FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4133*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 4133* GJELD Renter - uenighet om varighetskravet var oppfylt etter 2 eller 4 år FAL Forsikrede (f. 74 student) ble rammet av bekkenløsning i nov. 96 og har fra des. 96 vært ute av stand til å arbeide. Den ble det fremsatt krav om uførekapital, men selskapet fant på det tidspunktet ikke å kunne bedømme uførheten som varig. Dette skjedde først i aug. 00 etter at forsikrede fremla spesialisterklæring innhentet i trygdesaken. Forsikrede anfører at selskapets feilbedømmelse av varigheten etter 2 års fristen i vilkårene ikke kan få konsekvenser for hennes krav på renter etter FAL 18-4 første ledd, videre at selskapet ikke har gjort noe for å utrede forsikredes medisinske situasjon. Selskapet viser til at varig uførhet med minst 50 % først ble dokumentert ved fremleggelse av spesialisterklæringen i aug. 00, og at kriteriene for utbetaling ikke var oppfylt tidligere, dvs. at forsikringstilfellet først inntraff i aug. 00. Begge parter viser til Riksfjorddommen til støtte for sitt syn. TVISTEBELØP: 12 % rente av kr fra tom (ca kr ). Sekretariatets redegjørelse: sak EB Saken gjelder spørsmålet om fra hvilket tidspunkt SpareBank 1 skal svare renter. Av forsikringsbevis utstedt til erstatning for tidligere bevis fremkommer bl.a.: Utbetaling ved varig arbeidsuførhet før kr Forsikringssummen utbetales når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i to sammenhengende år pga. sykdom eller ulykke inntruffet i forsikringstiden og før For at rett til utbetaling skal inntre, må selskapet ha bedømt uførheten varig. Fra vilkår for Gjeldsforsikring (Gjeld+) hos David inntas fra pkt. 3.1: Rett til utbetaling av forsikringsbeløp ved varig arbeidsuførhet. Dersom forsikringen omfatter utbetaling av forsikringsbeløp ved varig arbeidsuførhet, inntrer retten til denne erstatning når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i to sammenhengende år som følge av sykdom eller ulykke inntruffet i forsikringstiden. For arbeidsuførhet som meldes til David senere enn ett år etter at uførheten inntrådte, må arbeidsuførheten vare ytterligere ett år før rett til erstatning inntrer. Det er ingen utbetaling ved uføregrad lavere enn 50 %. David bedømmer uføregraden og om arbeidsuførheten er varig. Ved bedømmelsen skal det tas hensyn til ethvert arbeid forsikrede kan mestre. Videre inntas fra pkt. 5.11: Rente ved forsinket betaling. Ved erstatning pga. varig arbeidsuførhet eller varig medisinsk invaliditet skal David svare renter fra den dag retten til erstatning inntrådte, se pkt. 3.1 Endelig inntas fra FAL: 18-4 (renter av erstatning eller forsikringssum) Selskapet skal svare rente av erstatning eller forsikringssum når det er gått to måneder etter at melding om forsikringstilfellet ble sendt til selskapet. Skal selskapet erstatte utlegg, inntrer renteplikten tidligst to måneder etter at utlegget er gjort. Skal selskapet betale et bestemt beløp der forfallsdagen er fastsatt i forveien, regnes rente fra forfallsdag.

