Foreldreskjema. Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig:

Transkript

1 Foredreskjema Skjemaet ska eses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke bå eer sort kuepenn og skrive tydeig: I de små avkrysningsboksene setter du et kryss inni boksen for det svaret som du mener passer best, sik: x Hvis du mener at du har satt kryss i fei boks, kan du rette det ved å fye boksen het, sik: 5 Taboksene har ofte to eer fere ruter. Når du skriver et ett-sifret ta, bruker du den høyre ruten. Eksempe: 5 skrives sik: Kjære famiie Dere har nå fått en avtae hos oss. For å forberede besøket, sender vi dere dette heftet med spørsmå som vi ønsker at dere besvarer før dere kommer ti undersøkesen. Når vi møtes vi vi snakke mer om disse temaene, og vi kan da også oppkare eventuee ukarheter. Noen av spørsmåene i dette heftet har dere besvart tidigere i spørreskjema fra NorFu. Disse besvaresene er ikke tigjengeige for oss på kinikken, men er viktige for å gjøre en hehetig vurdering av barnet deres når dere er her. Enkete temaer har spørsmå som igner mye på hverandre. Dette gjør informasjonen vi får mest muig nyttig og påiteig for forskning. På denne måten kan dere bidra ti ny kunnskap om barn og utviking. Sev om du/dere mener at noen av spørsmåene ikke passer (fordi barnet er for ungt/gammet, situasjonen er irreevant, eer noe annet), vi vi gjerne at ALLE SPØRSMÅLENE BESVARES. Noen av spørsmåene kan virke itt merkeige eer vanskeige, men ae spørsmåene tihører et spørsmåssett for bruk på barn i uike adre. Hvis dere synes det er vanskeig å besvare noen av spørsmåene ber vi dere markere dem, så ser vi på dette sammen når dere kommer ti NorFu-kinikken. Nov NorFu kinisk undersøkese, Foredre - Oppag: Wittusen & Jensen - Art Husk å ta med skjemaet når dere kommer. Barnets navn: De ansatte i studien fjerner denne siden.

2

3 1 1. Dato for utfying av skjemaet Oppgi dag, måned og år for utfying av skjemaet dag måned år 2. Hvem har fyt ut skjemaet? Mor Far Begge (Skriv årsta med 4 ta, f.eks. 2013) OM BARNETS NÆRMESTE FAMILIE OG BARNEPASS 3. Barnets famiiesituasjon A. Bor barnets bioogiske foredre sammen? JA. Fy ut hvem som eers bor i husstanden. Søsken/andre barn. Anta: Ader: Andre, spesifiser: NEI, ikke siden barnet var måneder gamme. Fy ut nedenfor hvem som eers bor i husstanden. NEI, har adri bodd sammen. Fy ut nedenfor hvem som eers bor i husstanden. B. Famiiesituasjon hos mor: C. Famiiesituasjon hos far: Bor ikke hos mor i det hee tatt. Bor ikke hos far i det hee tatt. Bor hos mor dager i uken / dager i måneden. Bor hos far dager i uken / dager i måneden. Mor bor med ny partner Far bor med ny partner Søsken/andre barn. Anta: Søsken/andre barn. Anta: Ader: Andre, spesifiser: Ader: Andre, spesifiser: D. Annen bosituasjon (beskriv): 4. Passes barnet av andre enn dere foredre på dagtid? Nei Ja Hvis ja, oppgi anta timer per uke: Famiiebarnehage Barnehage Dagmamma/ praktikant Andre timer per uke timer per uke timer per uke timer per uke Regn bare med timer på dagtid på hverdager. Maks anta timer per uke er Får barnet ekstra hjep i barnehagen? Nei Ja Hvis ja, oppgi anta timer per uke: Beskriv:

4 2 OM FØDSELEN OG DEN FØRSTE TIDEN 6. Var det kompikasjoner eer probemer i svangerskapet, under fødseen eer de første fire ukene etterpå?... Nei Ja Hvis Ja, beskriv her: 7. Hvor mange måneder be barnet het eer devis ammet?... Be ikke ammet måneder 8. Hadde barnet koikk eer gråt uvanig mye de første 3 månedene?... Nei Ja 9. Var det uvanig mye gråt/koikk etter de første 3 månedene?... Nei Ja Hvis ja, hvor mange måneder?... måneder OM BARNETS MILEPÆLER OG UTVIKLING 10. Oppgi ader i måneder da barnet første gang gikk uten støtte:... Går ikke ennå måneder 11. Oppgi ader i måneder da barnet suttet å bruke beie om dagen:... Ikke suttet ennå måneder 12. Oppgi ader i måneder da barnet suttet å bruke beie om natten:... Ikke suttet ennå måneder 13. Barnets motoriske ferdigheter nå: (Sett kryss for hver inje.) Nei Ja 1. Kan barnet sparke ba uten å hode seg i noe? Kan barnet ta i mot en stor ba med begge hender? Kan barnet hode en byant sik voksne gjør? Kan barnet kneppe opp knapper? Hånddominans Hviken hånd bruker barnet ti å tegne, spise og ignende?... Venstre Høyre Begge ike ofte

