FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3983*

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 3983* LIVKONTO Om uførhet rammes av reservasjon. Forsikrede, som er barnehageassistent, (f. 66) tegnet livkontoforsikring sammen med sin ektefelle i 91/93. I forsikringsbevis er inntatt reservasjon for arbeidsuførhet som skyldes nakke- eller rygglidelser, sykdommer i nyrene eller urinveiene. Fra er sikrede 50 % ufør, og partene er uenige om årsaken til uførheten alene skyldes knelidelser eller et mer sammensatt sykdomsbilde, hvor også de lidelser reservasjonen omfatter, er medvirkende årsak eller hovedårsak til uførheten. Sekretariatets redegjørelse: sak EB Saken gjelder spørsmålet om den reservasjon Storebrand tok ved forsikringstegningen i 91 fratar forsikrede rett til dekning under uførekapitalforsikring i livkonto. Reservasjonen lyder: Arbeidsuførhet som skyldes nakke-, eller rygglidelser eller sykdommer i nyrene eller urinveiene, gir ikke rett til utbetling av uførekapital. Forsikrede arbeidet som barnehageassistent og fikk helseproblemer som førte til søknad om 50 % uførepensjon, hvorav bl.a. fremgår: Sjuketilfellet starta , og i 1997 vart det prøvd med aktiv sjukmelding/skuleass, med omlag 10 v/t. Det har vist seg at ho har fungert godt, men klarer ikkje meir enn max. 50 % stilling. Hennar arbeidsgivar, Kommune, har ordna henne fast 50 % stilling som skuleass. Trygdekontoret vurderer henne som 100 % yrkesaktiv, og ser stillingsreduksjonen som en varig ordning, og setter derfor uføregrada til 50 %. Tidslinje: tegning sykmeldinger 50 % stilling som skoleass. kroniske kneproblem krav under forsikringen 91/ Rådgivende lege uttaler: Det foreligger gode legeopplysninger ved primærlegen Det er sammensatt sykdomsbilde, med kroniske psykiske plager i form av angst, depresjon, muskelsmerter, og kroniske knesmerter med diagnosen Hoffas syndrom. Kvinna er omfattende utredet og behandlet medisinsk. Etter så lang tid, er det ikke særlig forandring å vente. Kvinna har kronisk helsesvikt i den grad at funksjonsevna er redusert, og arbeidsevne/inntektsevne derav nedsatt. Bedriftsintern attføring er gjennomført, og vellykket, i den grad, en kan vente ut fra helsetilstanden. Det er innhentet oversikt over sykeperioder fra til Kroniske kneproblemer er første gang nevnt , mens to sykeperioder i 96 gjaldt depressiv tilstand og urinveislidelse. I legeerklæring ved krav om uførepensjon er de ulike sykdommene beskrevet hver for seg:

2 Urinveger: Reciverende UVI fra barnealder og opp til i dag. Påvist nephropati av usikker type i -79 ved dr. I96 nyrestein ve side. Pernisiøs anemi B12 substitusjon. Torkvert h adenex under svangerskap i 94. Estirpert. Psykisk sjukdom: Pas har i veldig mange år vært plaget med sosial angst. Hatt en depresjon angstpreget med myalgier i flere år. Fra 94 har pas hatt individuell psykoterapi ved psyk pol i Gikk en tid på antidepressiva og Trilafon. Store problemer med søvn, tiltaksløyse, spiseproblem og angst i denne perioden. Var veldig dårlig. Hatt uttalte myalgier i skuldre nakke og rygg og fått fysikalsk behandling for dette. Pas er nå medikamentfri og har ikke vært på psyk pol siden jan 98. Føler seg bedre psykisk. Ved økende arbeidsbelastning vil en vel kunne se mulighetene for at det hele tårner seg opp igjen. KNÆR: pas har siste årene hatt økende plager med begge knær. Hun har smerter når hun går i ulent terreng, må ligge på knær eller gå eller løpe et lengre stykke. RTG neg. US av fyssioterapaut og på NIMI. Konkludert med Hoffas syndrom PAS er bedre nå og greier seg når hun går 45 % stilling. Det ble søkt om uføreerstatning under forsikringen Hovedårsak til ervervsuførheten er her oppgitt til kneplager, patella femorale