FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Kommunal Landspensjonskasse UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Kommunal Landspensjonskasse UFØREKAPITAL Sykdom tilstede ved inntreden diagnosekrav tretthet/me-syndrom FAL Forsikrede (f. 1952, sykepleier) ble omfattet av en kollektiv gruppelivsforsikring med uførekapitaldekning i forbindelse med to låneopptak i KLP hhv og Uførekapitaldekningen knyttet til lånopptak begynte å løpe , mens forsikringsdekningen for det siste lånopptaket begynte å løpe på utbetalingstidspunktet for lånet, dvs Forsikrede fikk påvist lavt stoffskifte (hypotyreose) i 1985 og har siden blitt medisinert for sykdommen. Hun opplevde også betydelig tretthet i årene , og var også langvarig sykmeldt i 1998 for disse plagene. Forsikrede ble vedvarende sykmeldt grunnet slapphet/tretthet/utilpasshet, og hun fikk senere diagnostisert kronisk postviralt tretthetssyndrom (ME myalgisk encefalopati). Folketrygden innvilget forsikrede 100 % uførepensjon fra , og hun fremsatte krav mot selskapet under gjeldsgruppelivsforsikringen Det ble i melding til selskapet oppgitt at årsak til arbeidsuførhet var postviralt tretthetssyndrom og hypotyreose. Selskapet avslo forsikredes krav under henvisning til karensbestemmelsen i vilkårenes pkt. 6, jfr. FAL 19-10, og hevdet at forsikrede innen to år etter at ansvaret begynte å løpe var blitt arbeidsufør av sykdom som forelå på dette tidspunkt og som forsikrede kjente til. Forsikrede anførte at ME-sykdommen, som i all hovedsak var årsak til uførepensjon, først ble påvist etter karensperiodens utløp. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr (restgjeld pr ). Forsikringsskadenemnda bemerker: Tvisten gjelder bare forsikredes ME-lidelse. Det er ingen uenighet om at selskapet kan påberope karensklausulen i forhold til forsikredes hypotyreose. Siden selskapet mener at også ME omfattes av karensklausulen, og derfor har meddelt forsikrede fullt avslag på kravet om uførekapital, har fordelingen av uføreårsak mellom ME og hypotyreose ikke vært noe tema i klagesaken. Etter det resultatet nemnda er kommet til, er det heller ikke nødvendig for nemnda å gå inn på dette. Forsikredes ME-lidelse kan være omfattet av karensklausulen selv om diagnosen ikke var stilt da forsikringene trådt i kraft. Det avgjørende er om lidelsen var til stede, og om forsikrede må antas å ha kjent til den, uavhengig av om diagnosen var klar eller var nevnt for forsikrede som en mulighet. På det tidspunkt forsikringene trådte i kraft, var forsikrede inne i en sykmeldningsperiode på ca ett år pga. nettopp tretthet. Selv om det ikke kan utelukkes at denne trettheten var av en annen art og må ses atskilt fra den trettheten som følger av lidelsen ME, finner nemnda det bevismessig svært vanskelig å legge dette til grunn for sin vurdering. Når forsikrede ble vedvarende sykmeldt for slapphet/tretthet/utilpasshet før karensperiodens utløp, må selskapet ut fra de foreliggende opplysningene ha anledning til å påberope karensklausulen. KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Side 1 av 6

2 Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Thorsby, Johansen, Graasvold og Skofteland. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak TV av Saken gjelder KLPs anvendelse av vilkår for Gjeldsgruppelivsforsikring (uførekapital) 6 første og annet avsnitt, jfr. FAL Fra forsikringsvilkårene hitsettes: Forsikrede har ikke rett til uførekapital dersom han innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe blir arbeidsufør av en sykdom eller lyte han led av på dette tidspunkt, og som det må antas at han da kjente til. Tilsvarende gjelder ved nytt lånopptak eller forhøyelse av lånebeløp. Første ledd gjelder ikke forsikrede som ble omfattet av uførekapitaldekningen fra 1. august 1998 og således var fullt arbeidsfør denne dato. I forhold til lånopptak eller forhøyelse av lånebeløp som er skjedd etter 1. august 1998 vil likevel første ledd gjelde også for de