FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE STOREBRAND LIV UFØREKAPITAL

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE STOREBRAND LIV UFØREKAPITAL Reservasjon for knelidelser gjøres gjeldende i forhold til Bechterew/Spondylartritt? Forsikrede (f. 1968, miljøarbeider/aktivitør) tegnet livkontoforsikring i 1991, og fikk senere etter ny søknad også knyttet til uførkapital og betalingsfritak. Hun hadde fra ung alder hatt diverse problemer med knær, og var operert for menisk. På denne bakgrunn fikk hun reservasjon mot knelidelser knyttet til sin forsikring. I nov ble forsikrede varig sykmeldt (dels 50 % og dels 100 %) grunnet Bechterew/Spondylartritt frem til hun søkte om utbetaling over forsikringen i januar Selskapet la til grunn at hun var varig ufør, men at hun på daværende tidspunkt ikke kunne få utbetaling ettersom 20 % av hennes uførhet måtte tilskrives plager med knærne som det var tatt reservasjon mot, og at hun derfor ikke var minst 50 % ufør av dekningsmessig årsak. Forsikrede reiste spørsmål ved om selskapet kunne anvende reservasjon mot knelidelser i forbindelse med sykdommer som rammer hele kroppen, og mente at reservasjonen måtte begrenses til typiske knelidelser som menisk-, leddbånd- eller muskelskader, eventuelt slitasjeskader eller feil ved skjelettet i knærne. Selskapet mente at reservasjonen var av generell karakter, og rammet alle knelidelser uansett årsak. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr ifølge forsikringsbevis av Forsikringsskadenemndas flertall, Formannen, Thorsby, Telle og Sørensen bemerker: Reservasjonen gjelder knelidelser. Forsikrede anfører at hennes lidelse ikke er en knelidelse, men en mer generell lidelse som også rammer knær (i tillegg til rygg, fingre og ankler ifølge legeerklæringen til selskapet). Flertallet har forståelse for synspunktet, men finner det likevel vanskelig å gi forsikrede medhold på dette grunnlaget. Bechterew og andre reumatiske lidelser rammer typisk ledd. At bakgrunnen for reservasjonen er andre typer knelidelser enn den som senere har rammet forsikrede, kan etter flertallets syn ikke føre til at reservasjonen ikke kan påberopes. Flertallet vil også vise til at degenerasjon og meniskruptur er nevnt i legeerklæringen til selskapet, slik at uførheten synes å være påvirket også av andre knelidelser enn Bechterew. Når forsikredes uførhet er 50 %, som er nedre grense for rett til uførekapital, kan det ikke legges til grunn at forsikrede er tilstrekkelig ufør av en årsak som ikke omfattes av reservasjonen. Mindretallet, Lange bemerker: Mindretallet har kommet til et annet resultat. Mindretallet mener at reservasjonen for knelidelser ikke får anvendelse på Bechterews sykdom, fordi dette ikke kan anses som en knelidelse. Sykdommen beskrives av Revmatikerguiden.no slik: en kronisk betennelseaktig revmatisk sykdom som angriper leddene mellom ryggraden (kolumna) og bekkenbenet (ileum). Disse leddene kalles iliosakralleddene. I tillegg utvikles betennelse i småleddene i ryggen, og hos noen rammes andre organer som perifere ledd, øye, hjerte og nyrer. Så lenge Bechterews etter en naturlig språklig forståelse ikke er en knelidelse, Side 1 av 7

