Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN DNB Skadeforsikring AS Reisesyke Reisesyke sviksanførsel fal og fal Vurdering av om selskapet har reklamert i tide etter fal Nemnda uttalte at fristens lengde var relativ og måtte vurderes konkret bl.a. med bakgrunn i sakens kompleksitet og økonomiske omfang, likevel slik at det ikke måtte foreligge passivitet. Nemnda bemerket at det hadde gått lang tid mellom innsendt skademelding i september 2010 og varsel om mulig sviksavslag i juli Nemnda kom likevel til at selskapet i denne saken hadde gitt beskjed uten ugrunnet opphold. Mht. sviksvurderingen konkluderte nemnda med at selskapet ikke hadde oppfylt det strenge beviskravet som gjaldt for svik. Sakens bakgrunn: Forsikrede (f. 1958) var i Senegal Den 6.4. har SOS.dk loggført at forsikrede tok kontakt og opplyste at han hadde fått vondt i venstre ben og kne da han ca. tre uker tidligere spilte fotball. Det fremgår av loggen at forsikrede hadde vært hos lege og hadde en medisinsk rapport. Forsikrede ble bedt om å sende denne på fax, men det ble ikke gjort/mottatt. Det fremgår at en SMS som selskapet sendte til forsikrede ikke kunne leveres. Den 7.4. ringte forsikrede på nytt for å høre hvorfor det ikke skjedde noe. Han fikk til svar at man ventet på den medisinske rapporten og nummeret på hans kredittkort. En ny SMS som ble sendt til forsikrede, kunne heller ikke leveres. Forsikrede ringte igjen 8.4. og opplyste at han hadde sendt en fax med den medisinske rapporten, men den er ikke notert mottatt. Den 8.4. fikk selskapet telefonnummeret til forsikredes lege i Senegal. Forsikrede opplyste at han trengte hjelp for å komme til flyplassen og ved flybytte. SOS mente at man ikke kunne organisere bistand. Forsikrede kom til Gardermoen og ble kjørt til legevakten og lagt inn ved Vestre Viken sykehus hvorfra han ble overført til nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet. Det fremgår av epikrise fra Vestre Viken diktert at forsikrede en uke etter fotballkampen hadde fått: "økende hevelse og dårligere funksjon av ve. ben. Etterhvert også smerter og kraftsvikt i høyre ben. Innlagt på klinikk i Senegal i 23 dager hvor han tok noe utredning og en del opptrening for Myodystrofi. Har med et kort skriv fra Senegal på fransk. Klarer ikke å stå på bena og sitter i rullestol. Kom fra Sennegal i dag og kjørt til legevakten i Oslo og videre hit." Forsikrede ble operert natt til og deretter tilbakeført til Vestre Viken sykehus for trening/rehabilitering og etter hvert overført til Sunnaas sykehus og Catosenteret. Forsikrede sendte skademelding , mottatt av selskapet 9.9. Han opplyste at han hadde fått ryggmargskade og hadde vært syk i 23 dager. Det heter videre at han hadde spilt fotball og skadet kneet. Som vedlegg til skademeldingen sendt han en faktura datert fra en klinikk i Senegal med kvittering for at beløpet var betalt. Forsikrede opplyste samtidig at han ikke hadde kvitteringer for taxi og telefon, noe man ikke får i Senegal. Selskapet sendte en e-post til forsikrede og ba ham dokumenter hva slags skade som var blitt behandlet i Senegal. Det ble bedt om en medisinsk rapport fra behandlingsstedet og en oppstilling og dokumentasjon av utgifter i detalj. Den sendte forsikrede selskapet en e-post hvor han skrev at SOS/selskapet ikke hadde bedt ham om utskrift fra journalen fra klinikken i Side 1 av 6

