FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3467* TILLEGG TIL UT. 2685*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3467* TILLEGG TIL UT. 2685* GRUPPELIV Varig uførhet - renteberegning. Forsikrede (f. 68) har siden 88/89 lidd av fibromyalgi. Hun har ikke kunnet være i fullt arbeid, og har i årene etter 88/89 for en stor del gått på attføring. Også studier har vært forsøkt. Situasjonen har ikke forbedret seg. Selskapet anfører i 96 at det er for tidlig å fastslå minst 50 % varig arbeidsuførhet. Saken blir fremlagt for FSN, som i ut. 2685* av viser til at trygderetten i kjennelse av tilkjente forsikrede attføringshjelp i ytterligere to år. Ut fra dette, og sett hen til forsikredes unge alder, mente nemnda at selskapet måtte kunne avvente resultatet av attføringen. I feb. 97 anser trygdekontoret det ikke mulig å gjennomføre yrkesmessig attføring, og dette avsluttes I nov. 97 mener selskapet det fortsatt er for tidlig å konstatere minst 50 % varig uførhet, og opplyser at ny vurdering vil skje i okt. 98. Den mottar selskapet spesialisterklæring som konkluderer med minst 50 % uførhet, samtidig som forsikrede tilkjennes foreløpig uførestønad fra trygdekontoret. Under tvil foretar selskapet oppgjør med kr i sept. 98, og beregner renter fom Tvist om hvilken periode renter skal beregnes for. TVISTEBELØP: Renter av kr fom , evt. fom. et tidligere tidspunkt enn Sekretariatets tilleggsredegjørelse: sak MS Saken gjelder Vitals anvendelse av FAL I de vilkår som gjelder for saken, gruppelivsforsikringsvilkår for medlemmer av foreningen LIV-KASKO, fremgår i 8 nr. 1: Forsikringssummen forfaller til utbetaling når den forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år, som følge av sykdom eller skade inntruffet i forsikringstiden. Ervervsuførheten må av Vital være bedømt å være varig. Forsikrede, f , har siden 88/89 lidd av fibromyalgi. Hun har ikke kunnet være i fullt arbeid, og har i årene etter 88/89 for en stor del gått på attføring. Også studier har vært forsøkt. Situasjonen har ikke forbedret seg. Trygderetten avsa kjennelse om at forsikrede ble ansett berettiget til attføringshjelp fra Folketrygden til utdanning i ytterligere to år. Selskapet avslo etter dette erstatning under henvisning til at det var for tidlig å vurdere forsikrede som minst 50 % varig ervervsufør. Saken ble forelagt Forsikringsskadenemnda, som i ut. 2685* den uttalte: FSN bemerker at forsikrede i en årrekke har vært delvis arbeidsufør. I de legeerklæringer som foreligger er spørsmålet om arbeidsuførheten overstiger 50 % vurdert noe ulikt. Men i to av disse anses uførheten å overstige 50 %. Trygdemyndighetene har ment at det foreligger mulighet for yrkesmessig attføring. Ved trygderettens kjennelse er forsikrede kjent berettiget til attføringshjelp i ytterligere to år. Nemnda finner at selskapet på denne bakgrunn må kunne avvente resultatet av attføringen for denne unge forsikrede.

