Amidinopenicilliner (mecillinam og pivmecillinam)

Transkript

1 Amidinopeniciiner (meciinam og pivmeciinam) En ny gruppe 8-aktamantibiotika Meciinam og dens esterforbindese pivmeciinam hører med ti den nye gruppen ~-aktamantibiotika som kaes amidinopeniciiner. Meciinam har vist seg veegnet ti behanding av infeksjoner forårsaket av mikrober som hører ti Enterobacteriaceae. Virkefetet omfatter mikrober som er ampiciinresistente. Farmakoogisk er det svært ikt ampiciin. I 1972 meddete Lund & Tybring funnet av amidinopeniciiner (18). Det er ~-aktamantibiotika som peniciiner og cefaosporiner. Amidinopeniciiner har en amidinogruppe i 6-stiing på beta-aktameringen, mens de vanig peniciiner har en aminogruppe her (fig ). Meciinam er foreøpig ikke registrert i Norge. Det perorae derivat, pivmeciinam, er registrert i Danmark, Sverige og Engand. Meciinam ti parentera bruk er ikke kommersiet tigjengeig. Siden meciinam omtaes ofte i internasjonae tidsskrifter, finner vi det rimeig å gi en nærmere omtae av midet. Antibakterie aktivitet Meciinam har vist seg å ha spesiet god effekt på Gram-negative tarmbakterier (Enterobacteriaceae), mens effekten på andre bakterier er vesentig dårigere (17, 18). Overfor bakterier som E. coi, KJebsiea species og Samonea species har meciinam en antibakterie aktivitet måt som MIC, på 0,25 ti 1,0 Jg/m (18, 25). Ampiciin og amoxiciin har mot de samme bakterier en MI C som igger O- 000 ganger høyere (18). Meciinam har dårig effekt på Haemophius infuenzae, Neisseria gonorrhoeae og Streptococcus faecais (enterokokker) (18). Resistente mot meciinam er Pseudomonas species, Bacterioides species, Listeria monocytogenes og Staphyococcus aureus (23). I motsetning ti andre ~-aktamantibiotika har meciinam generet sett dårig effekt på Gram-positive bakterier (18, 23). Meciinams antibakteriee aktivitet påvirkes av ph, osmoaitet, mediets edningsevne og tettheten av bakteriekuturen som undersøkes. Meciinam påvirker bare bakterier under deing og har sitt virkningsoptimum ved ph 6-8 (25, 34). Kjeti Meby Forsvarets mikrobioogiske aboratorium Geitmyrsveien 75 Oso4 Havor Roag jr. Kaptein W. Wihemsen og Frues Bakterioogiske institutt Rikshospitaet Oso Virkningsmekanisme De feste bakterier har ett eer fere proteiner i sin ceevegg og ceemembran som binder beta-aktamantibiotika. En de av disse er enzymer som er med på dannesen av ceeveggen (31, 32). Peniciiner kan binde seg ti ett eer fere av disse enzymer og inaktivere det. Resutatet kan da bi defekter i ceeveggen og yse av bakteriene. Anta peniciinbindende proteiner som bir bundet, og styrkegraden av disse bindingene er uik for de forskjeige ~-aktamantibiotika (31, 32). En Gram-negativ stavbakterie som E. coi har 6 uike proteiner som kan binde ~-aktamantibiotika (8). Ampiciin kan, binde seg ti ae, mens meciinam bare binder seg ti ett av dem, nemig peniciinbindende protein 2 Meciinam kan også binde seg ti noen andre peniciinbindende proteiner bare når det foreigger i konsentrasjoner som kun forekommer i urin (32, 33). Peniciinbindende protein 2 synes å være ansvarig for septumdannesen i en bakterie som er under deing. Ved inhibisjon av dette protein (enzym) danner det seg eipsoide ceer som yserer etter noen timer (32, 33). Meciinam binder seg ti peniciinbindende protein også hos Gram-positive bakterier, men har vesentig dårigere effekt på disse bakterier enn andre ~-aktamantibiotika. Dette kan skydes at meciinam hos de Gram-positive bakterier har en reativt av affinitet ti de peniciinbindende proteiner som er vitae for dannesen av ceeveggen. Dette er vist for Bacius subtiis (31). Resistensutviking I en bakteriepopuasjon vi ca. o- 6 av bakteriene være meciinamresistente. Disse mutanter er ved meciinampåvirkning angsomtvoksende, avviru- ente, sfæriske bakterier som immunapparatet tar seg av (, 2, 35). Meciinam bir nedbrutt og inaktivert av en de ~-aktamaser. De gue stafyokokkene produserer og skier ut ti omgivesene en ~-aktamase som raskt inaktiverer meciinam og de feste andre ~-aktamantibiotika innenfor penciingruppen. Gram-negative bakterier produserer ~-aktamaser som bir sittende på bakterienes ceemembran og inaktiverer antibiotikumet først når det kommer dit. De forskjeige ~-aktamaser virker uike godt på de forskjeige peniciin er og cefaosporiner. På dette grunnag kan ~-aktamaser inndees i 4 hovedgrupper og diverse undergrupper (31). Meciinamets føsomhet overfor de forskjeige ~-aktamaser er ikke uik den man finner for cefaosporiner (31). Da både peniciinbindende protein og ~-aktamasene er okaisert ti ceemembranen hos de Gram-negative bakterier, vi effekten av et ~-aktamantibiotikum også avhenge av hviken affinitet det har ti disse 2 bindingssteder. Det er påvist R-faktorer (R-faktor er et ite ekstrakromosom som en bakterie kan ha. Det kan kode for antibiotikaresistens) som koder for meciinamresistens. Mekanismen bak denne R-faktormedierte resistens er ikke kjent {15). Den prosent resistente bakterier som opptrer under meciinambehanding, er mindre enn den som sees ved ampiciinbruk (3, 15). Kryssresistens meom meciinam og ampiciin forekommer sjeden, troig på grunn av forskjeig affinitet ti peniciinbindende protein og enzymer (28). For tiden er de Gram-negative tarmbakterier svært føsomme overfor meciinam. Hvordan bidet vi være når midet har vært i bruk en stund, kan bare fremtiden vise. Synergisme med andre antibiotika Kombineres meciinam med andre antibiotika av ~-aktamtype, har man både in vivo og in vitro kunne påvise synergistisk effekt overfor svært mange Gram-negative tarmbakterier og Haemophius infuenzae ( 4, O, 24, 35). Den synergistiske effekt på Gram-positive bakterier forekommer ikke så hyppig og er ikke så uttat (10, 24, 35). For- Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 1980, 100,

2 Farmakokinetiske data for meciinam og pivmeciinam Dose (mg) Administrasjonsform C max Tmax Referanse Meciinam 200 Intravenøs 200 Intravenøs 200 Intramuskuær 400 Intravenøs 400 Intramuskuær 600 Intravenøs 600 Intramuskuær Pivmeciinam Perora Per ora 400 Perora 400 Perora 800 Perora karingen på synergismen er at fere enzymer som detar i dannesen av ceeveggen, bokkeres ( O, 35). Farmakoogi og farmakokinetikk Meciinam absorberes ikke fra tarmen og må derfor gis enten intravenøst eer intramuskuært. I tabe er angitt viktige data for meciinam og det perorae derivat pivmeciinam. Variasjonen i oppnådde maksimumsverdier kan bero på variasjoner i prosedyre for meciinamkonsentrasjonsbestemmesene og variasjoner i forsøksbetingesene. Meciinam oppbandet med serum har iten stabiitet (27). Ti perora bruk foreigger pivaoyoksymetyesteren av meciinam, pivmeciinam (fig 1). Anaogt ti pivampiciin absorberes derivatet fra tarmen NH2n"~CH3 JCH 3 O N 'COOH 6-APA Meciinam Pivmeciinam Fig Kjemisk struktur av 6-aminopeniciansyre, 6-amidinopeniciansyre, meciinam og pivmeciinam 106 Jgm timer 12 0,08 (26) 6-9 0,16 (21) 6 0,44 (26) 28 0,09 (26) 13 0,40 (26) 46 0,08 (8) 15 1,00 (8) 3,3 0,77 (26) 5,2 0,89 (27) 5,1 0,86 (26) 2,3 1,0-1,5 (21) 8,1 1,2 (26) hvoretter meciinam frigjøres ved hydroyse av uspesifikke esteraser i tarmmucosa (27). Absorpsjonen påvirkes ikke av tiberedningsformen eer samtidig fødeinntak (27). Det er beregnet en haveringstid for derivatene meciinam og pivmeciinam på ca. 70 minutter (21, 26, 27, 36). Med hensyn ti vevsfordeing utover urin og serumkonsentrasjoner foreigger ingen oppysninger om forhodene hos mennesket. Ut fra dyreeksperimentee studier med meciinam er det rimeig å anta at det fordeer seg som ampiciin (26). Gis g probenecid sammen med meciinam, fås høyere serummaksimumverdi av engre varighet. Den totae utskiese endres ubetydeig (27). Metaboisme og utskiese Meciinam utskies via urin og gae, men ca. 20 o/o metaboiseres i organismen. Av de 4 forskjeige metaboitter som er identifisert, har kun en bioogisk aktivitet (26). Over 95 o/o av eiminasjonen har funnet sted etter 6 timer etter perorat inntak (27). Utskiesen i nyrene er avhengig av dosen. Gis 600 mg pivmeciinam, gjenfinnes ca. 30 o/o som uendret meciinam i urinen (26). Dyreeksperimentee studier på hunder med C 14 merket meciinam viste at 47 o/o be utskit ti urin, men 44 o/o be gjenfunnet i fæces (26). Formodentig eimineres en de meciinam via gae ti fæces. Terapeutiske resutater Urinveisinfeksjoner. Det foreigger rapporter om meciinam brukt i behanding av forskjeige typer urinveisinfeksjoner som akutt/kronisk residiverende cystitt (5, 6, 11, 13), kronisk residiverende bakteriuri (16), asymptomatisk bakteriuri (14) og urinveisinfeksjoner etter kirurgiske inngrep (7, 37). Sammenignet med trimetoprim-sufa (i, 14), ampiciin (14, 35) og amoxiin (13) var det ingen kar forskje i hebredesesprosenten. Kronisk bronkitt. Undersøkeser på pasienter behandet med enten 500 mg amoxiciin og 250 mg amoxiciin og 200 mg pivmeciinam eer 500 mg amoxiciin og 400 mg pivmeciinam, samtige dosert 3 ganger dagig, viste at kombinasjonsbehanding ga den høyeste hebredesesprosenten, formodentig beroende på synergistisk effekt av de 2 derivater på Haemophius infuenzae (24). Samoneoser. Akutt og kronisk samoneose har vært forsøkt behandet med meciinam. Resutatene har vært oppmuntrende, men gir ikke grunnag for sikre konkusjoner (8, 9, 12, 15, 30). Bivirkninger Av bivirkninger har vært beskrevet kvame, oppkast og diare, dessuten aergiske bivirkninger i form av eksantem og stomatitt. Likeedes er rapportert sporadiske tifee av proteinuri og everenzymforhøyese (reversibe) (5, 7, 29). Den samede bivirkningsfrekvens har i de uike undersøkeser igget på ca. 7 o/o (29). Indikasjoner Meciinam synes å være et viktig tiskudd ti vårt antibiotika-arsena. Pivampiciin har vist seg meget ve egnet ti behanding av urinveisinfeksjoner forårsaket av Gram-negative tarmbakterier og vi i en de tifee kunne erstatte gentamycin/tobramycin. Meciinams pass i behandingen av andre infeksjoner er ennå ikke karagt. Det har vært referert ovende resutater ved behandingen av akutt og kronisk samoneose. I kombinasjon med amoxiciin har meciinam med he vært brukt ved behanding av kronisk bronkitt. Hviken pass meciinam ti parente ~a bruk vi få, kan bare mer omfattende kiniske undersøkeser vise. Kontraindikasjoner Peniciinaergi og mononukeose er kontraindikasjoner ti bruk av meciinam. Cefaosporinaergi er en reativ kontraindikasjon. Kjeti Mebys nåværende adresse: Rikshospitaet, Oso Litteratur/isen fås ved henvendese ti forfatteren Tidsskr Nor Lægeforen nr. 2, 1980, 100

