FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3934*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3934* KOLL. PENSJON Sykdom som forelå og var kjent ved inntreden - allergi - FAL Forsikrede (f. 71) ble innmeldt i en kollektiv pensjonsforsikring Den ble han sykmeldt pga. allergi, og av de medisinske opplysninger fremgikk det at han siden slutten av tenårene hadde vært allergisk mot dyrehår og pollen/bjørk - både en helårsallergi og sesongallergi. Symptomene var stadig øyekløe og nesetetthet. Fra tidlig på 90-tallet jobbet forsikrede i en avis, og han ble da utsatt for kontakt med aviser og støv fra aviser, samt trykksverte. Forsikrede reagerte også på dette; det forelå en typisk provokasjonsreaksjon hver gang forsikrede innfant seg på sitt arbeidssted, og det var typiske symptomer både fra nese og øyne. Forsikrede hadde ikke før nov. 97 vært sykmeldt pga. allergi. Forsikredes krav om utbetaling av uførepensjon ble avslått av selskapet under henvisning til at den sykdom som ledet til uførhet innen to år etter innmeldingen, forelå på innmeldingstidspunktet, og at forsikrede kjente til den. TVISTEBELØP: Årlig pensjon kr reguleres med 80 % av KPI pr. år. Sekretariatets redegjørelse: sak MS Saken gjelder forståelsen av Vitals vilkår for kollektiv pensjonsforsikring 17 nr. 1, jfr. FAL 19-10: Retten til uførepensjon inntrer ikke når ervervsudyktigheten skyldes b) sykdom eller lyte som den forsikrede hadde og må antas å ha kjent til ved inntredelsen i forsikringen og som innen 2 år deretter medfører ervervsudyktighet. Forsikrede (f. 71) ble innmeldt i en kollektiv pensjonsforsikring med uførepensjon Den ble forsikrede sykmeldt pga. allergi, med påfølgende yrkesrettet attføring. Av forsikredes sykehistorikk fremgikk: (1) Legeerklæring fra dr. AK datert : (Forsikrede) arbeider ved trykkeriet på Det foreligger store mengder papirstøv på arbeidsplassen. Har i flere år vært plaget med allergisk rhinoconjunctivitt 1 samt allergi i larynx 2. Går mer eller mindre konstant allergisk syk. Bruker allergimedisiner. Har vært spesielt ille siste halve året. Man har påvist allergisk reaksjon overfor en rekke forskjellige allergener, hvor papirstøv er det mest plagsomme for han. Denne allergien er vanskelig å behandle, i og med at han går til enhver tid opp i så pass mye papirstøv som han gjør. I dette tilfellet er det riktig å starte en yrkesrettet attføring i form av omskolering allerede i sykmeldingsperioden. Jeg anser dette også som riktig også fordi jeg kjenner pas. fra tidligere, og vet at han går mer eller mindre konstant plaget med sin allergi, uten at dette har medført sykmeldinger tidligere. (2) Legeerklæring fra dr. TL datert : Han har nå vært sykmeldt 100 % fra Det foreligger en klar yrkesrelatert allergi, dette i forhold til papirstøv. Det viser seg nå at så lenge han ikke går på arbeid er han helt fri for symptomer. 1 rhinoconjunctivitt = betennelse i neseslimhinnen og øyet 2 strupen

2 Pas. er utdannet tømrer. Det viser seg også at han får tilsvarende symptomer med allergi i forhold til trestøv og vel støv i alminnelighet. Alt i alt er det helt klart at hans allergier er så invalidiserende at han ikke kan fortsette i dette yrket, og han kan heller ikke arbeide som tømrer, som han er utdannet til. Denne pas. ansees ikke for å ha varig nedsatt arbeidsevne eller vesentlig innskrenket muligheter ved valg av yrke/arbeidsplass, utover det som er nevnt i saken. (3) Spesialisterklæring fra dr. AS datert : Denne pasienten ble undersøkt av meg første gang Hans hovedsymptomer var stadig øyekløe, vekslende nesetetthet, nyseparoxysmer 3 og serøs 4 sekresjon fra nesen. Symptomene var av helårstype, og han opplyste at han alltid følte seg neseforkjølet, men var verre vår og sommer. Det forelå altså en helårsallergi for dyrehår fra hund, katt og hest samt en sesongallergi for løvtrær om våren, dvs. særlig bjørk samt kraftig reaksjon på gresspollen 4+ som gir symptomer fra juni til ut i august måned. Ved innkallelse nå opplyste pasienten at han de siste 7 år har arbeidet i budavdelingen i Han blir da i sitt arbeid stadig utsatt for kontakt med aviser og støv fra aviser samt trykksverte. Han sitter og snufser, nyser og klør i nesen hele dagen når han er på jobb. Det er også økt renning fra nesen slik at han må pusse den, samt øyesymptomer med kløe og irritasjon. Noen ganger har han også svie og irritasjon i strupen. Neseplagene er imidlertid