FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2375*

Transkript

1 Bygdøy allé 19, I og III etg., 0262 Oslo Telefon: Telefax: FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE NR. 2375* ULYKKE - Årsakssammenheng - Bevisbyrde. Under en flytur fikk forsikrede en pose med div. flasker, i hodet. Posen falt ut fra skapluken over setet og forsikrede ble truffet i tinningregionen. Forsikrede har en ulykkesforsikring i to forskjellige selskap, men begge selskap har avvist utbetaling da de mener det ikke foreligger årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes nåværende plager. TVISTEBELØPET: Gjensidige: 5 % av kr ,- Vesta: 5 % av kr ,- Sekretariatets redegjørelse: SAK ms/941364ms Saken gjelder spørsmålet om Vesta og Gjensidige kan avslå dekning over en ulykkesforsikring begrunnet i at forsikrede ikke har sannsynliggjort at det foreligger årsakssammenheng mellom ulykken og nåværende plager. Under en flytur i nov. 91 fikk forsikrede en pose med div. flasker, i hodet. Posen falt ut fra skapluken over setet og forsikrede ble truffet i tinningregionen. I spesialisterklæringen fra dr. R, fremkommer bl.a. følgende: "(Forsikrede) ble truffet av en flaskepose i venstre tinningregion. Han har sannsynligvis fått en lett hjernerystelse i forbindelse med uhellet, bedømt ved at han har en kortvarig anterograd amnesi, men sannsynlig uten at han har vært bevisstløs. Etter ulykken følte han seg kvalm og uvel, og han har senere hatt symptomer som man kan se ved postcommotionelt syndrom med hodesmerter, svimmelhet, glemsomhet og konsentrasjonsproblemer. Ved klinisk undersøkelse foreligger det imidlertid både utfall fra det perifere og sentrale nervesystemet, som neppe har sin årsak i den aktuelle ulykken. Først nevnes at det er utslukkende senereflekser både i over- og underekstremitetene, som kan tyde på at han har en perifer polynevropati som ikke er forårsaket av ulykken. En mulig forklaring på denne kan være tidligere høyt alkoholforbruk. Polynevropatien kan til en viss grad også forklare noe av ustøheten og svimmelheten. Når det gjelder det sentrale nervesystemet finner man en anisocori med venstre pupille som er mindre enn høyre, og en lett ptose på venstre side. Videre finnes lett nedsatt finmotorikk i venstre hånd. Disse utfallene kan gi mistanke om en hjernestammeaffeksjon. Men det er også tegn til en affeksjon av storhjernen idet han virker noe langsom og ukonsentrert, mulig kan dette tyde på forandringer i fremre del av hjernen (frontallappen). Jeg finner det lite sannsynlig at en såpass beskjeden skade skal gi så markante nevrologiske utfall i flere hjerneavsnitt. At symptomene synes å progrediere i lang tid etter ulykken, tilsier også at andre årsaker er mer nærliggende. En mulig

