FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE Gjensidige Forsikring UFØREKAPITAL Forfallstidspunkt når var varighetskravet oppfylt. Forsikrede (f. 1949, salgsingeniør) var medlem av en gruppelivsforsikring med integrert uførekapital. Fra september 2000 ble han sykmeldt og gikk senere på rehabilitering samt fikk innvilget midlertidig uførestønad høsten 2005 og til sist 100 % uførepensjon fra Han meldte kravet til selskapet i oktober 2001, og oppga skulderplager og skade på sentralnervesystemet. Forsikrede hadde/fikk imidlertid flere plager, bl.a. astma, overvekt, søvnapnoe, senfølger av soppaffeksjon og psykiske plager. Selskapet avslo kravet fra forsikrede , da uførheten ikke kunne sies å være minst 50 % varig. Dette ble basert på rådgivende leges uttalelser og trygdens vurderinger, hvoretter trygderetten så sent som i februar 2004 avslo krav om uførepensjon da det ikke kunne konstateres varig sykdom og inntektsuførhet. Senere aksepterte selskapet at varig uførhet forelå, og utbetalte uførekapital fra , tidspunktet da det mottok melding om at trygden hadde innvilget midlertidig uførestønad. Forsikrede mente at da trygden i sitt vedtak om uførepensjon hadde lagt til grunn uføretidspunkt i sep måtte man også i forhold til forsikringssaken forholde seg til samme tidspunkt i forhold til uførekapitalen og renteberegningen. Han hadde rent faktisk vært 100 % ufør i hele perioden. Selskapet aksepterte å legge til grunn som forfallstidspunkt, da spesialisterklæring på dette tidspunkt konkluderte med 100 % ervervsuførhet. Selskapet mente at trygdens uføretidspunkt fulgte av loven og alltid ble satt til den dato da retten til sykepenger opphørte. Dette tidspunkt kunne således ikke være av betydning for bedømmelsen av tidspunktet for varig uførhet. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr pr 1999 og kr pr Forsikringsskadenemnda bemerker: Nemnda er enig med selskapet i at det ikke var tilstrekkelige holdepunkter for at uførheten var varig før spesialisterklæringen av forelå. At man i ettertid kan konstatere at forsikrede ikke er kommet tilbake i arbeid etter sykmeldingen i år 2000, innebærer ikke at varighetskravet må anses oppfylt fra dette tidspunkt. Det uføretidspunktet som er lagt til grunn av trygden, er således uten interesse for spørsmålet om når uførheten kunne bedømmes som varig i forhold til forsikringsvilkårene. Forsikrede har ellers vist særlig til uttalelse fra A-etat Selv om denne uttalelsen gir uttrykk for pessimisme om forsikredes muligheter på arbeidsmarkedet, vil nemnda peke på at uttalelsen avsluttes med en anbefaling om tidsbegrenset uførepensjon og en opplysning om at saken kan vurderes på nytt dersom det skulle bli store helsemessige forbedringer. Dette betyr at heller ikke A-etat på dette tidspunktet kan ha vurdert det slik at forsikredes uførhet da måtte bedømmes som varig. Nemnda kan heller ikke finne andre dokumenter eller holdepunkter av annen karakter som viser at uførheten skulle ha vært ansett for varig før , som er det tidspunkt selskapet har lagt til grunn for oppgjøret. Side 1 av 6

2 KONKLUSJON: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), de Jonge, Johansen, Graasvold og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HM(HH) av Saken gjelder spørsmål om Gjensidiges anvendelse av vilkår for uførekapital og når uførekapitalen forfalt til betaling samt renteberegning. Forsikrede (f. 1949, salgsingeniør) var gjennom sin arbeidsgiver omfattet av en gruppelivsforsikring med integrert uførekapital. Fra tilleggsvilkår nr 1 for uførekapital av : 1. Rett til uførekapital 1. Ved gruppelivsforsikring med uførekapital utbetales en del av forsikringssummen (uførekapitalen) når den forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av minst 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle inntruffet i forsikringstiden, og arbeidsuførheten bedømmes til å være minst 50 % og varig. Uførekapitalen forfaller til utbetaling på det tidspunkt dette er godtgjort. 