2 Forsømmer den berettigede å gi opplysninger eller utlevere dokumenter som nevnt i 18-1 første ledd, kan han eller hun ikke kreve renter for den tid som går tapt ved dette. Det samme gjelder hvis den berettigede urettmessig avviser fullt eller delvis oppgjør. For renter gjelder ellers lov nr 100 om renter ved forsinket betaling m m 2 annet ledd og 3. Renter skal betales selv om forsikringssummen dermed overskrides. Forsikringsvilkårene skal gjøre oppmerksom på retten til rente etter denne paragrafen. Forsikrede (f. 74, student) tegnet gjeldsforsikring , opprinnelig i David. I aug. 96 ble hun gravid og utviklet da bekkenløsning som medførte at hun måtte slutte i sin deltidsstilling i des. 96. Den var hun fremdeles ute av stand til å arbeide, og hennes advokat fremmet da krav om dekning under forsikringsordningen. Tidslinje: tegning bekkenløsning 100 % ufør fra krav fremsatt spes.erklæring til utbetalt selskapet nov. 96 des Kravet ble avslått under henvisning til varighetskravet og at dette omfatter ethvert yrke. Forsikredes situasjon er beskrevet i erklæring til trygdekontoret : Prinsipielt samme tilstand nå, litt flinkere til å begrense seg etter gruppebehandling for sin bekkenløsning. Instabil tilstand, må av og til bruke krykker, har søkt om invalideparkering. I alt kanskje en langsom bedring, fortsetter kontakt med fysioterapeut. Det er ikke utsikter til snarlig bedring/arbeidsførhet. Fra trygdekontoret mottok forsikrede rehabiliteringspenger, da sykepengerettighetene opphørte Selskapet opprettholdt sitt avslag, og sikredes advokat skrev på nytt: Siden krav om dekning ble fremmet i 98 har min klient regelmessig deltatt på gruppetrening hos samt hatt individuell behandling hos henne, uten at dette har ført til noen endringer i sykdomsbildet. Det foreligger ingen annen adekvat behandling pr. dags dato. Min klients helsetilstand er således uendret. Dette innebærer at hun er avhengig av å ligge store deler av dagen, og kan kun sitte og stå i kortere perioder. Hun er avhengig av krykker og rullestol for å bevege seg ute, samt i butikker. Hun kan fortsatt ikke utføre normalt husarbeid, og det er ikke påregnelig at hun noensinne vil kunne utføre dette. trygdekontor har fattet vedtak om avslag på rehabiliteringspenger. Det er fra behandlende lege foreslått søkt om uføretrygd. Dette vil bli gjort i nærmeste fremtid. Trygdekontoret vil imidlertid revurdere sitt vedtak på bakgrunn av at min klient også i vårsesjonen vil følge ovennevnte behandlingsopplegg. Jeg er litt usikker på hvordan De tolker polisens bestemmelser (Forsikrede) har vært tilnærmet 100 % arbeidsufør, både i forhold til husarbeid og inntektsgivende virksomhet i over 4 år. Det synes å foreligge svært liten mulighet for rehabilitering, idet det ikke finnes behandlingsmetoder utover det som pågår. Hennes mulighet for å vende tilbake til arbeidslivet synes pr. i dag ikke å være til stede. Jeg kan ikke se det annerledes at kravet om varighet da må være oppfylt. Selskapet svarte: Ut fra Deres opplysninger om forsikredes helsetilstand og sykdomsforløp, er det mye som kan tyde på at arbeidsuførheten vil kunne bli å anse som varig. Imidlertid er forsikrede bare 25 år gammel, og terskelen for å anse henne som varig ufør må da være ganske høy. De opplyser at hun vil følge et behandlingsopplegg utover våren, samt at behandlende lege har foreslått å søke om uføretrygd. I så fall vil vi avvente resultatet av søknad og behandling før vi tar stilling til spørsmålet om uførheten er varig. 2/6