2 I vedtak av fra arbeidskontoret stanses forsikredes ytelser under yrkesmessig attføring fom , og det vises til at det ikke lenger anses som mulig for forsikrede å gjennomføre yrkesmessig attføring. Under henvisning til dette, og Forsikringsskadenemndas syn i ut. 2685*, anmoder kontoret selskapet om å foreta en ny vurdering av saken. Selskapet sender så saken over til sin hovedlege. Det opplyses at forsikredes diagnose i 97 ble endret fra fibromyalgi til Sjøgren syndrom, og i legeerklæring av fra dr. SR fremkommer bl.a. følgende: Oppgi hovedårsaken til uførheten: Frem til 1993: Fibromyalgi. Fra 93 Sjøgren syndrom. Angi tidsrom og grad for forsikredes ervervsuførhet: >50 % fra ca Er fortsatt over 50 % ufør. Nåværende grad av ervervsuførhet antas å vare til: Trolig permanent. Selskapet fastholder i brev av at det fortsatt er for tidlig å fastslå minst 50 % varig arbeidsuførhet, men at saken vil bli tatt opp til ny vurdering i okt eller tidligere dersom det foreligger nye legeopplysninger, vedtak om uførepensjon fra Folketrygden eller annen dokumentasjon som kan være av betydning for spørsmålet om uførheten må anses varig. I erklæring av konkluderer dr. SR slik: Det dreier seg om en snart 29 år gammel kvinne som de siste 10 år har vært tiltagende plaget med muskel og leddsmerter, mageplager, økt trettbarhet i tillegg til psykiske vansker. Hun har nå fått diagnosen Sjøgren syndrom som er en kronisk bindevevssykdom. Det foreligger ikke behandling som kan forventes å gi vesentlig funksjonsbedring. Hennes funksjonsevne bedømmer jeg til å være nedsatt med minst halvparten på varig basis. Hennes funksjonsevne har vært slik redusert de siste ca 8 år. Ytterligere attføring er neppe hensiktsmessig, bortsett fra evt. kortere kvalifiseringskurs som måtte være nødvendig for at hun skal kunne utnytte sin restarbeidsevne, som jeg vil anslå til ca 25 % i egnet arbeid. Det legges til grunn at dr. SRs erklæring av ble mottatt av selskapet Forsikrede har i brev til kontoret bl.a. anført: Da Liv-Kasko ennå ikke godtar at tilstanden er varig vil jeg gjerne ha svar av deres hovedlege på hvem som har blitt frisk av disse sykdommene og hvilke behandlingsmetoder som ble brukt, da jeg ikke har hørt om andre leger/spesialister som vet om noen behandling som vil gi vesentlig funksjonsbedring. Av behandling som kan gi litt funksjonsbedring har jeg prøvd det som finnes av medisiner, behandling og trening uten at det har gjort noe forskjell. Det eneste som har hatt litt positiv virkning er bassengtrening som jeg deltar aktivt på og som helper meg litt mot smertene. Til tross for dette er min restarbeidsevne kun 25 % og ville ellers antagelig vært enda lavere (som den til tider har vært). Jeg har forstått det slik at utbetaling av forsikring skal gå uavhengig av trygdekontorets uføretrygd. Jeg er imidlertid ikke i tvil om at jeg etter hvert vil få uføretrygd, men som allment kjent kan dette ta lang tid. Søknaden om uføretrygd ble første gang sendt av dr. SR i 1994, men ble ikke behandlet fordi jeg tilslutt ble innvilget yrkesmessig attføring. Dette til tross for at jeg hadde søkt 50 % uføretrygd og 50 % 2/5

3 yrkesmessig attføring. Siden jeg ikke klarte å gjennomføre attføringen, søkte jeg om 75 % uføretrygd i begynnelsen av Søknaden er fremdeles under behandling. Under henvisning til ovennevnte kontakter kontoret selskapet i juli 98, og anfører at selskapet ikke bør avvente en ny vurdering til okt. 98. Det vises til at realiteten i saken er at forsikrede har vært syk i 9 år, og de siste 8 år har hun vært minst 50 % ufør innvilger selskapet forsikredes søknad om uførekapital. Forsikringssummen utgjør kr , og beløpet blir utbetalt med forsinkelsesrenter for perioden