2 Senegal, men bare ville ha regningene. Legen og han hadde sendt dem umiddelbart med fax. Forsikrede viste til de telefonsamtaler han hadde hatt med selskapet fra Senegal før han ble vist til SOS.dk. Det ser ut som om selskapet har fått tilsendt faktura direkte fra klinikken i Senegal. Forsikrede blir i e-post bedt om å fremskaffe journalen fra sykehuset. Man ba også om en "epikrise fra din fastlege for de siste par år". Forsikredes advokat ba om innsyn i saken. I brev uttaler selskapet at det finner det påfallende at ryggmargskaden og sykehusoppholdet på 23 dager ikke ble nevnt i telefonsamtalene fra Senegal med SOS ettersom kostnadene er relativt høye og det dreier seg om en lengre innleggelse. Selskapet opplyser at SOS på nytt hadde vært i kontakt med dr. Roy i Senegal som opplyste at de ikke har arkivert noen medisinsk rapport på forsikrede. Selskapet peker samtidig på at forsikrede hadde vært utsatt for en yrkesskade i 2006, og det ble bedt om journalnotater fra I en epost til sin advokat videresendt til selskapet opplyste forsikrede at han hadde vært i kontakt med selskapet tre ganger rett etter ulykken. Da han ringte 7.4. ble han spurt om hva som hadde skjedd. Tredje gangen var han blitt henvist til SOS.dk. Han ringte da dit og forklarte at han ca. tre uker tidligere hadde skadet kneet og hadde ligget til sengs i tre dager da han merket at han var blitt lam i venstre side. Han beskriver også en vanskelige hjemreise fordi selskapet ikke ytet bistand. Han har også selv vært i Senegal for å få tak i de papirene som selskapet har etterlyst, men erfarte da at hans behandlende lege dr. Ndoye var død og hans klinikk stengt. Forsikrede sendte selskapet et notat fra klinikken i Senegal på fransk, datert , hvor det fremgår at han har mottatt behandling og hjelp pga. lammelser i bena ("atteint de myodystrophie des membres inferieurs avec une fonte musculaire assex importante"). Det fremgår videre at han ikke makter å forflytte seg og har behov for bistand for å bevege seg. Den varsler selskapet om mulig avslag/avkortning/oppsigelse pga. svik. Den skriver selskapet at klinikken i Senegal er nedlagt og at undersøkelsene derfor er avsluttet. Saken vil bli behandlet på grunnlag av foreliggende informasjon. Det foreslås et møte med utreder for å gjennomgå saken. SOS har i rapport til selskapet opplyst at klinikken ble nedlagt i 2012 da eieren døde. En tidligere ansatt, som SOS hadde vært i kontakt med, Mr. Sene, hadde ikke tilgang til medisinske rapporter. Han hadde uttalt at brevarkene og stemplene på fakturaene er ekte. Det heter videre i rapporten: "Det fremgår to forskjellige betalingsdatoer på de to versioner af fakturaen. På den ene står betalingsdato som 8/ og på den anden som 7/ Ifølge SOS kontakt gjør dette gyldigheden av fakturaen tvilsom, da "uoverstemmelsen i betalingsdato antyder, at dokuemntene ikke er udfærdiget under god regnskabsskikk". SOS kontakt opplyser, at det ikke er indikert betalingsmetode." Mr. Sene hadde også opplyst at pasienter med utenlandske forsikringer og alvorlige sykdommer vanligvis ble behandlet ved et sykehus som ligger 30 til 40 km unna. Han mente også at prisen på fakturaen er for høy og opplyste at sykehuset ikke hadde ambulanse. De fremlagte kvitteringene for medisin manglet også stempel fra apotek, noe som gjør det tvilsomt om medisinen er kjøpt. Selskapet sendte avslagsbrev Man fant det påfallende at sykehusoppholdet og lammelser ikke ble nevnt under samtalene fra Senegal. Kvitteringene er falske, og det er ikke troverdig at forsikrede har vært langtidspasient ved den lille klinikken. Løpende kundeforhold sies opp, og fremtidig kundeforhold nektes. Forsikrede har i korte trekk anført at selskapets anførsel om svik er fremsatt for sent. Han kan ikke bebreides for at behandlingsstedets regninger er uforholdsmessig høye. Han er heller ikke ansvarlig for at diagnostisering og/eller behandling på klinikken ikke holdt mål. Han fikk ikke den hjelp han trengte i forbindelse med hjemreisen. Han ble innlagt ved tilbakekomsten til Norge. Det ble da klart at det dreiet seg om noe annet enn kneskade. Helsetjenester i Senegal har en annen standard enn her Side 2 av 6

