FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2685*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2685* GRUPPELIV - Om uførheten kan bedømmes som varig. Forsikrede har siden 88/89 lidd av fibromyalgi. Hun har ikke kunnet være i fullt arbeid, og har i årene etter 88/89 for en stor del gått på attføring. Også studier har vært forsøkt. Situasjonen har ikke forbedret seg frem til i dag. Selskapet mener at det fortsatt er for tidlig å fastslå minst 50 % varig arbeidsuførhet, og viser bl.a. til at trygderetten har innvilget forsikrede ytterligere 2 år med 100 % attføring. Sekretariatets redegjørelse: SAK ms Saken gjelder forståelsen av Vitals gruppelivsforsikringsvilkår for medlemmer av foreningen LIV- KASKO, 8 nr. 1: "Forsikringssummen forfaller til utbetaling når den forsikrede har vært minst 50 % ervervsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år, som følge av sykdom eller skade inntruffet i forsikringstiden. Ervervsuførheten må av Vital være bedømt å være varig." Forsikrede, født , har siden 88/89 lidd av fibromyalgi. Hun har ikke kunnet være i fullt arbeid, og har i årene etter 88/89 for en stor del gått på attføring. Også studier har vært forsøkt. Situasjonen har ikke forbedret seg frem til i dag. Av de foreliggende medisinske opplysninger fremgår følgende: 1. Legeerklæring fra dr. SR, datert : "Jeg mener det er riktig med fortsatt attføringsytelser til henne, hun bør innkalles til attføringskonsulent, slik at et mer yrkesrettet attføringsopplegg kan planlegges og startes opp fra høsten 91." 2. Legeerklæring fra dr. SR, datert : "Jeg tror pas. har sannsynligvis varig noe nedsatt arbeidsevne, man neppe så mye som 50 % i et yrke som kan egne seg for henne. Hun har nå slått fra seg yrker som setter krav til fysisk prestasjonsevne utover kontorarbeidsnivå,..." 3. Uttalelse fra psykolog GM og psykomotoriker PM, datert : "Ut fra hennes problematikk mener vi at hun fremdeles er avhengig av langvarig psyk.beh. og trygge økonomiske rammer for å kunne opprettholde nåværende funksjonsnivå, og for å kunne bli istand til å stå på egne ben. Med den nødvendige økonomiske støtte og psyk.beh. tror vi at

2 hun vil ha rimelig gode muligheter til senere å kunne fungere i en jobb der hun får brukt sine gode intellektuelle ressurser. Vi vurderer imidlertid hennes fysiske plager som såpass store at de vil begrense hennes arbeidsområde. I en fremtidig jobb er det av stor viktighet at de fysiske kravene hverken er for store eller for monotone." 4. Legeerklæring i fm. søknad om uførepensjon til folketrygden, fra dr. SR, datert : "Pasienten har gjennom mer enn 5 år vært plaget av muskelsmerter fra nærmest alle kroppens muskler.... Slik jeg vurderer pasienten har hun en varig nedsatt arbeidevne med minst 50 % pga fibromyalgi og depressiv nevrose. Hun har en restarbeidsevne som bør kunne nyttes, først til studier og seinere til deltidsarbeid. Pga smertene vil det nok være vanskelig for henne å greie vanlig studieprogresjon. Attføring til lett arbeid som gir veksling mellom bevegelse og ro vil være det beste. Klienten har gode evner og bør kunne egne seg for kontorarbeid, saksbehandling etc, men ikke sekretærarbeid hvor hun kanskje blir sittende i timevis og skrive etter manus etc." 5. Legeerklæring fra revmatolog EF, datert : "Foruten de utbredte smertene synes pas.' psykiske problemer også å virke inn når det gjelder arbeidsførhet, men i hvor stor grad disse problemene vil redusere hennes arbeidsevne er det vanskelig å uttale seg med sikkerhet om, i og med at disse problemene ikke er objektivt målbare." 6. Legeerklæring fra professor, dr. med. ØF, datert : "Etter det pasienten forteller og slik hun virker, har jeg den oppfatning at hun er mer enn 50 % arbeidsufør. Konklusjon: Pasienten har en fibromyalgi. Depressiv neurose sannsynligvis etter hva psykiaterne skriver, noe som fører til at hun har økt trettbarhet og har vanskelig for å studere i normal takt. Imidlertid er hun motivert for å bruke noe lengere tid på studiet. Jeg synes at trygdekontoret burde støtte opp om dette." Forsikredes advokat har (i august 92) anført følgende overfor selskapet: "I og med at (forsikrede) er 23 år gammel, er det grunn til å anta med temmelig stor sikkerhet at trygdemyndighetene ikke vil uførepensjonere (forsikrede) på grunn av hennes alder. Likevel mener jeg at vilkårene er til stede for at utbetaling under LivKasko bør skje basert på 100 % uførhet. Vilkårene for slik utbetaling ansees oppfylt selv om trygdemyndighetene sannsynligvis vil vegre seg mot en uførepensjonering på grunn av trygdedes lave alder." Selskapet mener på sin side at det er for tidlig å vurdere forsikrede som minst 50 % varig ervervsufør