3 Bruk og misbruk av antibiotika i reasjon ti mikrobioogisk service Terapeutiske konsekvenser av bakterioogiske funn i cervix og pharynx Forfatterne har undersøkt egers antibiotikavaner i reasjon ti mikrobioogiske dyrkningsresutater fra cervix (196 pasienter) og pharynx (111 pasienter). Ved underivsinfeksjon be 20 %, ved akutt sveginfeksjon havparten av pasientene primært behandet, dvs. før bakterioogisk dyrkningsresutat foreå. De feste eger foretrakk tetracykiner ti primærbehanding av infeksjoner i underivet, mens smaspektret peniciin dominerte (85 %) ved sveginfeksjoner. Bare 10% av de primært behandede pasientene fikk sin antibiotikakur seponert som føge av negative eer irreevante dyrkningssvar. Hvert 10. dyrkningsresutat be feitoket og førte ti mikrobioogisk sett umotivert antibiotikabehanding. Forfatterne advarer mot overdreven bruk av antibiotika og mot ukritisk bruk av mikrobioogisk service. En mikrobioogisk avdeing har store muigheter ti å påvirke rekvirentene i bruken av antimikrobiee mider. Vaget av de antibiotika man tester mot, og rutineoppegget for rapportering av mikrobene kan bi avgjørende for behandingen. Enkete aboratorier har vagt et reativt omfattende <iiagnostisk oppegg, og rapporterer påviste mikrober uten å ta stiing ti dere, etioogiske roe i den aktuee kiniske situasjon. Rekvirenter som er ve skoert i infeksjonsmedisin, vi foretrekke en sik detajert rapportering, mens resutatet utvisomt vi medføre unødvendig og feiaktig bruk av antibiotika bant andre eger. Andre aboratorier rapporterer bare mikrober med sannsynig reevans for kinikken. En meget restriktiv rapportering av mikrobioogiske funn kan imidertid medføre at mindre vanige kausasammenhenger ikke bir oppdaget, og pasientene dermed ikke bir behandet. Ved kopitt/ cervicitt rekvirerer mange av egene i vårt opptaksområde genere bakterioogisk dyrkning og ikke bare undersøkese med tanke på gonokokker. På samme måte bir det ved akutt hasinfeksjon oftest bedt om undersøkese på beta-hemoytiske streptokokker såve som dyrkning av andre bakterier. Infeksjoner i vagina/ cervix og pharynx/tonsier er vanige og medfører erfaringsmessig ofte antibiotikabehanding uten mikrobioogisk Svein Gunnar Gundersen Bjarne Bjorvatn Mikrobioogisk aboratorium Sentrasykehuset i Kristiansand 4601 Kristiansand diagnose. Det begrensede anta bakteriearter av dokumentert patogenetisk betydning i disse områder gjør det dessuten ett å påvise eventue overbehanding som føge av mikrobioogiske prøvesvar. Det var mot denne bakgrunn vi ved det nystartede mikrobioogiske aboratorium i Kristiansand des ønsket å få en oppfatning av antibiotikabruken i vårt opptaksområde (Agderfykene), des vie undersøke i hviken grad mikrobioogiske aboratorieresutater påvirket antibiotikavaget. Materiae og metoder I øpet av første kvarta 1978 fikk ae eger som rekvirerte g~neree bakterioogiske undersøkeser fra cervix eer pharyrix, tisendt føgende spørreskjema sammen med det bakterioogiske svar på prøven: a) Var det satt i gang antibiotisk behanding før vedagte dyrkningssvar foreå? (Ja/Nei). Ved ja - hviket midde? b) Medfører vedagte dyrkningssvar: ) Seponering.av pågående behanding? (Ja/Nei). 2) Skifte ti annet antimikrobiet midde? (Ja/Nei). Ved ja - hviket midde? c) Mefører vedagte dyrkningssvar at antimikrobie behanding bir startet? (Ja/Nei). Ved ja- hviket midde? Cervixprøver be mottatt des fra en rekke sykehuseger, des fra 24 privatpraktiserende eger. I undersøkesen angående svegprøver detok sammenagt 27 eger, ae virksomme utenfor sykehus. Ingen ege fikk være representert med mer enn O prøver av hver prøvekategori. Prøvemateriaet besto av cervixprøver fra 196 pasienter med kopitt/cervicitt (181 av 196) eer mistenkt sapingitt (15 av 196) og pharynxprøver fra I pasienter med akutt sveginfeksjon. Hee 191 av cervixprøvene var fra kvinner i ferti ader, mens kun 2 var fra barn under 13 år og 3 fra pasienter over 50 år. Bare 17 av pharynxprøvene var fra barn under 15 år. Bakterioogisk dyrkning, identifisering og resistensundersøkeser be utført med konvensjonee metoder. Hemofiusarter be ikke atid nærmere definert. Det be ikke utført dyrkning med tanke på Haemophius vagina/is eer Chamydia. Dyrkningsresutatene av cervixundersøkesene be angitt som «ingen vekst», respektive «norma cervixfora», eer ved å angi forekomst av potensiee patogener som gonokokker, beta-hemoytiske streptokokker, gue stafyokokker og representanter for tarmforaen. Resutatene av svegprøver be på samme måte rapportert som «ingen vekst», respektive «norma svegfora», eer ved å angi forekomst av potensiee uftveispatogener som beta-hemoytiske streptokokker, gue stafyokokker, hemofius og Gr!imnegative stavbakterier. Påvisning av Neisseria gonorrhoeae be rapportert ~;~ansett mengde. Bakterier som ikke tihører normaforaen, be eers bare rapportert med mer enn sparsom forekomst. Ettersom prøvemateriaet fra enkete pasienter innehodt mer enn en sik bakterietype, er ikke anta isoerte bakteriestammer ik anta undersøkte prøver. Svarene fra vår avdeing når normat rekvirerende ege senest 4-5 dager etter at prøven er tatt. Resutater Hee 420 av 457 utsendte spørreskjemaer be besvart. Cervixmateriaet. Av 196 kvinner som inngikk i dette materiaet, var 77 behandet av sykehuseger og 119 av eger utenfor sykehus. Det var ingen påtageig forskje meom disse to materiaer hva bakterioogiske dyrkningsresutater angår, og resutatene behandes derfor under ett. Av de 196 pasientene fikk 35 antimikrobie behanding straks etter prøvetagning (gruppe ), mens 161 ikke primært fikk sik behanding (gruppe 2). Hos 12 av de 35 var det kinisk mistanke om sapingitt. Hee 142 av de 161 pasientene i gruppe 2 fikk hverken primær eer sekundær behanding. De mikrobioogiske funn i gruppe og 2 fremgår av tabe. Andeen prøver med oppvekst av potensiee pato Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980, 100,

4 gener var høyere i gruppe (18 av 36) enn i gruppe 2 (36 av 164). Gonokokkfunnene fordees dog ikt på disse to gruppene. I vårt distrikt synes tetracykiner å være de vanigste antimikrobiee mider ved behanding av ikke gonoremistenkt kopitt/cervicitt (tab 2). Sykehusegene benyttet tetracykiner i større utstrekning enn privatpraktiserende eger. Det var mistanke om sapingitt ved 5 av de 17 primært igangsatte tetracykinkurene. Resutatet av amen bakterioogisk dyrkning infuerte ikke i nevneverdig grad på behandingsoppegget. Såedes fikk bare av 35 pasienter seponert sitt antibiotikum som føge av resutatet. Videre var det 3 av de 35 som fikk behandingen justert etter at dyrkningsresutatet foreå. Av de 161 pasienter som primært ikke var antibiotikabehandet, fikk 19 igangsatt behanding etter at prøvesvaret foreå. Av disse hadde 2 gonore. Det gjenstår dermed 17 av 161 tifee hvor man må anta at et mikrobioogisk sett irreevant dyrkningsresutat førte ti sik behanding. Pharynxmateriaet. Av de I pasientene som inngikk i dette materiaet, fikk 55 påbegynt antimikrobie behanding direkte etter bakterioogisk prøvetagning (gruppe ), mens de resterende 56 ikke primært fikk sik behanding (gruppe 2). Hos 47 av disse 56 be det hverken startet primær eer sekundær antibiotikabehanding. De bakterioogiske funn er sammenfattet i tabe 3. Andeen potensiet patogene bakterier i gruppe var større enn i gruppe 2. Resutatene domineres ikeve i begge grupper av «norma fora» (totat 68 av 118). Av de primærbehandede pasientene fikk hee 47 av 55 (85 %) smaspektret peniciin (tab 4). Av disse fikk 4 fortsette kuren ut som føge av påvist gruppe A-streptokokker, fikk behandingen byttet ti bredspektret peniciin som føge av påvist Haemophius infuenzae, 3 fikk behandingen seponert, mens hee 51 pasienter fikk fortsette kuren uforandret ti tross for en mikrobioogisk sett mangende eer tvisom behandingsindikasjon. Av de 56 (av 111) pasientene som ikke primært var bitt behandet med antibiotika (gruppe 2), fikk 9 sik behanding etter at dyrkningsresutatet foreå. I 2 av disse tifeene fikk pasientene peniciin for påvist gruppe A-streptokokker, i de resterende 7 tifee be antibiotikabehanding innedet på meget tvisomt bakterioogisk grunnag. Av de 10 behandingsserier som be igangsatt etter at prøvesvaret Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980, 100 Tabe Bakterioogiske dyrkningsresutater. Cervixmateriaet Dyrkningsresutat Gruppe 1 1 Gruppe 2 1 Ingen/sparsom oppvekst «Norma fora» 8 50 Beta-hemoytiske streptokokker gruppe B 5 13 Fekae streptokokker 2 12 Gram-negative stavbakterier 7 9 Gonokokker 2 2 Gue stafyokokker O Bacteroides fragiis O Totat Gruppe : primærbehanding startet, gruppe 2: ikke startet Tabe2 Vag av antimikrobie behanding. Cervixmateriaet Tetracykiner Trimetoprim-sufametoxazo Bredspektret peniciin Smaspektret peniciin Erytromycin Fucidin Loka Tripe sufa Gruppe 1 1 (N =35) 17 (3) 5 () 5 () o 6 () Totat Gruppe 2 1 (N = 161) 1 Taene i parentes angir anta pasienter som fikk primærbehandingen forandret/seponert etter at prøvesvar foreå. Gruppe : Primærbehandede, gruppe 2: ikke primærbehandede pasienter Tabe 3 Bakterioogiske dyrkningsresutater. Pharynxmateriaet Dyrkningsresutat Gruppe 1 1 Gruppe2 1 Totat Ingen/sparsom vekst Vekst av normafora 26 Beta-hemoytiske streptokokker gruppe A 4 gruppe B 7 gruppe C/G 6 Gue stafyokokker Pneumokokker Hemofius 17 Gram-negative stavbakterier Totat 60 1 Gruppe : Primærbehanding startet, gruppe 2: ikke startet Tabe4 Vag av antimikrobie behanding. Pharynxmateriaet Tetracykiner Trimetoprim-.Jfametoxazo Bredspektret eniciin Smaspektret reniciin Erytromycin Gruppe 1 1 (N 55) o 3 () 2 47 (3) o Gruppe2 1 (N 56) 1 Taene i parentes angir anta pasienter som fikk primærbehanding forandret/ seponert etter at prøvesvar foreå. Gruppe : Primærbehandede, gruppe 2: ikke primærbehandede pasienter. 2 o 6 o 1281