smerter. Som medvirkende medisinsk årsak er nevnt en del myalgier, rygg/nakke gluteus Selskapet avslo søknaden under henvisning til reservasjonen: Av dokumentasjonen vi har mottatt fra trygdekontor fremgår det at sykdomsbildet er sammensatt. Det angis følgende lidelser/sykdommer som samlet betinger (50 %) uførhet: - urinveislidelse fra barneår - sosial angst - er nå bedre - uttalte myalgier i skuldre, nakke og rygg - økende smerter i begge knær Det angis nå - av samme lege som utferdiget legeattesten for krav om uførepensjon at hovedårsaken til ervervsuførheten er knelidelsen. Saken er forelagt selskapets risikobedømmelse/hovedlege som har gjennomført en medisinsk vurdering av de foreliggende dokumenter. I legeerklæringen angis knesmerter som hoveddiagnose, og rygg-/nakkelidelser som medvirkende årsak til deres uførhet. I oppgave fra trygdekontoret fremgår det at De i tillegg har vært sykmeldt også for andre lidelser de senere år, blant annet urinveislidelse og nevrose. På bakgrunn av den mottatte dokumentasjon har vi vurdert saken slik at halvparten av Deres uførhet (25 %) skyldes nakke-, ryggplager og urinveislidelse og således dekkes av reservasjonen. Kneplager og psykisk lidelse er vurdert til å utgjøre 25 % av Deres 50 % uførhet. På bakgrunn av at De nå er 50 % arbeidsufør, derav 25 % av Deres uførhet/lidelse dekkes av reservasjonen, kan vi ikke se at De oppfyller vilkårene om 50 % arbeidsuførhet. Forsikrede aksepterte ikke avslaget og tok kontakt med sin lege som uttalte: Denne pas har hatt mange plager, men har de siste årene ikke gått til samtaler for sine psykiske plager. Hun har urinveisplager innimellom, men dette gjør henne ikke lenge ute av jobb. Det som var hovedårsak til hennes omplassering i jobb og uførhet er kneplagene hennes. Hadde det vært for de andre plagene hennes hadde det ikke vært snakk om uførestønad. Dette føler pasienten selv og dette tror jeg er riktig vurdering. Hun reagerer på den prosentvise fordelingen av årsak til uførhet, og det forstår jeg godt. 2/7

3 Det lokale trygdekontor har skrevet til selskapet: Trygdekontoret har ikkje noko andre opplysningar enn det som blir gitt oss av medlemmet sjølv og hennar lege. Som legen skriv, har medlemmet hatt mange plager siste åra, og dette har ført til fleire sjukeperioder. Legen skriv i sitt brev datert at det er kneplagene som er hovudårsaka til den interne omplasseringa i jobb. "Hoffas syndrom" er også oppgitt som hovuddiganose frå legen ved krav om uførepensjon frå folketrygda. Forsikrede klaget saken inn til FKK i nov. 99 og også til selskapets interne klagesekretariat. Hun gir i klagen uttrykk for sterk indignasjon over at man har vektlagt tidligere sykdommer, som etter hennes syn ikke er bakgrunn for hennes arbeidsuførhet. Etter dette er det fremlagt flere legeerklæringer hvor knesykdommens betydning poengteres. Videre har forsikrede fått behandling i form av operasjon for kneplagene. Selskapet har fastholdt sitt avslag: Det er innhentet ytterligere dokumentasjon fra trygdekontoret i forbindelse med klagebehandlingen. Den nye dokumentasjonen består av noen flere uttalelser til trygdekontoret fra din lege og uttalelser fra trygdekontorets rådgivende lege. Disse uttalelser viser som tidligere, at du har fire hovedproblemer: 1. Depresjon 2. Kneplager 3. Nyrelidelse 4. Muskel-/skjelettplager særlig fra rygg/nakke Uttalelsene vektlegger depresjonene og kneplagene sterkest, men både din lege og trygdekontorets rådgivende lege legger vekt på at det er et sammensatt sykdomsbilde. Rådgivende lege oppsummerer slik i 1998: "Det er sammensatt sykdomsbilde med kroniske psykiske plager i form av angst, depresjon, muskelsmerter og kroniske knesmerter med diagnosen Hoffas syndrom" Din lege skriver : "1. Hun har depresjon og behandles i for dette. Dette er hovedproblemet hennes. 