3 Den ble utarbeidet spesialisterklæring ved krav om attføring, hvor det bl.a. fremkommer: 2.2 Sykehistorie og behandling hittil. pas. fikk sine plager i forbindelse med graviditet i 96. Pas. var student, i deltid jobbet hun på bingo. Studiemessig opptatt på BI med diplomøkonomi. Grunnet sine ryggplager/bekkenplager kom pas. til fysioterapeut i tilslutning til graviditeten og i etterhånd. Etter fødselen kunne hun ikke gå en periode og nyttet rullestol, etter hvert også krykker. Senere tid har hun nyttet krykker ute, men klarer seg uten når hun er inne. Hun har hatt mange behandlingsformer så som kiropraktorbeh., fysioterapibeh. til 4 forskjellige fysioterapeuter med bl.a. psykomotorisk fysioterapi. Hun har vært plaget med hovne fingre og ben samt hovenhet i rygg og øvrige organsystem. Hun har imidlertid hatt disse plagene før aktuell graviditet. Det heter seg at hun kommer av frisk familie 2.3 Status presens. Pas. kler rimelig greit av seg. Hun har med en sittepute som virker trykkavlastende. Fremviser noe hovne fingre, litt hovenhet i nedre del av ryggen og også litt hovenhet dermlignende i underekstr. Gangen er upåfallende. Tå- og hælgang går greit. 3.1 Kan pasienten gjenoppta sitt tidligere arbeid? Nei! 3.2 Kan pas. ta annet høvelig arbeid? Som nevnt ovenfor hvis arbeidet er tilrettelagt. Hun kan jobbe deltid, ha mulighet til å bevege seg med jevne mellomrom samt en benk til å kunne hvile seg på om da dette i praksis lar seg gjennomføre. 3.3 Må en ta spesielle valg ved valg av yrke og/eller arbeidsplass? Ved valg av yrke så må dette være regulert og jobben må være enkel. Det nevnes at hun har en rekke hjelpemidler så som Roho-pute, korsryggpute, trillebord, krykker, arbeidsstol, elektrisk hvilestol samt vanlig rullestol. Hun har også klype til å kunne ta ting opp fra gulvet med. Hun har såkalt så vel tørrmopp som fuktig mopp. Det er kun tørrmoppen hun kan bruke. Hun har doforhøyere og dusjkrakk. Det er klart at det er svært mange hensyn man skal kunne ta for at denne pas. kan tre inn i vanlig arbeidsliv. 4. Arbeidsevne arbeidsuførhet. Pas. synes det er best å gjøre minst mulig. Hjemme får hun ikke gjort noe husarbeid, i hvert fall ikke storrengjøring. Hun nytter kun tørrmopp og datter på 3 år må andre ta seg av eller hun greier seg på egen hånd. Sluttkommentar: Her synes det unektelig å lukte av uføretrygd hvis hun da tilfredsstiller dette gjennom tidligere arbeid? Ellers er det jo beklagelig at en ung dame på 26 år ikke kan arbeide. Får hun imidlertid et arbeid som er anslagsvis i 50 % stilling, praktisk tilrettelagt og hvor hun har mulighet til å kunne bevege seg innimellom samt hvile på en sofa/seng så kunne kanskje dette være en løsning (?) Sikredes advokat ba igjen selskapet om oppgjør, men selskapet svarte: Vi er enig i at prognosen er dyster, men varig uførhet er fortsatt ikke dokumentert. I motsatt fall ville det vel være søkt uførepensjon, og ikke attføring, for Deres klient. Ansvar for renter er ikke aktuelt før forsikringstilfellet er inntruffet, jfr. forsikringsavtaleloven Dette er først når samtlige betingelser for selskapets erstatningsplikt er tilstede, herunder dokumentasjon for at uførheten er varig, jfr. Rt (Riksfjord Vital). 3/6

4 Advokaten svarte: Jeg stiller meg uforstående til skrivet. Jeg har gjennomgått nevnte dom, og det fremgår her bl.a. klart at selskapet har en selvstendig plikt til å vurdere uførheten, helt uavhengig av trygdeetatens behandling og standpunkter. Jeg finner heller ikke holdepunkter for Deres vurdering av renteforholdet. Jeg gjør oppmerksom på at kravet ble fremsatt den , og at dersom uførheten blir vurdert som varig, vil dette være skjæringstidspunktet for renteberegningen. I den anledning vil jeg presisere at min klient er tvunget til å gjennomgå en yrkesrettet attføring for overhodet å kunne søke uføretrygd med økonomisk støtte. Dersom hun søker uføretrygd direkte vil hun ble nektet stønad i ventetiden ut fra den praksis som er i dag. Denne praksis medfører at hun vil bli nektet uføretrygd alene pga. alder når det ikke er foretatt yrkesrettet attføring. Stønad i ventetid på uføretrygd er en skjønnsmessig vurdering ut fra om søknaden har mulighet til å vinne frem. Min klient har selvfølgelig intet ønske om å søke bistand på sosialkontoret, og må følgelig underordne seg de regler som gjelder. En slik attføringsperiode kan løpe over 3 år, uten at man til slutt ender opp med noen form for yrkeskarriere. Det fremgår imidlertid av spesialisterklæringen