Finansklagenemnda Skade

Transkript

1 Finansklagenemnda Skade Uttalelse FinKN Agria Dyreforsikring Dyr Skjulte feil matallergi faglig uenighet. Sikrede tegnet veterinærforsikring med virkning fra for en fem år gammel hund hun hadde kjøpt Hunden hadde vært til helsekontroll , hvor veterinær vurderte den som "normal" på alle sjekkpunkter, herunder for ører. Under "anbefalinger/kommentarer" fremgikk bl.a.: "Noe rødhet og fortykket hud i begge ører. Ingen tegn til ørebetennelse, men ører bør følges med". Lignende notat fremgikk av journalen. Saken gjelder bl.a. om senere påvist matallergi har sammenheng med denne tilstanden, slik at utgifter til veterinær rammes av unntaket for skjulte feil på tegningstidspunktet. Det er bl.a. ulik vurdering i uttalelse innhentet av selskapet og uttalelse innhentet av sikrede i sakens anledning. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr evt. ytterligere behandlinger. Finansklagenemnda Skade bemerker: Spørsmålet er om selskapet er ansvarlig for veterinærutgifter. Flertallet, Wilhelmsen, Okkenhaug og Glæsel, bemerker: Sikrede krever dekning for behandlingsutgifter for matallergi for sin hund. Vilkårene unntar bl.a. skader som forelå eller var påbegynt da forsikringen trådte i kraft. Det er helt klart at hunden hadde forskjellige hudproblemer før forsikringen ble tegnet. Spørsmålet er derfor om noen av disse problemene var et utslag av matallergien som det nå er nødvendig å behandle. Veterinær A konkluderte med at hunden overveiende sannsynlig hadde begynt å utvikle sin hudlidelse før tegning og at symptomene hadde sammenheng med senere påviste diagnose: Ad.1: Ja, det er overveiende sannsynlig at hunden hadde begynt å utvikle sin hudlidelse før tegning av forsikringen. Jeg bygger denne konklusjonen på bemerkninger i journalen av , som lyder: "noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud, men ingen vond lukt". Disse symptomene kan tyde på at det forelå en lavgradig/kronisk ørebetennelse som hunden tydeligvis ikke var særlig plaget av på dette tidspunktet. Hunden har vært til konsultasjon for ører igjen en uke senere, den Det foreligger ingen informasjon om hvilke symptomer hunden viste ved denne undersøkelsen, eller hvorvidt behandling ble gitt. Hundens hudutslett beskrevet i journalen av kan skyldes bruk av tispebind og trenger derfor ikke ha sammenheng med en eventuell allergi. Det er uklart om utslettet fremvist ved konsultasjon er det samme utslettet, men det kan på bakgrunn av journalutskriften virke som om eier tar kontakt pga at hun har oppdaget et nytt utslett. Hunder med allergi utvikler ofte eksemer/utslett og bakteriell overvekst i huden pga kløe, redusert immunforsvar i huden og fordi bakteriene lettere fester seg til hudcellene hos allergiske pasienter enn hos de med normal hud. Det er imidlertid ikke mulig å si om utslettene sett ved konsultasjon og kan forklares av en underliggende allergi. Hunden virker ubesværet av det og viser ingen slikking eller kløe, noe som taler imot at det er et tilfelle av våteksem en type eksem som ofte ses hos dyr med allergi fordi de har uttalt kløe. Det er dermed ørenes utseende ved konsultasjon som er årsaken til at jeg mener det er overveiende sannsynlig at hunden viste symptomer på sin allergi før tegning av forsikringen. Ad. 2: Side 1 av 5

2 Ja, det er overveiende sannsynlig at symptomer beskrevet ved undersøkelse ("Noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud men ingen vond lukt") har samme felles årsak som utslettet under halen, samt kløen og labbebitingen. Alle disse symptomene kan ses ved forallergi, som er hundens endelige diagnose. Ad. 3: Nei, jeg anser det ikke som overveiende sannsynlig at de symptomene hunden viste fra ørene ("Noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud men ingen vond lukt") før nytegningspunktet og de symptomer som er beskrevet etter nytegningstidspunktet (kløe, ørebetennelse, labbebiting, utslett under halen) er isolerte diagnoser uten noen forbindelse med hverandre. Det er derimot usikkert om eksemene hunden viste på buken ved undersøkelser den og har med allergien å gjøre, da den har gått med tispebind/truse i denne perioden. Det kan derfor tenkes at disse eksemene er isolerte diasnoser uten sammenheng med allergien. Sikrede har innhentet uttalelse fra veterinær O, som konkluderer med at hundens allergidiagnose