Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN DNB Livsforsikring ASA Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Svik medisinske undersøkelser/behandling oppsigelse av avtaler fal 13-1a(2), 13-2(1), 13-3 Forsikrede (f. 1981) tegnet flere uføredekninger i perioden Nemnda fant at det var svart objektivt feil på en rekke spørsmål og at det forelå sviks hensikt. Sakens bakgrunn: Forsikrede født (1981) tegnet uførkapitalforsikring på 1 million kroner sommeren 2000 og avga helseopplysninger. Han avga videre helseopplysninger i forbindelse med tegningen av uførekapital på kroner og uførerenteforsikring på med tilknyttet premiefritak. Forsikrede søkte om endring av den andre avtalen slik at uførerenten ble økt til kroner. Etter anmodning fra selskapet bekreftet han at helsetilstanden var uendret siden helseerklæringen av Dette ble akseptert, men av tekniske grunner ble det opprettet en ny utvidet - avtale som erstattet avtalen fra Forsikrede meldte krav om erstatning ved arbeidsuførhet til selskapet i midten av august I en legeerklæring ble årsaken til arbeidsuførhet oppgitt å være lett organisk kognitiv lidelse. Selskapet varslet forsikrede om mulig avslag grunnet svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten ved tegning. Varselet ble gjentatt Selskapet ba forsikrede redegjøre for hvorfor han hadde besvart en rekke spørsmål i egenerklæringene slik han hadde gjort. Erstatning ble avslått 24.6.ll og de to forsikringsavtalene ble samtidig sagt opp. Finansklagenemnda Person bemerker: Nemnda er anmodet om å ta stilling til om selskapet har oppfylt sin bevisbyrde i forbindelse med påberopt svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegningen. Nemnda viser innledningsvis til en redegjørelse for spørsmålet om opplysningsplikten ved tegning ble forsømt, tatt inn i brev fra nemndas sekretariat til forsikredes. Ved tegning av avtale den ble det avgitt en helseerklæring hvor det ble stilt flere spørsmål angående din helsetilstand. Jeg forstår selskapets brev av og dithen at det anfører at du har svart uriktig på spørsmål 4 og 7. Spørsmål 4 omhandler prøver og undersøkelser. Forsikringssøker blir spurt om vedkommende er henvist for å ta, eller har i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser. Du svarer nei på dette spørsmålet. Dette stemmer derimot ikke overens med de opplysningene som fremgår av din journal fra legesenter for perioden Av journalen fremgår det at det ble tatt flere blodprøver av deg og at det også ble foretatt en EKG-undersøkelse. Det fremkommer også at du ble innkalt til legen på grunn av forhøyede leverprøver og kolesterol. Du oppsøkte videre legen på eget initiativ for å ta nye kolesterolprøver. Spørsmål 7 omhandler tidligere sykdom, skade og behandling. Forsikringssøker blir under punkt A spurt om vedkommende i løpet av de siste 5 år har vært undersøkt/behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, naturmedisiner eller andre behandlere. Du svarer ja på dette spørsmålet og utdyper med at du i år 2000 ble behandlet av dr. og fysioterapi for muskelstølhet og at resultat ble bra. Dette som svar på helseerklæringens spørsmål om når og av hvem? og av hvilken grunn, og hva ble resultatet? Det fremgår av din journal fra legesenter for perioden at du ble behandlet av dr. i denne perioden. Av journalen fremgår det at dine diagnoser i denne perioden var hypertensjon, leverskade, medikamentbivirkning Side 1 av 5

2 og muskelskade. Du ble videre i denne perioden informert om bivirkninger ved bruk av anabole steroider, og innkalt til time på grunn av forhøyede leverprøver og forhøyet kolesterol. På denne bakgrunn synes det for meg som det ved utfyllingen av helseerklæringen den ble gitt uriktige svar på spørsmål 4 og delvis uriktige svar på spørsmål 7. Ved tegning av avtale den ble det avgitt en helseerklæring hvor det ble stilt flere spørsmål angående din helsetilstand. Spørsmål 4 omhandler prøver, røntgenbilder eller undersøkelser. Forsikringssøker blir spurt om vedkommende er henvist for å ta, eller har i løpet av det siste året tatt prøver, røntgenbilder eller