5 3 15. Vurder barnets ferdigheter generet sik de er nå, sammenignet med jevnadrende. (Sett kryss for hver inje.) Senere enn Lik Tidigere enn 1. Barnets finmotoriske ferdigheter sammenignet med jevnadrende Barnets grovmotoriske ferdigheter sammenignet med jevnadrende Barnets språkforståese sammenignet med jevnadrende Barnets taespråk sammenignet med jevnadrende Barnets konsentrasjon sammenignet med jevnadrende Barnets sosiae ferdigheter sammenignet med jevnadrende OM BARNETS HELSE 16. Generet Nei Ja 1. Har barnet ditt fugt vanige hesestasjonskontroer? Har barnet ditt fugt vanig vaksinasjonsprogram? Får barnet kosttiskudd?... Hvis Ja, spesifiser hvike kosttiskudd som barnet får: Hvor mange timer sover barnet vanigvis Hvor ofte hender det at barnet våkner om natten? meom k. 18 og 09? meom k. 09 og 18? timer timer 3 eer fere ganger hver natt 1-2 ganger hver natt Noen ganger i uken Sjeden eer adri 19. Er du bekymret over barnets søvnmønster? Nei Ja, jeg synes barnet sover uvanig ite Ja, jeg synes barnet sover uvanig mye Ja, jeg synes barnet sover uvanig uroig Ja, jeg synes barnet ofte er våken ange stunder om natten Ja, annet - beskriv:

6 4 20. Har, eer har barnet ditt hatt, noen av de føgende sykdommene/tistandene? Vær vennig å fye ut barnets ader ved første tifee, og kryss av for om barnet ditt fortsatt har denne sykdommen år måned Eksempet over iustrer korrekt utfying hvis barnet var fire måneder ved en gitt sykdom. Ader Nei, adri Ja år mnd Har det fortsatt 1. Astma Aergi (poen, dyrehår, mataergi, annet) Epiepsi Andre anfa (f.eks. katapeksi) Søvnprobemer Kontaktvansker Hyperaktivitet Annen angvarig/kronisk tistand/ sykdom/syndrom Feberkramper Meningitt/encefaitt (hjernehinnebetennese) Hjernerystese/hodeskade Lungebetennese Infuensa Hasbetennese med påviste streptokokker Skaragensfeber Fire eer fere ørebetenneser på ett år Medfødte misdanneser... Hvis Ja på noe av det ovennevnte, beskriv her:

7 5 21. Bruker barnet medisiner regemessig nå?... Nei Ja Hvis ja, oppgi navn på medisin: Oppgi årsak ti bruk: Ader (mnd.) ved start: 22. Har barnet vært ti noen av de føgende spesiaistundersøkesene? 1. EEG, MR, CT av hodet/hjernen Hørsestest/synstest Annen spesiaistundersøkese... Nei Ja Siste undersøkesesår Hvis Ja på noe av det ovennevnte, beskriv resutatet: Oppgi hvor undersøkesene be foretatt: 23. Har barnet vært innagt på sykehus etter fødseen?... Nei Ja Hvis Ja, spesifiser år, navn på sykehus og diagnose/årsak ti sykehusinneggese. Årsta Navn på sykehus Diagnose/årsak ti inneggese 24. Er barnet bitt henvist ti noen av føgende instanser? Type kinikk/institusjon Ja Navn på kinikk/institusjon Årsak 1. Poikinikk for barn/barneege 2. Barne- og ungdomspsykiatrisk poikinikk (BUP) 3. Habiiteringstjeneste 4. Pedagogisk-psykoogisk tjeneste (PPT)