forsikrede nevnt i dette ledd. Selskapet har fremlagt eksempel på forsikringsbevis som ble benyttet på tegnings-/innmeldingstidspunktene, hvor det er fremhevet at: Tidslinje nov 94 UNNTAK VED SYKDOM SOM VAR TIL STEDE DA UFØREKAPITALDEKNINGEN BEGYNTE Å LØPE: Blir en forsikret ufør innen 2 år etter at uførekapitaldekningen begynner å løpe, og uførheten skyldes en sykdom eller lyte han led av på det tidspunkt og som det må antas at han kjente til, får han ikke rett til uførekapital. Sykmeldt for tretthet Sykmeldt for tretthet Uførekapitaldekning begynte å løpe for lånopptak Uførekapitaldekning begynte å løpe for lånopptak Vedvarende sykmeldt grunnet kronisk tretthetssyndrom Uførepensjon Søknad til selskapet om utbetaling av uførekapitalforsikring Forsikrede (f. 1952, sykepleier) ble omfattet av en kollektiv gruppelivsforsikring med uførekapitaldekning i forbindelse med to låneopptak i KLP hhv og Uførekapitaldekningen knyttet til lånopptak begynte å løpe , mens forsikringsdekningen for det siste lånopptaket begynte å løpe på utbetalingstidspunktet for lånet, dvs Forsikrede fikk påvist lavt stoffskifte (hypotyreose) i 1985 og har siden blitt medisinert for sykdommen. Hun opplevde også betydelig tretthet i årene , og var også langvarig sykmeldt i 1998 grunnet disse plagene. Forsikrede ble vedvarende sykmeldt grunnet slapphet/tretthet/utilpasshet, og hun fikk senere diagnostisert kronisk postviralt tretthetssyndrom (ME myalgisk encefalopati). Folketrygden innvilget forsikrede 100 % uførepensjon fra , og hun fremsatte krav mot selskapet under gjeldsgruppelivsforsikringen Det ble i melding til selskapet oppgitt at årsak til arbeidsuførhet var postviralt tretthetssyndrom og hypotyreose. Side 2 av 6

3 Fra fastlegejournalen hitsettes: 19/06/1992 Skrevet av GR 10/11/1994 Skrevet av BL 19/11/1996 Skrevet av BL 02/01/1998 Skrevet av BL 16/01/1998 Skrevet av BL 20/02/1998 Skrevet av BL 18/03/1998 Skrevet av BL 03/06/1998 Skrevet av BL 05/08/1998 Skrevet av BL Avsluttet kontroll med avhengighet. Det går bra med henne, fast jobb, trappet ned Vivalforbruket til det minimale. Får i dag 25 tbl Vival slik at hun har til etter ferien. Kontroll stoffskifte. Bruker Thyroxin ---HYPOTHYREOSE---TIDL MED.MISBRUK Pas føler seg nedslitt trett klarer ikke å komme seg inn etter vaktene ***SM for TRETTHET Pas følger seg nedkjørt hun har store problemer med premenstruelle smerter Store problemer på arbeide underbemannet og det er et stort press. Hun føler seg helt utslitt *** SM for PREMENSTRUELLE PLAGER Pas føler seg utslitt og har konstant hodepine. ikke kvalm eller synsforstyrrelser. Ikke sjekket stoffskiftet bruker 1 tbl 5 dager og 1,5 x 2 i uken ***SM for TRETTHET Kons. ø-hjelp: Pas er ikke blitt bedre føler seg helt utslitt. Glemmer ord og andre ting hodepinen er lettet litt. Problemer med å konsentrere seg. ---TRETTHET ***Sm-forlengelse Pas er sliten og trett ---HYPETYREOSE Prøve til H sykehus HYPOTYREOSE. Pas følger det går litt bedre er sliten og søvnproblemene blir større. Har gått en del litt nummen i leggen. lett palpøm ---HYPOTYREOSE PAS HAR BEGYNDT Å GÅ TIL BEHANDLING. Hun føler seg trett og svimmel. Har hatt 5 behandlinger ---MYALGI NAKKE Pas følger seg slapp og trett men vil prøve seg i jobb igjen. Nakken er bedre ---MYALGI NAKKE Side 3 av 6

4 10/09/1999 Skrevet av BL 13/03/2000 Skrevet av AS 15/03/2000 Skrevet av BL Klarer ikke å jobbe følger seg litt trett ---TRETTHET ***SM for TRETTHET Pas ringer. Er veldig sliten og trenger sykm. Har jobbet 2 helger på rad. Råd om akuttvakt. Pas føler seg helt utslitt hun trenger sykmelding ***SM for TRETTHET 17/04/2002 Pas ønsker en utredning for postviralt syndrom. har lest om det og føler hun har mange likhetspunkter. Pas har hypothyreose behandles med Thyroxin fra ca 85. Hun er deprimert og går på Cipral 16/09/2002 Vurdering: 30/12/2003 Vurdering: 50 år gammel kvinne, har hatt tretthet, energiløshet og konsentrasjonsvansker/hukommelsesvansker i 2,5 år. Hun har i mange år hatt