Uførekapitalens størrelse er beregnet ut fra forsikredes alder på det tidspunkt uførheten inntraff, i 91. Forsikrede stiller spørsmål ved om renteberegningen er korrekt, og kontoret tar dette opp med selskapet: Når det gjelder beregning av renter på uførekapital, har professor Knut Selmer uttalt følgende på side 23 i Norsk Forsikringsjuridisk publikasjon nr. 73 (Forsikringstilfelle og renteplikt ved forsikring av uførekapital): Ved karenstidens utløp hevder selskapet at uførheten ennå ikke må ansees som "varig", eller ikke er tilstrekkelig omfattende. Om disse spørsmål vil det fortsatt foregå utredning og diskusjon mellom partene. Dersom den etterfølgende utredning viser at den forsikrede var 50 % ufør ved utløpet av karenstiden, må renten løpe fra dette tidspunkt. Og dersom uførheten på et senere tidspunkt når opp i det foreskrevne omfang eller får en varig karakter, er det dette tidspunkt som renten løper fra. Realiteten i saken er at forsikrede har vært syk i over ni år, og de siste 8 har hun minst vært 50 % sykmeldt. Forsikringsskadenemnda uttalte den at selskapet måtte kunne avvente resultatet av den attføring forsikrede da var under. Etter det som er opplyst ble attføringen avsluttet i april, uten at resultatet ble en forbedring for forsikrede. I ettertid kan man slå fast at forsikrede var 50 % ufør ved karenstiden utløp, og har vært det hele tiden etterpå. Professor Selmer går noe lenger enn hva Forsikringsskadenemnda gjør mht. tidspunktet for rentepliktens inntreden (jfr. FSN ut. 2627, 2674 og 2923), så meningene her er nok delte. Dog mener jeg at man i den aktuelle sak, også iht. Forsikringsskadenemndas syn, har satt tidspunktet for rentepliktens inntreden for sent. Nemnda konkluderte i ut med at selskapet kunne avvente den påbegynte attføring. Når denne så ble avsluttet i april 97 og uten at forsikredes situasjon ble noe bedre, hun var - og er - fortsatt minst 50 % ufør, bør selskapet etter mitt syn i hvert fall gå tilbake til april 97 som utgangspunkt for renteberegningen. Selskapet anfører til dette: Det har i denne saken vært vanskelig å fastslå når varig ervervsuførhet inntrådte. I den forbindelse har søknaden flere ganger vært til vurdering hos vår hovedlege. Forsikrede har i mange år gått på attføring/rehabiliteringspenger. Så sent som i 1998 fikk hun utbetalt 75 % rehabiliteringspenger og gikk i 25 % jobb. Hovedlegene har uavhengig av hverandre tilrådd av vi avventet trygdekontorets vurdering. I november 1997 uttalt vår hovedlege som følger: At denne diagnosen stilles (Sjøgren Syndrom), slik at hun kan få spesifikk behandling i 1997, oppfatter jeg som håp om bedring og ikke som uttrykk for en ytterligere forverrelse. Det er mange eksempler på at personer med langt alvorligere rheumatisk sykdom har blitt hjulpet av medikamenter, og har kunnet være yrkesaktive. Jeg syntes derfor at det fortsatt er for tidlig å vurdere henne som minst 50 % varig ervervsufør. Jeg foreslår at utviklingen følges, og at pasienten holder Vital orientert om hvilke tiltak trygdekontoret fatter. 3/5

4 I mars 1998 mottar vi kopi av legeerklæring fra spesialist i allmennmedisin dr. SR, som i sin konklusjon bedømmer henne som minst 50 % varig arbeidsufør. Fortsatt får hun utbetalt 75 % rehabiliteringspenger fra trygdekontoret og er i 25 % jobb. På Deres anmodning ser vi på saken igjen i september f.