2. Dersom krav om uførekapital blir fremsatt senere enn 2 år etter arbeidsuførhetens inntreden, regnes uførekapitalen å forfalle på det tidspunkt kravet blir fremsatt, likevel ikke før arbeidsuførheten er bedømt å være minst 50 % og varig, jfr. pkt. 1. Fra forsikringsbevis i perioden : Ved gruppelivsforsikring med uførekapital utbetales forsikringssummen (uførekapitalen) når den forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i et sammenhengende tidsrom av 2 år som følge av sykdom eller ulykkestilfelle inntruffet i forsikringstiden, og uførheten bedømmes å være varig minst 50 %. Uførekapitalen forfaller til utbetaling når dette er godtgjort. I oktober 2001 meldte forsikrede inn krav om utbetaling av uførekapital. Han opplyste her skade i skulder og skade på sentralnervesystemet, trolig som følge av muggsopp. Han oppsøkte lege første gang sommer 1999 og opplyste at han var ufør fra Forsikrede hadde også søkt trygdeytelser, og i kjennelse av stadfestet trygderetten at forsikrede ikke hadde krav på uførepensjon. I brev av avslo selskapet forsikredes krav om uførekapital. I avslaget fremkom: Saken er forelagt vår rådgivende lege for vurdering. Etter å ha gjennomgått den foreliggende saksdokumentasjonen, sier han bl.a. følgende: "Vurdering: Ut fra de legeerklæringer som er fremlagt er det vanskelig å uttale at forsikrede er mer enn 50 % varig arbeidsufør i ethvert yrke. Jeg er i tvil om det vil komme mer ut av en ny spesialistundersøkelse, men utelukker Ikke at en undersøkelse hos nevrolog og/eller psykiater kunne bidra til ytterligere "oppklaring" av sykdomsbildet. Konklusjon: 1. Det er Ikke sannsynliggjort at forsikrede er mer enn 50 % arbeidsufør l ethvert yrke. 2. Det er mulig at spesialistundersøkelse hos nevrolog og/eller psykiater kan gi ytterligere informasjon som kunne endre vurderingen. Side 2 av 6

3 Det fremkommer også av Innhentet dokumentasjon fra H trygdekontor at du den i Trygderetten fikk avslag på din anke over vedtak om avslag på krav om uførepensjon Vi finner derfor, ut fra ovennevnte, at du på nåværende tidspunkt Ikke oppfyller betingelsene for å få utbetalt uførekapital, jfr pkt 2 og 4 foran. Det fremkommer også, ut fra opplysninger vi fikk fra trygdekontor pr tlf , at du for tiden ikke mottar noen form for ytelser derfra, og at du dermed kan anses som arbeidsfør Igjen. Vi vil gjerne ha en tilbakemelding fra deg med en eventuell bekreftelse på dette. Saken vil i så fall bli avsluttet hos oss, og du vil da bli meldt ut av din arbeidsgivers gruppelivsforsikring og få tilbud om å tegne en fortsettelsesforsikring med dekning for død og uførhet (uten helsevurdering) på privat basis. Hvis du imidlertid fortsatt er under rehabilitering/attføring med tanke på tilbakeføring til arbeidslivet, vil vi fortsatt la saken stå åpen her inntil resultatet av den eventuelle behandlingen/attføringen foreligger. Vi vil i så fall gjerne ha en melding fra deg som bekrefter dette. Selskapet bekreftet imidlertid i brev av at man ville holde saken åpen til det forelå en avklaring av minst 50 % varig uførhet. I en uttalelse fra Aetat til trygdekontoret av fremgikk: Med de forskjellige plagene som (forsikrede) har, kan Aetat ikke se at der er noen muligheter på det ordinære arbeidsmarkedet. Vi kan heller ikke se at det er hensiktsmessig med yrkesrettet attføring slik helsetilstanden er nå. Til det er (forsikrede) for syk. (Forsikrede) har i følge legeerklæring lett astma bronkiale, overvekt, kognitive svikt, psykiske problemer med tretthet og uopplagthet, sover dårlig, økende apnoe perioder. Ser en alle disse plagene i sammenheng, kan ikke Aetat se noen attføringstiltak som nødvendige og hensiktsmessige. Hans alder styrker heller ikke mulighetene på arbeidsmarkedet. Det er ingen arbeidsgiver i dagens hardt pressede arbeidsliv som er villig til å ansette personer med disse plagene. (Forsikrede) må bli kvitt plagene sine før Aetat ser noen hensikt med aktive tiltak. Aetat anbefaler derfor at (forsikrede) blir innvilget 100 % tidsbegrenset uførepensjon. Vi kan vurdere situasjonen på nytt om det skulle bli store forbedringer helsemessig, slik at attføring eventuelt kan prøves. I spesialisterklæring fremgår at spesialisten ville avvente en nevrologisk undersøkelse før man ga en meningsfull uttalelse til trygden, men siden trygden ikke kunne vente, konkluderte han med at 100 % uførepensjon syntes å være det