SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

Transkript

1 STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt kan dette medføre at den ikke blir behandlet, men sendt i retur. Les orienteringen om uførepensjon som ligger ved, før du fyller ut skjemaet. 1. Personalia Etternavn, fornavn Fødselsnummer(11 siffer) Adresse Postnummer og sted Telefon privat E-postadresse Bankkto. Sivilstatus (sett kryss) Ugift Gift Separert Skilt Enke/enkemann Reg.partnerskap Samboer Ektefelles/samboers/reg.partners etternavn, fornavn Hvis gift eller reg. partner, lever dere adskilt? Ja Nei Fødselsnummer (11 siffer) Barn under 18 etternavn, fornavn Fødselsnummer (11 siffer) 2. Tjenesteforhold Arbeidssted Telefonnr. jobb Opprinnelig stillingsstørrelse: Ved delvis sykemelding, hvor stor stilling fortsetter du i: Har du tilleggslønn? Oppgi ca beløp pr. mnd Har du hatt permisjon uten lønn fra din stilling de siste 5 år? Ja Nei Har du vært medlem av andre tjenestepensjonsordninger? Ja Nei Hvis ja, oppgi tidsrom og grad Hvis ja, oppgi navnet på ordningen(e) 3. Egenerklæring om uførheten Forklar kort om årsaken til arbeidsuførheten/diagnose Ulykke? Ja Nei Hvordan påvirker sykdomstilstanden din arbeidsevne? SAMTLIGE AV DISSE SPØRSMÅL MÅ BESVARES! Når oppsto denne sykdommen/inntraff denne ulykken?.. Når søkte du lege første gang for denne uførheten?... Antar du at arbeidsuførheten i din stilling vil bli varig? Når ble du sykemeldt første gang for denne uførheten?... Ja Nei

2 3. Egenerklæring om uførheten forts. Antar du at du er i stand til, eller vil bli i stand til annet arbeid enn någjeldende stilling? I tilfelle hvilket? Har du hatt tidligere arbeidsuførhet/sykemeldinger (de 10 siste år)? Ja Nei Hvis ja, spesifiser under feltet "Andre opplysninger". Fra hvilken dato stopper utbetaling av sykelønn (maksdato)? Mottar du arbeidsavklaringspenger/uførepensjon fra NAV? Ja Nei Hvis nei, har du fremsatt krav om arbeidsavklaringspenger/uførepensjon fra NAV? Ja Nei Hvis ja, dato for fremsettelse av krav. Behandlende lege, navn og adresse Andre opplysninger Underskrift Jeg erklærer at jeg er kjent med mine rettigheter og plikter jfr. vedlagte Orientering om uførepensjon fra Stokke kommunale Pensjonskasse. Jeg er også kjent med at all informasjon som er gitt i søknaden vil bli brukt for å kunne behandle søknaden. Jeg erklærer at spørsmålene er besvart etter beste evne, og er innforstått med at uriktige eller ufullstendige opplysninger kan medføre endring eller stopp av pensjonen, og innkreving av for mye utbetalt pensjon. Jeg samtykker i at SkP kan innhente relevante opplysninger hos den/de arbeidsgivere, leger, tjenestepensjonsordninger som jeg har oppgitt i søknaden, for å bedømme min søknad om uførepensjon. Jeg er også inneforstått med at SkP er underlagt samordningsloven, og derfor kan innhente nødvendige samordningsopplysninger hos NAV. Sted Dato Egenhendig underskrift Vedlegg: Ved krav om barnetillegg vedlegges fødselsattest for barna, hvor foreldrenes navn framkommer Kopi av vedtak fra NAV om innvilgede arbeidsavklaringspenger/uførepensjon

3 STOKKE KOMMUNALE L E G E E R K L Æ R I N G (Godkjent av den Norske Legeforening) til bruk ved søknad om uførepensjon/midlertidig uførepensjon i Stokke kommunale Pensjonskasse. Vårt medlem har skriftlig gitt Pensjonskassen tillatelse til å innhente opplysninger om helsetilstand og arbeidsførhet. Opplysningene vil bli behandlet konfidensielt. 1. Personalia Navn Fødsels-/personnr. 2. Uførhetens årsak Diagnose (på norsk og latin) Sykdommen begynt (dato) Uførhet inntrådt (dato) Har søkeren vært sykmeldt for samme sykdom tidligere? Ja Nei Ukjent Hvis ja, oppgi når 3. Sykehistorie Oppgi hvordan sykdommen har utviklet seg siden den oppstod og hvilke symptom den har gitt 4. Nåværende helsetilstand Subjektive symptom og objektive funn Hvilke plager oppgir medlemmet som viktigste årsak til den nedsatte arbeidsevnen? 5. Behandling Første gang behandlet av meg som lege for denne sykdommen - dato Medlemmet er behandlet på sykehus/helseinstitusjon Navn Fra dato Til dato