2 kan det ikke gjøre noen forskjell at sykdommen rent faktisk har medført kneplager for forsikrede. Mindretallet viser for øvrig til at eventuell uklarhet i vilkåret må gå utover selskapet som har utformet det, jfr. også avt.l. 37. Det bør vises særlig varsomhet med utvidende tolkning av reservasjoner og unntak i dekningen. Selskapet har ikke sannsynliggjort at noen del av uførheten på 50 % skyldes forhold som faller innenfor reservasjonen for knelidelser. Forsikrede gis medhold. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Thorsby, Telle, Lange og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HM(CM) av Saken gjelder spørsmål om selskapets reservasjon for knelidelser medfører at forsikrede ikke kan anses som minst 50 % ufør av dekningsmessig årsak, slik at hun ikke har rett til ubetaling av uførekapital. Fra vilkår for livkonto: 4.4. Uførekapital Engangsbeløp som utbetales ved varig arbeidsuførhet. Rett til uførekapital inntrer når forsikrede har vært minst 50 % arbeidsufør i mer enn 2 år sammenhengende, og selskapet vurderer arbeidsuførheten som varig. Har slik arbeidsuførhet vart sammenhengende i 5 år ansees den som varig, med mindre spesielle forhold tilsier noe annet. Forsikrede (f. 1968, miljøarbeider/aktivitør) søkte i 1991 en uførekapital (livkonto), men fikk ikke den gang uføredekning og betalingsfritak grunnet attføring for knesmerter. Hun søkte på nytt i 1996, og fikk nå innvilget de aktuelle dekningene, men i avtalen var inntatt en reservasjon hvoretter knelidelser ikke ga rett til dekning: Spesielle vilkår: (Forsikrede) For uførekapital i kraft fra gjelder følgende: Knelidelser gir ikke rett til denne dekningen. For betalingsfritak i kraft fra gjelder følgende: Knelidelser gir ikke rett til denne dekningen. Forsikrede ble sykmeldt grunnet Bechterew/Spondylartritt i nov. 2000, og etter kontinuerlig å ha vært dels 50 % og dels 100 % sykmeldt søkte hun om utbetaling over forsikringen. Legeerklæring ble innhentet, og av denne fremgikk at den kroniske sykdommen hadde angrepet rygg, fingre, knær og ankler, og gjorde henne periodevis svært bevegelseshemmet. Selskapets rådgivende lege vurderte kneplagene slik at disse utgjorde ca 20 % av hennes uførhet, hvilket medførte at hun ikke kunne anses minst 50 % ufør av dekningsmessig årsak ettersom kneplagene var omfattet av reservasjon. Side 2 av 7

3 I brev av avslo selskapet å utbetale i tråd med rådgivende leges vurdering, men bekreftet at selskapet anså forsikrede som varig ufør, selv om hun bare hadde fått midlertidig uførestønad til av trygden (hun ble imidlertid senere innvilget varig uføretrygd etter avgjørelse i trygderetten ). Forsikrede var uenig i selskapets vurdering, og påpekte at hun ikke kunne se at de knesmerter hun hadde i forbindelse med operert menisk 15 år tilbake hadde noe med dagens uførhet å gjøre. Knesmertene hadde ikke vært noe tema i uføresaken i det hele. Hun etterlyste også en begrunnelse som synliggjorde innholdet i den medisinske vurdering selskapet hadde foretatt. I selskapets svar fremkom at reservasjonen for knelidelser var generell i sin form, og omfattet alle typer kneplager uansett årsak. Selskapet fant det ikke urimelig at reservasjonen ble gjort gjeldende for en viss prosentdel. Det ble også vist til forsikredes relativt langvarige kneplager som ifølge selskapet neppe bare kunne skyldes menisk. Standpunktet ble således opprettholdt. Forsikrede etterlyste vurderingen fra rådgivende lege, og stilte spørsmål ved om selskapets reservasjon for knelidelser kunne brukes som en generell reservasjon for å redusere uføregraden ved sykdommer som angrep hele kroppen, og viste til spondylartritt som gir seg utslag i betennelser over hele kroppen og virker som influensa når den er aktiv. Videre påpekte hun at det var feil at det var stillet diagnose Bechterew forut for tegning, da det dreide seg om mistanke som ble avkreftet. Det var etter forsikredes mening også feil at hun hadde