3 i landet. Dersom reiseforsikringen har begrensninger av den grunn, burde det fremgå av vilkårene. Selskapet har ikke oppfylt sin bevisbyrde for så vidt gjelder svik, og han har krav på full erstatning. Selskapet fulgte først opp saken i juni 2013 ved å innhente medisinsk dokumentasjon. SOS undersøkelser er begrenset til telefonsamtaler og epostutveksling uten at klinikken, hvor han var lagt inn, er oppsøkt. Reklamasjonsfristen etter fal starter å løpe da selskapet uttrykker tvil om både ryggskade og sykehusopphold. Fristen er således oversittet. Selskapet har i korte trekk anført at det ble sendt varsel pga. en foreløpig rapport som indikerte falske kvitteringer. Endelig rapport forelå først , og avslag ble sendt deretter. Selskapet har reklamert i tide. Hver gang selskapet har fått nye opplysninger, er saken blitt fulgt opp. Saken har tatt lang tid pga. forsikredes passivitet. Den franske medisinske rapporten ble først mottatt tre år etter at skaden ble meldt, dette er påfallende og rapporten er med all sannsynlighet falsk den også. Finansklagenemnda Person bemerker: Nemnda behandler først spørsmålet om det er reklamert i tide, jf. fal Etter første ledd første punktum skal selskapet gi forsikrede skriftlig beskjed om at man vil gjøre gjeldende ansvarsfrihet etter kapitlet. Slik skriftlig melding skal etter annet punktum gis "uten ugrunnet opphold etter at selskapet ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes". I saken her er det anført at selskapet ikke har overholdt reklamasjonsfristen. Utgangspunktet for fristen er selskapets kunnskap. I dette ligger et krav om at selskapet skal ha positiv kunnskap, se NOU 1983: 56 side 56 jf. side 96, jf. dog Rt side 1235 avsnitt 49, hvor det gis uttrykk for at en kvalifisert mistanke kan være nok for at fristen skal begynne å løpe. Når fristen har begynt å løpe, skal selskapet gi skriftlig beskjed om sitt standpunkt "uten ubegrunnet opphold". Fristen lengde er relativ, og må vurderes konkret i den enkelte sak. Sakens kompleksitet og økonomiske omfang kan tilsi at selskapet tillates å benytte lengre tid, men det må ikke foreligge passivitet. Gitt at skademeldingen ble mottatt av selskapet i september 2010 har det unektelig gått lang tid frem til at selskapet i brev varslet om mulig avslag pga. svik, noe som ble fulgt opp av selskapet i brev Varselbrevet ble sendt etter at selskapet hadde mottatt en foreløpig rapport om at kvitteringene i saken syntes å være falske. Til grunn for selskapets brev av ligger en undersøkelse som ble avsluttet Gitt at det her er tale om undersøkelse av opplysninger i en stat hvor helsevesenet avviker sterkt fra det som er tilfellet i Norge, er nemnda kommet til at selskapet i dette tilfellet må anses å ha gitt beskjed uten ugrunnet opphold. Nemnda går så over til å vurdere om selskapet har sannsynliggjort svik. Det er selskapet som har bevisbyrden ved svik. Det følger av Rt side 689 at det må foreligge en klar sannsynlighetsovervekt for svik faktisk og rettslig. For de subjektive vilkårene må selskapet bevise at forsikrede har handlet med nødvendig skyld, jf. Ot.prp. nr. 49 side 88, dvs. at selskapet må kunne påvise et økonomisk motiv, og i Rt side 59 har Høyesterett på side 66 understreket at det, for at det skal kunne legges til grunn at det foreligger svik, så må både vilkåret om at uriktige og ufullstendige opplysninger er gitt bevisst og i den hensikt å få til en bedre erstatning, foreligge med "klar eller sterk sannsynlighetsovervekt". Nemnda nevner først at forsikrede utvilsomt var alvorlig syk da han returnerte til Norge Nemnda peker videre på at det fremgår av journalutskriften fra Vestre Viken sykehus at han hadde med seg "et kort skriv fra Sennegal på fransk". Nemnda finner ikke