunktet for utfylling av egenerklæring om helse hadde han 4 tidsnære legekonsultasjoner for de begynnende helseplagene. Ved konsultasjonen den var hans plager forverret. Ved konsultasjonen den var han utslått av kraftig diaré. Han nektet som nevnt foran også å ta gastroscopi. Han burde svart ja på spørsmålet og opplyst om de forhold han hadde konsultert lege for den siste tiden. I henhold til Forsikringsavtalelovens 13-1 fremgår det bl.a. at forsikringstakeren og den forsikrede skal gi riktige og fullstendige svar på selskapets spørsmål. De skal også av eget tiltak gi opplysninger om særlige forhold som de må forstå er av vesentlig betydning for selskapets vurdering av risikoen. (Forsikrede) har ved tegning forsømt den nevnte informasjonsplikten. Han har som påvist svart uriktig på presise spørsmål som vanskelig kunne misforstås, og har av den grunn fått en bedre forsikringsavtale enn han ellers ville fått. Dersom vi hadde hatt kunnskap om de plager han hadde, og som han gikk til lege for, ville han klart fått en reservasjon for disse - eventuelt et avslag på søknad om forsikring. Vi kan ikke se at det i sakens opplysninger finnes andre rimelige forklaringer på de uriktige svar enn at han har ønsket å føre selskapet bak lyset. Under enhver omstendighet burde han ha forstått at det var det han gjorde når han ikke opplyste om sine plager som var markante kort tid før tegning. Han var hyppig hos lege som henviste ham til ytterligere undersøkelser - gastroscopi, men han nektet. Etter vår oppfatning har (forsikrede) på denne bakgrunn grovt forsømt opplysningsplikten i FAL 13-1, og det er ikke bare lite å legge ham til last, jfr. FAL 13-2 annet ledd. (Forsikrede) skrev under på bl.a. følgende erklæring den : "Jeg er kjent med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig og at utbetaling helt eller delvis kan falle bort når forsikringstilfellet inntreffer" Under henvisning til ovennevnte finner vi derfor å måtte avslå kravet om erstatning, jfr. FAL 13-2 annet ledd. Klager, gjenlevende ektefelle, tok til motmæle og hevdet at forsikrede hadde vært helt ukjent med at det hadde feilt ham noe alvorlig: Da min mann (forsikrede) svaret på egenerklæringen vedrørende personforsikringen ( ) var det ut fra prøver/undersøkelser/røntgen og uttalelser fra leger, han hadde fått. Den kjente (forsikrede) bare til positive svar. For han selv, eller de som hadde undersøkt/behandlet han, var det ingen tegn på risiko for liv eller helse. Alt funnet normalt, bortsett fra et par utposninger på tarmen. Dette ble sagt: var en alminnelig plage i hans alder, og kunne bli nokså smertefullt om de ble betenkte. Betennelsen kunne kureres med antibiotika. Dette ble også gjort, og svaret på (forsikredes) plager var gitt. Svar på sp. Nr. 11: (Forsikrede) hadde ingen avtalte timer. Bekreftet av dr. V. (Forsikrede) var ansatt ved F, hvor dr. V har faste kontordager hver mandag. (Forsikrede) var på jobb begge disse mandagene, og fikk av dr. V den antibiotikakur for betennelse i disse alminnelige utposningene på tarmen. (Forsikrede) hadde ingen avtalte time, og heller ingen andre avtaler. Svar på sp. Nr. 12: I spørsmål nr. 12 er det henvist til den Dette var en søndag. (Forsikrede) var ikke til konsultasjon hos dr. V, eller motsatt seg gastroskopi denne søndagen. Ang. gastroskopi; (forsikrede) hadde ikke kreft i magen. Kreftsvulsten lå ute i vevet til venstre under ribbena. (Forsikrede) døde den Enda den dikteres epikrise av konst.overlege ved H sykehus ( ) hvor det bla. Står: Billeddiagnostikk ble gjennomgått med røntgenleger her, men kunne ikke påvise sikre tumormasser i abdomen (magen), eller sikkert i focus på passasjehinder. (Forsikrede) ble scannet den N sykehus den Beskjeden om kreft fikk vi den Svar på sp. Nr. 17: Side 3 av 5

4 (Forsikrede) svarte på egenerklæringen ut fra den kjennskap han hadde av; prøver/undersøkelser/røntgen og legers uttalelser/konklusjoner. Han kjente ikke til noen risiko for liv eller helse den FKK tok saken opp med selskapet: Om besvarelsen av de aktuelle spørsmålene forstår jeg klagers forklaring slik at denne må ses i lys av at forsikredes mageplager var diagnostisert som betennelse i utposinger på tykktarmen, og ble behandlet med antibiotika. Ifølge klager dreide konsultasjonen den seg om foreskriving av antibiotikakur pga. dette. Klager har fremhevet at forsikredes kreft ikke var i magen, og at forsikrede pr således ikke var kjent med noen risiko for liv eller helse. Av brosjyre utgitt av Aker Universitetssykehus i 2003 fremgår innledningsvis at Divertikler på tykktarm (Diverticulitt) er en helt ufarlig tilstand, som svært mange