vært arbeidsufør i 5 ½ år fra Hun hadde i denne tiden fått innvilget omskolering, som sammen med svangerskap og omsorg for barn tok så lang tid. Hun kunne bare ikke ha en jobb hvor hun gikk på betonggulv hele tiden. Etter dette ble saken klaget inn til FKK, her fokuserte klager på de punkter hun mente lå bak selskapets avslag: At reservasjonen ble påberopt kom svært overraskende på meg, og jeg ba om en nærmere begrunnelse for resultatet. Den begrunnelse som så ble gitt synes å bygge på følgende punkter: 1. Reservasjonen for knelidelser er generell og omfatter alle typer kneplager, selv om dens bakgrunn var en meniskoperasjon. 2. Knesmerter er nevnt flere ganger i dokumentasjonen som er innhentet. 3. Allerede i 1989 må jeg ha vært kjent med at jeg hadde en leddsykdom, da diagnosen Bechterws skal ha blitt stilt før innleggelsen på Revmatismesykehuset. 4. At jeg var arbeidsufør i 5 1/2 år fra 1988 til 1994 på grunn av kneplager må bety at jeg var kjent med at jeg hadde en leddsykdom. Ad 1) - Bruk av reservasjon for knelidelser Det er riktig at reservasjonen for knelidelser etter ordlyden Imidlertid mener jeg at reservasjonen ikke kan tolkes så utvidende at den kommer til anvendelse på sykdommer som angriper hele kroppen, herunder knærne. At forsikringsselskap som profesjonell part skulle kunne slå sammen det diffuse uttrykket "lidelse" og det konkrete "kne", og få som resultat at alle alvorlige generelle muskel- og skjellettsykdommer faller utenfor forsikringen, må åpenbart være galt. Storebrand anfører at den del av en generell sykdom som rammer knærne skal komme til fratrekk i vurderingen av uførhet. Jeg mener dette ikke er åpenbart for meg som alminnelig forbruker. Knelidelser er et uttrykk som må anses å vise til en gruppe lidelser som den alminnelige borger har et bilde av, slik som menisk-, leddbånd- eller muskelskader. Slitasje eller feil ved skjelettet i knærne vil selvsagt også Side 3 av 7

4 omfattes, når dette skjer spesielt i knærne. En reservasjon for slike lidelser vil være noe de fleste har en oversikt og innsikt i risikoen for. Lidelsene vil som regel ha en forhistorie og man vil få forvarsel før de får alvorlige konsekvenser, slik at man kan ta sine forholdsregler med trening, omskolering osv En kobling mellom en reservasjon for knelidelser og alvorlige sykdommer som for eksempel MS og Bechterws/spondylatritt fremstår for meg som verken påregnelig eller naturlig. Selv om man til en viss grad kan forsinke utviklingen og konsekvensene av sykdommen ved trening eller omskolering vil det ikke finnes noen egentlig behandling for dem. Dermed er de av karakter og alvorlighetsgrad helt forskjellige fra de lidelser jeg mener å ha godtatt en reservasjon for. Jeg vil derfor prinsipalt anføre at sykdommer som ikke faller i kategorien "knelidelser" faller utenfor det reservasjonen er ment å dekke, og at det dermed ikke kan gjøres fradrag i uføregraden for min lidelse. Storebrand synes å bygge på at alle sykdommer som angriper hele kroppen, og der forsikringstaker har kneplager, skal få fratrekk i uføregraden på bakgrunn av reservasjonen. Dette mener jeg er feil. Subsidiært vil jeg anføre at det i det minste må være en konkret kobling mellom de eventuelle knelidelsene og den uførhet som inntreffer. I mitt tilfelle har jeg ikke hatt noen spesielle problemer med knærne etter at jeg omskolerte meg til et yrke hvor knærne ikke belastes. Selv om jeg kan ha smerter og plager i hele kroppen, også knærne, både i og utenfor arbeid. En skjematisk beregning av at knærne utgjør 20 % av det man vanligvis