grunn til å se bort fra at dette skrivet er identisk med det som forsikrede sendte selskapet Etter det nemnda kan se, er dette notatet det som finnes av opplysninger fra klinikken i Senegal. Nemnda nevner videre det ikke foreligger opplysninger i saken som tilsier at forsikrede skadet ryggen under hjemturen. Det han selv har opplyst er at han, etter han fikk en kne/benskade under fotballkampen, utviklet en lammelse først i det ene og etter hvert i begge ben. Og at han da ble lagt inn på en klinikk. Det er i saken lagt frem et fotografi av inngangspartiet til klinikken. Fotografiet er Side 3 av 6

4 tatt etter at klinikken ble lukket pga. eierens død. Nemnda legger til grunn at helsevesenet i Senegal ikke er høyt utviklet, og at dette særlig gjelder i områder utenfor hovedstaden. Slik nemnda ser det, kan det neppe, slik selskapet har gjort, stilles krav om journaler for personer som er blitt behandlet ved en slik klinikk. I dette tilfellet kompliseres dette dessuten ved at behandlende lege og eier av klinikken, dr. Ndoye døde høsten 2012, noe forsikrede opplyste om i sin epost av , oversendt selskapet samme dag. Det fremgår videre av SOS rapport at mr. Sene bekreftet at de to versjonene av de brevhoder og stemplene som er benyttet i de to versjonene av fakturaene, er ekte. Selskapet har likevel anført at de forskjellige betalingsdatoene, hhv. 8/ og 7/4 2011, tilsier at de er falske. Nemnda viser her til at selskapet fikk tilsendt en faktura som kopi til skademeldingen og at det deretter i september 2011 fikk tilsendt en ny faktura fra klinikken. Nemnda finner ikke å kunne se bort fra, at fakturaen datert i 2011 er utferdiget av dr. Ndoye i 2011 i et forsøk på å bistå forsikrede overfor selskapet. Innholdet i de to fakturaene er likelydende, men utformingen av blankettene er forskjellig. Nemnda er enig med selskapet i at kostnadene for behandlingen ved klinikken fremstår som høye, men kan ikke se at dette dokumenterer svikshensikt hos forsikrede. Den omstendighet at forsikrede ikke ble overført til en klinikk i Dakar eller Theis, hvor det visstnok finnes bedre utstyrte sykehus, tilsier heller ikke at det foreligger svik. Etter nemndas syn taler mye for at forsikrede ikke skjønte hvor alvorlig hans helsesituasjon var. Endelig bemerker nemnda at selskapet ikke later til å bestride at det kan ha vært kontakt mellom selskapet og forsikrede før han ble satt i kontakt med SOS, slik han selv har opplyst. Når så er tilfellet, mener nemnda at det ikke kan legges stor vekt på at han ikke opplyste om sin lammelse i de log-førte samtalene med SOS.dk. Nemnda viser til at det forsikrede forteller om skaden i epikrisen er at han skadet i venstre kne og etter hvert fikk lammelse i begge bena. Det heter der videre "Innlagt på klinikk i Sennegal i 23 dager hvor man tok noe utredning og en del opptrening for Myodystrofi". Slik nemnda ser det, har selskapet i dette tilfellet ikke oppfylt det strenge beviskravet som gjelder for svik. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Øyvind Flatner, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder spørsmål om selskapet har sannsynliggjort at forsikrede svikaktig har gitt uriktige opplysninger i forbindelse med krav om utbetaling under reiseforsikring, jf. fal Saken reiser også spørsmål om selskapet har varslet forsikrede uten ugrunnet opphold, jf. fal. 18-1, annet ledd siste punktum, jf. fal Forsikrede (f. 1958) var på reise i Senegal fra til Den tok han kontakt med selskapet, og opplyste om at han for ca. 3 uker siden spilte fotball og fikk vondt i venstre ben og kne. Vi forstår selskapets telefonlogg slik at forsikrede opplyste om at han har vært til lege og at han har en medisinsk rapport. Selskapet ba han faxe rapporten, men det ble ikke gjort/mottatt. Den ringte forsikrede på nytt selskapet for å høre hvorfor det ikke skjer noe. Han fikk da til svar at de venter på den medisinske rapporten, samt hans MasterCard nr. Den ringte forsikrede igjen og opplyste om at han har sendt fax med den medisinske rapporten, men selskapet har ikke mottatt denne. Den er selskapet i kontakt med forsikredes lege i Senegal, dr. Roy. Han opplyste om at forsikrede vred kneet under en fotballkamp, og at han hadde behov for hjelp til flyplassen og ved mellomlanding. Side 4 av 6