de dominerende. Han har nå vært sykmeldt, og i perioden han har vært hjemme har han ikke hatt allergisymptomer, og han har heller ikke hatt behov for å bruke medikamentene. Når det gjelder reaksjon på papirstøv, evt. også trykksverte, er dette forbindelser hvor man ikke har standardpreparater for testing. Sykehistorien er imidlertid klar, og det foreligger typisk provokasjonsreaksjon hver gang han innfinner seg på sitt arbeidssted, det er typiske symptomer både fra nese og øyne. Pasienten anses ikke å ha varig nedsatt arbeidsevne eller vesentlige innskrenkede muligheter for valg av yrke eller arbeidsplass, men han bør selvfølgelig ikke velge et yrke hvor han eksponeres for luftforurensning, (4) Legeerklæring fra dr. TL datert : Spørsmål Svar 1 Oppgi hovedårsak til uførheten Allergi 7 Når oppsto sykdommen/skaden? Gradvis forverrelse utover høsten 1997 frem til sykmelding fra Hvordan har tilstanden utviklet seg? Gradvis forverring i Har forsikrede i løpet av de siste 10 år vært Ja: Øye og neseallergi helt fra Verre og behandlet for tilsvarende sykdom/skade, og verre med årene. når? 16 Er det fra et medisinsk synspunkt ønskelig at den forsikrede får annet og mer egnet arbeid/yrke? Det er medisinsk sett helt påkrevet at pas. omskoleres til annet yrke der han ikke eksponeres for papir/trestøv og event. trykksverte. Det forelå ikke opplysninger om sykmeldingsperioder pga. allergi før paroxysmos = anfall (anfallsvis opptreden eller forverring av en sykdom eller dens symptomer) 4 serumaktig - forholdsvis klar væske 2/5

3 På bakgrunn av sin situasjon søkte forsikrede om utbetaling av uførepensjon over den kollektive pensjonsforsikringen. Ut fra de foreliggende opplysninger konkluderte selskapet med: Vi har mottatt Deres søknad om uførepensjon, og vi beklager å måtte meddele at søknaden er avslått. Vi gir herved vår begrunnelse for dette. I forsikringsvilkårenes 17, punkt 1 b, er det fastslått at rett til uførepensjon faller bort ved sykdom eller lyte som den forsikrede hadde og må antas å ha kjent til ved inntredelsen i forsikringen og som innen to år deretter medfører ervervsudyktighet. De ble innmeldt i ovennevnte forsikring den 1. november Av de opplysninger som vi har mottatt fremgår det at den sykdom som har medført at De ble arbeidsufør 10. november 1997 forelå før 1. november Vi har derfor ikke funnet å kunne tilstå Dem uførepensjon. Forsikrede kontaktet Forsikringsklagekontoret, og anførte: Etter å ha jobbet i avisen i nesten 7 år fikk jeg store problemer med å oppholde meg på arbeidsplassen pga. store mengder papirstøv som oppstår under produksjon av avisen. Dette førte til at bedriftslegen anbefalte meg å søke om omskolering, dette gjorde jeg og samtidig fikk jeg høre at det fantes en forsikring som ville gi meg et lite bidrag i tillegg til trygda. Det har jo vist seg atter en gang at det ikke alltid er som man hører!! Jeg har altså fått avslag fordi jeg skal ha kjent til sykdommen ved inntredelse i forsikringen, dette er ikke tilfelle! Jeg har vært allergisk for pollen, hund og katt siden jeg var ca 19 år, men aldri for papirstøv. Jeg har vært på samme arbeidsplass i nærmere 7 år, og jeg visste ikke en gang at jeg var forsikret før jeg ble sykemeldt og noen opplyste meg om det. Jeg har neste aldri vært borte fra jobben, og om jeg har vært det skyldes det andre årsaker enn papirstøv. Jeg synes jeg er en smule urettferdig behandlet og håper at jeg får en objektiv vurdering av saken. Kontoret tok saken opp med selskapet og viste bl.a. til ut. 3297: Det er på det rene at forsikrede helt siden slutten av tenårene har vært allergisk mot dyrehår og pollen/bjørk. Dette ble bl.a. slått fast ved tester foretatt i 90. Testen var negativ når det gjaldt husstøvmidd, muggsoppsporer og urter. Det forelå således både en helårsallergi og en sesongallergi. Symptomene var stadig øyekløe, vekslende nesetetthet, nyseparoxysmer og serøs sekresjon fra nesen. Fra tidlig på 90 tallet arbeidet forsikrede i budavdelingen i, og han har hele tiden hatt de samme plager som han hadde også før han begynte i dette arbeid. I legeerklæring fra dr. TL, datert , opplyses det at hans øye- og neseallergi har blitt verre og verre med årene. Det fremkommer imidlertid også at forsikredes tilstand ble gradvis forverret utover høsten 97. Ved nye undersøkelser i okt. 97 bekreftes allergien for dyrehår, løvtrær og gress. Videre konkluderes det ut fra hans sykehistorikk med