2. Hun har kneplager som er en slags betennelsestilstand. 3. Hun har nyrestein og gjentatte UVI. 4. Generelle myalgier." Det fremgår videre at du ikke har vært i stand til å gjenoppta ditt arbeide, mest på grunn av psykiske plager, men også på grunn at alt det andre. I uttalelsen fra din lege ved søknad om uførepensjon i 1998, som også forelå ved tidligere saksbehandling, trekkes også de samme lidelser/plager fram som årsak til arbeidsuførheten. Den nye dokumentasjonen endret ikke vesentlig på sykdomsbilde som er beskrevet i tidligere dokumentasjon. I sum må vi allikevel kanskje si at de forhold det ikke er tatt reservasjon for, framstår som noe mer sentrale i det nye materialet enn i den tidligere dokumentasjonen. Trygdekontorets rådgivende lege nevner f eks. ikke nyreplagene i sin oppsummering. Ut fra dette materialet kan det vel være mer rimelig å anslå at 1/3 av Deres 50 % arbeidsuførhet dekkes av reservasjon. 3/7

4 På bakgrunn av at du er 50% arbeidsufør, derav 1/3 av din uførhet/lidelse dekkes av reservasjonen kan vi ikke se at du fyller vilkårene om 50 % arbeidsuførhet. Vi beklager derfor at vi ikke har anledning til å imøtekomme din søknad om uføreerstatning. Forsikredes lege anførte etter dette avslaget: Pas har hatt en del ulike sykdommer og plager. Disse har ikke gjort henne varig ufør. Det eneste som er til hinder for at denne pasienten kan arbeide fullt er hennes knelidelse. Verken hennes psykiske plager, urinveisplager eller muskelplager gjør dette. Disse tingene gir forbigående plager. Hun er svært mye plaget med knærne og skal opereres på ny. Opplysninger kan fås ved ort pol som nå behandler henne. Jeg håper dette belyser hennes sak bedre slik at en kan få en rettferdig behandling av hennes forsikringssak. Kontoret tok saken opp med selskapet og anførte: Spørsmålet i saken er, etter det jeg forstår, om forsikredes uførhet delvis må tilskrives lidelser selskapet reserverte seg mot ved forsikringstegningen. Reservasjonen er sitert i Deres brev til forsikrede av til å lyde: I det samme brevet er vist til 4 i vilkår for livkonto av De vilkår vi har mottatt ved Deres brev av er datert og her er bestemmelsen inntatt i 14.1: Forsikrede og hennes lege hevder det er de nye kneproblemene som har medført at forsikrede ikke lenger kan arbeide full tid i barnehage, men i stedet arbeider i en 50 % stilling som skoleassistent. Hun greide altså å være 100 % i arbeid med de plager reservasjonen omfattet, men ikke med sin knelidelse. Den fordeling selskapet foretar i sitt brev av er på denne bakgrunn vanskelig å akseptere, hvilket er bakgrunnen for de nye helseopplysningene i saken. I legeuttalelse datert beskrives forsikredes tilstand slik: Diagnose: L97 Kneproblemer kroniske Cave: NSAID (nyresykdom) Tidligere sykdommer: Kronisk recidiverande pyelonefritt sidan barneåra. Urinvegane er undersøkt inngåande utan tegn til patologiske endringar. Sidan 87 perniciøs anemi. Operert cystis ovar under graviditet. Hun har en kronisk microskopisk hematuri fra barneåra. Aktuelt: Kommer med kronicicerte kneplager. Tidl. gennemgått operative interventioner bilat i kne. Ikke kommet til målet med konservativ behandling. US: Bilat. Vasttus med. Atrifi tillige bilat løkt Q-angle. Ingen hyprops aktuelt. Negative funn ved us fraset skurring ved bev. Af patella. Usikkert indtryk tror ikke vi når rehabilitering konservativt. vurderer operative intervention i neste uke. Kneproblemer kroniske. Forsikrede selv har beskrevet situasjonen slik: Jeg har siden vært 100 % sykmeldt og er med det jeg vet nu sykemeldt til etter påske. Jeg kan ikke ta til igjen i den jobben jeg har hatt ved barneskole de siste 4 år og det blir kommune sitt ansvar å finne en ny jobb til meg som er tilpasset og forenlig med kneplagene mine. Jeg har tatt ca. 10 behandlinger ved fysikalske som gikk på styrketrening, noe som førte til at knea ble svært irriterte og hovne, jeg måtte derfor avslutte. Jeg har etter samtaler med legen min vært til ny vurdering ved idrettslegen i 4/7