ikke kunne relateres til tidligere symptomer/diagnoser: Etter lesning av tidligere sykehistorie til (hunden) og uttalelse fra behandlende veterinærer er min vurdering at hundens allergi-diagnose ikke kan relateres til tidligere diagnoser/symptomer. Hunden hadde flassende ører en gang i 2005, samt litt røde ørepinnae i Dette er ingen diagnose og heller ingen lidelse, dette minner mer om observasjoner gjort på undersøkelsesrommet. Forsikringsselskapet kan med fordel vurdere sakens kjerne på ny, da dette er daglige observasjoner vi gjør hos dyr. Dette trenger ikke bety at alle disse lider av allergi. De to veterinærene har derfor forskjellig oppfatning av om hudproblemene i hundens ører var et utslag av matallergi. Flertallet mener naturlig saksgang her hadde vært å forelegge saken for Det veterinærmedisinske rettsråd. Dette har sikrede motsatt seg. Flertallet mener en slik holdning må få betydning i forhold til bevisbyrdespørsmålet ved at det stilles strengere krav til sikredes motdokumentasjon i forhold til selskapets sakkyndige uttalelse. Med dette som bakgrunn mener flertallet veterinæruttalelsen fra selskapets veterinær har størst beviskraft. Utgiftene er da ikke dekningsmessige. Mindretallet, Bjønness og Faye-Schjøll, er enig i flertallets konklusjon og begrunnelse, men har funnet det nødvendig å komme med en tilleggskommentar. Det er selskapet som har bevisbyrden for at unntak i vilkårene finner sin anvendelse. Er det knyttet bevistvil til avgjørende faktum vil dette normalt være en risiko selskapet selv må bære. I foreliggende sak foreligger det sprikende sakkyndige erklæringer om dyrets helsetilstand før tegning. Selskapet vil da kunne ha et legitimt behov for innhenting av ytterligere dokumentasjon. Etter mindretallets syn er det først når sikrede uten rimelig grunn motsetter seg dette at det kan påvirke bevisbyrden. Det forutsettes derfor at fremleggelse av saken for Det veterinærmedisinske rettsråd ikke ville medføre kostnader eller vesentlig ulempe for sikrede. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Trine-Lise Wilhelmsen (leder), Elisabet Okkenhaug, Anne Glæsel, Paal Bjønness og Valentina Beqiri Faye-Schjøll. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak AGH av Saken gjelder om sikrede har rett til å få dekket veterinærutgifter under veterinærforsikring i Agria. Aktuelle vilkår er bl.a. Agria Dyreforsikring, felles forsikringsvilkår av , hvor det i Ø.5.4 heter: Forsikringen gjelder ikke for skader som forelå eller var påbegynt da forsikringen trådte i kraft, heller ikke for skjulte feil, uansett når feilen først kunne observeres Side 2 av 5

3 Det er veterinærmedisinsk erfaring som avgjør når et skadetilfelle anses å ha foreligget eller vært påbegynt, uavhengig av når skaden eller sykdommen kunne observeres første gang. I vilkårene for veterinærforsikring av er det et unntak for skjulte feil og skader med lignende ordlyd i pkt. 7.2 nr. 14. Dessuten er det en karensbestemmelse i pkt. 7.1 som angir at forsikringen "har en karenstid på 20 dager" (med unntak for skader forårsaket av ytre vold). Saken gjelder behandlings-/utredningsutgifter for en schæfertispe som er født Sikrede kjøpte hunden fra Cs omplassering Hunden var noe før dette til helsekontroll på T dyreklinikk. Det er der bl.a. bemerket: "Noe rød ytterst i ørene, fortykket hud, men ingen vond lukt". Ingen anmerkninger på øvrige undersøkelsespunkter. Under diagnose er det ført opp helsekontroll. Samme dag, , har veterinær B fylt ut helsekontrollskjema. Det er her krysset av for "normal" på alle punkter, herunder for ører. Under "anbefalinger/kommentarer" fremgikk bl.a.: "Noe rødhet og fortykket hud i begge ører. Ingen tegn til ørebetennelse, men ører bør følges med". Av journal fremgår at ører har vært sjekket igjen Ingen kommentarer fremgår utover at det var ingen diagnose Sikrede har opplyst at det ble oppdaget et rødt hissig utslett på Happys mage Sikrede oppsøkte T Dyreklinikk Veterinær S skrev ut helsekontrollskjema samme dato (som så vidt sekretariatet skjønner ble brukt som vedlegg til forsikringssøknad). Det var ingen anmerkninger i forhold til hundens helse og det er krysset av for "normal" for bl.a. ører, buk og hud. I journalen samme dato fremgår: "Rødt utslett under buken... AN: Avsluttet løpetid ca. 2 uker siden. Hudutslett for ca 5 uker siden, Kummet under