2 fellesnevner for både hans perifere og sentralnervøse utfall, kan være langvarig overforbruk av alkohol. Andre mulige årsaker er degenerative hjerneorganiske sykdommer, eventuelt på grunn av arteriosclerose (åreforkalkninger). Ved opthalmoskopi bemerkes noe kaliberveksling på retinale kar som kan indikere en arteriosclerose. Den slyngete arteria basilaris påvist på Cerral CT kan mulig også være uttrykk for forandringer i blodårene i hjernen. Det er imidlertid vanskelig å trekke noen sikker konklusjon om den spesifikke årsaken til hans sentralnervøse utfall, men etter min vurdering er det mindre sannsynlig at de nevrologiske funnene er påført som følge av ulykken. Samlet vurdert kan funnene ved klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser samt de subjektive symptomene tilskrives organisk hjernesykdom som ikke er forårsaket av ulykken. Dog kan det ikke utelukkes at noe av hans symptomatologi som f.eks. hodesmertene kan ha en årsakssammenheng i skaden Graden av den medisinske invaliditet vil følgelig være vanskelig å beregne, og må her i det vesentlige bygge på en grov skjønnsmessig vurdering. Konklusjon: Med utgangspunkt i ovennevnte vurdering, anslås den medisinske invaliditet for hans symptomer som følge av den aktuelle skaden, til ca. 5 %. Den medisinske invaliditet vil sannsynlig bli varig." I et tillegg til spesialisterklæringen påpeker dr. R følgende: "Pasientens symptomatologi er mangfoldig og det er her vanskelig å få alle symptomer under en hatt. Når jeg har antatt en mulig årsakssammenheng mellom hans hodesmerter og den aktuelle ulykken, så baserer dette seg mye på skadelidtes egen angivelse av hvordan symptomene utviklet seg umiddelbart etterpå. Han hadde primærsymptomer med både kvalme og uvelhet, noe som kan tyde på en lettere hodeskade eller hjernerystelse. På den annen side er det ganske utelukket at dette forholdsvis beskjedne traumet kan ha forårsaket de nevrologiske utfallene som jeg tidligere har påvist. Hodesmertene kan likevel være reelle nok, og i dette tilfellet kan det for eksempel skyldes myalgisk muskulatur i hodebunnen og ikke nødvendigvis være uttryk for noen alvorlig hjernorganisk skade. Selv om traumet antagelig har vært av lettere grad (ca. 5 kg med fallhøyde en meter), så må man vel anta at dette kan påføre selv en voksen person et sequele. Man må selvsagt også overveie andre årsaker til hans kroniske hodepine, for eksempel om det kunne være indusert av medikamenter, alkohol, degenerative forhold i nakkevirvelsøylen eller encephalopati. For min del har jeg ikke funnet at de alternative årsakene er mer sannsynlig en skaden. I min vurdering vil jeg kanskje legge størst vekt på at hodesmertene har vært vedvarende til stede helt fra ulykken, i motsetning til at de andre symptomene med svimmellhet, kognitive problemer etc., har utviklet seg over tid. Jeg vil derfor fortsatt anta at hodesmertene kan ha en årsakssammenheng i skaden , men at skaden ikke kan forklare de objektive utfallene som er funnet ved FSN2375.DOC/2

3 nevrologisk undersøkelse. Når det gjelder angivelse av skaderelatert medisinsk invaliditet, vil jeg i ettertid anføre at 5 % av meg vurderes å være det maksimale denne skaden kan ha påført." Etter en gjennomgang av spesialisterklæringen m/tillegg, finner Vesta det mest sannsynlig at forsikredes plager ikke har sammenheng med ulykken Vesta viser også til uttalelser fra sin rådgivende lege. "Jeg tar utgangspunkt i (dr. R's) erklæring. s.1 Sosialt: i flg. tr. saken ble han ikke uføretrygdet pga kneskade. Levercirrhose og alkoholproblem synes vel så vesentlig. Tr. saken inneholder oppl. om langvarig alk.misbruk og det synes mest sannsynlig at skadelidtes plager i dag har sammenheng med dette og ikke et rel. bagatellmessig traume. Hvordan (dr. R) her kan sette 5 % av plagene som skaderelatert er uforståelig. Kan ikke utelukkes er jo ikke det samme som mest sannsynlig." Også Gjensidige har inntatt det standpunkt at det ikke er dokumentert tilstrekkelig årsakssammenheng mellom ulykken og forsikredes plager. Også Gjensidige viser til at saken er forelagt deres rådgivende leger, og følgende anføres: "Ut fra de foreliggende dokumenter ser det ut til at han har velkjente symptomer tilhørende den langtkomne alkoholmisbruker. Det er et sammensatt bilde og det å sortere ut hodepinen som en varig følge av den meget beskjedne ytre påvirkning han ble utsatt for, synes for meg nesten umulig.... (Dr. R's) erklæring er klart den grundigste idet han maktet å få frem at vedkommende har relativt sikre tegn til polynevropati (svekkelse av alle funksjoner i nervene som går til ytterste kroppsdeler som legger/føtter/tær og underarmer/hender og i hodet) trolig på grunn av langvarig alkohol overforbruk. Etter (dr. R's) anførsler under "VURDERING" er det underlig at han kommer med en konklusjon om at skaden settes til 5 %. Det er intet i vurdering eller funn som tilsier det. De medisinske vurderinger flyr høyt i denne saken. Det er etter mitt praktiske og medisinske skjønn ikke berettiget å ikle hendelsen med brennevinsflaskene slike medisinske termer. Han fikk noen flasker i hodet. Fallhøyden har maksimalt vært fra bagasjehyllen og ned, svarende til hans hode, når han satt, eller var i ferd med å reise seg. Et slikt "traume" kan ikke invalidisere en voksen person." Kontoret har vist til spesialisterklæringen, og anført følgende: "Når selskapet så hevder manglende årsakssammenheng, er dette en konklusjon som ikke stemmer overens med den konklusjon spesialisten selv tross alt trekker i sin vurdering. Her fremkommer det helt klart at han anslår den medisinske invaliditeten for forsikredes symptomer som følge av den aktuelle skaden, til ca. 5 %. Jeg ser det slik at spesialistens FSN2375.DOC/3

