Finansklagenemnda Person

Transkript

1 Finansklagenemnda Person Uttalelse FinKN AXA Partners - Credit og Lifestyle Protection Sykeforsikringer/barnekasko Hørseltap ADHD psykisk utviklingshemning kunnskapskravet fal. 18-5/avtl 36. Spørsmål om meldefristen for tre sykdomsdiagnoser med dekning for vmi var oversittet. Utgangspunktet for fristen var når den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunnet kravet og ikke konstateringstidspunktet som anført av selskapet. Nemnda bemerket at den berettigede/forsikrede var et mindreårig barn som neppe selv hadde nødvendig kunnskap om kravet og tilføyde at man ikke kunne se at det var grunnlag for å identifisere foreldrenes/vergens eventuelle unnlatelse med forsikrede. Nemnda bemerket videre at kunnskapskravet ikke forutsatte at den berettigede måtte ha kunnskap om invaliditetsgraden, men den omstendighet at ingen av de tre sykdommene ville være stabile før forsikrede ble voksen, tilsa at det var vanskelig å si når kunnskapskravet etter 18-5 var et oppfylt. Uansett ville en påberopelse av meldefristen i denne saken, måtte settes til side etter avtl. 36 og forsikrede ble gitt medhold. Sakens bakgrunn: Foreldrene (forsikringstagerne) tegnet en barneforsikring for sønnen (forsikrede, f ). Forsikringen dekker blant annet medisinsk invaliditet som følge av sykdom. Forsikringstagerne sendte skademelding til selskapet Forsikrede hadde oppsøkt lege for sykdommen Som diagnose/sykdom angis "nedsatt hørsel begge ører (bruker høreapparater), ADHD og Lett psykisk utviklingshemning". På spørsmål om hvordan de første symptomene artet seg, og når de ble oppdaget, heter det: Dårlig syn, hørsel, konsentrasjon, bevegelighet, språk. 22/2-05, 16/6-05 og nov /1-06. Sakens dokumenter bekrefter at forsikrede fra tidlige barneår har hatt mange helseplager og at sykdomsbildet er sammensatt. Selskapet anmodet rådgivende lege om å angi konstateringstidspunktet for de ulike diagnosene, vurdere om sykdommene kunne anses stabile og skjønnsmessig å angi varig medisinsk invaliditet (vmi) for de ulike diagnosene. I notat, datert , skriver rådgivende lege at han legger til grunn at uttrykket konstateringstidspunkt må forstås som det tidspunktet lege første gang ble oppsøkt "for det som senere viser seg å være symptom på sykdommen". Om hørselstapet heter det i notatet at lege ble oppsøkt første gang , men at det var for "vann i mellomøret" og innleggelse av dren. I august 2006 ble det påvist "sannsynlig lett til moderat høretap", etter at han var blitt henvist Rådgivende lege legger til grunn at konstateringstidspunktet for hørselstapet er Forsikrede bruker høreapparater på begge ørene. Rådgivende lege "tror tapet nå er tilstrekkelig stabilt til at vmi" kan vurderes, og antyder på grunnlag av opplysninger fra målinger i 2009 en vmi i størrelsesorden 30 %. Med hensyn til diagnosen ADHD fremhever rådgivende lege at det kan være vanskelig å skille symptomer på dette fra symptomer på psykisk utviklingshemning, særlig hos små barn. Han viser imidlertid til en grundig utredning av problemene med oppmerksomhet og impulsivitet, datert , og foreslår dette som konstateringstidspunkt. Side 1 av 5