5 c ~ ~ c. ' ' ' ( foreå, synes såedes sammenagt 8 å være bitt indusert av irreevante dyrkningsresutater. Diskusjon Cervixmateriaet. Resutatene av undersøkesen tyder på at egene i vårt opptaksområde er restriktive i bruken av antimikrobiee mider ved behanding av uskydige genitainfeksjoner. Såedes be bare 18 o/o av ae sike pasienter primært antibiotikabehandet. Mikrober som Chamydia og Haemophius vagina/is synes å være vanige årsaker ti akutt sapingitt (11) respektive såkat uspesifikk kopitt (13). Foreøpig er det få aboratorier her i Norge som påtar seg rutinediagnostikk av disse mikrobene, og egene er dermed henvist ti å behande på kinisk mistanke. Det er imidertid viktig at man før en sik behanding sikrer seg prøver ti mikrobioogisk undersøkese med henbikk på gonokokker. Mistanke om gonore er for tiden den enes:~;; tungtveiende indikasjon for bakterioogisk undersøkese av cervixsekret. Resutatene av mer genere bakterioogisk dyrkning vi sannsynigvis viede snarere enn veiede. Det forhod at 17 av 196 prøvesvar i vårt materiae induserte en umotivert eer feiaktig antibiotikabehanding, kan tjene som iustrasjon av dette. Indikasjonen for prenata antibiotikabehanding med tanke på beta-hemoytiske streptokokker gruppe B, er fortsatt omdiskutert (5). En ang rekke andre mikrober; spesiet tarmbakterier, kan påvises i cervixmateriae fra friske kvinner så ve som fra kvinner med cervicitt (2, 10). Sike bakterier bør oppfattes som en føge av, snarere enn som en årsak ti patoogiske forhod i vagina (4). De invaderer genitasimhinnen først ved forstyrreser i den normae vaginaforaen, og antibiotikabehanding vi ytterigere forrykke de fysioogiske forhod i vagina og dermed føre pasienten inn i en ond sirke. Ved behanding av underivsinfeksjoner er det påfaende få eger som seponerer behandingen som føge av negative prøvesvar. Dette kan muigens forkares ved at man har mistenkt en chamydiainfeksjon og toker et negativt eer uspesifikt dyrkningssvar som en støtte for denne diagnosen. Den utbredte bruk av tetracykiner bant sykehusegene kunne tyde på dette. Antibiotikavaget bant de privatpraktiserende egene pekte imidertid ikke spesiet i retning av Chamydia eer Haemophiis vagina/is, og påfaende mange eger rekvirerte dyrkning med henbikk på andre bakterier i tiegg ti gonokokker. Pharynxmateriaet. Våre undersøkeser viste at ae pasienter med påvist streptokokkinfeksjon i sveget be adekvat behandet. De mest resistensinduserende antibiotikatyper som f.eks. tetracykiner har vært benyttet i gedeig iten utstrekning. Imidertid var det få eger som seponerte den påbegynte antibiotikabehandingen når negativt eer uspesifikt dyrkningsresutat foreå. Dessuten synes rapportering av andre bakterier enn beta-hemoytiske streptokokker i 8 av 111 tifee å ha foredet egen ti en bakterioogisk sett umotivert antibiotikabehanding. I vår de av verden er indikasjonen for antibiotikabehanding ved akutt sveginfeksjon nå stort sett begrenset ti infeksjoner med beta-hemoytiske streptokokker, fortrinnsvis gruppe A (7, 12, 15). Denne bakterien isoeres fra sveget hos 0-40 o/o av pasienter med akutt faryngitt/tonsiitt (6, 7, 9). Signifikant titerstigning mot streptokokkantigener hos sike pasienter forekommer imidertid vesentig sjednere, hviket tyder på at den påviste bakterien i mange tifee ikke spier noen etioogisk roe (, 6, 9). Frekvensen av avorige streptokokk-kompikasjoner sik som reumatisk feber og akutt gomeruonefritt har i den industriaiserte de av verden sunket dramatisk og er nå meget av (9,14). Sev om antibiotikabehanding har medvirket ti denne gunstige utviking, er det en utbredt oppfatning at forbedret evestandard har spit en viktig roe. Streptokokkindusert gomeruonefritt synes ikke med sikkerhet å kunne forebygges med antibiotika (15). Det er også vekjent at peniciinbehanding ved ukompiserte streptokokktonsiitter bare i av grad infuerer på det kiniske forøpet (, 3). Den viktigste indikasjonen som anføres for antibiotikabehanding av sveginfeksjoner, synes å være forebyggesen av reumatisk feber. Imidertid er denne kompikasjonen nå så sjeden at man bør veie risikoen for avorige peniciinreaksjoner mot faren for reumatisk feber (12). Det foreigger utvisomt en utstrakt overbehanding med antibiotika «for sikkerhets skyd» ved ae former for akutt faryngitt og tonsiitt. Dette iustreres med at hee 55 av 111 pasienter i vårt materiae fikk primær behanding før etioogisk diagnose foreå. Bare 4 av disse fikk påvist betahemoytiske streptokokker gruppe A Sev om sveginfeksjoner med betahemoytiske streptokokker kan ha en ganske typisk kinikk, viser det seg ofte å være vanskeig å skjene denne etioogien fra de angt vanigere vimsene (6, 7, 9). Bakterioogisk undersøkese kan ikke erstattes av kinisk skjønn. Med tanke på sveginfeksjonenes hyppighet representerer feibehandingen på dette området et betydeig antibiotikapress på den mikrobiee økoogien. Faren ved en sik situasjon iustreres av fere rapporter om terapisvikt ved behanding av tradisjonet føsomme uftveispatogener som Haemophius infuenzae og i den aer siste tiden også ved pneumokokkinfeksjoner (8). Bakterioogisk prøvetagning og tibakehodenhet med antibiotika bør derfor være regeen ved akutte infeksjoner i sveget. Basert på det foreiggende materiaet så ve som på genere erfaring fra infeksjonsmedisinen, våger vi å hevde at få eger har for vane å avbryte en påbegynt antibiotikakur som føge av negativt dyrkningsresutat. Det er åpenbart fere årsaker ti dette. Mange eger vi stoe mer på sitt kiniske skjønn enn på et mikrobioogisk dyrkningssvar, og igangsatt antibiotikabehanding vi med urette få æren for pasientens bedring. En praktisk vanskeighet er at det med nåværende rutiner går for ang tid meom prøvetagning og det skriftige prøvesvaret. Behandingen kan derfor være nærmest avsuttet før resutatet foreigger. Het irrasjone i denne sammenheng er den utbredte oppfatning om at en aerede påbegynt antibiotikakur adri bør avbrytes før etter en uke. En rekke av de forannevnte forhod bidrar ti et uhedig og potensiet farig overforbruk av antimikrobiee mider. Iføge årsmedingen fra Norsk Medisinadepot fra igger forskrivningen av antibiotika i Agder meget nær opp ti andsgjennomsnittet. Vi antar derfor at resutatene av denne undersøkesen har en viss reevans også for andre deer av andet. Iustrert ved akutte infeksjoner i underiv og sveg har vi påpekt verdien av mikrobioogisk service ikke bare for å påvise behandingskrevende mikrober, men også for å spare pasient og samfunn for økoogiske og økonomiske konsekvenser av feiaktig antibiotikabruk. S. G. Gundersens nåværende arbeidssted: Aust-Agder Sentrasjukehus, 4801 Arenda Litteratur side Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980, 100