undersøkelser. Du svarer nei på dette spørsmålet. Dette stemmer derimot ikke overens med de opplysningene som fremgår av din journal fra legekontor. Av journalnotat av fremgår det at du oppsøkte lege grunnet håravfall og myalgier. I den forbindelse ble det tatt blodprøver. Det fremgår videre av journalnotat av at MADRS-skjema ble utfylt. Du hadde en lang samtale med legen og ble henvist til psykolog. Av journalnotat av fremgår det at du oppsøkte lege grunnet holdlignende smerter under høyre costalbue. Blodprøver ble tatt grunnet dette og du ringte også legekontoret for prøveresultatene. Spørsmål 8 omhandler medisinske undersøkelser eller behandling. Forsikringssøker blir spurt om vedkommende i løpet av de siste 5 år har vært undersøkt eller behandlet av lege, psykolog, fysioterapeut, kiropraktor, naturmedisiner eller andre behandlere. Du svarer ja på dette spørsmålet og utdyper med at du i august 2001 ble undersøkt/behandlet ved legesenter for virusinfeksjon og at du pr var frisk. Det fremgår av din journal fra legesenter for perioden at du ble undersøkt av lege ved flere anledninger. Av journalen fremgår det at dine diagnoser i denne perioden var hypertensjon, leverskade, medikamentbivirkning, muskelskade, tumor mammae mann, acne og lipidstoffskifteforstyrrelse. Du ble videre i denne perioden informert om bivirkninger ved bruk av anabole steroider, og innkalt til time på grunn av forhøyede leverprøver og forhøyet kolesterol. Det fremgår videre av din journal fra legekontor for perioden at du ble undersøkt av lege ved flere anledninger. Av journalen fremgår det at dine diagnoser i denne perioden var generelle symptomer/plager, feber av ukjent årsak, magevondt-etterkontroll hepatitt, hepatitt, depresjonsfølelse og skulder symptomer/plager. I tillegg var du plaget av astma og rhinittplager, og leververdiene dine ble gjentagende ganger kontrollert. Spørsmål 9 omhandler innleggelse eller dagbehandling på medisinsk institusjon. Forsikringssøker blir spurt om vedkommende i løpet av de siste 10 år har vært innlagt eller vært til dagbehandling på sykehus, sykestue, klinikk, kursted eller annen behandlingsinstitusjon. Du svarer ja på dette spørsmålet og utdyper med at du ble behandlet ved sykehus i august 2001 for virusinfeksjon og at du pr var frisk. I informasjonsskriv av fra sykehus til deg som pasient opplyses det om at diagnosen din under oppholdet på sykehuset i perioden var hepatitt uten kjent etiologi. Det fremgår videre av epikrise - datert fra oppholdet på sykehus at legene trodde at du hadde hatt en akutt kjemisk hepatitt som følge av inntak av anabole steroider samt høyt inntak av proteiner og karbohydrater. Spørsmål 10 omhandler innleggelse eller dagbehandling på medisinsk institusjon grunnet bruk av alkohol, narkotika eller medikamenter. Forsikringssøker blir spurt om vedkommende i løpet av de siste ti år har vært innlagt/anbefalt innlagt eller vært til dagbehandling på kursted, sykehus eller annen behandlingsinstitusjon i forbindelse med bruk av alkohol, narkotika eller medikamenter. Du svarer nei på dette spørsmålet. Det fremgår av innkomstjournal av at pasienten bruker steroider, Diabolan 30 mg x 1. Kurer med Diabolan varer i 2 måneder, siste kur avsluttet 11/8-01. Du var innlagt på sykehus fra den til den Det fremgår videre av epikrise - datert fra oppholdet på sykehus at legene trodde at du hadde hatt en akutt kjemisk hepatitt som følge av inntak av anabole steroider samt høyt inntak av proteiner og karbohydrater. På denne bakgrunn synes det for meg som det ved utfyllingen av helseerklæringen den ble gitt uriktige svar på spørsmål 4 og 10 og delvis uriktige svar på spørsmål 8 og 9. Nemnda kan ikke se at anførsler fra forsikrede om at han ikke ga opplysningene fordi han opplevde seg som frisk da erklæringene ble fylt ut, endrer den omstendighet at det ved utfyllingen av helseerklæringen ble gitt uriktige svar på spørsmål 4 og delvis uriktige svar på spørsmål 7, og ved utfyllingen av helseerklæringen ble gitt uriktige svar på spørsmål 4 og 10 og delvis uriktige svar på spørsmål 8 og 9. Nemnda behandler så om vilkårene for ansvarsfrihet for selskapet etter fal første ledd er oppfylt, dvs. om forsikringstager svikaktig har gitt uriktige opplysninger i den hensikt å oppnå forsikringsavtale eller en bedre forsikringsavtale, jf. Rt side 59. Det kreves at forsikringstager både må ha visst at opplysningene var uriktige eller ufullstendige, og at opplysningene ble gitt i den Side 2 av 5