2 Fastsettelsen av vmi er vanskelig, blant annet pga. barnets alder, men % vmi antydes. For den psykiske utviklingshemningens del er konstateringstidspunktet i notatet satt til Rådgivende lege anser at man burde vente med å fastsette vmi til voksen alder, men anslår likevel 30 % vmi fordi det virker som en relativt lett psykisk utviklingshemming. Rådgivende lege tilføyer Generelt for alle de tre helseproblemene er at det er vanskelig å vurdere vmi basert på medisinske dokumenter alene, dels fordi de ikke er fullstendige, selv om de er omfattende, og dels fordi funksjon testes best ved personlig undersøkelse. Jeg tenker det her bør innhentes to spesialisterklæringer, en fra ØNH- spesialist og en fra enten barnepsykiater eller barnelege. Erstatningskravet ble avslått fordi fristen for å melde skadene var oversittet for alle diagnosene. Partenes anførsler Forsikrede har i hovedsak anført at selskapets tolkning av uttrykket "konstatert av lege" er uriktig. I 2005 var det ikke mulig å konstatere noen konkret sykdomsdiagnose. Forsikredes helsesituasjon har vært sammensatt. Det var først i 2014 at forsikringstakerne hadde tilstrekkelig oversikt over plagene til at de kunne sende skademelding. Det er vist til uttalelse Selskapet har i hovedsak anført at så vel praktiske som rimelige hensyn tilsier at vilkårene må forstås slik at sykdommene anses konstatert av lege første gang forsikrede oppsøker lege for det som senere viser seg å være symptom på de aktuelle sykdommene, jf. at oppgjør etter vilkårenes 7.3.c senest må finne sted fem år etter konstateringstidspunktet. Dette tilsier at meldefristen er utløpt for alle tre diagnosene. Finansklagenemnda Person bemerker Fal oppstiller i syke- og ulykkesforsikring en absolutt ettårsfrist for å melde "kravet". Fristen regnes fra tidspunktet den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Overholdes ikke fristen, taper den berettigede sitt krav. Reaksjonen følger direkte av paragrafen. Forsikringsbeviset har en tilsvarende bestemmelse med overskriften "Frist for å melde krav". I 7.1 i vilkårene heter det under overskriften "Medisinsk invaliditet som skyldes sykdom": Selskapene svarer for varig medisinsk invaliditet som følge av sykdom når Forsikrede har vært rammet av sykdommen i et sammenhengende tidsrom av to år. Tidsrommet regnes fra den dag sykdommen ble konstatert av lege. Paragraf 7.3 i vilkårene inneholder "Felles bestemmelser om erstatning". Bokstavene b og c i denne bestemmelsen lyder: b) Ved sykdom inntrer retten til erstatning når sykdomstilstanden har stabilisert seg og den Forsikrede er bedømt varig medisinsk invalid, tidligst to år etter at sykdommen ble konstatert, jfr. pkt c) Varig medisinsk invaliditet må være fastslått senest fem år etter ulykkeshendelsen eller etter at sykdommen ble konstatert. Selskapet svarer ikke for forverring av den medisinske invaliditet etter dette tidspunkt. Nemnda behandler først om forsikringstilfellet/ene er meldt for sent, jf. fal første ledd og polisen. Saken reiser spørsmål om hvem som er pliktsubjekt, dvs. har plikt til å melde forsikringstilfellet til selskapet og hva som ligger i vilkåret "kunnskap om de forhold som begrunner kravet". Selskapet har anført at bestemmelsen i vilkårene 7.3 bokstav c om at vmi må være fastslått "senest fem år etter at sykdommen ble konstatert", medfører at meldefristen utløper senest seks år etter konstateringstidspunktet, slik dette defineres i vilkårenes 7.1. Nemnda er uenig i at selskapet kan innføre andre vilkår enn de som fremgår av fal første ledd. Etter nemndas syn regulerer i 7.3 bokstav c etter sin ordlyd at selskapet ikke svarer for endringer i vmi fastsatt fem år etter det Side 2 av 5

