FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3479*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3479* PENSJON Premiefritak - nakkesmerter/prostatitt uten ugrunnet opphold - FAL 13-2 og Forsikrede tegnet individuell pensjonsforsikring med rett til premiefritak. I helseerklæringen oppga forsikrede at han var helt frisk og arbeidsfør, at han ikke noen gang var kommet alvorlig til skade, eller at han hadde andre sykdommer, svekkelser eller sykelige tilstander. Forsikrede ble sykmeldt med diagnosen "kronisk prostatitt/nakkesmerter". Han ble erklært 100 % varig ervervsufør Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han var utsatt for et trafikkuhell , med påfølgende smerter og spenninger i nakken. Han hadde blitt undersøkt flere ganger ved årsskiftet 89/90 (bl.a. EEG) med normale funn. Ellers hadde han hatt kronisk prostatitt siden sist på 80-tallet. Forsikrede fremsatte krav om premiefritak Selskapet avslo kravet under henvisning til at det var gitt uriktige helseopplysninger ved tegning, jfr. FAL ledd. Spørsmål om opplysningsplikten er misligholdt og konsekvensene av dette. Videre spørsmål om avslaget er meddelt "uten ugrunnet opphold", jfr. FAL TVISTEBELØP: Ca. kr Sekretariatets redegjørelse: sak SK Saken gjelder Storebrands anvendelse av FAL 13-2 og Tidslinje: Trafikkulykke Søknad Sykmeldt Krav mot selskap Avslag Forsikrede (f. 33) tegnet individuell pensjonsforsikring med rett til premiefritak. Han avga i denne forbindelse helseerklæring med bl.a. følgende spørsmål og svar: Er De frisk og arbeidsfør? Svar: Ja. Har De noen legemsfeil eller feil ved syn eller hørsel? Er De noen gang kommet alvorlig til skade? Har De eller har De hatt andre sykdommer, svekkelser eller sykelige tilstander? Den ble forsikrede 100 % sykmeldt med diagnosen Kronisk prostatitt/- nakkesmerter. Han ble erklært 100 % ervervsufør Krav om premiefritak ble fremsatt Av forsikredes sykehistorikk fremgikk at han var utsatt for et trafikkuhell Spesialisterklæring av beskrev uhellet som en kraftig front til front kollisjon, hvor

2 forsikrede slo hodet i rattet, og ble kastet bakover igjen. I tiden etter skaden hadde han mye smerter i nakken, og følte seg anspent. Forsikrede ble ikke sykmeldt da det var mye å ta seg av i bedriften som han var disponent for. Forsikrede var til diverse undersøkelser ved ( ) Hospital i des. 89 og i jan. 90. Etter årskontroll meddelte lege SA til forsikrede: Blodprøvene og urinprøven som ble tatt i forbindelse med årskontroll 12. desember var helt normale. Røntgenundersøkelsen som ble foretatt ved av halsryggsøylen var også normal. Etter undersøkelse hos nevrolog PEH fremgikk: Funn: Stiv nakke+ømhet Påvist polynevropathi. (sykelig forandring i flere nerver, med følelsesforstyrrelser og muskelsvekkelse, sekr.anm.) Lavt B12 (B-vitamin, sekr.anm.) og pos BAER ve. side. Rtg. nakke+eeg OK. Den meddelte nevrolog PEH til forsikrede: Jeg har fått svar på den EEG som ble tatt den Denne viser normale funn. Likeledes de nevrofysiologiske undersøkelsene som ble tatt samme dag. Spesialisterklæring av ved overlege AKH uttalte: Skadelidte har etter trafikkulykken vært plaget av at hodet har føltes tungt. har hatt inntrykk av tiltagende plager fram til sommeren 91, men etter at han sluttet i arbeidet har plagene blitt mer stabile. Skadelidte har opplevelse av å være kronisk trett. Han sover urolig. Etter ulykken har han i tiltagende grad følt seg ustø og han synes det har blitt problematisk å gå ute i mørket. Oppsummering og vurdering: Etter ulykkesskade har skadelidte pådratt seg diverse plager som redegjort for ovenfor, hodepine/nakkesmerter, tretthet, ustøhet. Ved klinisk nevrologisk undersøkelse er det moderate funn. Skadelidte er ikke preget av noen demenstilstand. Bevegeligheten nedad i ryggen er tydelig innskrenket, men skadelidte har hatt ryggproblemer i en årrekke før den aktuelle ulykke. Bevegeligheten i nakken er også innskrenket og det foreligger trykkømhet oppad i nakken på høyre side. Nakkefunnene kan være relatert til aktuelle ulykke Achillessenerefleksene er svake på begge