Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN Storebrand Livsforsikring AS Livsforsikring/uføredekninger/pensjon Reservasjon for psykiske lidelser saklig grunn? FAL Klager (advokat, f. 1969) søkte om uføreforsikring med årlig uførepensjon på kr og 3 måneders karenstid. Han opplyste bl.a. at han hadde ADHD, med status velfungerende og om 50 % sykmelding i 3-4 måneder i nov til feb med årsak sit.betinget psyk. Spørsmål om hvorvidt det foreligger saklig grunn for å innta generell reservasjon for psykiske lidelser i Livkonto med uføreforsikring. Dissens Finansklagenemnda Person bemerker: Saken gjelder hvorvidt det foreligger saklig grunn for å innta generell reservasjon for psykiske lidelser i Livkonto med uføreforsikring. Selskapet må anses å påberope seg både depressiv reaksjon i 2007 og 2008 og ADHD som grunnlag for den påberopte særlige risiko. Selskapet anses tidligere å ha frafalt ADHD som grunnlag, og dette er heller ikke tatt med i begrunnelsen for reservasjonen som ble gitt forsikringssøker i selskapets brev Den skriftlige begrunnelse som selskapet har gitt i forbindelse med nemndsbehandlingen omfatter imidlertid begge tilstander. Nemnda har delt seg i et flertall og et mindretall. Finansklagenemnda Persons flertall, leder, Natvig, Nygård, Thorsby og Røise, bemerker: Flertallet peker innledningsvis på at tvisten er knyttet til FAL om krav til saklig begrunnelse for avslag, også kalt partiell kontraheringsplikt. Forhold som medfører en særlig risiko, skal regnes som saklig grunn for nektelse, forutsatt at det er en rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget, se FAL annet ledd første punktum. Andre særlige forhold kan utgjøre saklig grunn dersom ikke avslaget kan regnes som urimelig overfor den enkelte, se FAL annet ledd annet punktum. I bestemmelsens tredje ledd er det særskilt gjort unntak for forhold det ikke er tillatt å vektlegge i risikovurderingen. Tvisten i saken er knyttet til kravet om saklig grunn for avslag, nærmere bestemt om det er påvist en særlig risiko og om det er rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget. Det er ikke påberopt andre forhold enn særlig risiko som grunnlag for avslaget. Fordi lovendringene er relativt nye, og fordi forarbeidene gir konkrete retningslinjer for de spørsmål denne saken reiser, finner flertallet å gjengi ulike deler av forarbeidene. Formålet med lovendringen i 2008 var blant annet å klargjøre og presisere tidligere ulovfestet rett. Den største realitetsendring lå i kravet til begrunnelse og til saklig begrunnelse for avslag, eventuelt delvis avslag i form av forbehold eller krav om tilleggspremie. Det fremgår av FAL første og annet ledd at forsikringsselskapet ikke uten saklig grunn kan nekte noen en forsikring på vanlige vilkår, som selskapet ellers tilbyr allmennheten. Det avgrenses mot variasjon i premier og eventuelt andre vilkår som knytter seg til bestemte grupper. Slike variasjoner følger av forsikringsvirksomhetsloven 9-3 femte ledd som pålegger selskapet ved utformingen av sine pristariffer å sørge for at selskapets premier vil stå i rimelig forhold til den risiko som overtas og de tjenester som ytes, og at det ikke vil skje urimelig forskjellsbehandling mellom produkter, produktkombinasjoner eller kundegrupper. Side 1 av 6