3 selskapet definerte konstateringstidspunktet. Nemnda går ikke nærmere inn på dette her, da det ikke er et spørsmål i saken, slik den nå står. Nemnda går over til å behandle når den berettigede hadde kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Innledningsvis nevnes at den berettigede er forsikrede og ikke foreldrene. Dette er i samsvar med 7.4 i vilkårene om "Utbetaling og renter", hvor det heter at utbetalinger tilfaller "Forsikrede". Nemnda kan ikke som et utgangspunkt se at det er grunnlag for å identifisere foreldrene med den berettigede (deres barn), se Bull, Forsikringsrett, 2008, s. 375 flg., se særlig s Saken gjelder et mindreårig barn som neppe selv ennå har tilstrekkelig kunnskap om de forhold som begrunner hans krav. Selv om foreldrene er den berettigedes verge, kan nemnda ikke se at det er grunnlag for å identifisere vergenes eventuelle unnlatelse. Selskapet har anført at meldeplikten på ett år begynner å løpe på det som i vilkårene 7.1 annet punktum defineres som konstateringstidspunktet. Slik nemnda ser det, er dette, selv med et tillegg av fem år, jf. 7.3 bokstav c i vilkårene, i strid med fal første ledd. Etter denne bestemmelsen begynner meldeplikten først å løpe når den berettigede har kunnskap om kravet/ene. I retts- og nemndspraksis er det ut fra ordlyden og sammenhengen med annen lovgivning, lagt til grunn at i dette ligger at den berettigede skal ha hatt positiv kunnskap om de forhold som begrunner kravet for at fristen skal begynne å løpe, se uttalelse med henvisningen der til RG 1997 s. 91, jf. at det i nevnte dom ble lagt til grunn at fristen begynte å løpe når den berettigede hadde "positiv kunnskap" om at "varig invaliditet" ville bli følgen av ulykken, men at det på den annen side ikke ble krevet at skadelidte skulle ha oversikt over invaliditetsgraden. Forsikrede er født i oktober 2003 og har i årenes løp vist symptomer på forskjellige sykdommer, og har vært gjenstand for gjentatte og ulike utredninger. I skademeldingen ble hørselstap på begge ørene, ADHD og psykisk utviklingshemning angitt som sykdommer. Som det har fremgått av sitatene fra notatet til selskapets rådgivende lege, mente han at det for alle tre tilstandene var spørsmål om de nå var tilstrekkelig stabile til at vmi kunne vurderes. Men fal første ledd krever ikke at den berettigede skal ha oversikt over invaliditetsgraden for å ha "positiv kunnskap", men den omstendighet at ingen av de tre sykdommene egentlig vil være stabil før forsikrede er voksen, tilsier at det er vanskelig å si når kunnskapskravet etter 18-5 er et oppfylt og iallfall er det på et langt senere tidspunkt enn det selskapet har lagt til grunn. Gitt at den berettigede er mindreårig og at hans tap av retten til forsikringsdekningen i tilfelle ville skyldes vergenes manglende etterlevelse av meldefristbestemmelsen, mener nemnda at et slikt resultat under enhver omstendighet, ville måtte settes til side etter avtaleloven 36. Et annet resultat ville, gitt omstendighetene i saken, virke urimelig for den berettigede. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Karin M. Bruzelius (leder), Ingrid Smedsrud (nestleder), Hege Opheim, Mildrid Felland, Leif Raanes, Paal Bjønness og Ingebjørg Kiil. Saken gjelder Saken gjelder krav om erstatning under en barneforsikring med dekning for bl.a. vmi som følge av sykdom. Tvistespørsmålet er om kravene er for sent meldt etter fal Sakens bakgrunn Forsikredes (f ) foreldre tegnet en barneforsikring med dekning for bl.a. medisinsk invaliditet (vmi) som følge av sykdom. Side 3 av 5

4 Det siters fra fal første ledd: Den som i ulykkes eller sykeforsikring har rett til erstatning, mister retten dersom kravet ikke er meldt til selskapet innen ett år etter at den berettigede fikk kunnskap om de forhold som begrunner kravet. Meldefristen var inntatt i den mal på forsikringsbevis som selskapet har lagt frem i saken. Av forsikringsvilkårene fremgikk bl.a.: 7.1 Medisinsk invaliditet som skyldes sykdom Selskapene svarer for varig medisinsk invaliditet som følge av sykdom når Forsikrede har vært rammet av sykdommen i et sammenhengende tidsrom av to år. Tidsrommet regnes fra den dagsykdommen ble konstatert av lege. 7.3 Felles bestemmelser om retten til