at det kun gjenstår maksimalt 50 % arbeidsevne. Selv om den yrkesrettede attføringen for så vidt gjelder hele saken, er både trygdekontoret og arbeidsmarkedsetaten innforstått med at restarbeidsevnen er maksimalt 50 %. Ved muntlig samtale med dr. fremgikk dessuten at hans vurdering baserte seg på min klients vilje til yrkesaktivitet, og mindre på hennes evne. Ut fra det sistnevnte kriteriet er det hans vurdering at det, dersom det finnes en yrkesmulighet, kun er tale om 25 % restarbeidsevne. Etter dette utbetalte selskapet forsikringssummen kr med tillegg av renter fra til Renter er gitt fra datoen for advokatens nest siste brev, hvor spesialisterklæringen var vedlagt, som ifølge selskapet: sannsynliggjør varig uførhet med minimum 50 % for (forsikrede). Forsikringstilfellet regnes således som inntruffet denne dag, jfr. dom i Høyesterett Sikrede aksepterte ikke renteberegningen, og advokaten anførte: Jeg kan heller ikke se at dette er i samsvar med gjeldende rett, og heller ikke den Høyesterettsavgjørelse De henviser til. Den ble det fremsendt krav under forsikringen, men selskapet anså ikke at kriteriene for varighet var oppfylt. Dette er som tidligere meddelt en selvstendig vurdering selskapet har plikt til å foreta, men det er også selskapets risiko dersom vurderingen er feil. Da kravet ble fremsendt hadde min klient de facto vært 100 %, og ikke kun 50 %, arbeidsufør i tilnærmet 2 år. Hun sluttet i arbeid i desember 96. Den senere utvikling har vist at Deres vurdering med hensyn til varighet var feil, og at det faktisk forelå en varig uførhet allerede på dette tidspunktet. For ordens skyld opplyses at det nå er søkt om 100 % uføretrygd for henne. På ovennevnte bakgrunn kreves renter fom og frem til 22.9.d.å, med fradrag av tidligere utbetalte renter. Dette utgjør ca kr (Forsikrede) er villig til å akseptere kr som fullt og endelig oppgjør i saken. Selskapet svarte: Bestemmelsen i forsikringsavtaleloven 18-4 første ledd må oppfattes slik at det ikke oppstår noen renteplikt før forsikringstilfellet er inntruffet. Høyesteretts dom av tilsier at forsikringstilfellet i uførekapital ikke kan anses inntruffet før samtlige betingelser for utbetaling av uførekapitalen er til stede. Et av disse betingelser er som kjent at uførheten må være varig. Selskapet fikk medisinsk dokumentasjon som kastet nytt og tilstrekkelig lys over varighetsspørsmålet i vedlegg til Deres brev av Før dette hadde vi ingen medisinsk dokumentasjon som tilsa varig uførhet. Sikredes advokat anket saken til FKK og anførte, etter å ha redegjort for saksgangen: 4/6

5 Sakens kjerne er således når forsikringstilfellet er inntruffet, og hvem som har risikoen hvis selskapet tar feil i sin bedømmelse av når utbetaling skal skje. Det følger av legeerklæring datert fra at min klient fikk ryggsmerter i nov. 96 og at bekkenløsningen inntraff tidlig i svangerskapet var min klient gravid i 4. mnd. Ut i fra dette må en kunne konkludere at uførheten har inntrådt senest den Videre er det klart at min klient i hele perioden frem til uførekapitalen ble utbetalt var 100 % arbeidsufør. Dette må naturligvis bedømmes uavhengig av hvilke trygdeytelser min klient mottar. Særlig når man ser på at man normalt sett krever at en mulig søker på uføretrygd bl.a. skal gjennomføre yrkesrettet attføring først for å kunne søke på uføretrygd. Det følger av FAL 18-4, 1. ledd at selskapet skal svare renter etter to måneder når forsikringstilfellet er meldt selskapet. SpareBank 1 har i sine vilkår at forsikringssummen utbetales når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i 2 sammenhengende år, samt at selskapet må ha bedømt uførheten for å være varig. Vilkårene regulerer ikke spørsmålet om renter dersom selskapet ikke bedømmer saken riktig. Jeg kan da ikke se annet enn at man må falle tilbake til regelen i FAL 18-4, 1. ledd som da sier at rentekravet begynner å løpe den , som er to måneder etter at kravet ble fremsatt for selskapet. Rimelige hensyn tilsier også dette da det for det