SKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:

Transkript

1 Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse: Yrke/stilling: Trygdekontor: Brutto månedslønn: Fødselsnr. (11 siffre) Postnr./sted: Kontonr. (11 siffre) Skattekommune: Faste tillegg pr. mnd.: Opplysninger om arbeidsforhold: Ansatt dato: Fast Midlertidig Annet - beskriv: Full stilling Deltid - angi i %: Opplysninger om sykefraværet i forbindelse med yrkesskaden/sykdommen: Har du søkt om noen av de følgende ytelser fra folketrygden? Er du i dag: Delvis sykmeldt Helt sykmeldt Perioder der du har vært arbeidsudyktig: Arbeidsfør Attføringspenger Uførepensjon Ménerstatning Er du blitt påført varig mén? Vet ikke Er du under behandling for yrkesskade/sykdom? Andre opplysninger: Var du i skadeøyeblikket påvirket av alkohol, narkotiske midler eller medisiner? Ja Er du ulykkesforsikret i annet selskap? Hvilket selskap? Er skaden meldt til annet selskap? Oppgi evt. skadenummer: Skyldes skaden en trafikkulykke? Hvis «Ja»: oppgi forsikr.selskap, skadenr., bilnr., partenes navn. Legg ved kopi av skademelding. Er skaden/sykdommen meldt til: Trygdekontoret Politiet Hvilken politimyndighet? Behandlingsutgifter som ikke dekkes av trygd eller andre, utgjør kr:... Originalkvitteringer vedlegges. Se forøvrig veiledningen, side 5. Er det utbetalt noen form for erstatning i anledning skaden? Hvis «Ja»: Fra hvem og hvor mye? Sem AS

2 A) YRKESSKADE (Ved yrkessykdom - fyll ut B) 2 Skadetidspunkt: Dato: Klokkeslett: Skadested: På vanlig arbeidsplass Arbeid på annet sted enn vanlig arbeidssted, tjenestereise På vei til/fra arbeidsstedet Annet område på arbeidsstedet På vei mellom arbeidssteder Privat ærende i arbeidstiden Beskriv hendelsesforløpet. (Når, hvor, hvordan skjedde skaden. Årsaken. Hvilken skade ble du påført. Bruk gjerne eget ark.) Skaden ble meldt til min arbeidsgiver, dato: Jeg oppsøkte lege første gang på grunn av skaden, dato: Legens navn og adresse: Legen som behandler meg for skaden: Min helsetilstand i dag: Hvilken kroppsdel er skadet? Hode, hals Fingre Hofte, bein, kne Nervesystem Øye Tenner Bryst, mage Udefinert, annen skade Skulder, arm Indre organer Ankel, fot Hånd, håndledd Rygg Omfattende legemsskade B) YRKESSYKDOM Når og hvor skjedde den skadelige påvirkning? (Bruk om nødvendig eget ark) Fra dato: Til dato: Arbeidsgiver: Type skadelig påvirkning: Opplysninger om sykdommen: Hva slags sykdom? Når viste de første symptomene seg? Sykdommen ble meldt til min arbeidsgiver, dato: Jeg oppsøkte lege første gang for sykdommen, dato: Legens navn og adresse: Legen som behandler meg for sykdommen: Min helsetilstand i dag: Jeg bekrefter at opplysningene er korrekte og så fullstendige som mulig. Statens Pensjonskasse gis fullmakt til å innhente opplysninger fra lege, trygdekontor, arbeidsgiver, likningskontor, myndigheter eller andre for å kunne ta standpunkt til mitt krav om yrkesskadeerstatning. Skadelidtes/etterlattes navn: Sted/dato: Underskrift:

3 Opplysninger om arbeidsgiver: 3 ARBEIDSGIVERS OPPLYSNINGER Arbeidsgiver: Arbeidssted: Adresse: Org.nr.: Tlf.nr.: Postnr./sted: Kontaktperson: Opplysninger om skadelidte: Navn: Brutto månedslønn: Yrke/stilling: Faste tillegg pr. mnd.: Opplysninger om arbeidsforhold: Ansatt dato: Fast Midlertidig Annet - beskriv: Full stilling Deltid - angi i %: Opplysninger om sykefravær med videre i forbindelse med yrkesskaden/sykdommen: Pr. i dag er arbeidstaker: I full stilling Delvis sykmeldt Helt sykmeldt Arbeidstaker har vært arbeidsudyktig i perioden: F.o.m. dato - t.o.m. dato: I denne perioden har arbeidstaker vært: Helt sykmeldt Delvis sykmeldt - angi %: Helt sykmeldt Delvis sykmeldt - angi %: Helt sykmeldt Delvis sykmeldt - angi %: Har det blitt utbetalt noen erstatning fra arbeidsgiver i anledning skaden? Ja I tilfelle hvor meget?... Hva skulle erstatningen dekke? Når ble skaden/sykdommen meldt til arbeidsgiver? Er skaden/sykdommen meldt til Arbeidstilsynet? Ja Hvis «ja»: Legg ved kopi. Er skaden/sykdommen meldt til trygdekontoret? Ja Hvis «ja»: Legg ved kopi. Er skaden meldt til politiet? Ja Hvis «ja»: Hvilken politimyndighet? Var skadelidte i skadeøyeblikket påvirket av alkohol, medisiner eller narkotiske midler? Vet ikke ARBEIDSGIVER FORTSETTER PÅ SIDE 4 (BAKSIDEN)