5 Den kom forsikrede tilbake til Norge og han ble innlagt fra til ved nevrokirurgisk avdeling på Rikshospitalet. Det foreligger en epikrise av : "Var i Senegal i 3 mnd. For 3-4 uker siden slo han venstre kne under fotballkamp. 1 uke etter fikk han økende hevelse og dårligere funksjon av ve. ben. Etterhvert også smerter og kraftsvikt i høyre ben. Innlagt på klinikk i Senegal i 23 dager hvor han tok noe utredning og en del opptrening for Myodystrofi. Har med et kort skriv fra Senegal på fransk. Klarer ikke å stå på bena og sitter i rullestol. Kom fra Senegal i dag og kjørte til legevakten i Oslo og videre hit." Forsikrede sendte inn skademelding til selskapet datert Han opplyste at han hadde fått en ryggmargskade og at han hadde vært syk i 23 dager. Det fremgår at han spilte fotball og skadet seg i kneet. Vi forstår det slik at sammen med skademeldingen fulgte en faktura av fra Assistance Medicale Integree med stempel på at dette ble betalt I skademeldingen opplyste forsikrede at han ikke har kvitteringer for taxi og telefon da man ikke har dette i Senegal. Den sendte selskapet til forsikrede hvor det bes om at forsikrede dokumenterer hva slags skade som ble behandlet i Senegal. Det bes om en medisinsk rapport fra stedet og oppstilling og dokumentasjon som viser detaljerte utgifter. Den synes det å være stemplet inn til selskapet ytterligere kvitteringer fra forsikrede for behandling fra Senegal. Den sendes det en fra forsikrede til selskapet hvor han hevder han ikke er blitt spurt om journalen fra klinikken i Senegal. Vi oppfatter forsikrede slik at han da viser til telefonsamtale han hadde med selskapet fra Senegal i april I til forsikrede av ba selskapet forsikrede fremskaffe journal fra sykehuset i Senegal, samt journal fra fastlegen for de siste to årene. Den kom det brev fra forsikredes advokat som ba om innsyn i saken. Den sendte selskapet et brev til forsikrede. Budskapet synes å være at selskapet finner det påfallende at ryggmargskaden og sykehusoppholdet på 23 dager ikke ble nevnt i telefonsamtalen fra Senegal. Dette fordi kostnadene er relativt høye og at det dreier seg om en lengre innleggelse. Det fremkommer at selskapet igjen har vært i kontakt med dr. Roy fra Senegal, men han har ikke arkivert noen medisinsk rapport på forsikrede. I samme brev uttaler selskapet at journalnotater viser at han har vært utsatt for en skade i arbeid i 2006, og det bes om journalnotat fra Den fremlegger forsikrede for selskapet et fransk notat av fra Assostance Medical Integree. Vi kan ikke se at det foreligger en oversettelse av dette notatet, men forsikrede har oversatt det for sin advokat muntlig "som kort skissert beskriver at han har mottatt behandling og hjelp p.g.a. lammelser." Selskapet sender brev til forsikrede Temaet i brevet er faxen med den medisinske rapporten fra Senegal i april 2010 og behovet for denne siden opplysninger om ryggmargskade først kommer ved skademeldingen Selskapet synes igjen å etterlyse rapporten, og vi kan ikke se at det er vurdert/kommentert den franske rapporten av som forsikrede fremla for selskapet Den sendes det et brev til forsikrede om varsel om mulig avslag /avkortning/ oppsigelse. Den sender selskapet et brev til forsikrede. Det opplyses om at sykehuset