mennesker er plaget med. Til tross for at tilstanden forekommer ofte, har de færreste nevneverdige plager med den. Det fremgår videre bl.a. at dette sannsynligvis er et medfødt anlegg, en slags svakhet i tarmveggen, som senere i livet poser seg ut til ert-store (noen ganger bønnestore) små hulrom. Jeg forstår det slik at plagene vanligvis er moderate ifa. treg mage og kolikksmerter. Noen har s.k. irritabel tarm (spastisk colitt), med betennelser av forskjellige grader. Det er vanligvis ikke behov for medikamenter. Operasjon kan bli nødvendig hos noen få pasienter. (kopi av brosjyren vedlegges). Jeg forstår det slik at klagers syn er at bedriftslegen hadde fast kontortid hver mandag, og at forsikrede var av den oppfatning at avtalen kun var for oppfølging/medisinering av en alminnelig og kurant tarmlidelse. Selv om besvarelsen av spørsmål 11 muligens må anses som objektivt sett uriktig, kan det i så fall spørres om forsikrede var mer enn bare lite å laste. Jeg er videre usikker på om journalnotatene kan forstås slik at forsikrede må anses for å ha vært henvist av lege for å ta prøver eller undersøkelser i skjemaets forstand. En anbefaling eller et forslag om dette er vel ikke nødvendigvis det samme som en henvisning. Selskapet er selv inne på at det her kan være tale om et upresist og ikke uriktig svar. At forsikrede ikke ville gastroscoperes er vel også forståelig dersom han hadde inntrykk av at tarmlidelsen var avklaret og normalt kunne behandles med antibiotika. Gastroscopi er tross alt kjent som en svært ubehagelig undersøkelse. Disse omstendighetene gjør seg også gjeldende i forhold til vurderingen av besvarelsen av spørsmål 17, som må ses i lys av bestemmelsen om selvstendig opplysningsplikt i FAL punktum. Ifølge lovens forarbeider (Ot.prp. nr. 49 ( ) på side 120, jfr. s. 63) skal det mye til for at vilkåret om særlige forhold av vesentlig betydning skal anses oppfylt. Eksempelet som er nevnt er at bestemmelsen vil komme til anvendelse bare dersom det foreligger et konkret forhold som gjør at det etter all sannsynlighet vil skje et forsikringstilfelle i nær fremtid. Subjektivt er kravet at forsikrede må forstå at de særlige forholdene foreligger. Det er ikke krav om positiv kunnskap, men det er en forutsetning for selskapets reaksjon at forsikrede har utvist grov uaktsomhet ved å unnlate å opplyse om forholdet. (se Forsikringsavtaleloven med kommentarer, Brynildsen, Lid, Nygård på side 318). Jeg har foreløpig ikke funnet nemndsavgjørelser som gjelder noe helt parallelt tilfelle, men antar at Forsikringsskadenemndas uttalelser 3115, 3167 og 3749 (utdrag vedlagt) kan gi en viss veiledning. Saken fremstår for meg som et vanskelig grensetilfelle, og jeg mener den bør søkes noe mer opplyst før eventuell behandling i FSN. Jeg oppfatter klager slik at dr. V overfor henne skal ha bekreftet at forsikrede ikke hadde noen avtalt time En uttalelse fra dr. V vil kanskje også kunne belyse spørsmålet om forsikrede hadde rimelig grunn til å oppfatte sin helsesituasjon slik som klager forklarer at han gjorde. Jeg savner også opplysninger om forsikringstegningen herunder om den skjedde på forsikredes eget initiativ og om det var grunner til at det skjedde på det aktuelle tidspunktet. Dette siste er kanskje klager nærmest til å gi supplerende opplysninger om. Selskapet tilskrev deretter sykehuset vedr. hvorvidt det var blitt avtalt noen ny time ved den konsultasjonen som fant sted Videre ble det stilt spørsmål om hvordan forsikrede hadde oppfattet sin helsesituasjon og hva som ble kommunisert til forsikrede, samt om det var blitt antydet kreft. I svar tilbake fra legen het det at det var blitt avtalt en ny time for å ta SR. For øvrig svarte han at ikke hadde noen formening om hva forsikrede Side 4 av 5

5 selv hadde oppfattet, og at han hadde satt diverticulitt som tentativ diagnose, men at kreft ikke var blitt antydet så vidt han kunne huske. Disse legeopplysningene oversendte selskapet til FKK, for øvrig uten å kommentere FKKs brev. FKK tilskrev deretter klager for supplerende opplysninger vedr. bakgrunnen for at forsikringen var blitt tegnet, dvs. om det eksempelvis skjedde på forsikredes initiativ og om det var grunner til at det skjedde på det aktuelle tidspunktet. I brevet fra klager ble det redegjort for en del andre ting, men ingenting om hvorfor eller hvordan forsikringen var blitt etablert. Spørsmålet til nemnda er om selskapet kan avslå, alternativt redusere, erstatningskravet under henvisning til FAL 13-2, annet ledd. Tidligere uttalelser: utredning - kreftsykdom mer enn bare lite å legge til last - 2 ledd : etter Riksfjord dommen Side 5 av 5