6 hjerneidese (f.eks. seni demens), intoksikasjonspsykose (deirium tremens), schizofreni eer manisk-depressiv sykdom. Vrangforestiinger er såedes ikke noe som henger i tomme uften. Tenknings- og adferdsavviket ved paranoia Vrangforestiingene ved paranoia er ikke het av samme type som ved sinnssykdommer generet. For det første peier de ikke være så atfor urimeige. Den schizofrene kan eksempevis kage over magnetisme som får hans hjerne ti å stivne, og man forstår umiddebart at dette må være sykdom. Vrangforestiingene hos en meankoiker behøver ikke være så avvikende. F.eks. forteer pasientene at de har mistet arbeid og evebrød, og det kan være nødvendig med samtae med pårørende for å fastså om det er sant eer sykeig. Paranoikeres vrangforestiinger kan etterate tvi også etter innhenting av oppysninger fra annet hod. Ikke sjeden støtter ektefeen pasientens syn, dersom de ikke er motparter. Det mest avvikende behøver heer ikke igge i tankeivet, men i de handinger som føger. Paranoikeren står også gjerne itt friere i forhod ti sine særegne ideer enn psykosepasienter i aminneighet, iafa kan de være opportunistiske og moderere seg overfor ege eer dommer. Men egentig ar de seg ikke korrigere, men hvem gjør det når det kommer ti viktige prinsipper og ivssyn? Ved paranoia finnes ikke tegn ti sykdom for øvrig. Behandingsmessig skier også tistanden seg fra sinnssykdommer generet. Moderne psykiatri står ganske sterkt i behandingen av psykoser, spesiet vrangforestiinger. Men paranoia er praktisk tat upåvirkeig. Sykdomsbegrepet ved paranoia Sinnssykdom kjennetegnes ved tap av reaitetssans, men sykdomsbegrepet må også passe dersom fenomenet ska ha en ega pass innen medisin. Med sykdom tenkes vanigvis på organiske og biokjemiske forandringer som reduserer individets funksjonsevne, forpantningsevne og evetid. Ved storparten av sinnssykdommer finnes imidertid ikke entydige organiske eer biokjemiske avvik. Men kriteriene nedsatt funksjonsevne, forpantningsevne og eveader er oppfyt, og dessuten tifredssties også andre kriterier, så som subjektiv idese og respons på terapi. Det er derfor rimeig å akseptere ae psykoser som sykdom. Men også her 1296 står paranoia i en særstiing. Mens de funksjonee psykosene schizofreni og manisk-depressiv sykdom passer inn i en funksjonet orientert sykdomsdefinisjon, oppfyer paranoia neppe noen av kriteriene. Den spesiee tenkningsog adferdsmåte som karakteriserer paranoikeren, kan imidertid iudere sykdom. Konsekvenser av å se paranoia som sinnssykdom Konkusjonen av det som hitti et sagt, er at noen mennesker frembyr tanker som igner vrangforestiinger, men hvor det eers er ite som passer med sykdom. Legevitenskapen er imidertid pragmatisk. Dersom føgen av en psykosediagnose er gunstig, er dette kanskje en tistrekkeig begrunnese for en sik praksis. Men det er vanskeig å peke på sike fordeer. Tvert om er det avorige betenkeigheter. Såedes vi en psykosediagnose føre ti press om at psykisk hesevern griper inn. Det er ingen behanding å by utover inneggese som kan hode de stridende parter fra hverandre, men opphodet må da bi angvarig. Dette er vanskeig å godta på bakgrunn av tvien om sinnssykdom og misforhodet meom de interesser som ska beskyttes og skadevirkningen av angvarig sykehusopphod. Paranoiabegrepet har også en sentra pass i internasjona diskusjon om misbruk av psykiatrien, spesiet om russiske koeger diagnostiserer poitiske opposisjonee og føger dette opp med angvarige sykehusopphod og tvangsbehanding. Bedømt ut fra den priviigerte posisjon psykiatere i Sovjet har, vi kritikk av samfunnssystemet ett fortone seg som vrangforestiinger, desto mer som å dissentere forutsetter både sevbevissthet og aggresjon. Dessuten vi de normae kommunikasjonskanaer stenges for dissenterne sik at de tvinges ti å bruke iegae veier, noe som understreker det uvanige ved deres handinger. Men de opposisjonee som vi har fått kjennskap ti her i Vesten, virker ikke syke, tvert om synes det å være overskuddsmennesker. Tankene deres er dessuten ikke mer forrykte enn at fok fest i Vest-Europa tenker i samme baner. Ganske visst kan sinnssykdomsbegrepet avhenge av -samfunnsforhodene, men det er ikeve grenser for sosia reativisering. Det er neppe forskjeen i samfunnsforhod som er avgjørende i dette tifee, heer ikheten, nemig fees diagnostisk tradisjon, dvs. et vidt sinnssykdomsbegrep. Aternativet er ikke-psykotisk karakter-, personighets- eer adferdsavvik. Konkusjon Diagnosen paranoia bygger på påvis ning av vrangforestiinger, men det er. vanskeig å trekke grensen mot meninger preget av sterke føeser. Tistanden passer dessuten dårig inn i sykdomsbegrepet, og b.a. virker ikke psykofarmaka, som eers har god effekt overfor vrangforestiinger. Det er derfor tvisomt om denne spesiee tenknings- og adferdstypen bør rubriseres som psykose. Iafa er det et grenseområde hvor fei og misbruk ett kan forekomme, og også det taer for ikke å betrakte paranoia som sinnssykdom. Tønsberg 6/ Oe Bratfos Psykiatrisk avdeing Vestfod sentrasykehus Konsentrasjon av amoxiciin og pivampiciin i pasma etter perora medikasjon I «Tidsskriftet» nr. 12/1980, side 703, har Inge Aare () fra Løvens kemiske Fabrik, Danmark, et innegg med kritikk av et innegg av Hoten & Soem (2) der de har funnet at ike store doser av amoxiciin og pivampiciin fører ti høyere toppkonsentrasjoner i serum av amoxiciin. Ankagene mot studien er så vidt avorige og usakige at de ikke kan gå upåtat hen. Aare tar utgangspunkt i egne undersøkeser som viser det motsatte resutat og refererer ti itteratur som skue vise at funnene ti Hoten & Soem står isoert. Det har direkte reevans at en av mine undersøkeser (3) har vist den samme forskjeen meom amoxiciin og pivampiciin som påvist av Hoten & Soem. Aare skrev at vår undersøkese ga samme toppkonsentrasjoner for de to stoffene, og at vi ga samme doser. Begge deer er fei referert. I tabe ser man at vi ga 300 mg amoxiciin og 400 mg pivampiciin og fant middeta for toppkonsentrasjoner og areaer under serumkurvene (som uttrykk for serumkonsentrasjonen over engre tid) som var høyere for amoxiciin. Med korreksjon for areaene under serumkurvene tisvarende dosestørresen ti Hoten & Soem, ser vi en forbøffende overensstemmese meom de to undersøkesene (2, 3). Når Aare har kat mine doser ike store, oversees uttrykket ekvimoær, dvs. at dosene var regnet etter moeky~ vekten. Vi ga doser med ike mange moekyer av enketstoffene. Pivampiciin avgir vanig ampiciin som aktivt stoff, og vi tok hensyn ti dette. Forhodet i moekyvekten meom pivampi- Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980, 100

7 Tabe Farmakokinetiske egenskaper av amoxiciin og pivampiciin Amoxiciin Pivampciin Area under Area under Ratio Serum topp- serumkurve Serum topp- serumkurve Amoxiciin: Referanse Dose (mg) konsentrasjon (pr. 500 mg) konsentrasjon (pr. 500 mg) Pivampiciin 1 () ,4 (± 2,4) 29,6 (± 7,0) 7,5 (± 2,1) 18,2 (± 3,7) 1,6 (2) 500 9,8 ( ± 0,7) 24,0 (± 2,4) 12,5 (± 0,7) 22,1 (± 2,1), (3) Amox: 300; Piv: ,7 (± 2,7) 30,4 7,1(± 1,3) 19,1 1,6 (4) Amox: 000; Piv: 400,8 (± 4,4) 17,4 14,8 (± 5,2) 13,3 1,3 (5) Amox: 574; Piv: 700 6,7 22,7 6,5 16,7 1,4 (6) Amox: 500; Piv: 700 8,3 (± 2,2) 19,2 12,0 (± 2,6) 20,6 0,9 (8) Amox: 575; Piv: 350 5,8 34,1 4,9 17,9 1,9 (9) Amox: 250; Piv: 350 5,9 (± 1,9) 24,8 5,5(±,) 16,3 1,5 'Forhod meom areaet under serumkurvene for amoxyciin og pivampiciin pr. 500 mg 2 Nøyaktige doser: Amox = amoxiciin 291 mg, piv = pivampiciin 398 mg ciin og amoxiciin er 1,37, og dersom man ønsker å gi ekvimoære doser, betyr det mer pivampiciin måt i mg. Ekvimoære doser har en interesse dersom man vi søke å gi stoffene samme betingeser og se om det er stoffbetingede forskjeer i absorpsjonen. Undersøkesen ti Hoten & Soem og den ti Aare sammenigner begge ike store doser måt i mg. De er derfor ikke ekvimoære. Når Aare deretter refererer 4 andre sammenignende studier (3-6) og sier at disse gjeder ekvivaente doser og uten videre diskuterer resutatene mot dem som har stått i «Tidsskriftet» (, 2), er det derfor kart misvisende. Man kan ikke ut fra sammenhengen forstå at det er ment fu eer tinærmet ekvivaens i moaritet og ikke ekvivaens i mg, som i de to studiene (, 2) som danner utgangspunktet for å trekke inn andre arbeider. Ae de undersøkesene som ska støtte Aares mer gunstige resutater med pivampiciin, har imidertid gitt større totadose pivampiciin, varierende fra 22 ti 40 o/o mer for pivampiciin enn av amoxiciindosene (dosene angitt i tabe ). At de maksimae serumkonsentrasjonene etter pivampiciin skue igge reativt moderat høyere enn hos Hoten & Soem som har gitt samme dose av stoffene, vie derfor ikke være ti å undres over. Ti tross for mer pivampiciin har ikeve to av de sammenignende studier (3, 5) fått høyere toppkonsentrasjoner av amoxiciin. Aare har riktignok kat disse toppverdiene ike store, mens de to studiene ( 4, 6) som har vist høyere toppverdier etter pivampiciin, er fremhevet. Forskjeene i vurderingen synes subjektive, og det burde vært tatt hensyn ti at studiene det sammenignes med, har gitt reativt høyere doser av pivampiciin enn Hoten & Soem (2) og Aare (). Ska man sammenigne re- sutater etter forskjeige doser, bør man først foreta justeringer. Normaiserer vi areaet under serumkurvene i forhod ti dosene, passer faktisk 7 av 8 undersøkeser godt med mine (3) og Hoten & Soems resutater (tabe ). Tabe viser to ytterigere sammenignende studier (8, 9) som støtter våre funn. Det interessante er at også Aares eget studium gir større area under serumkurven for amoxiciin, så dette kan kanskje ansees udiskutabet! Studiet ti Verbist ( 6) er det eneste med høyere reativt area for pivampiciin, men konsentrasjonene etter pivampiciin er her bitt meget høyere enn i andre studier med samme dose, noe også Verbist har gjort oppmerksom på. Pivampiciin be dessuten gitt sammen med mat, som Løven eers anbefaer for pivampiciin, mens amoxiciin be gitt fastende, sik at betingesene for stoffene strengt tatt ikke er het sammenignbare. Denne håndteringen av tidigere arbeider er Aare derfor ikke kommet het hedig fra. Det er ikke riktig å hevde at undersøkesen ti Hoten & Soem står het aene. Dette viser også en rekke andre undersøkeser (se oversikt (7)). Gir man ekvivaente doser i anta mg, bir serumkonsentrasjonene gjennomgående noe høyere for amoxiciin enn etter pivampiciin. Vår studie tyder imidertid på at det er iten forskje meom amoxiciin og pivampiciin om man gir doser med ekvimoære doser, dvs. med ike mange moekyer. Det at verdiene fra Aares eget aboratorium er anneredes enn i andre undersøkeser, er ikke unaturig i og for seg og neppe egentig grunnag ti eserbrev knyttet ti undersøkesen av Hoten & Soem. Man må regne med at enketstudier kommer