8 6 25. OM BARNETS SØSKEN OG FORELDRE 1. Nå eer tidigere, har barnets søsken eer foredre hatt en kronisk sykdom/tistand (f.eks. diabetes, eddgikt, depresjon)?... Nei Ja 2. Nå eer tidigere, har barnets søsken eer foredre, hatt utvikingsprobemer eer skoeprobemer (f.eks. ADHD, forsinket språkutviking, cerebra parese, ærevansker)... Nei Ja Hvis Ja på noe av det ovennevnte, beskriv her: Er barnets mor eer far venstrehendt?... Nei, ingen Ja, far Ja, mor LITT INFORMASJON OM NESTE DEL AV SKJEMAET Vennigst es dette før du fortsetter. Om språk og kommunikasjon (s. 7) Vi ønsker å få mer detajert kunnskap om barnets mestring av uike språkige ferdigheter. Vi stier spesiet spørsmå som kartegger barnets tae, språkig innhod og form. Om barnets evne ti panegging og organisering (s. 9) Her spør vi om hvordan barnet taker hverdagsige utfordringer. Dette vi gi oss kunnskap om hvordan barnet reagerer på utfordringer i hverdagen. Listen av spørsmå er ment å beyse uike væremåter barn kan ha, både barn som har vansker, og de som ikke har det. Ikke ae spørsmåene vi være reevante for ditt barn. Vi håper ikeve at du besvarer dem. Om barnets finmotorikk (s. 11) Her ønsker vi å vite mer om barnets motorikk, og spesiet barnets muighet ti å gjøre bevegeser som å pukke opp gjenstander, eer sette ting oppå hverandre. Om barnets temperament (s. 12) Disse spørsmåene vi gi oss informasjon om barnets humør og temperament. Om barnets væremåte (s. 12) Her ønsker vi å vite mer om barnets væremåte. Denne isten stier spørsmå som ska beyse barns væremåte, både de barna som har vansker og de som ikke har det. Du kan derfor også her oppeve en de av spørsmåene som ikke reevante for ditt barn. Vi håper ikeve at du besvarer dem. Om barnets grovmotoriske ferdigheter (s. 14) Denne seksjonen innehoder spørsmå om barnets nåværende grovmotoriske ferdigheter. Iustrasjon: Coourbox.com Om barnets sosiae ferdigheter, og digitae medier og ek (s. 15) Vi spør itt om barnets sosiae ferdigheter, bant annet hvor ett barnet får kontakt med andre, og itt om barnets bruk av digitae medier. Samet vurdering (s. 16) Ti sutt spør vi om din samede vurdering av eventuee vansker, og hvordan dette påvirker barnets dagigiv.

9 7 26. OM SPRÅK OG KOMMUNIKASJON Svar NEI dersom utsagnet ikke beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også NEI dersom utsagnet beskriver noe barnet ditt bare så vidt har begynt å gjøre eer gjør bare noen ganger. Svar også NEI dersom du er usikker på om du har sett barnet gjøre dette. Svar JA dersom utsagnet beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også JA dersom barnet har peid å gjøre det før, men har nå vokst fra det (for eksempe krabbe eer babe). 1. Kaer deg mamma (pappa), mor (far) eer tisvarende Snakker i ange setninger for å uttrykke tanker - minst 6 ord ange setninger Forteer en kort historie som for eksempe Rødhette og uven; forteer hendesen i riktig rekkeføge og hvordan historien ender Snakker om fortiden med riktige endinger og bøyning; for eksempe Jeg ekte med Tor, Jeg gjorde det, Jeg gikk ti Nei Ja Bruker ordet du i setningene Beskriver ting het i detaj, for eksempe Dukken har hår og en kjoe, Hunden har en hae etc Bruker ordene Kan ikke, Gjør ikke, Vi ikke Sier to eer fere ord ved siden av å si mamma og pappa Bruker ordene en, et, den, for eksempe Se en hund, Se den katten Bruker minst 10 ord Kommer med ytringer som Hvis jeg gjør det så kan jeg eer Når jeg ska... så Baber, ager yder som om han/hun snakker i setninger, eer peide å gjøre det Bruker ordene meg, min og jeg riktig Bruker fertasending korrekt; for eksempe menn og ikke manner, mus ikke muser, føtter og ikke foter Snakker om ting som kunne skje eer kanskje kunne skje, for eksempe Han kunne skadet seg hvis han ikke var forsiktig Forteer hva som skjer av aktivitet på et bide, for eksempe Kattepusen spiser Synger enke sanger Bruker ordet ikke i setningene Uttrykker ett tanker og ideer i fustendige setninger, bruker god grammatikk og uttaer de feste ord het tydeig Stier spørsmå som begynner med Hva eer Hvor Snakker i setninger på minst fire ord Begrunner ting ved å bruke ord som Fordi Snakker het kart og tydeig; ordene bir forstått i de feste tifeene Bruker minst fem uike ord som er navn på ting (objektord) Bruker minst ett av de føgende ordene: Meg, Jeg, Han, Hun, Du eer Det Stier spørsmå som begynner med Hvorfor, Når eer Hvordan Har et ordforråd på 20 ord eer mer Snakker i ange, kompekse setninger, 10 ord eer mer i setningen Snakker i detaj om ting som har skjedd, beskriver en serie av hendeser, for eksempe Vi gikk ti og så. Etter det fikk vi Snakker om sine egne ting som Mitt eer Mine (forts. neste side)