hypotyreose, som de siste femten år har vært substituert. Hun hadde innledende symptomer i form av forkjølelse og diare før hun gradvis utviklet tretthet. Trettheten har økt gradvis på, men har vært relativt stabil siste året. For å screene pasienten for andre årsaker til trøtthet, bestiller jeg i dag en rekke blodprøver som alle er normale med unntak av FT4 191 som er forhøyet. Jeg bestiller også EEG. I forhold til kriteriene for postviralt tretthetssyndrom, kan pasienten passe inn her, men hun har hypothyreose, depresjon, angst og hodepine som alle kan gi generalisert trøtthet og energimangel Det kliniske bildet har preg av en utmattelsestilstand som har en sammensatt bakgrunn med mange år hypotyreose, stor arbeidsbelastning, men som utviklet seg i tilslutning til infeksjonssykdom våre 1999 og som har vist tendens til progresjon, slik at hun nå er sengeliggende store deler av dagen og klarer bare liten belastning både mentalt og fysisk, sterkt nedsatt utholdenhet. Det kliniske bildet tilfredsstiller kriteriene for diagnosen G93.3 Postviralt/kronisk utmattelsessyndrom. Vi kjenner ikke bakgrunnen, vi ser at det er familiebelastning med stoffskiftesykdom, revmatisk sykdom og allergi, gjerne infeksjonstendens tidligere, men likevel slik at pasienten har vært svært godt fungerende inntil det aktuelle. Det dreier seg om en eksklusjonsdiagnose og fortsatt solid medisinsk oppfølging er nødvendig Selskapet avslo forsikredes krav under henvisning til karensbestemmelsen i pkt. 6 første ledd, da forsikrede også tidligere hadde hatt tilsvarende sykdommer. Fra den nærmere begrunnelsen for avslaget siteres: Forsikredes uførekapitaldekning begynte å løpe henholdsvis og Hun ble sykmeldt fra for diagnosen slapphet/tretthet/utilpasshet. Dette innebærer at hun ble syk innen to år etter at uførekapitaldekningen begynte å løpe. Så lenge forsikrede ikke var helt arbeidsfør pr , skal man altså også foreta karensvurdering for lån utbetalt forut for , jfr. 6, 2. ledd. Forsikrede oppgir i sin søknad at hun er ufør pga postviralt tretthetssyndrom og hypotyreose, og at hun har vært sykmeldt siden Det er innehentet legejournal fra hennes fastlege. Det fremkommer av denne at hun har hatt hypothyreose fra før Hun startet med behandling for dette Side 4 av 6

5 Videre var forsikrede sykmeldt i perioden for tretthet/slapphet/utilpasshet, samtidig som dette også er benyttet som diagnose tidligere i 1995 og Det fremgår at forsikrede har fått valium i alle fall fra 1992, og videre frem til i dag. Legen uttaler at hun siden fødsel for 20 år siden har hatt symptomer på hypothyreose og tretthet. Videre at hun siste år har vært utredet for tretthetssyndrom. Det synes ut fra legejournalen som dette også er hovedproblemet under sykmeldingsperioden Når hun så faller ut av arbeid i 2000, er det igjen tretthet og hypothyreose som brukes som diagnoser, og hun bruker fortsatt nervemedisiner. Dette er i følge KLP sin hovedlege naturlig å se dette som en forverring av tidligere helseproblemer, som har økt på gradvis gjennom 90-tallet. Forsikrede klaget saken inn til FKK , da hun bestred avslaget. Fra klagen hitsettes: Bakgrunnen for avslaget var at hennes uførhet skyldtes en sykdom hun hadde i karenstiden og derfor i følge 6, 1. ledd i forsikringsvilkårene ikke gav grunnlag for uførekapital. Dette er ikke korrekt. I karenstiden var det stoffskiftet som forårsaket sykdom, ikke ME-syndromet, som ledet til hennes uførhet. FKKs saksbehandler tok saken opp med selskapet : Det er på det rene at forsikredes øvrige plager i form av stoffskiftesykdom, depresjon, angst og hodepine kan gi generalisert tretthet og energimangel som også er klassiske symptomer på MEsykdommen, jfr. epikrise fra H Dette innebærer at vurderingen av hvilken sykdom forsikrede led av pr vanskeliggjøres. Selskapets rådgivende lege har avgitt en uttalelse hvor han konkluderer med at det er naturlig å se ervervsuførheten i 00 som en forverring av tidligere helseplager, som har økt på gradvis