5 Jeg er ikke kvitt smertene i noen av knærne og føler dag for dag at livskvaliteten blir svekket. Jeg har hatt problemer med bilkjøring og har måttet bruke drosje og krykker til avlastning. Jeg kan ikke nekte for at dette har vært en vanskelig tid og det at saken drøyer ut er en stor ekstrabelastning som kom på toppen. Legen min har i ettertid gjentatte ganger prøvd å tydeliggjøre at knelidelsene er årsaken til 50 % uførhet og at de andre plagene mine, kom utenom. Den som les trygdemappa mi ser at jeg har vært en utsatt person. Jeg forstår av siste samtale med (selskapet) at de har sett prosentfordelingen til å bli 40 % på grunn av kneplagene og 10 % på grunn av andre lidelser. Så det som egentlig står igjen i denne saken, slik jeg ser det, blir å få bort også de siste 10 %. Det er kneproblemene som utgjør 50 %, de andre plagene kommer i tillegg, og er til å leve med. Ut i fra papira mine vil en finne ut at jeg ikke har hatt noe fravær på grunn av rygg, nakke og eller urinveislidelser de siste årene. Bortsett fra nyresteinsanfall, noe en dessverre ikke kan styre selv. Jeg har fått erfare hva det vil si å være handicapa, å bli frarøva litt av bevegelsesfriheten, noe de fleste av oss tar som en selvfølge. Jeg er glad jeg stort sett er en oppegående person med et sterkt nettverk rundt meg, familie, venner, lege, psykolog som støtter meg. Selskapet har gitt følgende redegjørelse før sakens behandling i Forsikringsskadenemnda: Den aktuelle sakens bakgrunn er at (forsikrede) ble gitt avslag på krav om uføreerstatning, i vårt brev av , med den begrunnelse at hun ikke oppfylte vilkåret om minst 50 % arbeidsuførhet. Dette fordi vi vurderte det dithen at avtalens reservasjon dekket halvparten av uførheten, som av trygdekontoret var satt til 50 %. (Forsikrede) påklaget vår avgjørelse i brev av rettet direkte til Forsikringsklagekontoret, og vårt selskap vurderte saken på ny etter at den ble hjemvist til ny behandling. Vi vurderte på bakgrunn av senere innkomne opplysninger fra h.h.v. trygdekontoret og primærlegen at avtalens reservasjon dekket anslagsvis 1/3 av hennes uførhet på 50 %. Forsikrede ble orientert om vårt standpunkt i vårt brev av Etter klagebehandlingen er det innkommet ytterligere medisinsk dokumentasjon, og spørsmålet er om de senere innkomne opplysninger endrer vårt standpunkt. Det nyeste i saken av medisinske opplysninger er en legeuttalelse av fra primærlege og spesialist i allmennmedisin dr. og en legeuttalelse av fra idrettslege og spesialist i allmennmedisin dr.... Forsikrede har i hovedsak fire diagnoser i sitt sykdomsbilde i form av kneplager, psykiske plager, nyreog urinveisplager, samt generelle myalgier i bevegelsesapparatet. De tre sistnevnte sykdommene har hun vært plaget med i mange år, men kneplagene debuterte imidlertid på midten av 1990-tallet. Det er de sist ankomne kneplagene som idag beskrives som mest funksjonsnedsettende i forhold til hennes ervervsevne, og som hun selv fokuserer mest på. Vi viser i denne sammenheng til at hun i skjemaet til selskapet ved kravfremsettelse utelukkende oppgir kneplagene som årsak til ervervsuførheten. Knelidelsen må imidlertid sees i sammenheng med hennes øvrige lidelser idet hun har et sammensatt sykdomsbilde. Dette bekreftes av dr. i legerklæringer av h.h.v , , og , samt av trygdekontorets rådgivende lege dr. i uttalelse av Det uttales at samtlige plager er kroniske, og at de samlet sett utgjør en kronisk helsesvikt. I forhold til depresjon og angst uttales det at myalgiene henger sammen med dette, og at disse muskelplagene i nakke, skuldre og rygg er uttalte. I herværende forsikringsavtale er smerter i nakke og rygg, i tillegg til nyre- og urinveisplager, en del av reservasjonen. I den perioden hun mottok rehabiliteringspenger fra trygdekontoret var hun sykmeldt for både depressiv neurose og for urinveisplagene. 5/7