4 vurderinger før konklusjonen trekkes, er argumenter som anføres for ikke å sette invaliditeten, som følge av ulykken, høyere." Nemnda bes etter dette ta stilling til om selskapene, ut fra de opplysninger som foreligger, kan avslå forsikredes krav om 5 % utbetaling over ulykkesforsikringene, med den begrunnelse at forsikrede ikke har dokumentert årsakssammenheng mellom ulykken og nåværende plager. Forsikrede har følgende bemerkninger til sekretariatets redegjørelse: "Ved mitt siste besøk hos Dr. R ga jeg uttrykk for misnøye over hans uttalelser om " -- kan være langvarig overforbruk av alkohol." (side 2) Han beklaget ordbruket, som han i ettertid kunne se var for sterkt, men dog basert på at jeg hadde opplyst at jeg for noen år tilbake i tid, hadde sagt til ham, ved 1. gangs undersøkelse, hadde brukt inntil èn flaske vodka fordelt over syv dager. Dette har irritert meg så sterkt at jeg i de siste årene ikke har brukt alkohol, bortsett fra ett glass vin til mat i selskaper. - Svaret tilbake var at det da hadde kommet mye godt ut av det hele! Min uførhet skyldes alene i hovedsak kun kneskaden!! Og har ingen ting med andre ting å gjøre. Summene søksmålet/kravet gjelder, kan vel selskapene si mere riktig en hva jeg kan. Imidlertid er forsikringssummen i VESTA 1 million. I Gjensidige er det noe i nærheten av kr. 400'." Tidligere uttalelser: 392, 1559, 1994, 2202, 2206 og Forsikringsskadenemndas flertall, formannen, Dirdal og Brekken, bemerker at det fremgår av premissene i den avgitte legeerklæring at det ikke er sannsynliggjort at det foreligger årsaksammenheng mellom ulykken og forsikredes plager. Selskapene gis medhold. FSN2375.DOC/4

5 Forsikringsskadenemndas mindretall, Knutsen og Eek, bemerker at i den første legeerklæringen gitt til trygdekontoret, står det at hans plager har økt som en følge av uhellet. Senere er han undersøkt av en spesialist i nevrologi som har kommet til at skaderelatert medisinsk invaliditet kan settes til ca. 5%. Selskapets lege stiller spørsmålstegn ved konklusjonen ut i fra foreliggende dokumenter, men det er ikke innhentet noen ny spesialisterklæring som bygger opp under selskapets konklusjon. Mindretallet er derfor kommet til at sikrede må få medhold. Ved behandlingen deltok formannen, Dirdal, Brekken, Knutsen og Eek. Oslo, den Rolv Hellesylt formann FORBRUKERNES FORSIKRINGSKONTOR Mette Skolmli advokat FSN2375.DOC/5