10 8 31. Bruker fertaspronomen som Vi, De, Dem eer Oss korrekt Bruker 50 uike ord eer fere i dagig samtae Kan hviske (snakke avt) Bruker navnet på figurer som sirke, firkant, trekant og stjerne Stier enke spørsmå og bruker da het riktige setninger (grammatikk) Peker på ting Spør etter hva ord betyr Bruker fertasending og egger ti -er, for eksempe hester, bier Gjengir et barnerim som for eksempe Mikke rev Spør etter Mer eer En ti Snakker i setninger med ordene i riktig rekkeføge Ber om noe å drikke eer spise, ved å bruke ord eer yder Snakker i engre setninger (som innehoder minst 2 eer 3 ord) Kan si navnet på kjente ting i en biedbok (trenger bare være noen få) Sier Kan jeg få eer Takk Kan navnet på minst fem kroppsdeer, for eksempe øye, nese, munn, hender eer føtter dersom en spør.... Nei Ja Binder sammen to setninger med ordene og, eer eer men Har et stort ordforråd som er mer enn bare å kunne tee Sier (uttaer) de feste ordene han/hun bruker het korrekt Sier navnet på ukedagene i riktig rekkeføge Nei Ja, ette Ja, store 51. Har barnet uttaevansker?... Nei, ite Ja, det meste Ja, at 52. Kan fremmede forstå hva han/hun sier? FLERSPRÅKLIGHET 1. Hvike språk snakker dere hjemme? (fere svar er muig) Norsk... Samiske språk... Svensk eer dansk språk... Andre språk Hviket språk behersker barnet best? (sett ett kryss) Norsk... Samiske språk... Svensk eer dansk språk... Andre språk Hviket språk brukes hovedsakeig i barnehagen? Norsk... Samiske språk... Svensk eer dansk språk... Andre språk... Spesifiser: Spesifiser: Spesifiser:

11 9 28. OM BARNETS EVNE TIL PLANLEGGING OG ORGANISERING Her føger en iste av utsagn som beskriver barn. Vi vi gjerne vite om barnet har hatt vansker med noe av det føgende i øpet av de siste 6 månedene. Vennigst svar på ae spørsmå så godt du kan og prøv å ikke hoppe over noen. Noen I øpet av de siste 6 månedene, har noe av det føgende vært et probem? Adri et ganger Ofte et probem probem probem 1. Overreagerer på små probemer Når to ting ska gjøres, huskes bare det første eer siste Er uoppmerksom på hvordan hans/hennes atferd påvirker eer pager andre Når han/hun får beskjed om å rydde opp, bir tingene passert på en uorganisert, tifedig måte Bir oppskaket i nye situasjoner Har eksposive, sinte utbrudd Har probemer med å gjennomføre handinger som er nødvendige for å fuføre en oppgave (som å prøve én bit av pusespiet om gangen, rydde opp for så å få en beønning) Hoder ikke opp å e av morsomme ting eer hendeser samtidig med andre Trenger å bi fortat at en oppgave ska begynnes på, sev om han/hun er viig ti å gjøre den Har probemer med tipasning ti nye mennesker (som barnevakter, ærer, venn eer ansatte i barnehagen.) Bir for ett oppskaket Har probemer med å konsentrere seg om spi, pusespi eer ekeaktiviteter Må ha tettere oppføging enn jevnadrende Når han/hun bir sendt for å hente noe, gemmer han/hun hva det var Bir oppskaket av endring i paner eer rutiner (for eksempe rekkeføge i dagige aktiviteter, å egge ti et ekstra ærend i siste iten, kjøre en ny vei ti butikken) Bryter ut i sinne uten særig grunn Gjentar de samme feiene om og om igjen, sev etter at hjep er gitt Oppfører seg viere eer mer fjoete enn andre i en gruppe (i fødsesdager, ekegrupper etc.) Kan ikke finne kær, sko, eker eer bøker, sev når det er gitt direkte instruksjoner Bruker ang tid på å føe seg trygg på nye steder eer i nye situasjoner (som besøk hos fjerne sektninger eer nye venner) Har hyppige humørforandringer Trykket med tiatese fra foraget, Hogrefe Psykoogiföraget AB, Stockhom. A kopiering forbudt 22. Gjør tuete fei sev om han/hun egentig kan Pukker på ting, er rastøs eer uroig (vrir seg, katrer, kyver) Har vansker med å føge etaberte rutiner for søvn, spising eer ekeaktiviteter Pages av høye yder, skarpt ys eer visse ukter Små hendeser skaper kraftige reaksjoner Har probemer med aktiviteter som må øses i mer enn ett trinn Er impusiv Har vansker med å finne en ny måte å øse et probem på, eer fuføre en aktivitet når han/hun står fast i noe (forts. neste side)