forskjeig ut pga. at spredning i serumkonsentrasjoner fra person ti person er vanig for disse stoffer. Dette gjør det ofte vanskeig å påvise statistisk signifikante forskjeer i peniciiners farmakokinetikk. Forskjeene i toppkonsentrasjoner gjeder for samtige nevnte studier bare middeverditaet som man ser av standard avviket i tabe. Men når man har en gjennomgående tendens, kan det ha betydning. De topp konsentrasjoner som er oppgitt i Aares undersøkese, er noe spesiee. De er tatt ut fra en kurvetipasning utført med en matematisk metode som ikke nytter tipasning ti aksepterte farmakokinetiske modeer. Ae de øvrige undersøkeser dokumenterer de faktisk måte serumkonsentrasjoner; dette gjør det vanskeig å vurdere betydningen av forskjeene meom Aares og andre toppverdier. Man sammenigner egentig ikke de samme typer toppverdier. Spørsmået om de høye toppkonsentrasjoner etter pivampiciin kan ha sin forkaring i regnetekniske sider ved den spesiee EDBmetoden, aktuaiseres fordi areaet under serumkurvene er større for amoxiciin sev i Aares undersøkese, 24,0 Jg time/m for amoxiciin og 22, Jg time/m for pivampiciin. Bare en annen undersøkese kommer for øvrig opp i Aares toppkonsentrasjoner, og den er også utført ved Løvens kemiske Fabrik og med samme EDB-metode (O). Det skue være interessant å se en oppstiing over de faktisk måte og EDB-utregnede topp konsentrasjoner for de enkete pasienter. Aares toppkonsentrasjon etter pivampiciin er timed høyere enn den Verbist syntes var høy, ti tross for at Aares dose er 71 o/o mindre enn den Verbist brukte. På den annen side er Aares ta for amoxiciin svært ike dem hos Hoten & Soem, 9,8 mot 0,4Jg/m. En ytterigere anmerkning er at Aares artikke har brukt mitt arbeid som Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980,

8 Tabe2 Bivirkningsfrekvens for amoxiciin og pivampiciin Amoxiciin Pivampiciin Øvre gastro- Øvre gastrointestina1e intestinae Refe- symptomer Diare Rash Annet symptomer Diare Rash Annet ranse prosent prosent prosent prosent prosent prosent prosent prosent (11) 6,4 14,9 10,5 5,5 (12) 2,0 2,2 3,0 (13) (14) 0,8 1,6 1,8 0,9 (15) (16) 1 Kvame kideangivese for henfa av tabetter og kapser in vitro og etter observasjon nede i mavesekken.med gastroskop. Mitt arbeid har ikke data over gastroskopiobservasjoner. Et annet punkt er at bakterien brukt i den mikrobioogiske anayse er benevnt Sarcina utea, ti tross for at internasjona taksonomi for snart 10 år siden har døpt den om ti Micrococcus uteus og gjør det navn Aare bruker, historisk. Stammen er identifisert ved A TCC identifikasjonsnummer sik at man ikke kan ta fei, og benevnesen bør føge akseptert taksonomi og nomenkatur. Sarcina brukes nå bare om anaerober, og stammen som er brukt i anaysemetoden, vokser bare med god tigang på oksygen. I tiegg ti den noe misvisende diskusjon som skue vise at andre vitenskapeige resutater ikke støtter funnene ti Hoten & Soem, avsutter Aare med at «forskeene synes umiddebart ikke at kunne forkares ved norma bioogisk variation». Da vi jeg spørre hvordan Aare ønsker å forkare resutatene. Dette kan oppfattes som et forsøk på å mistenkeiggjøre undersøkesen og et uetterretteig spark mot arbeidet. Avsutningen må sees i sammenheng med at resutatene ti Hoten & Soem (2) for Løven er uønskede, og at hee innegget foran har ti hensikt å angripe de norske resutater. Avsutningen passer imidertid med et forsag ti forkaring Løven kom med i et møte på mitt kontor der Hoten & Soems resutater be kritisert og Løven fremkastet mistanke om at pivampiciintabettene kunne ha bitt utsatt for varme før de var brukt. Jeg har fått oppysninger som tyder på at tabettene ikke har vært utsatt for en sik spesiabehanding hverken med hensikt eer uforvarende. Løven har siden bekreftet at forsaget ikke burde vært fremkastet, men det er bekymringsfut at man kan finne på å trekke frem den sags for å sette uønskede funn i miskreditt overfor tredje person. Pga. mitt engasjement med antibiotika ,5 11,4 11,4 6,8 7,4 1,4 3,4 12,6 2,3 5,6 0,5 3,6 4,5 2,6 0,2 generet og kjennskap ti de to som har stått for undersøkesen, møtte forsaget om varmebehanding straks motforestiinger og be oppfattet som et sag under betestedet på verenommerte koeger. Man kan ure på i hviken utstrekning tisvarende oppfinnsomhet for å mistenkeiggjøre resutatene ti Hoten & Soem har fremkommet overfor andre koeger. Det er å håpe at markedsføringsaspekter for fremtiden ikke motiverer eserbrev eer aktivitet overfor enkete eger tisvarende formen i dette tifeet. Kritikk bør være sakig. Et annet viktig moment for stoffer med svært ik antibakterie aktivitet og serumkonsentrasjoner er bivirkningene forbundet med dem. Som man ser i tabe 2, tyder sammenignende og andre undersøkeser på at amoxiciin gir betydeig færre uønskede fenomener enn pivampiciin. Den viktigste forskjeen er pivampiciinets reativt uttate evne ti å forårsake kvame, gastritt og oppkast. En eneste grundig skandinavisk studie med sammenigning av stoffene er utført av Neringer & Stromberg (11). De fant 4 ganger så meget epigastriske pager med pivampiciintabetter som med amoxiciin. Neringer & Stromberg ga pasientene beskjed om å ta pivampiciin ti maten, og ikeve kaget 30 o/o over kvame, epigastriske smerter eer oppkast. Det er grunn ti å egge betydeig vekt på denne sammenigning gjort av de samme eger for begge stoffer. Bedømmeser av enketstoffene hver for seg kan føre ti farige feitokninger. De epigastriske pager er sannsynigvis et spesiet probem for den kjemiske gruppen som spates av fra pivampiciin under absorpsjonen. En fersk studie av pivmeciinam fant anorexi eer kvame i 14 o/o, oppkast i 35 %, og 22 o/o av pasientene stoppet med midet, mens taene var mer normae for ampiciin, som det be sammenignet med ( 17). Andre ignende estere som bacampiciin eer taampiciin har et bivirkningsnivå som igner amoxiciinets (12). Oso 15/ Tom Bergan Litteratur. Tidsskr Nor Lægeforen 1980, 100, Tidsskr Nor Lægeforen 1980, 100, Antimicrob Agents Chemother 1978, 13, Arzneimitte-Forsch 1974, 24, J Infect Dis 1974 (supp), 129, S56- S Antimicrob Agents Chemother 1974, 6, Antimicrob Chemother 1978, 25, FEMS Microbio Let 1978, 3, Astranytt (SOdertaje) 1980 (1), Arch Pharm Chem Sei Ed 1979, 7, Scand J Infect Dis 1980, 12, Infection 1979 (supp 5), 7, S503- S Drugs 1975, 9, J Infect Dis 1974 (supp), 129, S266-S Chemother 1973, 18, Infection 1977, 5, Infection 1979, 7, Dermatoogi Pegum, J. S. & Baker, H.: Dermatoogy. 3. ed. 278 s., tab., i. ISBN Baiiere Tinda, London Pris: f4.95. Anmedt av Oe Fyrand. Den foreiggende generee ærebok er en hendig paper-back-utgave. Boken er av forfatterne beregnet på medisinske studenter og eger utenom dermatoogien. Boken føyer seg fint inn i rekken av utmerkede mindre ærebøker i dette faget, og med en kar disposisjon av stoffet, er den hendig og ve avpasset for den gruppe den er titenkt. Dermatoogien presenteres tisvarende moderne skandinavisk dermatoogi på ae pan, med unntagese av sideordnede terapioppegg, f.eks. oka erytromycin-appikasjon ved akne, oka svovebehanding ved rosacea o.. Iustrasjonene er sparsomme og ti des av dårig kvaitet, for størstedeen i svart-hvitt. På tross av dette er den foreiggende boken forbausende rikhodig i sitt stoff omfang, og den kan absoutt anbefaes som en av de beste engesksprogige bøker innen vårt fag for ikkedermatooger. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 22, 1980, 100

9 Haoperidoindusert akatisi i form av vodshanding Akatisi er en vekjent bivirkning av neuroeptika. Vanigvis arter det seg som en kribende uro i muskuaturen som gjør det vanskeig å sitte stie. Uroen edsages ofte av indre agitasjon. I en JAMA-artikke nyig () be det rapportert et tifee hv-or akatisien ga seg vodeig utsag. Pasienten var karaktermessig og sosiat predisponert for vodshandinger, og hadde en tidigere historie med diverse stoffmisbruk. Primært kom pasienten ti behanding for depresjon, og medikasjon be startet med imipramin 250 mg/dag i 6 uker. Dep~:esjonen bedret seg, men pasienten begynte å utvike psykotiske symptomer, sik at haoperido be instituert (2 mg ved sengetid) samtidig som imipramindosen be redusert ti 00 mg/ dag. Etter en uke med denne kombinasjonen utviket pasienten akatisisymptomer i form av nattig uro. Disse be imidertid mistoket og forsøkt behandet ved en dobing av haoperidodosen (4 mg/dag). Akatisien utviket seg da ti ytterigere muskeuro samt trang ti vodshandinger. Både haoperido og imipramin be straks seponert. Aerede dagen etter var symptomene bedret, og de var het borte etter 3 dager. Senere be pasienten behandet med en kombinasjon av imipramin (100 mg/dag) og tioridazin (50 mg/dag) uten episoder av akatisi eer tendens ti vodshandinger. Sev om pasienten i dette tifee hadde tydeig predisposisjon for vodshandinger, fremsto disse kart som en de av akatisien. Det kan derfor være viktig å være oppmerksom på den rapporterte reaksjonen, særig fordi både haoperido og andre neuroeptika ikke sjeden brukes ti pasienter med predisposisjon ti vod. Lavdoseneuroeptika, som ettest gir akatisisymptomer, bør man kanskje være spesiet forsiktig med. Kirsten Nordbø Litteratur. JAMA 1978, 240, Neurotoksisitet av peniciiner Det er kjent at peniciiner under gitte betingeser kan gi bivirkninger fra nervesystemet (1). Weirauch og medarbeidere (2) har sett på forskjeige peniciiners evne ti å indusere abnormt EEG på kaniner. Forsøkene viste at