riktige. Dette var basert på den kunnskap han hadde om forsikrede. Spesialisterklæringen ble supplert etter at forsikrede var utredet ved nevrologisk avdeling. Her fremgikk: Han har nå avsluttet undersøkelse på nevr. Avd. Konklusjonen fra disse undersøkelser er at han har et moderat søvnapnoesyndrom. Han har forstyrrelser i søvnen sin ved at han ligger en stund før han sover og har flere oppvåkninger gjennom natten. Han har også en rekke andre medisinske problemer. Kontakten med meg startet med en vurdering av soppeksponering og det er klart at han har utviklet en bronkial hyperaktivitet og sannsynlig allergiske alveolittreaksjon pga langvarig soppeksponering. Denne tar han behandling for i form av lokalsteroid til inhalasjon i lungene, en soppeksponering har gjort han overømfintlig for en rekke uspesifikke allergener slik at han må være ytterst forsiktig med hva han spiser og foretar seg. Det er også mulig at det i forbindelse med dette er kommet en løsemiddelskade selv om nevropsykologisk test ikke viste noen sikre utfall. I tillegg til hans allergi/sopproblemer har han også hatt økende depresjonsplager, det har vært en markert øking av nevropsykologiske plager med dårlig konsentrasjon. Han har fått SSRI mot mulig depresjon, men dette måtte seponeres pga bivirkninger. Side 3 av 6

4 I tillegg har han fått påvist en primær hyperparatyreodisme. Det har ikke vært behov for operativ behandling, men sykdommen må følges nøye med måling av kalsium 2 ganger i året og måling av nyrefunksjonen I tillegg er det foretatt en rekke undersøkelser av skjelettet med bentetthetsmålinger, de viser normal bentetthet. Jeg har vurdert alle hans sykdommer opp mot arbeidsevne, Han blir av sin søvnapnoe usedvanlig slapp og uopplagt og har da betydelig nedsatt arbeidskapasitet. Dessverre har det ikke vært mulig å få dette på søvnapone med konvensjonelle midler så den beste behandlingsmåte må ser ut til å være en gradvis vektreduksjon med et behandlingsopplegg som vil strekke seg iallfall fra 3 til 5 år. Sannsynligvis vil da søvnaponen også bedres betraktelig når han kommer ned kg i vekt, men helt sikre på om han blir helt kvitt søvnapnoe vet vi ikke. l tillegg har han en sikker astma bronkiale, anstrengelsesutløst, denne vil også bedres en del ved vektreduksjon, men ikke avgjørende. Hans skade erter sopp synes å være permanente og han har altså en depresjon med kongitiv svikt og problemer. Jeg har vurdert hans arbeidsevne i forhold til dette. Det er ikke mulig for han å være i arbeid Han sliter så mye med mangelen på søvnkvalitet at han blir uopplagt og nedslitt og har vanskelig med konsentrasjonen og er også innenfor faren til å gjøre alvorlige feil på dager hvor han har vært plaget av øket søvnapnoe. Han må stå under klart medisinsk behandling og det vil vare fra 3 til 5 år. Sett på bakgrunn av hans alder og hans mange andre lidelser mener jeg at det vesentligste nå må være at han konsentrerer seg om å være ute i frisk luft, være i mosjon, i aktivitet og foreta vektreduksjon med tanke på å få en bedre helse totalt sett. Han kan ikke være i arbeid slik situasjonen er nå og noen arbeidsførhet blir han neppe på de nærmeste årene og jeg vil derfor konkludere med 100 % uføretrygd. I vedtak av fikk forsikrede innvilget foreløpig uførestønad frem til I vedtak av fikk han innvilget 100 % uførepensjon fra Uføretidspunktet ble satt til september Etter dette utbetalte selskapet uførekapital basert på den alder han ville oppnå i forsikringsåret Forsikrede reiste spørsmål om hvorfor man brukte G pr , når G var høyere på oppgjørstidspunktet. Han stilte også spørsmål ved renteberegningen fra Han mente man burde forholde seg til uføretidspunktet i 2000 med tillegg av renter. Gjensidige viste til at uførekapitalen kom til utbetaling når alle vilkår var oppfylt, og at renteberegningen baserte seg på tidspunktet da selskapet mottok vedtak om foreløpig uførestønad fra trygden. Selskapet kunne ikke se at mottatte legeopplysninger i saken tilsa at han på et tidligere tidspunkt var å anse som minst 50 % varig ufør. Forsikrede klaget saken til reklamasjonskontoret i Gjensidige med kopi til FKK. Han anførte at når uføretidspunktet i trygden etter ny utredning var satt til år 2000, måtte man legge dette til grunn for uføreutbetalingen. Han viste til at han ikke hadde kunnet dokumentere varig uførhet tidligere, men at han tidligere hadde dokumentert at han var 100 % ufør. Etter klagen endret selskapet uføretidspunktet til med grunnlag i foreliggende spesialisterklæring, og utbetalte renter for dette, men hovedstolen ble ikke endret da man likevel var innenfor samme forsikringsår. Side 4 av 6