erstatning b) Ved sykdom inntrer retten til erstatning når sykdomstilstanden har stabilisert seg og den Forsikrede er bedømt varig medisinsk invalid, tidligst to år etter at sykdommen ble konstatert c) Varig medisinsk invaliditet må være fastslått senest fem år etter sykdommen ble konstatert. Selskapene svarer ikke for forverring av den medisinske invaliditet etter dette tidspunkt. Saksdokumentene viste at forsikrede i barndommen hadde hatt diverse helseplager og at sykdomsbildet hadde vært sammensatt. Skademelding ble innsendt selskapet og det fremgikk her at forsikrede første gang oppsøkte lege for sykdommen og at skademeldingen gjaldt for diagnosene hørselstap, ADHD og lett psykisk utviklingshemming. Legeerklæringen innsendt selskapet var datert Selskapet ba rådgivende lege vurdere konstateringstidspunkt for de ulike diagnosene, samt om sykdommene kunne anses som stabile og om en skjønnsmessig vurdering av vmi for diagnosene. Av legenotatet datert fremgikk at legen legger til grunn at konstateringstidspunktet skal være det tidspunkt lege første gang oppsøkes "for det som senere viser seg å være symptom på sykdommen". Av legenotatet fremgikk ellers bl.a.: Høretap: Mht. høretap fremgikk at lege første gang ble oppsøkt og at forsikrede brukte høreapparat på begge ørere. Videre fremgikk at legen antok at høretapet i dag var tilstrekkelig stabilt til at vmi kunne fastsettes, men at dette først kunne skje etter en grundig hørselstest av nyere dato. Det ble antydet en vmi i størrelsesorden 30 %. ADHD: Mht. ADHD fremgikk at det generelt var vanskelig å skille symptomene på ADHD og symptomer på psykisk utviklingshemming, spesielt hos små barn. Legen foreslo at konstateringstidspunkt ble satt til Legen ga ellers uttrykk for at det var vanskelig å fastsette en vmi, men at vurderingen antagelig kunne vurderes nå. Det ble antydet en vmi i størrelsesorden %. Psykisk utviklingshemming: Mht. psykisk utviklingshemming ble konstateringstidspunkt satt til Det oppgis at det var vanskelig å vurdere vmi og at man egentlig burde vente til "ung voksen" før vmi vurderes. Anslått vmi var på 30 %. Generelt oppga legen: Generelt for alle de tre helseproblemene er at det er vanskelig å vurdere vmi basert på medisinske dokumenter alene, dels fordi de ikke er fullstendige selv om de er omfattende, og dels fordi funksjon testes best ved personlig undersøkelse. Jeg tenker at det her kanskje bør innhentes to spesialisterklæringer, en fra ØNHspesialist, og en fra enten barnepsykiater eller barnelege. I brev datert avslo selskapet erstatningskravet og begrunner avslaget med at meldefristen var oversittet for alle diagnosene. Klage ble innsendt FinKN Side 4 av 5

5 Partenes anførsler Forsikrede har i hovedsak anført at selskapets tolking av begrepet "konstatert av lege" er uriktig. Forsikrede var født i 2003 og det var i 2005 ikke mulig å konstatert noen konkret sykdomsdiagnose. Helsesituasjonen har vært sammensatt og det var først i 2014 at de foresatte hadde tilstrekkelig oversikt over plagene til at skademelding kunne sendes inn. Som støtte for sitt standpunkt er det vist til nemndas uttalelse Selskapet har i hovedsak anført at både praktiske og rimelige hensyn tilsier at vilkårene må forstås slik at sykdommen anses som konstatert av lege første gang forsikrede oppsøker lege for det som senere viser seg å være symptom på de aktuelle sykdommer, jf. at oppgjør etter vilkårenes pkt. 7.3.c senest må skje 5 år etter konstateringstidspunktet. Med dette utgangspunkt er meldefristen utløpt for alle tre diagnosene. Problemstillingen for nemnda Spørsmålet til nemnda blir om meldefristen er oversittet for alle sykdomsdiagnosene. Tidligere uttalelser: Side 5 av 5