særig Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 1980, 100 N.. 40o '. " y 3.",. " i i i " p o 0,05 0,1 05 \0 5,0 P.C. v Karbeniciin Benzypeniciin " Meticiin Oxaciin o Koxaciin o Dikoxaciin Fig Sammenhengen meom neurotoksisitetsindeks (N.I.) og fordeingskoeffisient (P.C.) for noen betaaktamantibiotika. Fra () isoxazoypeniciiner ( dikoxaciin, koxaciin) kunne utøse abnormt EEG i doser der meticiin og ampici~ in ikke vie gi en ignende reaksjon. Gruppen undersøkte sammenhengen meom de forskjeige peniciinenes fettøseighetsegenskaper og den cerebrae toksisitet. Fettøseigheten be bestemt ut fra derivatenes fordeing meom en fosfatbuffer og isobutano. Det viste seg at isoxazoypeniciiner gjennomgående var angt mer hydrofobe enn ampiciin, karbeniciin og meticiin. Benzypeniciin kom i en meomgruppe. Gruppen utarbeidet en forme ti å beskrive neurotoksisitetindeks og reaterte denne ti fordeings-. koeffisienten meom fosfatbuffer og isobutano. Denne sammenheng er angitt i figur. Som vi ser, synes ae isoxazoypeniciiner å komme ugunstig ut i denne sammenheng. Den kiniske betydning av disse funn synes å være at isoxazoypeniciiner bør brukes med aktsomhet med henbikk på cerebrae bivirkninger. De vi særig bi anvendt ved nedsatt nyrefunksjon, da påvirkningen av nyrefunksjonen synes å være iten eer ingen () i motsetning ti meticiin (), som ut fra figur skue være et mer gunstig vag. Konkusjonen synes å være at isoxazoypeniciiner fortsatt bør bi betraktet som veegnede peniciiner ved nedsatt nyrefunksjon forutsatt at serumkonsentrasjonene kan føges. Teoretisk kan det se ut som om koxaciin vi være mer hensiktsmessig enn dikoxaciin dersom prioritering meom de to derivater er ønskeig. Kjeti Meby Litteratur. Water, A.M. & Heimeyer, L.: Antibiotikafibe. 4. utgave. Georg Thieme Verag, Stuttgart Nauqyn Schmiedebergs Arch Pharmaco975, 55, 289. Meciinam Nye betaaktamantibiotika utvikes i et sikt anta at det sjeden er grunn ti å nevne hvert stoff spesiet. Når det gjeder det nye peniciinderivatet meciinam, derimot, er det grunn ti å stoppe opp, fordi dette peniciinet har het spesiee antibakteriee egenskaper (). Det har praktisk tat ingen effekt på Gram-positive kokker, mens effekten mot Gram-negative stavbakterier som Escherichia co/i, Proteus, Enterobacter, Shigea, Samonea, Citrobacter og andre enterobakterier er god. Det har også en viss virkning mot Kebsie/a, sev om en god de av stammene er resistente for konsentrasjoner som er oppnåeige. Det henger sammen med at resistensutvikingen mot midet er betydeig høyere enn vanig mutasjonsfrekvens ( o-4, mot normat IQ- 6 ). Meciinam er føsomt for betaaktamaser. Serratia, Pseudomonas, Acinetobacter, Haemophius, Neisseria meningitidis og N. gonorrhoeae, og anaerobe bakterier, er ite påvirket av meciinam. Når meciinam kombineres med andre betaaktamantibiotika som ampiciin, amoxyciin eer cefaosporiner (2), får man preparater med ) bredere virkespektrum og sikrere effekt overfor det infeksiøse agens 2) redusert sjanse for resistensutviking. Undersøkeser med kombinasjoner av meciinam og andre betaaktamantibiotika er i gang, også kinisk. Den spontane mutasjonsfrekvens mot meciinam er så vidt høy at det er et spørsmå om dette midde ikke atid bør kombineres med et annet betaaktamantibiotikum. Farmakokinetikk Meciinam kan bare doseres ti parentera bruk, fordi det ikke absorberes fra mave/tarmkanaen. Esterifisert meciinam, pivmeciinam, absorberes og spates hurtig ti meciinam. Fra tabetter absorberes o/o av dosen (3). Doser på 400 mg pivmeciinam orat gir serumtopper rundt 5!!g/m, mens 800 mg gir topper rundt 8!g/m. Intramuskuært gir 200 mg meciinam serumtopper på 6!!g/m, og 400 mg på 13!g/m (4). Meciinam utskies renat, og haveringstiden er rundt time. Indikasjoner Midet bør reserveres urinveisinfeksjoner forårsaket av Gram-negative bakterier som er resistente for andre mider. Bruk ved Samonea-infeksjoner og septikemi må utredes nærmere. 175

10 Bivirkninger Symptomer fra gastrointestinatractus, aergisk kryssreaksjon med peniciinet og cefaosporiner kan forekomme. Kontraindikasjoner Peniciinaergi og cefaosporinaergi. Mononukeose. Ved redusert nyrefunksjon må doseringen justeres, men nærmere enketheter er foreøpig ukjent. Dosering Urinveisinfeksjon: 1-2 tabetter å 200 mg ~-4 ganger dagig. Tyfoid septikemi: 400 mg x 4 dagig i 14 dager, initiat parenterae doser, etter noen dager tabetter. Tom Bergan Litteratur. Lund, F. et a.: Pp i Wiiams, J. D. & Geddes, A M., eds. Chemotherapy. Vo. 5. Penum Pubishing, New York Antimicrob Agents Chemother 1976,9, J Antimicrob Chemother 1977, 3 (supp B), J Antimicrob Chemother 1977, 3 (supp B), disinske tistander. Oppeggene er nøkterne og ette å overføre ti norske forhod. Det er åpen pass for notater etter hvert kapite. En svakhet ved boken er at den i for høy grad er preget av somatisk medisin. Jeg savner et kapite om akutte psykiatriske tistander, og beskrivesen av omsorgen for de enkete akuttmedisinske ideser manger den psykiatrisk-sosiae dimensjon, som ofte er svært viktig. Forfatterne uttrykker stor tro på hjemmesykepeien, som ofte er et bedre aternativ i akutt-sykepeien enn sykehusopphod: ) Hjemmesykepeie tiater at pasienten bir i sitt hjemige mijø. Dette er svært viktig for barn og game 2) Hjemmesykepeie gir en mer personig omsorg 3) Det er mindre risiko for smitte 4) I fertaet av tifeene er den medisinsk ike effektiv som sykehusbehanding 5) Det gir oftere en hurtigere mobiisering og rehabiitering 6) Den motvirker passmange og kødannese på akutt-sykehusene 7) Den er biigere Denne boken vi få sin faste pass i min egekoffert fra i dag av. Den anbefaes også ti andre. Akuttmedisin hovedredaktørene gjennomført en ti des eksemparisk redigering av a informasjon. De har også att patofysioogi og mekanismer være den røde tråd igjennom hee verket, hviket gjør at det har en meget ogisk og ett tigjegeig oppbygging. Sist, men ikke minst er det en omfattende indeks som gjør det ett å finne frem i en akutt situasjon. Kapitet om utbyggingen av faget Emergency medicine har en rekke aspekter som er særdees reevant for vår situasjon. Det gjeder utbyggingen av akuttmedisin.en i og utenfor sykehus, om spesiapersonae og genere oppæring av medisinske studenter og eger i akutt medisin. Det peker også hen på omformingen av faget anestesioogi i retning av «intensive care», en utviking som har vært underveis i Norge i fere år. Dette verk er ti å bi kok av, og i tiegg vi det utvisomt være ti stor hjep for ae som konfronteres med og ska ta ansvar for behanding av akutte medisinske situasjoner. Sev om dette oppsagsverk nødvendigvis ikke overat er i overensstemmese med anmederens ønsker, er det ikke tvi om at det bør bi et standardverk også i norsk medisin. Regemessig oppføging med nye utgaver vi utvisomt være påkrevet. Dette igger da også innebygget i hee oppegget av denne boken. Hermed være Emergency Medicine anbefat på det beste. Akuttmedisin Mate, G. & Reichard, H.: Akutmedicin. 4. ed. 244 s., tab., i. ISBN Studentitteratur, Lund Pris: Skr. 128,00. Anmedt av J.-1. Kvamme. Legekofferten ti en primærege bør innehode minst to bøker: Feeskataogen og en bok om diagnostikk og behanding av akuttmedisinske tistander. Akuttboken bør være instruktiv, kortfattet og samtidig gi tistrekkeig informasjon om uike diagnostiske metoder og behandingsoppegg. Og ikke minst viktig: den må stadig hodes a jour med nye oppegg. Mate og Reichards bok fyer disse krav. Det første oppaget kom i 1971, det 4. oppag i Det advares mot tidigere utgaver: «På grunn av den snabba utveckingen inom akutmedicinen har många andringar gjorts i denne 4. uppaga. Tiigare uppagor bor derfor anvindas med forsiktighet». Boken innehoder oversiktige skjemaer for undersøkese og behanding av de vanigst forekommende akuttme- Schwartz, G. R., Safar, P., Stone, J. H., Storey, P. B., Wagner, D. K.: Principes and Practice of Emergency Medicine. Vo. I + I s., tab., i. W. B. Saunders Company, Phiadephia London-Toronto Pris:.f24.50 pr. vo. Anmedt av A Nordøy. Det er ikke svært ofte man med stor entusiasme anmeder et oppsagsverk på mer enn 1500 sider. Dette er imidertid situasjonen for dette verk, som bør bi et standardverk på ae sykehusavdeinger som driver med akutt medisin, og som også vi være ti stor gede for dem som arbeider i primærhesetjenesten. Boken er redigert over 4 hovedavsnitt: ) Patofysioogi ved vita organsystemsvikt 2) Fundamentae prosedyrer og teknikker ti bruk i akutt medisin 3) Kinisk akutt medisin a) Evauering av utvagte, vanige kiniske situasjoner b) Traumatisk øyebikkeig hjep c) Non-traumatisk, medisinsk og kirurgisk øyebikkeig hjep 4) Organisering av akutt medisin i primærhesetjenesten og i sykehus. Sev om det er en rekke medforfattere på dette oppsagsverk, har de 5 Stråer - virkninger og vern De vik, F.: Stråer - virkninger og vern. 87 s., tab., i. ISBN Tiden Norsk Forag, Oso Pris: kr. 55,00. Anmedt av T. Aakhus. I serien av popuærmedisinske skrifter fra Tiden Norsk Forag har Finn Devik gitt en innhodsrik og ettest oversikt over de viktigste stråesag vi møter i dagigivet: røntgenstråing, stråing fra radioaktive stoffer, ys-, varme- og aserstråing, mikrobøger og radiobøger. Hee spektret av den eektromagnestiske stråeskaa har fått en ettfatteig omtae, om stråekider, anvendese, virkninger og vern. Boken har interesse både for amenheten og for dem som har kontakt med stråing av forskjeig sag i sitt yrke. Medisinsk persone vi finne mange nyttige oppysninger, og boken gir en rask oppfriskning også for dem som har stråing som spesiet arbeidsfet. Den er ajourført med moderne stråeenheter og någjedende vernetitak. Boken er oversiktig redigert med gode iustrasjoner og ettest sprog Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 1980, 100