i Senegal er nedlagt. Selskapet har derfor avsluttet undersøkelse, og behandler saken basert på informasjon fra forsikrede og som SOS har innhentet. Det foreslås samtidig et møte med utreder hvor saken blir gjennomgått. Det foreligger en rapport fra SOS datert Den aktuelle klinikken i Senegal er nedlagt siden eieren døde i november SOS har vært i kontakt med en tidligere ansatt, Mr. S., men han har ikke adgang til medisinske rapporter. Vi forstår det slik at Mr. S. hevder brevarkene og stemplene på fakturaene er ekte. Videre fremkommer: " Det fremgår to forskjellige betalingsdatoer på de to versioner af fakturaen. På den ene står betalingsdato som 8/ på den anden som 7/ Ifølge SOS kontakt gjør dette gyldigheden af fakturaen tvilsom, da: Side 5 av 6

6 "uoverensstemmelsen i betalingsdato antyder, at dokumentene ikke er udfærdiget under god regnskabsskik". SOS kontakt opplyser, at der ikke er indikeret betalingsmetode." Videre opplyser Mr. S. om at pasienter med utenlands forsikring og alvorlige sykdommer vanligvis drar til Thies Eller Dakar for behandling, som ligger 30 og 40 km unna. Videre synes Mr. S. å bemerke at prisen på fakturaen er for høy og at klinikken ikke hadde en ambulanse. Medisinen som er ført opp, mangler også stempel fra apotek for resept, og dette gjør det tvilsomt at medisinen er kjøpt. Den sender selskapet avslagsbrev til forsikrede. Det argumenteres med at selskapet finner det påfallende at sykehusoppholdet og lammelser ikke ble nevnt fra Senegal. Vi forstår selskapet slik at det hevder kvitteringene er falske og at det ikke er troverdig at han var langtidspasient ved den lille klinikken. Selskapet sier også opp løpende kundeforhold, og nekter fremtidige kundeforhold. Forsikrede har i hovedsak anført: Selskapet kommer altfor sent med sine svikinnsigelser. Forsikrede kan ikke legges til last for at behandlingsstedet har kommer med uforholdsmessige høye regninger. Det er heller ikke hans ansvar at diagnostisering og/eller behandling på sykehuset ikke har holdt mål. Forsikrede fikk ikke etterspurt hjelp av selskapet til hjemreisen, og han ble trillet på en bagasjetrille. Rett etter hjemkomst ble han innlagt på sykehus. Det er da klart at det dreide seg om noe annet enn en kneskade. Helsetjenester i Senegal har en helt annen standard enn det vi er vant til. Dersom reiseforsikringen av den grunn har sine begrensninger, burde det fremkomme av forsikringsvilkårene. Selskapet kan ikke føre tilstrekkelig grad av bevis for svik, og forsikrede er berettiget til full erstatning under reiseforsikringen. Videre var det først i juni 2013 at selskapet fulgte saken opp ved å innhente medisinsk dokumentasjon. SOS sin utredning er begrenset til telefonsamtaler og mailutveksling uten at sykehuset der han var innlagt ble oppsøkt. Reklamasjonsfristen i fal starter å løpe da selskapet betviler både ryggskaden og sykehusoppholdet. Reklamasjonsfristen er dermed oversittet. Selskapet har i hovedsak anført: Den ble det sendt varsel på bakgrunn av en foreløpig rapport som indikerte at kvitteringene var falske. Endelig rapport forelå først , og avslag ble deretter sendt. Selskapet har dermed reklamert i tide i henhold til fal Hver gang selskapet har fått nye opplysninger har saken blitt fulgt opp. Saken har tatt lang tid som følge av at forsikrede i lengre tid har forholdt seg passivt. Videre ble den franske medisinske rapporten mottatt 3 år etter at skaden ble meldt, dette er påfallende og rapporten er med all sannsynlighet falsk den også. Sekretariatet har vurdert saken og Nemnda bes etter dette om å ta stilling til om selskapet har varslet forsikrede i samsvar med fal , samt om selskapet kan påberope seg svik i henhold til fal Tidligere rettspraksis: Rt Tidligere nemndspraksis: Side 6 av 6