linningen til trusene." Det var fortsatt ikke stilt noen diagnose. Veterinærforsikringen trådte i kraft Hunden ble behandlet for et hissig utslett under buken som ifølge journalen synes å være oppdaget fredagen før, dvs Ved ny kontroll var det fortsatt stedvis noe rødt. I journalen er det bl.a. notert at hunden røyter mye og har noen hårløse flekker på halen. Diagnose: "Overflatisk akutt pyodermi". Pyodermi er i Veterinærmedisinsk ordbok forklart som utbredt pussdannende hudinfeksjon og behandles med antibiotika, samt påsmøring av krem m.v. Veterinæren skrev at hun hadde "antydet for eier at allergi kan ligge bak disse problemene". Av journalen fremgikk det at huden er blitt fin, mens det fortsettes med behandling for ørebetennelse, akutt "otitis externa". Skademelding ble sendt selskapet og erstatning innvilget ved brev datert for behandlinger/undersøkelser og Hunden fikk tilbakevendende plager med utslett, kløe og håravfall. Hunden utredes for allergi. Den var alle prøvesvarene klare. Det ble påvist en omfattende matallergi. Det er disse siste utgiftene og eventuelt senere utgifter med samme bakenforliggende årsak - sikrede har fått avslag på å få dekket. Til skademeldingen datert er det vedlagt faktura datert pålydende kr Selskapets avslag datert viste til at ifølge skademeldingen var hunden undersøkt og behandlet for hudsykdommer. Det ble videre vist til unntaket for skjulte feil i veterinærforsikringen pkt. 7.2 nr 14. For øvrig ble det i avslaget, og senere, påberopt en reservasjon i forsikringen for hudsykdommer med komplikasjoner som det ble anført det var informert om tidligere. Etter mye korrespondanse har selskapet frafalt at den var gjeldende fra tegning og sagt seg enig i at det ikke var informert om den. Side 3 av 5

4 Sikrede anførte at selskapet ikke hadde oppfylt bevisbyrden for at unntaket i pkt. 7.2 nr 14 var oppfylt og det ble bl.a. anført at verken journalene eller helseattest antydet at hunden hadde symptomer på matintoleranse eller hudsykdommer før i september Selskapet anførte bl.a. at helseattesten , som var uten anmerkninger, ikke viste hundens faktiske status da veterinæren samme dag skrev "rødt utslett under buken". Korrekt helseattest ville ha gitt reservasjon ved tegning. Vanlig symptom ved matintoleranse ble anført å være hudproblem og et annet vanlig symptom er ørebetennelse, hvilket hunden ble behandlet for Sikrede anførte i brev datert bl.a. at betennelsen under buken ut fra journalen ikke kunne anses som et symptom på allergi og stilte selskapet en rekke spørsmål. Selskapet sendte saken til en veterinær dermatolog for vurdering. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt under henvisning til veterinærens vurdering. Veterinær A konkluderte med at hunden overveiende sannsynlig hadde begynt å utvikle sin hudlidelse før tegning og at symptomene hadde sammenheng med senere påviste diagnose, men med en noe annen begrunnelse enn selskapet: Ad.1: Ja, det er overveiende sannsynlig at hunden hadde begynt å utvikle sin hudlidelse før tegning av forsikringen. Jeg bygger denne konklusjonen på bemerkninger i journalen av , som lyder: "noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud, men ingen vond lukt". Disse symptomene kan tyde på at det forelå en lavgradig/kronisk ørebetennelse som hunden tydeligvis ikke var særlig plaget av på dette tidspunktet. Hunden har vært til konsultasjon for ører igjen en uke senere, den Det foreligger ingen informasjon om hvilke symptomer hunden viste ved denne undersøkelsen, eller hvorvidt behandling ble gitt. Hundens hudutslett beskrevet i journalen av kan skyldes bruk av tispebind og trenger derfor ikke ha sammenheng med en eventuell allergi. Det er uklart om utslettet fremvist ved konsultasjon er det samme utslettet, men det kan på bakgrunn av journalutskriften virke som om eier tar kontakt pga at hun har oppdaget et nytt utslett. Hunder med allergi utvikler ofte eksemer/utslett og bakteriell overvekst i huden pga kløe, redusert immunforsvar i huden og fordi bakteriene lettere fester seg til hudcellene hos allergiske pasienter enn hos de med normal hud. Det er imidlertid ikke mulig å si om utslettene sett ved konsultasjon og kan forklares av en underliggende allergi. Hunden virker ubesværet av det og viser ingen slikking eller kløe, noe som taler imot at det er et tilfelle av våteksem en type eksem