4 ARBEIDSGIVERS OPPLYSNINGER (fortsettelse fra side 3) A) YRKESSKADE (Ved yrkessykdom - fyll ut B) 4 Skadetidspunkt: Dato: Klokkeslett: Skadested: På vanlig arbeidsplass Arbeid på annet sted enn vanlig arbeidssted, tjenestereise Annet område på arbeidsstedet På vei mellom arbeidssteder Hvis skaden skjedde annet sted enn på vanlig arbeidsplass, redegjør nærmere for dette: På vei til/fra arbeidsstedet Privat ærende i arbeidstiden Arbeidsgivers beskrivelse av hendelsesforløpet, herunder hvordan skaden skjedde, hva som var årsaken og hvilken skade som ble påført. (Bruk om nødvendig eget ark): B) A) YRKESSYKDOM YRKESSKADE (Ved yrkessykdom - fyll ut B) Når og hvor skjedde den skadelige påvirkning? (Bruk om nødvendig eget ark) Fra dato: Til dato: Arbeidsgiver: Type skadelig påvirkning: Redegjør for yrkessykdommens art: Ovenstående opplysninger bekreftes av arbeidsgiver: Dato: Underskrift Stempel: Antall vedlegg:

5 5 VEILEDNING VEDR. SKJEMA FOR SKADEMELDING Når skal skjemaet brukes? Ved yrkesskade eller yrkessykdom som kan gi rett til erstatning etter Lov om Yrkesskadeforsikring eller Hovedtariffavtalen i staten. Erstatning kan ytes ved skade som en arbeidstaker er påført ved en ulykke i arbeidstiden, på arbeidsstedet mens han utførte arbeid for arbeidsgiver, eller ved sykdom som er påført i arbeidet. Det kan gis erstatning for: utgifter som ikke kan dekkes av folketrygden inntektstap som følge av skaden eller sykdommen mén ved varig medisinsk invaliditet på minst 15 % erstatning etter dødsfall som skyldes yrkesskade Hvem skal fylle ut skjemaet? Arbeidstaker må fylle ut side 1 og 2. Arbeidsgiver må fylle ut side 3 og 4. Lege: Legeerklæringen på side 6 skal som regel fylles ut, men avhengig av skadens/sykdommens karakter kan man vurdere hvor nødvendig legeerklæringen er for sakens opplysning. Har man for eksempel andre relevante legeerklæringer angående skaden kan disse legges ved. Melding til Arbeidstilsynet og trygdekontoret Yrkesskaden/sykdommen skal alltid meldes til Arbeidstilsynet og til trygdekontoret. Legg ved kopi av disse meldinger når skademelding sendes til Statens Pensjonskasse. Foreldelse Skademeldingen bør sendes Statens Pensjonskasse umiddelbart etter at ulykken er skjedd eller straks sykdommen er konstatert. Som hovedregel foreldes arbeidstakerens krav mot forsikringsgiver tre år etter utløpet av det kalenderår da arbeidstakeren fikk eller burde skaffet seg nødvendig kunnskap om det forhold som begrunner kravet Uriktige opplysninger Kommer det frem at skadelidte har gitt uriktige eller fortiet viktige opplysninger som har betydning for saken, kan dette føre til at erstatningen avkortes eller helt faller bort. Uriktig utbetalt beløp vil eventuelt bli krevet tilbakebetalt. Forholdet til folketrygden Når det gjelder dekning av utgifter etc. i forbindelse med yrkesskade/sykdom er trygdens ytelser primære i forhold til erstatning fra Statens Pensjonskasse. Ved behandlingsutgifter skal man derfor alltid først henvende seg til trygden. Statens Pensjonskasse vil eventuelt kunne dekke beløp som overstiger det trygden dekker. Forholdet ved bilskader Har et kjøretøy forårsaket yrkesskaden er kjøretøyets forsikringsselskap primært ansvarlig. Skaden må da også meldes til det ansvarlige kjøretøyets forsikringsgiver. Man har ikke krav på full erstatning fra begge ordninger. For flere opplysninger viser vi til vår brosjyre om yrkesskadeerstatning.

6 6 LEGEERKLÆRING Dato: Legens navn: Pasientens navn: Fødselsdato: Adresse: Behandlet første gang for yrkesskade/sykdom: Hvor lenge har du kjent og/eller behandlet skadelidte? Hva består skaden i? Gjør rede for objektive funn og symptomer. Bruk gjerne eget ark. Skyldes skaden en plutselig ytre begivenhet uavhengig av den skadedes vilje? Har sykdom, sykelig tilstand e.l. fremkalt skaden eller medvirket til at den inntraff? Er skadedes tilstand forverret ved sykdom eller svakhet som forelå før skaden inntraff? Vil skaden føre til varig medisinsk invaliditet? Vil skaden føre til varig ervervsmessig uførhet? Mulig Ja Ev. grad: Mulig Ja Ev. grad: Var skadede påvirket av alkohol eller narkotiske stoffer da skaden inntraff? Vet ikke Prognose og eventuelle kommentarer: Sykefravær Pr. i dag er pasienten: Delvis sykmeldt Helt sykmeldt Helt arbeidsfør Pasienten har vært helt eller delvis arbeidsudyktig i følgende perioder: Honorar bes sendt til: Navn: Fødselsnr. (11 siffre) Adresse: Skattekommune: Postnr.: Poststed: Selvstendig næringsdrivende: Kontonr. (11 siffre) Ja Telefonnr.: Dato, legens stempel og underskrift: