FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP SKADEFORSIKRING YRKESSKADE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP SKADEFORSIKRING YRKESSKADE Utmåling oppgjørstidspunkt fremtidstap/utgifter, inntekt yforsk. 2-2, 3-1, FAL 8-2. Forsikrede (sykepleier, f. 1955) pådro seg en skulderskade ifb. med pasientløft. Skaden ble meldt til KLP , og krav om ménerstatning fra trygden ble fremsatt I trygdevedtak ble skaden godkjent som yrkesskade. Spesialisterklæring konkluderte med at forsikrede hadde utviklet en vedvarende tilstand preget av smerte, tyngdefornemmelse og nedsatt bevegelighet i hø. skulderledd, og anslo 20 % medisinsk invaliditet og 50 % ervervsmessig uførhet som følge av skaden. KLP utbetalte ménerstatning , og erstatning for fremtidig inntektstap Erstatning for lidt inntektstap og påførte og fremtidige utgifter ble utbetalt Tvist om erstatningsutmålingen, herunder om yforsk. 3-1 tredje ledd kommer til anvendelse ift. grunnlaget for beregning av fremtidig inntektstap, hva som skal anses som oppgjørstidspunkt, omfanget av lidt inntektstap og omfanget av påførte og fremtidige utgifter. Forsikringsskadenemnda bemerker: Saken reiser flere spørsmål. Nemnda er enig med forsikrede i at grensen mellom lidt og fremtidig tap går ved oppgjørstidspunktet, selv om dette ikke faller sammen med et kalenderårsskifte. Oppgjør for tap i fremtidig erverv fant sted , og skillet mellom lidt og fremtidig inntektstap bør settes ved denne datoen. At erstatning for lidt inntektstap ble utbetalt noen måneder senere, er et spørsmål om renter på erstatningsbeløpet. Nemnda kan ikke gå inn på de beløpsmessige konsekvensene av denne korreksjonen av grensen mellom lidt og fremtidig tap. Forsikrede kan ikke gis medhold i andre deler av klagen. Nemnda ser det slik at skillet mellom lidt og fremtidig tap ikke bør forskyves som følge av at saken klages inn for FKK og FSN. Når FSN ikke har vesentlige innsigelser mot oppgjøret, må det opprinnelige skillet mellom fortid og fremtid fortsatt legges til grunn. Det følger av dette at spørsmålet om høyere erstatning for lidt inntektstap bare er aktuelt for året Slik nemnda ser det, kan det ikke legges til grunn at forsikredes inntekt uten skaden ville ha vært høyere enn det som er lagt til grunn i oppgjøret med forsikrede. Slik saken er opplyst, er det ikke grunnlag for å anvende standardforskriften 3-1 tredje ledd om annet beregningsgrunnlag enn det som følger av første og annet ledd. Når det gjelder erstatning for påførte utgifter, foreligger det en uklarhet knyttet til forsikredes krav på dekning av utgifter til overnatting ved skolegang. Nemnda kan derfor ikke gå inn på denne erstatningsposten. Til slutt vil nemnda bemerke at den er enig med selskapet i at utgifter til arbeid i hjemmet dekkes av erstatningen for inntektstap, jfr. Rt s Konklusjon: Forsikrede gis delvis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), Raanes, Thorsby, Lange og Sørensen. Side 1 av 5

2 Sekretariatets redegjørelse i FKK sak JM(SS) av Saken gjelder KLPs erstatningsoppgjør for yrkesskade som forsikrede pådro seg etter arbeidsulykke Partene er uenige om grunnlaget for beregning av fremtidig inntektstap, hva som skal anses som oppgjørstidspunkt, omfanget av lidt inntektstap og omfanget av påførte og fremtidige utgifter. Fra Forskrift om standardisert erstatning hitsettes: 2-2. Framtidige utgifter Framtidige utgifter erstattes individuelt, jf skadeserstatningsloven 3-1. Engangserstatning for gjennomsnittlige framtidige årlige utgifter fastsettes slik: Skadelidtes alder: under 35 år mellom 35 og 49 år mellom 50 og 59 år mellom 60 og 69 år over 70 år 3-1. Grunnlaget for beregningen - 21 ganger årlige utgifter - 19 ganger årlige utgifter - 16 ganger årlige utgifter - 14 ganger årlige utgifter - 8 ganger årlige utgifter Grunnlaget for beregningen av det framtidige inntektstapet er den pensjonsgivende inntekt, jf folketrygdloven 6-4, i året før skaden eller sykdommen ble konstatert. Det tas ikke hensyn til begrensning som nevnt i folketrygdloven 6-4 femte ledd. Hvis skadelidtes antatte pensjonsgivende inntekt, uten skaden eller sykdommen, i året skaden eller sykdommen ble konstatert, gir et høyere grunnlag, legges denne til grunn. Tilsvarende gjelder hvis skadelidte i et senere inntektsår har oppnådd en pensjonsgivende inntekt som gir et høyere grunnlag. Hvis det er særlige holdepunkter for å anta at grunnlaget for beregningen etter første og annet ledd avviker vesentlig fra det som ville vært skadelidtes alminnelige inntektsnivå uten skaden eller sykdommen, skal grunnlaget for beregningen settes til dette nivået. Forsikrede (sykepleier, f. 1955) var bosatt i Vestfold, og har forklart at hun ønsket seg bort i en kortere periode høsten Hun fikk jobb i Tromsø, og tanken var å arbeide der i en periode på fra et halvt til ett år. Forsikrede pådro seg en skulderskade ifb. med pasientløft. Skaden ble meldt til KLP , og krav om ménerstatning fra trygden ble fremsatt I spesialisterklæring fra dr. H ble forsikrede vurdert å ha varig og vesentlig nedsatte muligheter ved yrkesvalg, og prognosen for tilstanden ble ansett som høyst usikker. I trygdevedtak ble skaden godkjent som yrkesskade, og saken ble oversendt til videre behandling ved trygdekontor i Vestfold. Saken ble imidlertid returnert for ferdigbehandling ved opprinnelig trygdekontor. Trygden innhentet ny spesialistvurdering fra dr. H, som i erklæring konkluderte med 20 % medisinsk invaliditet og 50 % ervervsmessig uførhet som følge av skaden. Følgetilstanden ble beskrevet bl.a. slik: Pasienten beskriver daglige smerter og tyngdefølelse i hø. Skulder. Hun har subjektivt innskrenket bevegelsesutslag og tåler lite belastning før smertene forverres. Ved uheldig belastning over noen timer får hun også nattlige smerter. I den daglige funksjonen klarer hun personlig hygiene og letter husarbeid under skulder høyde. Hun får smerteøkning ved all arbeid over skulderhøyde samt ved tyngre og ensidig belastning. Side 2 av 5

3 Etter arbeidsskade har pasienten utviklet en vedvarende tilstand preget av smerte, tyngdefornemmelse og nedsatt bevegelighet i hø. Skulderledd. Tilstanden har under hele tidsrommet vært under adekvat oppfølging fra spesialist og kommunehelsetjeneste uten at det har tilkommet varig eller vesentlig bedring. Supplerende undersøkelser med MR av hø. Skulder viser delvis ruptur i hø. Supraspinatus og tendinose i rotatorkuffen. Klinisk undersøkelse viser lett atrofi, nedsatt bevegelighet ved abduksjon/elevasjon, impingement tegn, nedsatt kraft og signifikant palpasjonsømhet over supraspinatussenen og fremre rotatorkuffen. Ved funksjonsstatus får hun smerteøkning ved tung og ensidige belastning samt ved all belastning over skulderhøyden. I trygdevedtak ble forsikrede innvilget ménerstatning i gruppe 1 (15-24 %). KLP utbetalte ménerstatning I trygdevedtak ble forsikrede innvilget 50 % uførepensjon fra , med uføretidspunkt Antatt årlig arbeidsinntekt på skadetidspunktet ble av trygden fastsatt til kr På vegne av forsikrede fremsatte NSF i brev til KLP krav om erstatning for tap i fremtidig erverv etter YFL og HTA. KLP utbetalte kr i uføreerstatning, og ba om innsending av likningsutskrifter fra 1997, 1998 og Forsikrede engasjerte advokat (heretter benevnt: advokaten), som kontaktet selskapet i brev og oversendte likningsutskriftene Selskapet tilskrev forsikredes arbeidsgiver og ba opplyst hva hun ville ha tjent i sin stilling i 2001 uten skaden. På bakgrunn av at ansettelsen var oppfattet å være et vikariat, ba selskapet opplyst hvor sannsynlig det var at forsikrede ville ha