4 6. Tidligere sykdommer Er det grunn til å tro at uførheten skyldes tidligere sykdom eller skade? Tidligere arbeidsuførhet/sykemeldingerårsak Grad Fra dato Til dato 7. Uføregrad dagens situasjon Anser du vedkommende helt eller delvis udyktig til arbeid i sin nåværende stilling? Anser du vedkommende skikket til annet arbeid, og i tilfelle hvilket? 8. Prognose framover Antar du at nåværende tilstand vil bli varig, eller at forandring vil kunne inntre, og i så fall hvordan og når? a) Medisinsk behandling alene antas å gi full friskmelding til nåværende yrke b) Under utredning, for tidlig å angi diagnose/prognose c) Nødvendig med tiltak utover medisinsk behandling Andre opplysninger _ Til bruk for Pensjonskassen ved honorering (alle felt må fylles ut for å få honorar): Honorar kr Utbetales til:. legekontorets/legens navn bank-/postgirokonto adresse og postnr./sted..., den legens underskrift

5 STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: ORIENTERING OM UFØREPENSJON FRA STOKKE KOMMUNALE Generell informasjon Uførepensjon fra Stokke kommunale Pensjonskasse (SkP) ytes normalt til medlem som blir arbeidsufør på grunn av sykdom eller skade, og som følge av dette helt eller delvis får redusert sin lønn midlertidig eller varig. Pensjonen blir utbetalt fra det tidspunkt sykelønnen opphører, eventuelt når retten til sykepenger fra folketrygden opphører dersom dette skjer på et senere tidspunkt. Arbeidsuførheten må derfor normalt ha vart i minst 1 år for å gi rett til uførepensjon. Det er imidlertid ikke et krav at uførheten skal være varig slik som kravet er i folketrygden. Pensjonen er betinget av at du har søkt om arbeidsavklaringspenger/uførepensjon fra NAV. Hvis søknad om arbeidsavklaringspenger/uførepensjon fra NAV blir avslått vil du heller ikke ha rett til uførepensjonen fra SkP. Hvis avslaget skyldes for lav grad av uførhet (mindre enn 50%), kan du likevel søke om uførepensjon fra SkP. Søknaden blir da behandlet av pensjonskassens styre. Er du innvilget arbeidsavklaringspenger/uførepensjon fra NAV vil søknaden bli behandlet når SkP har mottatt all nødvendig informasjon fra deg, NAV, lege m.m. Du vil bli underrettet skriftlig om avgjørelsen. Blir søknaden innvilget, foretas beregning og du får skriftlig melding om beløpet som skal utbetales fra pensjonskassen. Pensjonen utbetales den 12. hver måned. SkP garanterer som hovedregel medlemmer med full medlemstid (30 år) en total pensjon fra pensjonskassen og folketrygden på 66% av pensjonsgrunnlaget. Medlemmer som forsørger barn under 18 år får dessuten et barnetillegg som for hvert barn utgjør 10% av bruttopensjonen (pensjon før samordning med folketrygden). Pensjonen med barnetillegg må likevel ikke overstige 90% av pensjonsgrunnlaget når pensjonen er beregnet etter full medlemstid og 100het. Pensjonens størrelse fastsettes etter arbeidsuførhetens grad til enhver tid. Dersom helsetilstanden bedres eller forverres, skal pensjonsutbetalingen endres tilsvarende. Fortsetter du i en del av stillingen, eller får ny inntekt fra annen arbeidsgiver, fastsettes uføregraden i forhold til den reduksjon av inntekt sykdommen/skaden har medført. Det er derfor din plikt å underrette SkP om endringer i helsetilstanden eller arbeidsinntekten. SkP bruker begrepet uførepensjon om ytelse som blir innvilget som følge av arbeidsuførhet, også i tilfeller hvor medlemmet er innvilget arbeidsavklaringspenger fra NAV. Karensregler Arbeidsuførhet gir ikke alltid rett til uførepensjon fra pensjonskassen. Uførepensjon ytes ikke hvis uførheten skyldes sykdom eller lyte som du led av og må antas å ha kjent til ved innmelding i SkP og som medfører arbeidsuførhet innen 2 år etter opptaket. Årsaken til karensreglene er at det ved innmeldingen i SkP ikke blir foretatt noen vurdering av helsetilstanden. Karensreglene gjelder tilsvarende ved forhøyelse av deltidsstilling eller lønn, med mindre lønnsforhøyelsen skyldes automatisk virkende lønnsregulativ eller en alminnelig lønnsregulering. Medlemskap i andre pensjonsordninger Hvis du tidligere har vært medlem av Statens Pensjonskasse eller kommunal/fylkeskommunal pensjonskasse, vil denne medlemstiden som følge av en overføringsavtale mellom SkP og disse pensjonskassene bli lagt til tiden i SkP ved beregning av pensjonen. Du bør derfor oppgi på søknadsskjemaet eventuelle medlemskap i andre pensjonskasser. Skatt Pensjonister har som hovedregel lavere skatt en yrkesaktive. Du bør derfor ta kontakt med skatteetaten for eventuell endring av skattetrekk.