3 hensikt å få en forsikringsavtale eller en bedre avtale. Det siste innebærer at det ikke er tilstrekkelig at forsikringstaker grovt uaktsomt har undervurdert selskapets behov for opplysninger. I høyesterettsdommen er det uttalt at det "for begge disse vilkårene (må) foreligge klar og sterk sannsynlighetsovervekt for at uriktige opplysninger er gitt bevisst og i vinnings hensikt". Nemnda kan ikke se at det er tvilsomt at forsikrede bevisst har holdt tilbake opplysninger ved utfyllingen av de to helseerklæringene. Spørsmålet er da om forsikrede bevisst forsømte opplysningsplikten i vinnings hensikt. Ved vurderingen av om den bevisste forsømmelsen av opplysningsplikten ble gjort i vinnings hensikt er det i rettspraksis og nemndspraksis tatt utgangspunkt i den konkrete situasjonen, og spurt om det foreligger noen annen rimelig forklaring på de uriktige svarene, se uttalelse og de avgjørelser det er vist til der. Forsikrede har anført at han oppfattet de ulike plagene å ha bagatellmessig betydning og at de var tilbakelagt. Med unntak av sykehusinnleggelsen og skulderskaden hadde plagene ikke resultert i sykemelding. Ettersom han oppfattet seg som helt frisk mente han at opplysningen var uten interesse for selskapet. Nemnda kan vanskelig se noen annen grunn til en slik omfattende unnlatelse av å gi selskapet opplysninger om egen helsetilstand enn at forsikrede ønsket å oppnå avtaler med selskapet. Slik nemnda ser det, foreligger det tilstrekkelig sannsynlighetsovervekt for at forsikrede bevisst unnlot å gi fullstendige helseopplysninger i den hensikt å oppnå en forsikringsavtale eller en bedre avtale. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin Maria Bruzelius (leder), Mildrid Felland, Kristin Tysse Sangolt, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak MWI av Saken gjelder DNB Livsforsikring sitt avslag på krav om erstatning ved uførhet og oppsigelse av to avtaler. Tvistetemaet er om selskapet har oppfylt sin bevisbyrde i forbindelse med påberopelse av svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegning, jf. fal. 13-1a annet ledd og 13-2 første ledd, herunder oppsigelse av forsikringsavtalene, jf. fal Forsikrede (f. 1981) avga den helseopplysninger ved tegning av uførekapital på kr 1 mill. under avtale Han avga videre helseopplysninger den ved tegning av uførekapital på kr og uførerente på kr med tilknyttet premiefritak under avtale Forsikrede ble i spørsmål 8 i helseerklæring av spurt om medisinske undersøkelser eller behandling. Han opplyste da om at han i august 2001 var blitt behandlet for virusinfeksjon og at han nå var frisk. Av journal fra N legesenter for perioden fremgikk det at han hadde blitt undersøkt av lege flere ganger for bl.a. hypertensjon, leverskade, medikamentbivirkning, muskelskade, tumor mammae mann, acne og lipidstoffskifteforstyrrelse. Han ble videre informert om bivirkninger ved bruk av anabole steroider, og innkalt til time på grunn av forhøyede leverprøver og forhøyet kolestrol. Av journal fra B legekontor for perioden fremgikk det at han hadde blitt undersøkt av lege flere ganger for bl.a. generelle symptomer/plager, feber av ukjent årsak, magevondt etterkontroll hepatitt, depresjonsfølelse, skulderplager, astma og rhinittplager og kontroll av leververdier. Forsikrede søkte selskapet den om endring av avtale slik at uførerenten skulle økes til kr Etter anmodning fra selskapet bekreftet han den at helsetilstanden hans var uendret siden sist utfylte helseerklæring av Selskapet aksepterte hans ønske om endring den , men måtte av tekniske årsaker - opprette ny avtale Forsikrede meldte krav om erstatning ved arbeidsuførhet til selskapet i midten av august I legeerklæring datert den ble Side 3 av 5