2 Som utgangspunkt for lovforslaget viste både Justisdepartementet og Stortingets justiskomité til at en generell rett til forsikring for alle uavhengig av risiko ville bryte med grunnleggende prinsipper om betydningen av risikovurderinger i forsikringsvirksomhet. Likeledes ble det presisert at den grunnleggende ideen i forsikring er at man må skaffe seg forsikring før det oppstår forhold som innebærer en særlig risiko for omstendigheter som fører til utbetaling under den aktuelle forsikringen. Forhold som innebærer en særlig risiko for at det vil inntreffe omstendigheter som er dekket under den aktuelle forsikringen, vil ut fra dette prinsippet kunne medføre avslag. Se Prp41 side 5-6, 43 og 99, og Innst56 side 10. Lovendringen mente følgelig ikke å endre på disse grunnprinsipper. Som nevnt ligger de nye reglers største funksjon i presisering av kravet til saklig grunn for avslag, i krav til begrunnelser og ikke minst i selskapets plikt til å vurdere alternativer til fullt avslag. Det er videre presisert i forarbeidene at den enkelte forsikringssøkerens behov for å få forsikring ikke er relevant i vurderingen av rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og nektelsen, se Ot prp nr. 41 ( ) forkortet Prp41 side 100, I. Dette må antakelig medføre at forsikringssøkers manglende behov i normaltilfellene ikke kan påberopes som annen grunn for nektelsen iht. FAL annet ledd annet punktum. I forarbeidene, særlig i proposisjonen, er det gitt nærmere retningslinjer for hva som ligger i kravet til saklig grunn, herunder kravet om rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget, dokumentasjon og begrunnelse. Se særlig Prp41 side og side De tilsvarende forhold er omtalt i Bull, Forsikringsrett side Vedrørende kravet til rimelig sammenheng mellom den særlige risikoen og avslaget oppstilte departementet først et krav om at avslaget ikke må gå lenger enn det den særlige risikoen tilsier. Det vil si at det i utgangspunktet bare er adgang til å nekte forsikringsdekning for forhold som den særlige risikoen knytter seg til. I tilknytningen til dette relevanskravet, oppstiller de nye regler en plikt for selskapet til å i stedet for å nekte forsikring helt, tilby en forsikring med begrenset dekning dersom det gjennom særskilte forbehold og begrensninger er mulig å unnta de omstendighetene fra dekning, som den særlige risikoen knytter seg til. I tillegg til retningslinjer for hva som er godt nok grunnlag for risikovurderingen, og for hva som er en relevant risiko, pekes det i forarbeidene også på at med særlig risiko menes noe mer enn de variasjoner som er forutsatt innbakt i den ordinære prisdifferensiering i tråd med forsikringsvirksomhetslovens regler. Det må videre kreves en markert risikoøkning i forhold til den risikogruppen forsikringssøker tilhører. Departementet fant det imidlertid vanskelig å si noe generelt om hvor betydelig en risiko må være for å kunne begrunne avslag, men påpekte at risikoen for at et forsikringstilfelle inntreffer og de økonomiske konsekvensene for selskapet dersom dette skjer, måtte ses i sammenheng. Vurderingen kan derfor avhenge av hva slags forsikringsprodukt det er tale om, og hva som dekkes. Flertallet finner grunn til innledningsvis å påpeke at dens reelle overprøvingskompetanse er svært begrenset. De ideelle retningslinjer som er utviklet ovenfor, vil i praksis ofte forutsette et helt annet organ enn Finansklagenemnda. Derfor er det også i forarbeidene både pekt på nemndas begrensninger, og delvis forutsatt at partene i den avtale som Finansklagenemndene bygger på, skal videreutvikle regler og retningslinjer for nemndas kompetanse. Departementet drøftet nemndas kompetanse i et eget kapittel i lovproposisjonen (se side 57-64). Her pekes det på at nemndas kompetanse på den ene side vil være avgrenset mot spørsmål som hører under [Finanstilsynet], herunder forholdet mellom premie og risiko og andre spørsmål knyttet til premiefastsettelsen. På den annen side må nemnda selv løpende vurdere om den har grunnlag for av avgi uttalelse, eller om saken må avvises som ikke egnet for nemndsbehandling. (Prp41 side 62.) Side 2 av 6