5 I nytt brev til FKK fant forsikrede det ubegripelig at man ikke i forsikringssammenheng skulle vektlegge trygdens uføretidspunkt. Han viste for øvrig til legeuttalelser og spesialisterklæringer. I kommentar til klagen påpekte selskapet at han hadde vært arbeidsufør siden hans fremsatte krav om uførepensjon ble avslått av trygden, og senere i februar 2004 stadfestet av trygderetten. Selskapets rådgivende lege hadde også i november 2003 konkludert med at det ikke var sannsynliggjort at forsikrede var minst 50 % arbeidsufør i et hvert yrke. Forsikrede gikk på rehabiliteringspenger i 2004 og frem til , og et vilkår for dette var at det var utsikt til bedring av arbeidsevne. Varighetsvilkåret kunne derfor ikke være oppfylt noen tid i denne perioden, bl.a. også under henvisning til FSN Uføretidspunktet som trygden fastsatte fulgte direkte av loven, og var alltid dato for opphør av sykepenger, og dette kunne ikke vektlegges i vurderingen av varig uførhet. FKK vurderte saken, og viste til at det i forhold til praksis fra FSN var slik at kravet på uførekapital oppsto når vilkårene for utbetaling var oppfylt, selv om dette først ble dokumentert i ettertid. Det ble derfor reist spørsmål om ikke brevet fra Aetat av kunne legges til grunn, og det ble også vist til spesialisterklæring av Selskapet var ikke enig i dette og viste til at Aetat hadde uttalt at forsikrede måtte bli kvitt sine plager før tiltak var hensiktsmessig, og at tidsbegrenset uførestønad var anbefalt. Tidsbegrenset uførestønad ble gitt når det etter en helhetsvurdering er sannsynlig at arbeidsevnen kan bedres på sikt, og slik stønad var således ingen dokumentasjon på at arbeidsevnen var varig nedsatt. Erklæringen fra ble ikke lagt til grunn, da det fremgikk at det var for tidlig å gi en meningsfull konklusjon, og forsikrede gikk også på rehabiliteringspenger i samme periode, hvor vilkår var utsikt til bedring av arbeidsevne. Selskapet kunne derfor ikke legge til grunn et tidligere tidspunkt. Etter at det i forbindelse med redegjørelsen var etterspurt noe mer dokumenter i saken, oppsummerte forsikrede saken. Han viste blant annet til at han fikk avslag på rehabiliteringspenger, med andre ord at han var for syk til å bli frisk. Allerede da kunne trygden ha gitt han uføretrygd. At det ikke kunne bekreftes på et tidligere tidspunkt at uføregraden var varig, kunne ikke forsikrede lastes for. Han mente trygdekontoret hadde trenert saken, og at den var feilbehandlet. Han viste også til at han til sist hadde vunnet frem i trygdesaken, noe som viste at trygdens vurderinger hadde vært feil, og at dette måtte legges til grunn. Videre fremgikk: Nå har jeg dokumentert gjennom orientering, spesialistuttalelser og dommer at jeg helt fra september år 2000,har vært å anse som 100 % varig ufør. Er det nå greit for Gjensidige Forsikring omsider å kunne akseptere at DOMMEN ER FALT. Eller skal dette forsikringsselskapet overprøve dette fora som TRYGDERETTEN er, der ikke engang min egen advokat får lov til å møte for å forsvare de løgner og halsbrekkende historier som blir servert av personer man henter inn fra gaten for å jobbe? Jeg håper at DERE ser galskapen i dette og legger mine dokumenter til grunn med at utbetalingen bør finne sted i forhold til uføretidspunktet og evet. "karantenetid". Nemnda bes ta stilling til om uførekapitalen kan anses å ha forfalt på et tidligere tidspunkt enn det selskapet har lagt til grunn. Side 5 av 6

6 Tidligere uttalelser: mottatt trygdevedtak rente utgangspunkt i forhold til varig uførhet varig aldersrelatert ytelse nye legeuttalelser 3916 varig - selskapet avventer folketrygd: prøver arbeid eget ønske i forhold til melding 3020 (3503) 4834 varighetskrav Trygderettens kjennelse av Side 6 av 6