11 Synskontro for visse medisinske spesiaiteter? Bør det innføres sertifiseringsordning med fornye/ses krav? I mange yrker sties spesiee krav ti synsstyrke, synsfet og farvesyn. For fyvere, dekksoffiserer i sjøforsvar og handesmarine, og and,re yrkesgrupper som har med pubikums sikkerhet å gjøre, er de nevnte krav strenge, og underagt offentig reguering. Også eger har med pubikums sikkerhet å gjøre. De grener av medisinen som burde kreve noe spesiet hva angår synsfunksjonene, er de kirurgiske disipiner (genere kirurgi med ae grenspesiaiteter, øre/nese/hasfaget, oftamoogi og neurokirurgi). For disse fag burde det i tiegg ti det som kreves i andre yrker, også sties spesiee krav ti dybdesyn, det vi si avstandsbedømmese, evne ti tredimensjona orientering. I min egen disipin (neurokirurgi) er dybdesynet het avgjørende for pasientens sikkerhet under operative inngrep. Som bekjent er det et faktum at evnen ti tredimensjona orientering og avstandsbedømmese er betinget av hjernens signaer fra to kider- in casu begge øyne. Jeg vi ike ite opereres av en kirurg uten dybdesyn som å være passasjer med en piot uten evne ti avstandsbedømmese. Hvorfor har ikke vi - som utsteder sertifikater ti andre yrkesgrupper - ryddet opp også i våre egne rekker? Ska vi ikke nå snarest muig formaisere synskrav også for visse spesiaiteter av medisinen? Burde vi kanskje nedsette en komite først? Oso 11/ Seroogisk diagnostikk ved mononukeose Ragnar Nesbakken Med henvisning ti tidigere korrespondanse i «Tidsskriftet», tør vi gjøre oppmerksom på at det foreigger fere aternative anaysesett ti seroogisk diagnostikk ved mononukeose enn dem som er omtat i nr /1979 side Bant annet har Pharmacia evert Emni Test i mange år, ve kjent av de feste, ikke minst fordi den enge sto oppført som «ma» i takstheftet. Vårt firma har nyig introdusert IM Mono-tek fra ICL Scientific, og andre produsenter er også representert i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 1980, Foruten kvaitetsmessige kriterier, er hodbarhetstiden etter produksjonsdato og garantert hodbarhetstid ved evering ti kunden trukket inn i diskusjonen. Da det utvisomt er fere divergerende parametere ute og går for de forskjeige anaysesett, vie det muigens være ønskeig at brukerne fikk veiedning i form av en sammenstiing av fakta vedrørende de anaysesett som markedsføres. Forsagsvis kunne data sames inn fra de enkete everandører, og en sammenigning settes opp i tabe (produsent, everandør, produktnavn, testprinsipp, pakningsstørreser, priser, garantert hodbarhetstid ved evering etc.). Asker 18/ Ragnar Hagen Kjemi-Diagnostikk AS Herpes abiais Takk ti Per O. Thune og Sisse Hertzenberg for innegget om dette tema i «Tidsskriftet nr /1979, side De gir her praktisk og nyttig informasjon som sannsynigvis vi kunne hjepe den vanige medicus ti å gjøre noe for denne pagede pasientgruppe. Jeg har et spørsmå som muigens kan være aktuet for andre esere også: Kan man bruke pensing med Neex 36 o/o? Jeg har att en de pasienter som har vært svært paget av smertefue orae aphter, pense disse med Neex 36 o/o 2 ganger dagig. Sev om jeg ikke har noe «materiae», sitter jeg tibake med inntrykk av at denne behanding meget ofte fører frem - såfremt den påbegynnes ved første tegn på sykdommen (effekten er tydeig mindre hvis man kommer senere ti med behandingen). Enkete av disse pasienter har fortat meg at de også har hatt god nytte av pensing med Neex på «sår på eppene» (herpes?). Et par pasienter som hadde vært angvarig paget, har etter noen omganger med dette ikke fått sine pager igjen (jeg har ve sannsynigvis innkassert en ufortjent ære for kroppens eget aktiviserte immunapparat). Jeg ar spørsmået gå videre som anført. Nok en oppysning: en koega ga meg for noen år siden det råd å bruke tinet. myrrhae ti pensing av orae aphter 2-3 ganger dagig (sev mindre barn «tan> denne behanding uten særig motstand) - og erfaringene med dette har også vært gode. Også en de av disse pasientene har penset på «sår på eppene» og har angitt bra effekt. Kristiansand S 18/ Wiiam R. Gad Putseig uventet fødse I studietiden ærte vi at diagnosen graviditet atid måtte has in mente ved ukare tistander hos kvinner i ferti ader. At dette har sin berettigese, og også kan utvides ti å gjede seve fødseen, viser føgende kasus. Kasus. En mor ringte en ettermiddag for å be om gode råd for sin datter som hadde sterke menstruasjonssmerter. Datteren, som var 18 år og skoeeev, hadde angiveig hatt dysmenore siden menarche og be anbefat ette anagetika, samt nærmere undersøkese ved anedning. Få timer senere ringte moren tibake og oppyste at datterens smerter hadde titatt, og at hun hadde fått kraftigere bødning enn vanig ved menstruasjon. 20 minutter senere be piken tisett i hjemmet. Hun hadde da i meomtiden, ti sin egen og foredrenes forskrekkese, født et nesten fugått pikebarn på 47 cm og g. Barnet viste ikke tegn ti iv. Etter pikens utsagn syntes det som om seve fødseen hadde skjedd i seteeie. Ved nærmere eksaminasjon av piken, som for øvrig ikke var spesiet overvektig og tidigere har vært frisk så ve fysisk som psykisk, oppyste hun at hun hadde hatt noe «uregemessige bødninger» siste havåret. Hun virket imidertid oppriktig da hun sa at hun ikke engang hadde hatt mistanke om at hun hadde vært gravid. Foredrene bedyret også sin totae uvitenhet om det forøpne svangerskap. Diskusjon. Om det nevnte kasus representerer en ekstrem fortrengning av en eventue uønsket graviditet, eer om piken virkeig har vært totat uforstående og uvitende om sin tistand, er vanskeig å vurdere. Hendesesforøpet viser i hvert fa at påstått dysmenore kan være så mangt, og at man i praktisk egearbeid atid må være forberedt på overraskeser. Det skjer nok ikke så sjeden at diagnosen graviditet bir stit sent i svangerskapet, ofte sikkert overraskende for både pasient og ege. Vi antar imidertid at det hører ti sjedenhetene at diagnosen, som hos vår pasient, sties post partum. Smøa 18/ Magne Nyenna og Frode Skanke Konsentrasjon av amoxiciin og pivampiciin i pasma etter perora medikasjon Amoxiciin (a-amino-p-hydroksybenzypeniciin) og pivampiciin (piva oy-oksymety-a-amino-benzypenici- 181

12 Synskontroi for visse medisinske spesiaiteter? Bør det innføres sertifiseringsordning med fornyeseskrav? I mange yrker sties spesiee krav ti synsstyrke, synsfet og farvesyn. For fyvere, dekksoffiserer i sjøforsvar og handesmarine, og andre _yrkesgrupper som har med pubikums sikkerhet å gjøre, er de nevnte krav strenge, og underagt offentig reguering. Også eger har med pubikums sikkerhet å gjøre. De grener av medisinen som burde kreve noe spesiet hva angår synsfunksjonene, er de kirurgiske disipiner (genere kirurgi med ae grenspesiaiteter, øre/nese/hasfaget, oftamoogi og neurokirurgi). For disse fag burde det i tiegg ti det som kreves i andre yrker, også sties spesiee krav ti dybdesyn, det vi si avstandsbedømmese, evne ti tredimensjona orientering. I min egen disipin (neurokirurgi) er dybdesynet het avgjørende for pasientens sikkerhet under operative inngrep. Som bekjent er det et faktum at evnen ti tredimensjona orientering og avstandsbedømmese er betinget av hjernens signaer fra to kider - in casu begge øyne. Jeg vi ike ite opereres av en kirurg uten dybdesyn som å være passasjer med en piot uten evne ti avstandsbedømmese. Hvorfor har ikke vi - som utsteder sertifikater ti andre yrkesgrupper - ryddet opp også i våre egne rekker? Ska vi ikke nå snarest muig formaisere synskrav også for visse spesiaiteter av medisinen? Burde vi kanskje nedsette en komite først? Oso 11/ Seroogisk diagnostikk ved mononukeose Ragnar Nesbakken Med henvisning ti tidigere korrespondanse i «Tidsskriftet», tør vi gjøre oppmerksom på at det foreigger fere aternative anaysesett ti seroogisk diagnostikk ved mononukeose enn dem som er omtat i nr /1979 side Bant annet har Pharmacia evert Emni Test i mange år, ve kjent av de feste, ikke minst fordi den enge sto oppført som «ma» i takstheftet. Vårt firma har nyig introdusert IM Mono-tek fra ICL Scientific, og andre produsenter er også representert i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 1980, Foruten kvaitetsmessige kriterier, er hodbarhetstiden etter produksjonsdato og garantert hodbarhetstid ved evering ti kunden trukket inn i diskusjonen. Da det utvisomt er fere divergerende parametere ute og går for de forskjeige anaysesett, vie det muigens være ønskeig at brukerne fikk veiedning i form av en sammenstiing av fakta vedrørende de anaysesett som markedsføres. Forsagsvis kunne data sames inn fra de enkete everandører, og en sammenigning settes opp i tabe (produsent, everandør, produktnavn, testprinsipp, pakningsstørreser, priser, garantert hodbarhetstid ved evering etc.). Asker 18/ Ragnar Hagen Kjemi-Diagnostikk AS Herpes abiais Takk ti Per O. Thune og Sisse Hertzenberg for innegget om dette tema i «Tidsskriftet nr /1979, side De gir her praktisk og nyttig informasjon som sannsynigvis vi kunne hjepe den vanige medicus ti å gjøre noe for denne pagede pasientgruppe. Jeg har et spørsmå som muigens kan være aktuet for