som ofte ses hos dyr med allergi fordi de har uttalt kløe. Det er dermed ørenes utseende ved konsultasjon som er årsaken til at jeg mener det er overveiende sannsynlig at hunden viste symptomer på sin allergi før tegning av forsikringen. Ad. 2: Ja, det er overveiende sannsynlig at symptomer beskrevet ved undersøkelse ("Noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud men ingen vond lukt") har samme felles årsak som utslettet under halen, samt kløen og labbebitingen. Alle disse symptomene kan ses ved forallergi, som er hundens endelige diagnose. Ad. 3: Nei, jeg anser det ikke som overveiende sannsynlig at de symptomene hunden viste fra ørene ("Noe rød ytterst i ørene. Fortykket hud men ingen vond lukt") før nytegningspunktet og de symptomer som er beskrevet etter nytegningsstidspunktet (kløe, ørebetennelse, labbebiting, utslett under halen) er isolerte diagnoser uten noen forbindelse med hverandre. Det er derimot usikkert om eksemene hunden viste på buken ved undersøkelser den og har med allergien å gjøre, da den har gått med tispebind/truse i denne perioden. Det kan derfor tenkes at disse eksemene er isolerte diasnoser uten sammenheng med allergien. Sikrede fikk en uttalelse fra en annen veterinær på klinikken hvor hunden hadde blitt behandlet. I attest datert vurderte veterinær O at hundens allergidiagnose ikke kunne relateres til tidligere symptomer/diagnoser: Etter lesning av tidligere sykehistorie til Happy og uttalelse fra behandlende veterinærer er min vurdering at hundens allergi-diagnose ikke kan relateres til tidligere diagnoser/symptomer. Hunden hadde flassende ører en gang i 2005, samt litt røde ørepinnae i Dette er ingen diagnose og heller ingen lidelse, dette minner mer om observasjoner gjort på undersøkelsesrommet. Forsikringsselskapet kan med fordel vurdere sakens kjerne på ny, da dette er daglige observasjoner vi gjør hos dyr. Dette trenger ikke bety at alle disse lider av allergi. Side 4 av 5

5 Sikrede påklaget igjen avslaget og gikk detaljert inn i begrunnelsen til vet. dermatolog A. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt og saken ble klaget inn for FinKN. FinKNs sekretariat tok saken opp med selskapet. Det ble vist til at selskapet hadde bevisbyrden for unntak. Ut fra innvendingene til sikrede, dels med støtte fra veterinærer, som selskapet eller vet. dermatolog A ikke hadde kommentert, kunne det spørres om bevisbyrden var oppfylt. Det ble anført at det ville være naturlig at vet. A ble forelagt innvendingene mot hennes vurdering for uttalelse. Selskapet anførte bl.a. at før attesten til vet. S (av ) kunne legges til grunn, burde saken forelegges Det veterinærmedisinske rettsråd for en veterinærfaglig, etisk og juridisk vurdering av veterinærens handlemåte. Attesten stod i direkte motstrid til journalføringen samme dag av samme veterinær. Selskapet stilte seg også undrende til forslaget om at vet. A skulle forelegges innvendingene i saken fra et partsvitne til sikrede, bl.a. ut fra As ekspertise og firmaets faglige autoritet og manglende økonomiske binding til noen av partene i saken. Det kunne heller ikke legges avgjørende vekt på en uttalelse fra et partsvitne (uttalelsen fra vet. O den ) etter at tvisten var oppstått. Sikrede anførte at hun ikke kunne se at det var motstrid mellom journal og attest , da journalen omhandlet en akutt situasjon som ikke hadde noe med hudens tilstand som sådan å gjøre. Helseattesten var for øvrig uten betydning da begge parters eksperter vurderte utslettet som ikke relatert til skadetilfellet. Sikrede anførte videre at firmaet/veterinæren selskapet benyttet ikke var noe mer "uavhengig" enn veterinærene sikrede benyttet. Det ble lagt til grunn at også selskapet betalte for sine konsultasjoner. Det ville være tilnærmet umulig for en forsikringstaker å imøtegå forsikringsselskapets vurderinger dersom selskapets syn på "partsvitner" skulle legges til grunn. Selskapet ønsket å forelegge saken for Det veterinærmedisinske rettsråd dersom sikrede ønsket saken lagt frem for nemnda. Sikrede anså dette ikke hensiktsmessig, bl.a. ut fra tidsforløpet og at denne muligheten ble trukket så sent inn i saken. Nemnda bes om å vurdere hvorvidt unntaket i Ø.5.4/pkt. 7.2 nr 14, eventuelt karensbestemmelsen i pkt. 7.1, kommer til anvendelse på veterinærutgiftene pådratt i mars Tidligere uttalelser: Side 5 av 5