6 I en vanskelig helsemessig situasjon antas det at de psykiske plagene sammen med muskelsmerteproblematikken ikke forbedres, og derfor ikke kan sees isolert i forhold til kneplagene. Hennes kroniske knelidelse har foranlediget de siste års sykmeldinger, men som tidligere sykmeldinger viser så har hennes psykiske plager gjennom flere år vært sterkt fremme i sykdomsbildet. Dr. skriver : "Pas. er nå medikamentfri, og har ikke vært på psyk pol siden jan 98. Føler seg bedre psykisk. Ved økende arbeidsbelastning vil en vel kunne se mulighetene for at det hele tårner seg opp igjen". I den sist innsendte medisinske dokumentasjon fra h.h.v. dr. og dr., fokuseres det kun på knelidelsen. Dr. hevder i sin erklæring av at utelukkende knelidelsen er årsak til hennes aktuelle ervervsuførhet. Dette finner vi imidlertid at står i strid med tidligere uttalelser om at sykdomsbildet er sammensatt og at de øvrige lidelsene er kroniske. I legeerklæringen av uttales det at kneplagene er hovedårsaken til attføringstiltakene. I dette ligger det at det også forefinnes andre årsaker. Vi har etter en samlet vurdering kommet frem til at knelidelsen har vært den utløsende årsak til den aktuelle ervervsuførheten, men at hennes øvrige plager, deriblant dem det er tatt reservasjon mot, er medvirkende årsaker og derfor relevante faktorer for vurdering av den totale funksjonsnedsettelsen. Vi fastholder således vårt standpunkt fra om at 1/3 av hennes 50 % arbeidsuførhet dekkes av reservasjonen. Spørsmålet til nemnda er om selskapet kan avslå dekning under henvisning til den siterte reservasjonen. Tidligere uttalelser: om aktuell skade rammes av reservasjon Forsikringsskadenemnda bemerker: Forsikredes uføregrad er satt til 50 %. Selskapet mener at en eller flere av de lidelser som det er tatt reservasjon for, bidrar til denne uføregraden. Lidelser som ikke omfattes av reservasjonen, utgjør derfor til sammen mindre enn 50 % uførhet. En reservasjon er tradisjonelt blitt forstått slik at forskjellige elementer i årsaksbildet må tilordnes hver sin uføregrad, og at krav mot selskapet er betinget av at elementer som ikke omfattes av reservasjonen, til sammen utgjør minst 50 % uførhet. Det er altså etter vanlig oppfatning ikke tilstrekkelig at slike andre elementer bidrar til å heve den samlede uføregrad til minst 50 %. Ut fra denne forståelsen av forholdet mellom elementer som omfattes av reservasjonen og andre elementer i årsaksbildet, må selskapet gis medhold, dersom det er riktig at elementer som omfattes av reservasjonen bidrar til uføregraden på 50 %. Nemnda forstår forsikrede slik at hun mener at knelidelsen alene gir grunnlag for 50 % uførhet. Nemnda finner det vanskelig å legge dette til grunn. Dette gjelder selv om selskapet etter vanlig oppfatning har bevisbyrden for at en reservasjon kommer til anvendelse. Det er opplyst at forsikredes sykdomsbilde er sammensatt. I søknaden om uføreerstatning er det også nevnt lidelser som omfattes av reservasjonen. Når uførheten er satt til akkurat 50 %, kan det vanskelig legges til grunn at knelidelsen alene tilsvarer 50 % uførhet. Konklusjon: Selskapet gis medhold. 6/7

7 Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Knudsen, Hauso, Lange og Slettmyr. 7/7