3 Trygderetten avsa kjennelse om at forsikrede ble ansett berettiget til attføringshjelp fra folketrygden til utdanning i ytterligere to år. I klage til Forbrukernes Forsikringskontor anfører forsikrede følgende: "Jeg skriver til dere da jeg mener at utbetalingen av min forsikring ikke burde avhenge av trygdekontorets behandling. Som dere sikkert vet gjør trygdekontoret sitt beste for å innskrenke trygdeutbetalinger - spesiellt uføretrygd til unge mennesker. Liv Kasko påstår at det ikke er grunnlag for å vite om jeg er varig syk. Jeg har nå hatt den samme tilstanden i ca. seks og et halvt år. Legene jeg har vært hos mener det er varig og har skrevet dette i sine legeerklæringer. I disse årene har jeg prøvd å utdanne meg uten noen støtte fra staten. Nå har jeg nesten gitt opp. Som sosialklient med konstante økonomiske bekymringer er konsentrasjon og psyke blitt enda værre enn det allerede er fra før pga. fibromyalgien. Kampen for å få et mest mulig normalt liv har vart i mange år. Etter jeg fikk fibromyalgi har mitt liv blitt totalt forandret. Jeg måtte slutte utdannelse innen tegning pga. betennelser i armene. Jeg ville allikevel ha en utdannelse og begynte på Universitetet i Oslo, da jeg her kan studere på deltid uten for mye fysiske anstrengelser. Utdannelsen vil ta lang tid og ved å bare kunne jobbe deltid etter endt utdannelse vil min sjangse til å tjene penger i fremtiden være sterkt redusert. Jeg mener at alle vilkår for å få utbetalt forsikringen er til stede. I forsikringspapirene sies det at man må være syk i minst to år for å få utbetaling. Jeg har vært syk mye lenger enn dette og det burde ikke være tvil om at tilstanden er varig." Forsikrede har tatt grunnfag i kriminologi, og har nå startet på mellomfag. Dette tar hun på deltid, men er nå (jan. 96) sykmeldt fra dette for en tid. Videre bemerker forsikrede: "Nå bruker forsikringsselskapet det at jeg mottar trygd som en grunn for ikke å utbetale forsikringen. De har tidligere brukt mot meg at jeg ikke har fått trygd. De krever at jeg skal få 50 % uføretrygd fra staten før forsikringen blir utbetalt. Dette er ikke realistisk siden jeg er så ung og statens politikk er å helst ikke gi uføretrygd til unge samme hvor dårlig man er. Det er vel heller ikke et vilkår i forsikringen at man må få 50 % uføretrygd før den kan utbetales. Det er jo legenes uttalelse om at jeg er ufør som bør telle, og jeg vet ikke om noen som har blitt kvitt sin fibromyalgi. Jeg har også prøvd mye for å bli bedre (opptrening, akupunktur, laser, fysioterapi, psykomotorisk behandling, psykolog) uten noe særlig resultat. I flere år har jeg nok vært nærmere 100 enn 50 % ufør, og psykomotorisk behandling/psykolog gjorde at jeg fikk fremgang, Nå har jeg imidlertid mistet tilbudene pga. at trygd/sosialkontor ikke støtter meg økonomisk til dette. Jeg har derfor blitt dårligere igjen. Mittt håp er å bli såpass bra at jeg kan fungere i en halv jobb etter utdannelse." FFK tok saken opp med selskapet, og pekte på at: - 3 -

4 "Forsikrede har i snart syv år ikke fungert i arbeid pga. sin sykdom, et tidsaspekt som etter mitt syn indikerer "varighet" i forsikringsmessig henseende. Sett hen til Forsikringsskadenemndas ut. nr. 1594, samt bemerkninger som nemnda kom med i ut. nr. 2237, 2239 og 2303, ber jeg selskapet om å se på saken en gang til." Selskapet fastholdt sitt syn og pekte på at saken på ny har vært forelagt hovedlegen, som fortsatt mener det er for tidlig å fastslå minst 50 % varig arbeidsuførhet. Selskapet viser til at ifølge trygderetten har forsikrede fått innvilget ytterligere 2 år med 100 % attføring, og så lenge man gjennomfører attføring er intensjonen at man skal tilbake til arbeid. Selskapet har bemerket følgende til redegjørelsen: 2. Forsikrede hadde 3 saker til behandling i trygdesystemet: anke over avslag på søknad om attføringshjelp til utdanning, anke over vedtak om stopp av attføringspenger, anke over avslag på krav om uførepensjon. De 2 siste sakene er foreløpig ikke behandlet av Trygderetten. I den første saken innvilget Trygderetten attføringshjelp til utdanning i 2 år. Det er her viktig å merke seg at samtlige saker i første instans ble avgjort i forsikredes disfavør. Nemnda bes etter dette ta stilling til om selskapet fortsatt kan høres med at forsikrede ikke kan anses minst 50 % varig arbeidsufør - og således at utbetalingen av forsikringssummen må utstå. Tidligere ut. av interesse: Ervervsuførhet

5 Forsikringsskadenemnda bemerker at forsikrede i en årrekke har vært delvis arbeidsufør. I de legeerklæringer som foreligger er spørsmålet om arbeidsuførheten overstiger 50% vurdert noe ulikt. Men i to av disse anses uførheten å overstige 50%. Trygdemyndighetene har ment at det forligger mulighet for yrkesmessig attføring. Ved trygderettens kjennelse er forsikrede kjent berettiget til attføringshjelp i ytterligere to år. Nemnda finner at selskapet på denne bakgrunn må kunne avvente resultatet av attføringen for denne unge forsikrede. Ved behandlingen deltok formannen, Brekken, Jacobsen, Lothe og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Jorunn Kolstad advokatfullmektig - 5 -