fortsatt i sitt arbeid i Vestfold dersom hun ikke hadde hatt skaden. Den oversendte advokaten likningsutskrifter for , og kom tilbake med en vurdering av forsikredes krav i brev til selskapet Etter påminnelse , mottok KLP tilbakemelding fra tidligere arbeidsgiver Det ble opplyst at forsikrede begynte i stillingen , og at hun var ansatt i ordinær stilling, ikke vikariat: Hennes bto. årslønn var i 2001 kr ,-. Til Deres spørsmål om (forsikrede) ville ha fortsatt i stillingen ved () dersom hun ikke var blitt skadet er det ikke mulig å svare på. Det vi vet er at det i 2001 fortsatt var en del vakante sykepleierstillinger og at det ikke var søkere til alle utlyste stillinger. Forsikrede flyttet tilbake til Vestfold og tok i 2002 videreutdanning i Miljørettet helsevern i regi av Aetat. Forsikrede har fra arbeidet som nattsykepleier i ca 50 % stilling, og i brev til trygdekontoret bekreftet ny arbeidsgiver at: 50, 53 % stilling, natt, som sykepleier f.o.m gir en årslønn på ca. kr ,- inkludert tillegg for arbeid lørdag/søndag og kveld natt etter turnus. Evt helligdagstillegg (som gis eks. 1. juledag, 17.mai.) er ikke tatt med i dette beløpet. Advokaten har i tillegg presisert at: Helligdagstillegg gis etter det opplyste for inntil 16 helligdager á 10 timer, til sammen 160 timer. Timelønn på helligdag er grunnlønn kr 143 ganger 233 %, tilsvarende 333,66 pr time. Samlet mulig helligdagstillegg blir da kr Side 3 av 5

4 Av inntektsopplysninger for øvrig er det fremlagt likningsutskrifter og lønnsoppgaver som viser følgende lønnsinntekter: År Lønn 1997 Kr Kr Kr Kr Kr Kr Kr Kr Kr KLP har tilbudt følgende erstatning: Tap i fremtidig inntekt: kr Beløpet er beregnet ut fra at forsikredes høyeste inntekt var kr i Beløpet ble utbetalt , og KLP har med henvisning til praksis forskjøvet utmålingstidspunktet til nærmeste årsskifte, slik at fremtidig inntektstap er erstattet fra Lidt inntektstap: kr (inkludert renter med kr 1.518, regnet fra ). Ifølge KLP hadde forsikrede ikke inntektstap i Påførte og fremtidige utgifter: kr KLP har tilbudt totalt kr som en minnelig løsning, men gitt uttrykk for at det vil stå fritt i forhold til dette og den videre vurdering da tilbudet ikke ble akseptert av forsikrede. Advokatutgifter: kr Forsikrede hevder å ha krav på følgende erstatning: Tap i fremtidig inntekt: Inntektsgrunnlaget for beregningen må settes til mellom 7 og 8 G, slik at grunnerstatning blir 24 G. Lidt inntektstap: Oppgjørstidspunktet må settes til det tidspunkt partene blir enige, alternativt det senere tidspunkt for endelig dom. Morarenter skal beregnes for hvert inntektsår. Beregningen skal skje på bakgrunn av følgende inntektsnivå uten skaden: År Inntekt (prinsipalt) Inntekt (subsidiært) Side 4 av 5

5 Påførte utgifter: forsikrede er villig til å akseptere løsningsforslag på kr I tillegg kommer dekning av nødvendige advokatutgifter. Fremtidige utgifter: kr FSN bes etter dette vurdere saken, herunder ta stilling til følgende spørsmål: Hvilket tidspunkt skal legges til grunn som oppgjørstidspunkt; det første oppgjøret som fant sted 2. april 2004, eller det tidspunktet i fremtiden da det blir enighet/fattet endelig avgjørelse om erstatningens endelige størrelse? Tap i fremtidig erverv: Er det slike særlige holdepunkter i saken at yrkesskadeforskriften 3-1 tredje ledd må komme til anvendelse? Lidt ervervstap: Er det tilstrekkelig sannsynliggjort at forsikrede har lidt et høyere ervervstap enn selskapet har lagt til grunn, subsidiært; har selskapet bevisbyrden på dette punkt? Fremtidige utgifter: Hvor mange timer hjemmehjelp har forsikrede krav på? Forsikredes advokat har også bedt FSN avgjøre om advokatutgiftene som følge av saken kan kreves dekket. Tidligere uttalelser: Yrkesskade erstatningsberegning, Utgifter, herunder til advokat Side 5 av 5