andre esere også: Kan man bruke pensing med Neex 36 o/o? Jeg har att en de pasienter som har vært svært paget av smertefue orae aphter, pense disse med Neex 36 o/o 2 ganger dagig. Sev om jeg ikke har noe «materiae», sitter jeg tibake med inntrykk av at denne behanding meget ofte fører frem - såfremt den påbegynnes ved første tegn på sykdommen (effekten er tydeig mindre hvis man kommer senere ti med behandingen). Enkete av disse pasienter har fortat meg at de også har hatt god nytte av pensing med Neex på «sår på eppene» (herpes?). Et par pasienter som hadde vært angvarig paget, har etter noen omganger med dette ikke fått sine pager igjen (jeg har ve sannsynigvis innkassert en ufortjent ære for kroppens eget aktiviserte immunapparat). Jeg ar spørsmået gå videre som anført. Nok en oppysning: en koega ga meg for noen år siden det råd å bruke tinet. myrrhae ti pensing av orae aphter 2-3 ganger dagig (sev mindre barn «tar» denne behanding uten særig motstand) - og erfaringene med dette har også vært gode. Også en de av disse pasientene har penset på «sår på eppene» og har angitt bra effekt. KristiansandS 18/ Wiiam R. Gad Putseig uventet fødse I studietiden ærte vi at diagnosen graviditet atid måtte has in mente ved ukare tistander hos kvinner i ferti ader. At dette har sin berettigese, og også kan utvides ti å gjede seve fødseen, viser føgende kasus. Kasus. En mor ringte en ettermiddag for å be om gode råd for sin datter som hadde sterke menstruasjonssmerter. Datteren, som var 18 år og skoeeev, hadde angiveig hatt dysmenore siden menarche og be anbefat ette anagetika, samt nærmere undersøkese ved anedning. Få timer senere ringte moren tibake og oppyste at datterens smerter hadde titatt, og at hun hadde fått kraftigere bødning enn vanig ved menstruasjon. 20 minutter senere be piken tisett i hjemmet. Hun hadde da i meomtiden, ti sin egen og foredrenes forskrekkese, født et nesten fugått pikebarn på 47 cm og g. Barnet viste ikke tegn ti iv. Etter pikens utsagn syntes det som om seve fødseen hadde skjedd i seteeie. Ved nærmere eksaminasjon av piken, som for øvrig ikke var spesiet overvektig og tidigere har vært frisk så ve fysisk som psykisk, oppyste hun at hun hadde hatt noe «uregemessige bødninger» siste havåret. Hun virket imidertid oppriktig da hun sa at hun ikke engang hadde hatt mistanke om at hun hadde vært gravid. Foredrene bedyret også sin totae uvitenhet om det forøpne svangerskap. Diskusjon. Om det nevnte kasus representerer en ekstrem fortrengning av en eventue uønsket graviditet, eer om piken virkeig har vært totat uforstående og uvitende om sin tistand, er vanskeig å vurdere. Hendesesforøpet viser i hvert fa at påstått dysmenore kan være så mangt, og at man i praktisk egearbeid atid må være forberedt på overraskeser. Det skjer nok ikke så sjeden at diagnosen graviditet bir stit sent i svangerskapet, ofte sikkert overraskende for både pasient og ege. Vi antar imidertid at det hører ti sjedenhetene at diagnosen, som hos vår pasient, sties post partum. Smøa 18/ Magne Nyenna og Frode Skanke Konsentrasjon av amoxiciin og pivampiciin i pasma etter perora medikasjon Amoxiciin (a-amino-p-hydroksybenzypeniciin) og pivampiciin (piva oy-oksymety-a-amino-benzypenici- 181

13 in) bir absorbert bedre fra mave/tann enn ampiciin, og er derfor bedre egnet enn dette ti perora medikasjon. Konsentrasjonen i serum er omtrent ike høy som den man oppnår etter intramuskuær injeksjon av en tisvarende mengde ampiciin (4). Absorpsjon etter perora medikasjon av amoxiciin og pivampiciin er sammenignet tidigere. De feste forfattere finner omtrent ike høye konsentrasjoner i serum ved ekvivaent dosering (3, 5), enkete finner en noe høyere konsentrasjon av amp!ciin etter pivampiciinmedikasjon (2, 6). Nyig er det på det norske marked introdusert tabetter med 500 mg pivampiciin, som etter fabrikantens oppysninger ska gi praktisk tat samme konsentrasjon i serum som den man oppnår med 500 mg amoxiciin. Vi har sammenignet konsentrasjonen av aktivt antibiotikum i pasma etter inntak av tabetter med 500 mg amoxiciin og 500 mg pivampiciin. Ti friske forsøkspersoner var med: sju kvinner og tre menn i aderen år (gjennomsnitt 35 år) og med kroppsvekt kg (gjennomsnitt 60,7 kg). Etter randomisering tok fem av disse tabett {0,5 g) amoxiciin {maciin «Astra» ), de andre fem tabett (0,5 g) pivampiciin (Pondociin «Leo») fastende om morgenen sammen med 125 m vann. Begge preparater var vanig handesvare. Mat be gitt etter 2 timer. Bodprøve be tatt før tabettinntak, og etter Y2,, Y2, 2, 4 og 6 timer. En uke etter be forsøket gjentatt, men med det andre preparatet. En av forsøkspersonene reagerte med rødhet i ansiktet og varmeføese i ca. en time etter tabettinntak, mest etter pivampiciin. Eers be det ikke registrert bivirkninger. Konsentrasjonen av amoxiciin og ampiciin (for pivampiciin) be måt med Sarcina utea ATCC 9341 som indikatorbakterie med papirappmetoden ti Jaing og medarbeidere {1). Standardserier med konsentrasjonene 0,5,, 2, 4, 8 og 16 Jg/m var evert av AB Biodisk, Sona, Sverige. Figur viser gjennomsnittig konsentrasjon av antibiotikum i pasma. Maksima konsentrasjon be oppnådd etter Y time for begge medikamenter. Det ser ut ti at amoxiciin bir absorbert itt raskere enn pivampiciin. Dette stemmer ikke het med tidigere erfaringer {2, 3), men kan komme av at pivampiciin denne gang var i tabettform, mens det i tidigere undersøkeser er gitt som kapser. Mengden pivampiciin som be gitt, tisvarer 385 mg ampiciin, dvs. 77 o/o av mengden amoxiciin. Maksima konsentrasjon av ampiciin var 67,5 o/o av amoxiciinkonsentrasjonen. Det ser derfor ut ti at det Tim eor Fig Gjennomsnittig konsentrasjon av amoxiciin og ampiciin i pasma etter 0,5 g amoxiciin og pivampiciin per os. De vertikae strekene angir standardavvik. o-o: amoxiciin, - : ampiciin ikke er vesentig forskje meom de to preparater når det gjeder oppnåeig konsentrasjon i pasma. Den ie forskjeen som går frem av ovenstående, går i amoxiciinets favør. Vag av preparat vi da bestemmes av andre ting enn oppnåeig konsentrasjon i pasma, som f.eks. hensyn ti bivirkninger. Nordbyhagen EirikHoten Jan H. Soem Litteratur. Eur J Cin Phannaco 1972, 4, Arzneim Forsch 1974,24, J Infect Dis 1974, 129 (supp), S56-SI Otten, H., Pempe, M. & Siegenthaer, W.: Antibiotika-Fibe, 4. ed. Georg Thieme, Stuttgart 1975, og Antimicrob Agents Chemother 1978, 13, Antimicrob Agents Chemother 1974, 6, Evaueringsskjema - Spørsmå og riktige svar ti artikkeen: Akutt abdomen I «Tidsskriftet» nr. 33/1979, side 1730 er det et evaueringsskjema ti artikkeen Akutt abdomen av Kaare Soheim og Harad Siem i nr. 29/1979, side Riktig svar på definisjonen av akutt abdomen angis å være «Akutte smerter i abdomen med over 6 timers varighet». Sev definerer forfatterne akutt abdomen som «en kinisk tistand karakterisert v~d akutt innsettende abdominasmerter». Jeg kan ikke være enig i disse definisjoner. Ved akutt abdomen forstår jeg en sykdom i abdomina/huen som manifesterer seg ved akutte symptomer. At pasienter ska ha akutte smerter i over 6 timer før det kan kaes akut~ abdomen, synes jeg er meningsøst. En pasient med ucus perforatum f.eks. har akutt abdomen i det øyebikket perforasjonen skjer. Jeg vi minne om den game rege: «La ikke soen gå ned eer stå opp» over en pasient hvor du har mistanke om perforasjon, ieus, akutt appendicitt eer vaskuær katastrofe, for å nevne de viktigste. Hvis forfatternes definisjon aksepteres, foreigger akutt abdomen ved hjerteinfarkt, pneumoni, otitt, faryngitt eer andre infeksjoner hos barn hvor mavesmerter kan være et dominerende symptom. Sykdommer i organer utenfor abdominahuen, som gir mavesmerter, bør etter min mening oppfattes som differensiadiagnoser ti akutt abdomen. Hvis en pasient med hjerteinfarkt eer pneumoni egges inn under diagnosen akutt abdomen, foreigger det etter min oppfatning en feidiagnose. Det samme gjeder nervøse årsaker ti abdominasmerter. Jeg er også uenig i at primæregen ikke ska «bestrebe» seg på å komme frem ti en 00 o/o sikker diagnose før inneggese. Jeg vi heer si det sik at man atid ska streve etter å stie en riktig diagnose. Hvis ikke det ska være det edende motiv, kan man føre både seg sev og andre på avveie. Anamnese og kinisk undersøkese er våre viktigste diagnostiske hjepemider ved akutt abdomen, og primæregen som ofte kjenner pasienten, burde ha de beste forutsetninger for å stie en riktig diagnose. A bestrebe seg på å stie en riktig diagnose, omfatter etter min oppfatning en skikkeig anamnese og en fustendig kinisk undersøkese. Dette er nødvendige forutsetninger for en riktig behanding. Etter min oppfatning er det å snu tingene på hodet hvis forfatterne mener at det å bestrebe seg på å stie en riktig diagnose skue forsinke behandingen. Jeg vi snarere si tvert imot. På den andre siden er det kart - og dette gjeder ikke bare primæregen, men også sykehusegen - at de må kjenne sin egen diagnostiske begrensning og ta konsekvensene av dette. Primæregen ved å sende pasienten ti sykehus og kirurgen ved å aparotomere. Som Zachary Cope sier: «In doubtfu cases do not wait too ong Before exporing, for it is quite wrong To act upon the sogan Wait and See When ooking may provide the remedy.» I evaueringsskjema er riktig svar at anamnese og kinisk undersøkese ikke ska skje samtidig. Dette er både urasjonet og ite profesjonet. Anamnese og Tidsskr Nor Lægeforen nr. 3, 1980, 100