gjennom 1990-tallet. Det sies imidlertid ved utredningen av ME-sykdommen den at: Vi kjenner ikke bakgrunnen (for ME sykdommen), vi ser at det er familiebelastning med stoffskiftesykdom, revmatisk sykdom og allergi, gjerne infeksjonstendens tidligere, men likevel slik at pasienten har vært godt fungerende inn til det aktuelle. Det aktuelle antas å være våren 2000 hvor forsikrede blir sykemeldt i mars måned og sliter med en forkjølelse. Rett nok sier spesialisten 1999, men dette må være en feilskrift for 2000, kfr. fastlegejournalen. Etter mitt skjønn er det mye som taler for at denne uttalelsen kan tas til inntekt for at ME sykdommen i seg selv startet i 00. Imidlertid viser journalen at forsikrede i nesten hele 1998 (fra til ) var helt eller delvis sykmeldt for tretthetsplager. I 1999 hadde hun en kortvarig sykmelding i september 1999 for samme symptomer. Så vidt jeg kan se er disse forhold ikke nevnt i utredningen ved H, og det kan da stilles spørsmål hvilken betydning dette får i vurderingen av debuttidspunkt for ME-sykdommen. I lys av det ovennevnte anmodes selskapet om å vurdere behovet for en særskilt spesialisterklæring hvor spesialisten blir bedt om å vurdere sakens tvistetema. Selskapet fant ikke grunnlag for å utrede saken ytterligere, men viste til sin rådgivende leges uttalelse av Forsikrede har tidligere fått avslag på lån dato og fordi hun etter selskapets oppfatning kjente til sine tretthetsplager på de nevnte tidspunkt. Hun hevder hun på disse tidspunkt ikke visste at hun hadde ME, og at karensbestemmelsen derfor ikke kan gjelde. Det vesentlige i slike saker er ikke hvorvidt man kjenner navnet på tilstanden. Det som er vesentlig er at hun kjente til de plager som en overlege i B (dr. N) senere har valgt å kalle ME. Som han skriver i sitt skriv finnes det en rekke årsaker til tretthet, og diagnosen ME brukes kun der man ikke finner noen andre årsaker til tretthet. (Sitat ME er en såkalt eksklusjonsdiagnose ). I denne saken foreligger det uttalt tretthet både i 1996, 97 og gjennom hele 1998 og sykmelding for dette også i september 99. Overlege N hevder at tilstanden kom etter infeksjon vinteren (Som forsikredes advokat skriver, må dette dreie seg om 2000 og ikke 1999). Side 5 av 6

6 Å hevde at forsikrede ikke har kjent til sin tretthet og ikke følt seg utslått før hun angivelig skal ha utviklet en ny tilstand fra mars 00, faller på sin egen urimelighet. (Det er bare å lese primærlegejournalen). Det fremgår av primærlegejournalen at hun også fortsatte sin tretthet gjennom ettervinteren 00. Først i mai 00 ser det ut til at hun hadde noen infeksjon. Symptomene fortsatte uendret også i månedene etter dette. Det fremgår f eks av notat i juni 00 at hun føler seg bedre, men ikke kan gå tilbake til arbeidet da hun føler at arbeidet spiser henne opp og hun ikke klarer å si nei. Det er ikke behov for noen spesialisterklæring i denne saken. Det er ingen tvil om at hun kjente til sin tretthet, sine angstplager, sin depresjon og sine stoffskifteproblemer fra lenge før 1998 og Dette er nettopp de symptomer har gjort henne ervervsufør. Det er vel kjent at både stoffskifteplager, angst og depresjon kan føre til tretthet. Det samme kan altså de medikamenter hun har benyttet i den aktuelle perioden. Det får stå for dr. Ns regning at han da velger å kalle dette ME til tross for at han selv skriver at denne diagnosen kun skal benyttes hvis det ikke finnes noen andre årsaker til tretthet hos pasienten. Dette er likevel helt uinteressant i saken (altså navnet på plagene). Det er ingen tvil om at hun kjente til sine plager på de aktuelle tidspunkter. Hun har gått til utredning/behandling for disse i årevis Nemnda bes ta stilling til selskapets anvendelse av karensbestemmelsen i vilkårenes pkt. 6 første ledd, jfr. FAL Tidligere uttalelser: ved inntreden ved endringer særlig om MS særlig om psykiske lidelser tidl. sykdom med diagnose uten/få sykmelding spørsmål om diagnose 3515 løsemiddelskade 1556 Side 6 av 6