sider, dette kan ha sammenheng med tidligere ischias, men også med såkalt motorisk polynevropathi av hovedsakelig demyeliniserende type, diagnostisert ved ( ) Hospital i januar 90. En slik tilstand er neppe relatert til den aktuelle skade. Opplysningene fra akuttfasen etter ulykken er mangelfulle. Så langt en kan tolke de foreliggende opplysninger synes det ikke å ha dreiet seg om en meget betydelig skade. Skadelidte ble ikke lagt inn på sykehus og skadelidte fortsatte i arbeide etter skaden. Det er imidlertid vanskelig å se bort i fra at traumet har ført til en organisk skade. Nevropsykologisk undersøkelse konkluderer med lett svikt. Ulykken kan ha bidratt til denne svikttilstand, men andre årsaksforhold kan en heller ikke se bort i fra. Ved et par anledninger er det målt noe lavt nivå av vitamin B 12 og undersøkelse av det perifere nervesystem er det anført en sykelig tilstand (demyeliniserende polynevropathi). Spesialisterklæringen fastsatte "grovt skjønnsmessig" varig ervervsmessig uførhet til %, og varig medisinsk invaliditet til %. 2/5

3 Om helsetilstanden ellers uttalte spesialisterklæringen at forsikrede fra 18 års alder og frem til omtrent 40 års alderen var mye plaget av ryggsmerter og ischias. Han var likevel i liten grad sykmeldt. Etter 40 års-alderen hadde han hatt mindre smerter, men ryggen var mer tilstivnet. Siden sist på 80-tallet hadde forsikrede hatt kronisk prostatitt etter urinveisbetennelse. I legeerklæring til selskapets hovedlege ved krav om premiefritak av ble hovedårsak til uførheten oppgitt å være "whiplash-traume" oppstått etter trafikkuhellet. Forsikredes krav på premiefritak er datert og selskapet avslo kravet under henvisning til brudd på opplysningsplikt ved tegning. Selskapets klagesekretariat begrunner standpunktet slik: Av sakens dokumenter fremgår det at (forsikrede) søkte pensjonsforsikring den I søknaden oppga han at - han aldri var kommet alvorlig til skade - han ikke hadde mén etter skaden - han ikke hadde andre sykdommer, svekkelser eller sykelige tilstander. Senere er det avdekket at (forsikrede) var utsatt for en bilulykke den og at han etter dette var underlagt omfattende medisinske undersøkelser som konkluderte med at det forelå et whiplashtraume. Blant annet var han til utredning hos nevrolog den (skal være , sekr.anm.) hvor det ble konstatert skade på halsvirvelsøylen. I tillegg er det kommet frem at (forsikrede) også har en slitasje i venstre kne samt kronisk prostatitt. (Forsikrede) ble sykmeldt og er senere blitt 100% ervervsufør. (Forsikrede) har selvfølgelig kjent til trafikkulykken og de utredninger som ble foretatt etter denne. På søknadstidspunktet var det bare 18 dager siden han sist hadde vært til utredning hos nevrolog for lidelser etter trafikkulykken. (skal være 1 år og 18 dager, sekr. anm.) Det kan derfor ikke være tvil om at (forsikrede) objektivt sett har gitt positivt feilaktige opplysninger i søknadsskjemaet for pensjonsforsikring. Dette gjelder både trafikkulykken, kneskaden og prostatritt. Det kan heller ikke være tvil om at det på klare spørsmål om helsetilstanden, fremkommer at dette er viktige opplysninger for selskapet. Dette må forutsettes at (forsikrede) forsto. Når det konstateres at det er gitt positivt gale opplysninger i søknaden og (forsikrede) forsto eller burde forstått dette er ikke kun lite å legge (forsikrede) til last. Samtidig har selskapet hovedlege uttalt at med rette opplysninger ville rett til premiefritak ikke blitt innvilget. Etter dette er derfor Klagesekretariatet ikke i tvil om at selskapet er uten ansvar, jfr. FAL ledd, jfr ledd Forsikredes advokat har imøtegått selskapets anførsler: (Forsikrede) mener at Uni Storebrand legger til grunn faktiske forhold som ikke er korrekt i saken. (Forsikrede) viser til at han etter bilulykken i oktober 1989 ikke var sykmeldt fra sitt arbeid som direktør. (Forsikrede) var til rutinekontroll på ( ) Hospital i desember 1989 og januar 1990 og i forbindelse med disse undersøkelsene mottok han brev fra (dr. SA) og fra nevrolog (dr. PEH). I disse redegjørelsene fremgår det at de undersøkelser som var foretatt rutinemessig ikke 3/5