en typisk provokasjonsreaksjon i forhold til opphold på arbeidsplassen, og det bemerkes at når det gjelder reaksjon på papirstøv - evt. også trykksverte - er dette forbindelser hvor man ikke har standardpreparater for testing. Ut fra nevnte nemndsuttalelse reiser jeg spørsmål ved om den lidelse forsikrede ble ufør av i nov. 97, er samme lidelse som den som var årsak til hans allergiplager også før Det er opplyst at forsikrede ikke før høsten 97 hadde vært sykmeldt for sin allergi. De plager som har ledet til uførhet synes å være forårsaket av arbeidet, og spørsmålet blir når i arbeidsperioden dette i såfall må sies å ha skjedd - før eller etter ? Forsikrede har helt klart hatt allergiske disposisjoner. Problemet er at symptomene er de samme hele tiden (både før og under påvirkning fra arbeidet), og det er vanskelig å si når i arbeidsperioden forsikrede faktisk fikk symptomer relatert til arbeidsmiljøet. Ovennevnte legeerklæring, som viser til en forverring høsten 97, er etter mitt syn en indikasjon på at det først på dette tidspunkt ble tilkjennegitt en sammenheng med arbeidsmiljøet; symptomer på en ny 3/5

4 allergi mot papirstøv. Det anføres således at forsikrede før ikke kan antas å ha kjent til den sykdom som ledet til ervervsuførhet Mao. tillater jeg meg å stille spørsmål ved om aktuelle vilkårsbestemmelse kan anvendes i denne saken, Selskapet foretok en ny vurdering av saken, men fant å måtte opprettholde sitt avslag: Der er noe motstridende opplysninger når det gjelder utviklingen av hans allergiske plager. I erklæringen til trygdekontoret i attføringssaken datert skriver legen at han " Har i flere år vært plaget med allergisk rhinoconjunctivitt samt allergi i larynx. Går mer eller mindre konstant allergisk syk... Har vært spesielt ille siste året". Øre nese halsspesialist AS gjør rede for at kunden allerede i 1990 hadde helårssymptomer på allergi. Ut fra dette mener vi at en må legge til grunn at kunden på innmeldingstidspunktet hadde en betydelig vedvarende allergi som ga symptomer og som medførte stadig medikamentbruk. At symptomene ble verre utover i 1997 mot sykemelding, og at man i etterhånd fikk bekreftet at det forelå en yrkesrelatert allergi, kan ikke tas til inntekt for at det etter innmelding oppsto en ny sykdom. Det er vanlig at allergi kan forverres ved gjentatt eksponering. Vi mener derfor at hans uføregivende sykdom var tilstede på innmeldingstidspunktet og at han var kjent med denne. Forsikrede ba etter dette om at saken ble forelagt Forsikringsskadenemnda til vurdering. Nemnda bes etter dette å ta stilling til hvorvidt forsikrede har krav på uførepensjon for sykmelding fra grunnet allergi. Tidligere uttalelser: kollektiv pensjon lidelser uten sykemeldinger forsikredes kunnskap Forsikringsskadenemnda bemerker: Det var, på det tidspunkt forsikrede ble innmeldt i forsikringen, konstatert at han led av allergi mot dyrehår og mot pollen/bjørk. Dette kjente han til. Det kan derimot ut fra de foreliggende opplysninger vanskelig legges til grunn at det på dette tidspunkt var konstatert og kjent for ham selv at han også var allergisk mot papirstøv, eller at han hadde disposisjon for å utvikle slik allergi. Det må videre etter sakens opplysninger legges til grunn at det var allergi mot papirstøv som var den hovedsakelige årsak til at han senere ble arbeidsufør. Spørsmålet er om man under disse omstendigheter kan si at forsikrede hadde - og må antas å ha kjent til - sykdommen eller lytet på det tidspunkt han ble innmeldt i forsikringen, jfr. FAL og vilkårenes 17 nr. 1. Spørsmålet er altså om eksistensen av og kunnskap om "allergi" er tilstrekkelig etter de nevnte bestemmelsene, eller om de må forstås slik at det må ha foreligget allergi mot nettopp papirstøv, og at forsikrede må antas å ha kjent til dette. Nemnda har vært i stor tvil om vurderingen av dette spørsmålet, men er kommet til at saken må løses i favør av forsikrede. Det er ikke klart om selskapet ville ha reservert seg mot uførhet som følge av allergi i sin alminnelighet, dersom det ved innmeldingen var blitt krevd helseopplysninger, og forsikrede hadde opplyst om de allergier han da kjente til. Nemnda finner det i lys av dette vanskelig å konkludere med at selskapet kan påberope seg FAL og vilkårenes 17 nr. 1. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. 4/5

5 Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Ødegård, Lange og Slettmyr. 5/5