bruker i arbeidet, slik jeg legger til grunn har skjedd frem til jeg får dokumentert noe annet, kan jeg ikke godta. Ad 2) - Knesmerter er nevnt i dokumentasjonen Knesmerter er nevnt i dokumentasjonen, men ikke oftere enn rygg, skulder og andre steder sykdommen gjør sitt utslag. Dokumentasjonen viser i disse tilfellene med få unntak tilbake til knesmertene jeg hadde før forsikringstegning, og ikke til aktuelle knesmerter. Knesmerter er dermed nevnt påtakelig sjeldent sett i sammenheng med den sykdom jeg lider av. Som anført ovenfor ville knesmertene isolert sett ikke gi noen som helst uføregrad på nåværende tidspunkt og i nåværende yrke. Heller ikke i en samlet vurdering kan knærne tillegges betydning, og i særdeleshet ikke 20 %. Problemene med knærne ble, i forhold til arbeid, avhjulpet ved at jeg ble omskolert. Ad 3) - Diagnosen Bechtrews var stilt i 1989 Det er ikke riktig at jeg fikk diagnosen Bechterws i 1989, slik Storebrand hevder. Det er riktignok slik at Bechterws var en sykdom jeg ble undersøkt for, imidlertid ble det raskt, når diagnosen ble stilt, avkreftet at jeg hadde Bechterws. Å hevde at jeg hadde kunnskap om at jeg hadde en leddsykdom, etter å ha blitt sendt ut av Revmatismesykehuset uten noen som helst oppfølging i forhold til leddsykdommer, faller på sin egen urimelighet. Jeg var fra 1989 til forsikringstegningen helt uten mistanke om at jeg hadde en leddsykdom, særlig fordi dette var avkreftet av de mest kompetente leger på feltet. Ad 4) - Arbeidsuførhet i 5 1/2 år Jeg gikk i perioden på skole, i tillegg til at jeg fikk to barn. Jeg oppfattet meg aldri, og var heller ikke, "arbeidsufør" i tradisjonell forstand. Hadde jeg hatt en kontorjobb i utgangspunktet ville jeg kunne arbeidet 100 % hele perioden. Oppsummering og krav Som det fremkommer mener jeg Storebrand, ved avgjørelsen av saken, har tolket dokumentasjonen feil/skjevt og bygget på feil faktiske forhold. I tillegg stiller jeg meg tvilende til om den medisinske vurderingen av knesmertenes betydning for uførheten og den avtalerettslige vurderingen som er gjort av reservasjonens betydning i saken er holdbare. Jeg ønsker derfor hjelp fra dere i en klagebehandling, i de organer dere har til rådighet dersom dette er nødvendig. Mitt krav er at jeg får utbetalt den erstatning som følger av avtalen, basert på at jeg ble 50 % ufør januar 2004, med tillegg av renter. Selskapet kommenterte klagen slik: Selskapet har avslått kundens søknad om utbetaling av uførekapital og betalingsfritak under avtale... Avslaget begrunnes med at omkring 20 % av den totale arbeidsuførheten på 50 %, skyldes lidelser det Side 4 av 7

5 er tatt reservasjon mot. Selskapet har reservert seg mot arbeidsuførhet som følge av knelidelser. Vi har ingen ytterligere kommentarer. FKK behandlet saken, og reiste spørsmål ved selskapenes adgang til å oppstille generelle reservasjoner, herunder at om det ikke var tilfelle måtte anvendelsen av reservasjonen begrenses til den spesielle knelidelsen som var bakgrunn for reservasjonen. Videre ble spørsmålet belyst i forhold til FAL 13-5, da man vanskelig kunne se at den bestemmelsen ga adgang til å oppstille generelle reservasjoner. Selskapet påpekte at reservasjonen var satt ut fra de opplysninger selskapet fikk ved tegning, og kneplagene ble ansett å representere en forhøyet risiko for uførhet som følge av knelidelser generelt. Den generelle reservasjonen mot knelidelser var anbefalt av Nevnden for helsebedømmelse. Ut fra dette kunne ikke selskapet se at FAL 13-5 første ledd bokstav a var til hinder for å ta reservasjoner