å. ved henvendelse til trygdekontoret får vi opplyst at hun er innvilget foreløpig uførestønad og vi beslutter under tvil å utbetale uførekapitalbeløpet på kr med tillegg av renter fra som er den dag vi får kjennskap til spesialisterklæringen. Vi hadde ikke på noe tidspunkt tidligere holdepunkter for å fastslå at uførheten ville bli varig. Det har i vurderingen av varighetsvilkåret vært lagt vekt på hennes unge alder og at hun i mange år har gått på medisinsk og yrkesmessig attføring/rehabilitering, hennes søknad om uførepensjon ble avslått og hvor anken ikke førte fram, har veiet tung når vi har vurdert det som for tidlig å fastslå varig uførhet. Varighetskravet er ufravikelig og vi har som nevnt først vurdert henne som minst 50 % varig ufør i mars Nemnda bes etter dette ta stilling til om forsikrede har krav på ytterligere renter, og i så fall angi fra hvilket tidsrom; fom eller tidligere, eller fom. et tidspunkt mellom og Tidligere uttalelser: Utgangspunkt for renteperiode Forsikredes advokat har kommet med bemerkninger til redegjørelsen: Fastsettelsen av tidspunktet for når renteplikten inntrer må ses i nær sammenheng med når forsikringstilfellet anses å ha inntruffet. Det fremgår av sakens opplysninger at Vital har fulgt trygdeetatens vurderinger så lenge det ikke ble ansett endelig avklart om vilkårene for rett til uførepensjon forelå, men vegrer seg for å legge trygdeetatens standpunkt og praksis til grunn for når uføretidspunktet, og derved forsikringstilfellet inntraff. Som det fremgår er uføretidspunktet fastsatt til januar 1989 slik det følger av folketrygdloven dersom det etter gjennomført attføring senere viser seg at inntektsevnen fortsatt er varig nedsatt med minst halvparten, skal man fastsette uføretidspunktet uten hensyn til at man i mellomtiden har ansett det mulig å bedre inntektsevnen. Trygdeetaten påtar seg mao. tvilsrisikoen for at varig uførhet allikevel var inntrådt før den obligatoriske utprøvningen i form av rehabilitering og yrkesmessig attføring ble iverksatt. I relasjon til rentespørsmålet er det helt sentralt hvem som er nærmest til å bære risikoen for at uførheten i ettertid allikevel har vist seg å bli varig. (Forsikrede) vil hevde at når forsikringsselskapet tar risikoen og likviditetsgevinsten ved å unnlate å utbetale forsikringen når uførheten har vart i 2 år, må forsikringsselskapet også påta seg renteansvaret når det i ettertid viser seg at uførheten allikevel må anses som varig 2 år etter at aktuelle lidelse inntraff. Det fremstår som helt uakseptabelt at den svakeste part skal tape på en slik situasjon og at forsikringsselskapet skal ta profitten. Trygdeetaten tar som anført på seg ansvaret for at det er blitt foretatt en feilvurdering mht. muligheten for å kunne profittere på behandling og attføring. Når Vital har knyttet sitt standpunkt i saken opp til trygdeetaten og på det grunnlag først avslår krav om utbetaling av forsikring, må Vital også ta konsekvensene av trygdeetatens senere avgjørelse fullt ut selv om denne går i forsikringstagers favør og ikke bare følge trygdeetaten så langt det anses som passende. Til støtte for ovennevnte synspunkter vises det til artikkel fra professor Selmer, inntatt i NTF nr pkt. 5 Som det fremgår der inntrer renteplikt for forsikringsselskapet senest når uførheten i ettertid blir ansett som varig ved utløp av den vilkårsfestede karensperiode. 4/5

5 Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede hadde i realiteten vært ufør i en årrekke da hun ble innvilget uførepensjon med virkning fra Hun hadde langt tidligere framsatt krav på uførekapital basert på legeerklæringer om at det forelå minst 50 % uførhet. Yrkesmessig attføring ble avsluttet Når selskapet likevel utsatte utbetalingen, idet selskapet ville innhente enda en ny sakkyndig vurdering, kan dette etter nemndas oppfatning ikke få konsekvenser for utgangspunktet for renteberegningen. Nemnda antar at renter iallfall kan kreves fra Forsikrede gis for så vidt medhold. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Brekken, Knudsen, Skofteland og Øverli. 5/5