første er selskapet som har tatt feil, for det andre så har selskapet siden hatt mulighet til å innhente relevant dokumentasjon fra behandlende lege mv. Selskapet har også hatt mulighet til å be om eventuell utredning av min klient til spesialist uten at man har mottatt noen slik henvendelse. Selskapet har etter mitt syn overhodet ikke medvirket til å få til en tidligere løsning av saken, men har overlatt dette helt til min klient. For det tredje har Høyesterett i (Riksfjord Rt ), støttet opp under mitt synspunkt. Det følger på s. 68 at hovedvilkåret i polisen i denne saken er like med vilkårene i saken som gikk for Høyesterett. Høyesterett har på s. 69 lagt til grunn at dersom varigheten av uførheten ikke er blitt godtgjort innenfor 2 års fristen, så må det legges til grunn at forsikringstilfellet inntreffer når den forsikrede har vært sammenhengende ufør i 2 år. Dette medfører i denne saken at min klients forsikringstilfelle må være inntrådt senest den I og med at forsikringstilfellet må være ansett å ha inntruffet samt at kravet ble meldt den , medfører dette, jfr. FAL 18-4, 1. ledd, at min klient har krav på renter fra tom Selskapet hadde intet mer å tilføye i saken, og FKK foreslo at saken ble forelagt FSN til uttalelse: Spørsmålet som reises i saken er fra hvilket tidspunkt renter skal beregnes ved oppgjør for uføredekning når uførheten har hatt en varighet på over 2 år før forsikringen kommer til utbetaling. Av korrespondansen fremgår at forsikredes advokat mener renten skal beregnes fra , mens selskapet har betalt renter fra Begge parter viser til Riksfjorddommen til støtte for sitt syn. Etter det jeg kan se har ikke nemnda hatt spørsmålet om utgangspunkt for renteberegning oppe til vurdering etter at nevnte dom var avsagt. Jeg foreslår derfor at nærværende sak fremlegges for nemnda og ber begge parter innkomme med eventuelle sluttinnlegg i løpet av 30 dager. Etter dette vil redegjørelse bli skrevet og sendt partene for eventuelle bemerkninger. Spørsmålet til nemnda er fra hvilket tidspunkt forsikrede har krav på renter av forsikringssummen. Tidligere uttalelser: varighetskrav selskapet avventer folketrygden Forsikringsskadenemnda bemerker: 5/6

6 Ifølge FAL 18-4 første ledd starter renter å løpe to måneder etter at melding om forsikringstilfellet er sendt til selskapet. Dersom krav mot selskapet fremsettes før forsikringstilfellet er inntruffet, må denne bestemmelsen forstås slik at renter løper fra den dag forsikringstilfellet inntreffer (forutsatt at kravet er fremsatt mer enn to måneder tidligere). Forsikringstilfellet inntreffer etter to års sammenhengende uførhet, med mindre uførheten bedømmes som varig på et tidligere eller senere tidspunkt, jfr. dommen i Rt s. 59. I nærværende sak er spørsmålet om vilkåret om varig uførhet ble oppfylt på et senere tidspunkt enn det som følger av regelen om to års sammenhengende uførhet. Selskapet hevder at det først fikk avgjørende dokumentasjon for varigheten ved spesialisterklæringen av aug. 00. Nemnda vil peke på at varighetsvilkåret kan være oppfylt selv om selskapet ikke har dokumentasjon for dette. Dersom selskapet mener at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon for varighet når forsikrede har vært sammenhengende ufør i to år, må selskapet etter omstendighetene ha en viss plikt til å aktivt å søke dokumentasjon om dette, f. eks. ved å be forsikrede skaffe spesialisterklæring om fremtidsutsiktene. Tilsvarende synspunkter er lagt til grunn av Borgarting lagmannsrett i dom av (ankesak A/02). Nemnda forutsetter at en spesialistvurdering eller annen utredning på grunnlag av forholdene høsten 98, ville ha konkludert med at forsikrede da var varig ufør. Vilkåret for uførekapital var derfor objektivt sett oppfylt på dette tidspunkt. Dette må være avgjørende for selskapets renteplikt. Forsikrede har krevet renter fra Hun gis medhold i dette. Konklusjon: Forsikrede gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Ødegård, Hauso, Lange og Slettmyr. 6/6