som var begrunnet i konkrete opplysninger. I forbudet mot objektive helseklausuler, lå et forbud mot å reservere seg mot sykdommer generelt, for eksempel mot alle sykdommer som måtte være til stede før tegning. Selskapet mente også at det var gode holdepunkter for at det var sammenheng mellom de lidelser som lå til grunn for reservasjonen og nåværende lidelse, slik at reservasjonen kunne gjøres gjeldende. Forsikrede mente at selv om reservasjonen etter sin ordlyd var lovlig, var det likevel spørsmål om den kunne brukes helt generelt. Hun påpekte også: Det vises i brevet til at selskapet fikk konkrete opplysninger om risiko for knelidelser (meniskproblemer) og om undersøkelser for revmatologisk sykdom ved avtaleinngåelse. At selskapet så velger å ta reservasjon for den ene av disse opplysningene, men bruke den på den andre, fremstår som underlig. Hvis det var revmatologiske lidelser man ønsket å ramme går jeg ut fra at det finnes en (generell) reservasjon som omfatter alle slike. Selve det forhold at man valgte å positivt avstå fra å ta en slik reservasjon må få betydning for tolkningen av reservasjonen. Dette taler for at det i denne saken må være helt uaktuelt å la reservasjonen få en slik utvidet anvendelse som Storebrand påberoper seg. I forhold til notatet fra Storebrands lege, som jeg gjentatte ganger har bedt om innsyn i uten å ha fått, vil jeg fremheve følgende: 1. Mine mistanker om at legen bygget på feilaktige faktiske forhold blir bekreftet i notatet. Legen har lagt vekt på at jeg "angivelig ha[r] vært plaget med hevelse i knærne siden ungdommen", og at "tilstanden har vært uklar med mest symptomer fra knær". Dette er feil. Passusen i legejournalene om at jeg var plaget med knærne i ungdommen er en "kopi" som går igjen i datasystemet. Dette betyr ikke at jeg har vært plaget med knærne periodevis siden ungdommen, men er at jeg var plaget med knærne i ungdommen. Noe jeg ble operert for før avtaleinngåelsen. 2. Jeg har absolutt ikke vært spesielt plaget med knærne, snarere tvert imot har jeg vært påtakelig lite plaget med knærne. Dette fremgår av legejournalene der betennelse i ankler og armer er det som går igjen. At min sykdom angriper hele kroppen og alle ledd er selvsagt riktig, men derifra å kalle det en "knelidelse" og vektlegge knærne som en faktor i uføresammenheng fremstår for meg som fullstendig feilaktig. Min uførhet kommer av tidvise problemer med å bruke hendene til løfting/kjøring og ellers verk og sykdomsfølelse (influensalignende symptomer) i hele kroppen. For å avhjelpe sykdommen er det viktig med trening og aktivitet, og jeg sykler og går derfor mye og langt. Noe som neppe er forenelig med "knelidelser". FKK påpekte at reservasjonen ikke syntes helt klar, da den kunne anses som begrenset til knelidelsen som var årsaken til reservasjonen, og at hennes sykdom i dag ikke direkte kunne knyttes til knærne da plager og smerter fantes over hele kroppen. Side 5 av 7

6 Selskapet bemerket: Forsikringsavtalen er påheftet en reservasjon mot arbeidsuførhet som skyldes knelidelser. Forsikringsavtalen er en avtale inngått mellom to parter, og selskapet bestemmer selv hvilken risiko det er villig til å overta. På bakgrunn av opplysninger vi fikk om forsikrede ved avtaletegning, ble avtalen påheftet en reservasjon mot knelidelser. Det ble vurdert å foreligge en forhøyet risiko for uførhet som følge av knelidelser generelt. Dette ble også akseptert av forsikrede selv. For øvrig viser vi til vårt brev av , hvor vi redegjør for vår berettigelse av å ta slike generelle reservasjoner