4 årsaken til hans ervervsuførhet oppgitt å være lett organisk kognitiv lidelse (F067). Selskapet sendte ham den varsel om mulig avslag grunnet svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten ved tegning. Selskapet sendte den igjen varsel om mulig avslag grunnet svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten ved tegning. Det ba samtidig om tilbakemelding fra forsikrede på hvorfor han hadde svart slik han gjorde på spørsmål 4 og 7 i helseerklæringene av Det ble vist til journalopplysninger fra N legesenter for perioden Selskapet ba også om tilbakemelding hvorfor han hadde svart slik han gjorde på spørsmål 3, 4, 7, 8, 9, 10, 20 og 21 i helseerklæring av Det ble vist til journalopplysninger fra N legesenter for perioden , epikrise fra B sykehus av , og journalopplysninger fra B legekontor for perioden Han tilbakeviste selskapets anførsler i brev av og Selskapet avslo den erstatning og sa opp avtalene og grunnet svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten ved tegning. Spørsmål 21 i helseerklæring av ble ikke ansett feil besvart. Forsikrede klaget saken inn for Finansklagenemnda (FinKN) den Forsikrede anførte i det vesentlige: Forsikrede fremholdt at han ikke hadde sykmeldinger av betydning og at han var i fullt arbeid da helseerklæringene ble sendt selskapet. Han opplevde seg som helt frisk ved utfylling av helseerklæringen den Opplysninger fra legen om høye leververdier og kolestrol i kortere perioder - fremstod for ham som bagatellmessige og trivielle, og uten interesse for selskapet. Han trente mye, hadde ingen sykmeldinger, og var i generelt god form. Forsikrede oppfattet seg også som sunn og frisk ved utfylling av helseerklæringen den Det var stor avstand mellom hvordan han fikk beskrevet plagene sine av legene i 2000 og 2002, og hvordan helsetilstanden var beskrevet i legejournalene. På bakgrunn av opplysningene fra leger og sykehus oppfattet han ikke helsesituasjonen som alarmerende på tegningstidspunktene. Forsikrede hadde ikke selv tilgang til legejournalene ved utfylling av helseerklæringene. Han mente selv å være ved god helse på tegningstidspunktene, og han hadde således ikke bevisst fortiet helseopplysninger. De uriktige opplysningene ble ikke gitt i den hensikt å få en forsikringsavtale han ellers ikke ville ha fått. Kravet om vinnings hensikt var ikke oppfylt. Forsikrede hadde ikke opptrådt svikaktig, og han hadde krav på erstatning. Selskapet anførte i det vesentlige: Det var ikke opp til den enkelte forsikringssøker selv å vurdere hvilke helseopplysninger som ville være relevante ved selskapets risikovurdering. Forsikrede hadde ikke besvart spørsmålene i helseerklæringene av og riktig og fullstendig. Opplysningsplikten var dermed objektivt sett forsømt, jf. fal a. Selskapet mente at forsikrede måtte ha kjent til at de helseopplysningene som ble avgitt den og var uriktige og/eller ufullstendige. Det var ikke sannsynliggjort at forsikrede ikke var kjent med de opplysningene som fremkom av de medisinske journaler. Selskapet fremholdt at forsikrede bevisst avga uriktige og/eller ufullstendige helseopplysninger til selskapet ved tegning. Selskapet kunne ikke se at forsikrede hadde sannsynliggjort at det forelå andre årsaker til at helseopplysningene ble tilbakeholdt enn å holde informasjonen skjult for selskapet slik at han ville fått tegnet forsikringen på andre vilkår enn ved avgivelse av korrekte og fullstendige helseopplysninger. Forsikrede måtte ha forstått at de opplysningene han valgte å holde skjult for selskapet var av avgjørende betydning for forsikringssøknaden. Selskapet mente derfor at forsikrede svikaktig hadde forsømt opplysningsplikten ved tegning, jf. fal første ledd, og at selskapet var fri for ansvar. Selskapets oppsigelse av avtalene og var i samsvar med fal FinKN Person bes ta stilling til om selskapet har oppfylt sin bevisbyrde i forbindelse med påberopelse av svikaktig brudd på opplysningsplikten ved tegning, jf. fal. 13-1a annet ledd og 13-2 første ledd, herunder oppsigelse av forsikringsavtalene, jf. fal Tidligere nemndsuttalelser: Side 4 av 5

5 Side 5 av 5