3 I denne saken har selskapet ikke nektet uføreforsikring, men har tatt reservasjon mot uførhet som skyldes psykiske lidelser. Reservasjonen begrunnes med at forsikringssøker var 50 % sykmeldt i 3-4 måneder grunnet depressive reaksjoner i 2007 og Dette er dokumentert gjennom opplysninger fra forsikringssøkers fastlege, og ikke bestridt av forsikringssøker dog slik at han hevder den depressive reaksjonen var situasjonsbetinget. Fastlegen oppga i erklæring av at forsikringssøker ved siste kontakt var frisk og velfungerende. I korrespondansen med søker er det brukt noe ulike betegnelser på søkers tidligere psykiske lidelser, men det dominerende synes å være depressiv lidelse. Flertallet legger ikke avgjørende vekt på dette, men påpeker at tidligere diagnoser burde vært klarlagt bedre. Eksempelvis er det uklart hvem som har stilt diagnosen ADHD. Uttalelsen fra Helsevurderingsnemnda bygger på ADHD. Idet søker selv anfører å lide av ADHD og opplyser at han behandles for dette, velger flertallet å legge dette faktum til grunn. Tvisten mellom partene dreier seg ikke om sykehistorien, men om hvorvidt søker har en særlig risiko for å bli rammet av psykiske lidelser senere. Saken har vært forelagt Helsevurderingsnemnda, som har funnet avslaget begrunnet. Disse medisinske vurderinger kan nemnda etter flertallets mening ikke overprøve. Derimot kan nemnda vurdere om selskapet kan dokumentere et grunnlag for vurderingene. Nemnda skal heller ikke her foreta noen vurdering av hva som er gjeldende medisinsk lære. Selskapet og Helsevurderingsnemnda har vist til en del medisinsk litteratur. Nemnda har ikke mulighet til å vurdere eller kontrollere disse henvisninger. Søker har ikke vist til annen medisinsk litteratur, men har imøtegått de konklusjoner selskapet trekker. Ofte vil nemnda i en tvist som dette måtte bygge sine vurderinger på hva som fremstår som mest sannsynlig. Av forarbeidene fremgår at det ikke kreves enighet i fagmiljøene, men det fremheves at en reservasjon eller et avslag anses saklig begrunnet dersom det er god faglig dekning for å anta at den aktuelle omstendigheten vil kunne gi økt risiko (Prp41 side 63, I). Flertallet legger avgjørende vekt på de konklusjoner Helsevurderingsnemnda har trukket, basert på erfaring og fagkompetanse i slike spørsmål. Til underbygging av resultatet viser flertallet også til dom av ( TVI-OTIR/01) som omhandler en lignende tvist om reservasjon mot psykiske lidelser. I dommen vises det til at det finnes faglig tilfredsstillende dokumentasjon, oppdatert og tilpasset skandinaviske forhold, på at personer som hadde hatt psykiske lidelser i form av angst og/eller depresjon hadde en særlig risiko for uførhet grunnet psykiske lidelser. Dokumentasjonen var svakere når det gjaldt betydningen av lettere psykiske lidelser, men ble også her funnet tilstrekkelig. Flertallet er etter dette kommet til at selskapets reservasjon mot psykiske lidelser i uføreforsikringen er saklig begrunnet. Mindretallet, Sørensen og Lange, bemerker: Mindretallet har et annet syn på saken. Mindretallet er for det første uenig i flertallets generelle betraktninger om at nemndas overprøvingskompetanse er svært begrenset. Nemnda kan fullt ut prøve om et avslag er lovlig etter FAL 12-12, se Ot.prp. nr. 41 ( ) s. 6: Forsikringsklagekontoret og Forsikringsskadenemnda kan behandle saker om forsikringsnektelse, på samme måte som andre saker. Det er viktig at forsikringssøkerne er oppmerksom på denne muligheten. Dette gjelder uavhengig av om denne kompetansen spesifiseres i retningslinjer for nemnda, jf. nemndas tidligere praksis etter samt praksis i nektelsessaker etter de ulovfestede regler som gjaldt før saklighetskravet ble lovfestet. Flertallets synspunkter innebærer at det er svært vanskelig for en forsikringssøker å få medhold etter i nemnda. Dette er i strid med lovgivers intensjoner. Side 3 av 6