basert på opplysninger vi får om forsikredes helse ved tegning av forsikringsavtalen. Med "åpenbart ikke sammenheng", menes f.eks en ulykke skjedd i etterkant og som overhodet ikke har sammenheng med "risikotilstanden". Selskapet kan for øvrig ikke se at det fremkommer noe nytt i saken i forhold til det vi tidligere har mottatt og vurdert. Selskapet står fortsatt fast ved at forsikrede har en kronisk revmatisk sykdom som har angrepet rygg, fingre, knær og ankler og som i perioder gjør henne svært bevegelseshemmet, jf legeerklæring fra dr. B.L. datert Sykdommen ble oppdaget på 80-tallet. Det er opplyst at forsikrede fikk bechterew diagnosen hos... for mange år siden (diagnosen ble senere endret), og at hun helt fra ungdommen har hatt episoder med hevelse i knærne, jf uttalelser fra revmatolog O.G. K den Plagene vil variere og det relative bidraget fra kneplagene vil også variere. Vi har tidligere angitt at omlag 20 % av den totale uførheten på 50 % skyldes kneplager. En nøyaktig prosentangivelse er selvsagt umulig å anslå og må baseres på skjønn ut fra de opplysningene som foreligger, l dette tilfellet hvor forsikrede er 50 % arbeidsufør, er det i midlertidig nok at kneplagene bidrar til den samlete uførheten. Selskapet mener derfor det er naturlig og riktig å påberope reservasjonen. Bechterew er en sykdom som i første rekke angriper leddene, og knærne er ett av de viktigste leddene i kroppen. Det er således sammenheng mellom de forhold som forelå før tegning og som førte til at avtalen ble påheftet en reservasjon, og nåværende uførhet. Vi fastholder etter dette vårt tidligere standpunkt om at vilkår om minst 50 % arbeidsuførhet ikke kan anses oppfylt, ettersom deler av den totale uførhet på 50 % tilskrives lidelser det er tatt reservasjon mot. I en sluttkommentar bemerket forsikrede: Det har formodningen mot seg at Storebrand med reservasjon for "knelidelser" mente å reservere seg overfor revmatisk sykdom, basert på opplysningene om undersøkelsene ved Revmatismesykehuset, og det Storebrand stadig påstår er en diagnose på bechterew. Når Storebrand valgte å avgrense sitt vilkår til bare å gjelde ett av to forhold selskapet hadde oppfordring til å ta forbehold om, var dette noe jeg hadde grunn til å oppfatte som et positivt utsagn om at uførhet på grunn av revmatisk sykdom ikke var avskåret fra dekning. Så vidt jeg kan forstå må dette også være slik det objektivt sett fremsto. Det er i en slik sammenheng Storebrands innledende uttalelser i sitt ovennevnte brev må leses. Når en avtale inngås mellom to parter, kan det ikke være slik at det er Storebrands ensidige oppfattelse av hva som ligger i det uklare begrepet "knelidelser" som er avgjørende. Storebrands avtaleforståelse har etter min mening også et ikke ubetydelig innslag av etterpåklokskap. Det er den alminnelige og objektive oppfattelsen av begrepet, sett hen til situasjonen ved avtaletidspunktet, som må være avgjørende, jf. ovenfor. Reservasjon mot den type lidelse jeg nå har fått, er dermed definitivt ikke akseptert av meg, slik Storebrand hevder. I brevet fra Storebrand gjentas for øvrig også den feilaktige påstand om at jeg har hatt episoder med hevelse i knærne "helt fra ungdommen". Hevelsene oppsto under ungdommen, jf mitt brev av 15. september d.å. Nemnda bes ta stilling til om selskapet kan gjøre gjeldende den aktuelle reservasjonen for knelidelser i forbindelse med forsikredes uførhet. Side 6 av 7

7 Tidligere uttalelser: rygglidelser knelidelser 2227 nakke/skulder nervøse lidelser fibromyalgi 3914 andre lidelser rygg/nakke Side 7 av 7