4 kunne påvise skader av noen art. (Forsikrede) stiller seg derfor uforstående til at Uni Storebrand viser til at han var underlagt omfattende medisinske undersøkelser som angivelig skulle konkludere med at det forelå whiplash traume og at (forsikrede) skulle vært til nevrolog hvor det ble konstatert skade i halsvirvelsøylen I januar 1991 da forsikringspolisen ble tegnet var (forsikrede) i fullt arbeid. Den slitasje han i dag har i venstre kne var overhodet ikke merkbart og (forsikrede) var på det tidspunkt godt i stand til å gjennomføre et mindre maratonløp siden han regelmessig drev trening. Slitasjen i kneet gav ingen svekkelse eller sykelig tilstand på det tidspunkt. Det samme var hans mindre plager med prostatit som han har hatt fra ca. rundt Disse plagene har ikke hindret ham i hans arbeid og kan derfor ikke ha betydning for forsikringstegningen av ovennevnte polise. (Forsikrede) vil hevde at han ikke har unnlatt å nevne viktige opplysninger for selskapet Han mener selskapet tar feil når det hevdes at det er gitt positivt gale opplysninger idet han ikke hadde noe kunnskap om de senskader som ulykken fra oktober 1989 egentlig hadde påført ham. På tegningstidspunktet hadde han ingen formening om at han egentlig var kommet alvorlig til skade og (forsikrede) kan faktisk dokumentere at de undersøkelsene som har vært gjennomført ved ( ) Hospital bekreftet at han ikke hadde noen alvorlige skader Mht. FAL skriver Storebrand (SIDE 49): Storebrand hadde ikke fullstendig oversikt over sakens faktum før ved mottakelsen av opplysninger om trafikkulykken fra Gjensidige Vi kan således ikke se at FAL kommer til anvendelse i saken. Påberopelsen av denne bestemmelsen kommer vel uansett alt for sent, jfr. f.eks. Fredrikstads byretts dom av Det blir etter vår oppfatning noe fjernt å 5-6 år etter at avslaget ble sendt hevde at selskapet eventuelt har vært noen måneder for sent ute med påberopelsen av brudd på opplysningsplikten. Så vidt vi kan se har (forsikredes advokat) heller ikke påberopt dette.... Saken har vanskelige bevismessige sider som neppe er særlig egnet for nemndsbehandling og bør etter vår oppfatning avvises. Nemnda bes etter dette ta standpunkt til om det ved tegning ble avgitt uriktige opplysninger og konsekvensen av dette. Nemnda bes også ta standpunkt til om avslaget er meddelt "uten ugrunnet opphold", jfr. FAL Tidligere uttalelser: Nakke-/skulder-/ryggplager: FAL ledd: og FAL 13-13: Uten ugrunnet opphold Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikrede avga "ren" helseerklæring i jan. 91 da han tegnet individuell pensjonsforsikring med premiefritak ved uførhet. Forsikrede hevder å ha nevnt muntlig om biluhellet til agenten, men nemnda kan ikke legge det til grunn slik søknadsskjemaet er fylt ut. Han svarte således nei på spørsmål om han noensinne var kommet alvorlig til skade og følgelig nei på spørsmål om han hadde mén etter skaden. Han svarte videre nei på spørsmål om han har eller har hatt "... sykdommer, svekkelser eller sykelige tilstander". Forsikrede var i okt. 89 utsatt for en trafikkulykke som ikke medførte sykmelding, men som viste seg å ha til følge stivhet i nakke og skuldre, og nummenhet i to fingre på hver hånd. Han hadde videre lidelsen kronisk prostatitt. Nemnda finner at forsikrede er klart mer enn lite å legge 4/5

5 til last for ikke å ha gitt opplysninger om de nevnte lidelser. Var det blitt gjort ville han, ifølge selskapet, ikke ha fått dekning for premiefritak. Påstanden om at selskapets anførsel er framsatt for sent, jfr. FAL 13-13, kan ikke nemnda se har noe for seg. Den synes knyttet til den lange tid klagebehandlingen tok, men det var etter at selskapet hadde truffet sin avgjørelse i forsikredes disfavør. Spørsmålet om dekning av saksomkostninger, kan nemnda ikke ta stilling til jfr. avtalens 6 4. ledd. Nemnda finner etter dette at selskapet må gis medhold i at forsikrede ikke kan kreve premiefritak. Ved behandlingen deltok Hellesylt (formann), Glæsel, Knudsen, Skofteland og Øverli. 5/5