4 Spørsmålet er om selskapet har dokumentert særlig risiko for at klageren blir ufør på grunn av psykiske lidelser. Det følger av forarbeidene (Ot.prp. nr. 41 ( ) på side 99) at selskapet har en dokumentasjonsplikt som innebærer at selskapet ikke kan basere seg på en antakelse, men må kunne vise at det bygger på forsvarlige analyser (herunder statistikk). Mindretallet kan ikke se at selskapet har dokumentert at slik særlig risiko foreligger. Verken for ADHD eller for situasjonsbetinget depressiv reaksjon er det lagt fram relevant statistikk som viser særlig risiko for uførhet. Det vises videre til Ot.prp. nr. 41 ( ) på side 99 der det stilles nærmere krav til den statistikk som må framlegges (våre understrekninger): Kravet til sammenheng mellom risikoøkningen og avslaget innebærer videre at generelle statistikker som selskapene legger til grunn, må ha en tilstrekkelig nær sammenheng med situasjonen i den konkrete saken. Om en person har eller har hatt en bestemt sykdom eller lidelse eller liknende, vil en statistikk om helserisiko som er knyttet til denne bestemte sykdommen eller lidelsen, kunne anses å stå i rimelig sammenheng med helserisikoen knyttet til den personen. Forutsetningen er at det er tale om en lidelse/sykdom som er av en slik karakter, og videre at grunnlaget for statistikken også er slik, at det kan legges til grunn at statistikken er relevant i det enkelte tilfellet. Bestemmelsen er ikke ment å pålegge selskapene å vurdere den konkrete helserisikoen i alle tilfelle. Når statistikken derimot ikke knytter seg direkte til den aktuelle risikofaktoren, men er mer å anse som en indikasjon på at det kan foreligge en risikofaktor, kan det i visse tilfelle være grunn til å spørre om det er rimelig at selskapet skal kunne avslå forsikring på bakgrunn av slik statistikk. Et eksempel kan være opplysninger om at forsikringssøkeren har vært i kontakt med psykolog eller annen behandling eller utredning, for eksempel ved pedagogisk-psykologisk tjeneste i kommunene. Her bør det ikke være tilstrekkelig med generell statistikk om helserisiko knyttet til at man har vært til slik behandling, men i tilfelle bør det gjøres en vurdering av hva som foranlediget behandlingen. Hva som nærmere bør kreves her, vil Forsikringsskadenemnda kunne vurdere på prinsipielt grunnlag. Nemnda for helsebedømmelse har i en tidligere sak lagt fram et notat som viser at fellesbetegnelsen psykiske sykdommer omfatter en lang rekke forskjellige tilstander, inkludert forskjellige psykoser, forskjellige depresjoner og stemningslidelser, forskjellige angstlidelser og fobier, og spiseforstyrrelser som anoreksi og bulimi. Etter mindretallets syn kan ikke selskapet skjære alle forsikringssøkere som har eller har hatt en eller annen form for psykisk lidelse over èn kam, ettersom begrepet rommer en lang rekke lidelser av forskjellig karakter, alvorlighetsgrad og tilbakefallsrisiko. Det følger av sitatet fra forarbeidene at det må legges fram relevant statistikk for den bestemte lidelsen forsikrede har eller har hatt. Dette er ikke gjort. Årsaken er muligens at relevant statistikk er mangelvare, slik det framgår av det nevnte notatet fra Nemnda for helsebedømmelse på side 5: Utvalget har ikke funnet medisinske undersøkelser fra Norge eller Skandinavia på oppfølging av pasienter med det som kan karakteriseres som lette depresjoner behandlet i allmennpraksis. Når det ikke er lagt fram dokumentasjon for særlig risiko som nevnt i FAL annet ledd, er konsekvensen at det ikke er saklig grunn for delvis avslag i form av reservasjon, jfr første ledd. Forsikrede bør derfor etter mindretallets synd gis medhold. Konklusjon utformes i tråd med flertallets standpunkt. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Inge Unneberg (leder), Truls Nygård, Rolf Thorsby, Bård Natvig, Olav Røise, Jon-Andreas Lange, Terje Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FinKN sak KSA-P av Saken gjelder Storebrand Livsforsikring AS (heretter: selskapet) sin beslutning om å innta reservasjon for psykiske lidelser i Livkonto med uføreforsikring, jfr. FAL Side 4 av 6

5 Klager (advokat, f. 1969) søkte om uføreforsikring med årlig uførepensjon på kr og 3 måneders karenstid. Han opplyste bl.a. at han hadde ADHD, med status velfungerende og om 50 % sykmelding i 3-4 måneder i nov til feb med årsak sit.betinget psyk. Fastlege B opplyste at hun hadde journalopplysninger fra august 2003 og at klager hadde hatt depressive reaksjoner i 2007 og På spørsmål om sykmelding ut over 14 dager siste 5 år opplyste hun Nov pga. en depressiv reaksjon, videre at han har nylig oppsøkt en privat psykiater, har fått diagnosen ADHD og behandles med Ritalin. dette har han fortalt meg, men jeg har ingen papirer om dette. jeg har bedt om epikrise fra psykiateren, men hittil uten hell. Pasienten var ved siste kontakt frisk og velfungerende.. Selskapet avslo søknaden og begrunnet dette med hyperaktiv atferd og at dette utgjorde en særlig forsikringsmessig risikoøkning for arbeidsuførhet. Etter klage meddelte selskapet at det overtok forsikringen, men med reservasjon: Psykiske lidelser, gir ikke rett til utbetaling av uførepensjon. Reservasjon skyldes depressiv reaksjon i 2007 og I brev opplyste klager at han ville ha forsikring, men uten den aktuelle reservasjon som han oppfattet som usaklig. Selskapet fremla saken for NHV, som anbefalte reservasjon: Det er angitt at fra 1-5 % av den voksne befolkningen har ADHD. Det er godt dokumentert at det kan føre til økt sykefravær og at det er økt risiko for andre psykiske lidelser blant annet angst, depresjon og bipolare lidelser.. Saken ble klaget inn for FKK , som foreslo fremleggelse for FKN. Fra klagers side er det fremholdt at i brev av (9.3.09, sekr.anm) fra Storebrand, som denne klagen gjelder, innrømmes forsikring, med reservasjon for psykiske lidelser, med bakgrunn i depressiv reaksjon i 2007/2008. Forsikring blir altså avslått med bakgrunn i en sykdomsepisode, som resulterte i 50 % sykefravær i ca. fire måneder. Det er ikke knyttet sammenheng mellom ADHD og avslaget. Det vises til at selskapet i brev avslo forsikring fordi klager hadde ADHD, mens avslaget ble trukket tilbake uten henvisning til ADHD - kun altså, med henvisning til "depressive reaksjoner" i 2007/2008. ADHD har derfor ikke noe med denne saken å gjøre, slik Storebrand skriver i sitt brev Prinsipalt anføres at det åpenbart ikke kan anses som saklig grunn å gi generell reservasjon for uførepensjonsutbetaling for psykiske lidelser - basert på ett tilfelle av delvis sykemelding. Det er ikke dokumentert at et sykdomstilfelle, med den uklare betegnelsen "depressive reaksjoner", gir ikke grunn til antakelse om et generelt høyere risikonivå for inntreff av forsikringshendelsen uførhet for psykiske lidelser generelt. Betegnelsen legen ga var unøyaktig - og var altså i alle tilfelle ikke noen diagnose på den psykiske lidelsen depresjon, som klager aldri har hatt. Ergo kan heller ikke opplysningen ha særlig vekt ved sakslighetsvurderingen. Med bakgrunn i innvilgelsesbrevet av (9.3.09, sekr. anm.) anføres at reservasjonen ikke var saklig og derfor ikke kan gjøres gjeldende. Subsidiært, for det tilfellet at ADHD skal anses å ha relevans for vurderingen av den forsikring som ble innrømmet , anføres at tilstanden ADHD ikke generelt kan gi grunnlag for reservasjon mht. til psykiske lidelser under en uførepolise. For det første er ADHD en sekkepostbestemmelse som gir ulike symptomer fra personer til person. Statistikk om ADHD generelt, er derfor lite holdbart som vitenskapelig bevis på risikoøkning for en bestemt person. For det andre er det ikke dokumentert fra selskapets side at ADHD generelt gir større grunn til uførhet grunnet psykiske lidelser. De referanser som Storebrand har vist til er ikke lagt frem og gjelder økt risiko for helseplager, ikke uførhet. For det tredje er klagers ADHD under behandling og det finnes ikke dokumentasjon på at behandlet ADHD gir risikoøkning i forhold til uførhet. Selskapet har med henvisning til Ot.prp. nr. 41 ( ) presisert at det fortsatt er forsikringsgiver som skal utføre risikobedømmelsen, og at FKN kun kan overprøve hvorvidt den er saklig. Saklighetskravet vil være oppfylt når selskapet kan vise til 1) En aktuell helsemessig faktor hos forsikringssøkeren, og 2) En faglig dekning for at denne faktoren generelt vil medføre høyere risiko for forsikringstilfelle enn normalgruppen. Søker har i egenerklæringen opplyst om 50 % sykemelding i 3-4 måneder pga. situasjonsbetinget psykisk reaksjon. Fastlegen oppgir at forsikrede har vært i kontakt og fått diagnosen depressive reaksjoner i 2007 og Legen bekrefter også Side 5 av 6

6 sykemelding med diagnosen depressiv reaksjon fra november Fastlegen bekrefter at søkeren nylig (ultimo 2008?) har tatt kontakt med psykiater på eget initiativ. Forsikrede har her fått diagnosen ADHD og har begynt behandling med Ritalin tabletter. Vi har dessverre ikke fått opplysninger om behandlingen hos psykiater, utover opplysningene vi har fra fastlege og søker. Det er således to helsemessige faktorer som har betydning for forsikringssøknaden, diagnosen ADHD, og depressiv reaksjon som har gitt utslag i sykemelding. Det er godt dokumentert at ADHD gir økt risiko for sykefravær, og økt risiko for andre psykiske lidelser som angst, depresjon, dyssosiale adferdsforstyrrelser og bipolare lidelser (kildehenvisning, sekr. anm.). Det er risiko for tilbakevendende depressive episoder som er tillagt vekt i denne saken. Assosiasjonen mellom psykiske lidelser og ADHD er som nevnt sterk, og vurderingen i denne saken er at det foreligger en særskilt risiko for fremtidig uførhet som skyldes psykiske lidelser på bakgrunn av de fakta som foreligger. For personer som har hatt en depresjon, vil mer enn 50 % få tilbakefall. (kildehenvisning, sekr. anm.) En norsk studie har vist at depresjoner er en sterk risikofaktor for å falle ut av inntektsgivende arbeid i kortere eller lengre tid, og en viktig medvirkende faktor for uførhet. (kildehenvisning, sekr. anm.) Psykiske lidelser vil ha forskjellig uttrykksform og kunne variere over tid. Diagnostisk kategori er også avhengig av behandler. Det er derfor nødvendig å bruke betegnelsen psykiske lidelser i reservasjonen. På dette grunnlag er det vårt standpunkt at det foreligger relevante helsemessige faktorer hos forsikringssøkeren, og at det er dokumentert at disse faktorene utgjør forsikringsmessig relevant risikoøkning. Dette utgjør en saklig grunn for den fastsatte reservasjonen. FKN Person bes vurdere om det foreligger saklig grunn for den fastsatte reservasjonen, jfr. FAL Tidligere uttalelser: Side 6 av 6