12 10 Noen I øpet av de siste 6 månedene, har noe av det føgende vært et probem? Adri et ganger Ofte et probem probem probem 30. Bir uroig/forstyrret av endringer i omgivesene (som nye møber, ting i rommet som fyttes på eer nye kær) Sinte eer tårefyte utbrudd er intense, men går putseig over Trenger voksenhjep for å hode på med en oppgave over tid Legger ikke merke ti når hans/hennes atferd fører ti negative reaksjoner Etterater seg rot som andre må rydde opp sev etter at instruksjon er gitt Har probemer med å endre aktiviteter Reagerer sterkere på situasjoner enn andre barn Gemmer hva han/hun gjør midt i en aktivitet Forstår ikke at visse handinger pager andre Henger seg opp i små detajer i en oppgave eer situasjon og går gipp av hovedpoenget Har vansker med å gi inn i sosiae sammenhenger som er ukjente (som feiring av fødsesdager og høytidsdager, utfukter osv.) Bir ett overvedet eer overstimuert av vanige dagigdagse aktiviteter Har probemer med å gjøre ferdig oppgaver (som spi, pusespi og iksom-ek aktiviteter) Kommer oftere ut av kontro enn vennene gjør Kan ikke finne ting på rommet eer på ekeområdet, sev når det er gitt direkte instruksjon Motsetter seg endringer av rutiner, mat, steder etc Etter å ha oppevd et probem, er han/hun skuffet i ang tid Kan ikke hode seg ti temaet når han/hun snakker Snakker eer eker atfor støyende Fufører ikke oppgaver sev om det er gitt direkte instruksjon Bir ett overvedet eer overstimuert i trave situasjoner med mange mennesker (for eksempe situasjoner med mye støy, aktivitet eer mennesker) Trykket med tiatese fra foraget, Hogrefe Psykoogiföraget AB, Stockhom. A kopiering forbudt 51. Har vansker med å komme i gang med aktiviteter eer oppgaver sev om instruksjon har bitt gitt Oppfører seg for vit eer ukontroert Forsøker ikke å gjøre så godt han/hun kan i uike aktiviteter Har vansker med å sette på bremsene i forhod ti egne handinger etter å ha bitt bedt om dette Ute av stand ti å fuføre en beskrivese av en hendese, en person eer en historie Fufører oppgaver eer aktiviteter for raskt Er ikke sev kar over hva han/hun karer bra og hva han/hun ikke karer så bra Bir ett avsporet under aktiviteter Har vansker med å huske noe, sev etter kort tid Bir atfor tøysete/fjoete Har et kort oppmerksomhetsspenn Leker uforsiktig (uvørent) i situasjoner hvor han/hun kan bi skadet (som ekeområder, svømmebasseng) Er ikke kar over om han/hun gjør en oppgave riktig eer gat

13 OM BARNETS FINMOTORIKK Svar NEI dersom utsagnet ikke beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også NEI dersom utsagnet beskriver noe barnet ditt bare så vidt har begynt å gjøre eer gjør bare noen ganger. Svar også NEI dersom du er usikker på om du har sett barnet gjøre dette. Svar JA dersom utsagnet beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også JA dersom barnet har peid å gjøre det før, men har nå vokst fra det. 1. Pukker opp gjenstander med én hånd Bygger et tårn med to eer fere kosser Hoder to gjenstander samtidig, én i hver hånd Bruker to hender ti å pukke opp store gjenstander Tegner eer kopierer to injer som krysser hverandre () Legger pusespi med ni eer fere biter Pukker opp små gjenstander, som biter av tørr frokostbanding, med tomme og én finger Tegner bider av hee mennesker som inkuderer minst et hode med øyne-nese-munn, kropp, armer og ben med føtter.... Nei Ja Hoder fargestift med finger og tomme, tinærmet ik en voksen Fytter en gjenstand fra en hånd ti den andre Skriber/kusser med en fargestift eer byant. Eer peide å gjøre det Kipper over papir med en saks fra en kant ti den andre Tegner gjenkjenneige bider Tegner eer kopierer fuførte sirker Prøver å kippe med små sakser Tegner eer kopierer en firkant som har fire ordentige hjørner ( ) Kipper med saks, føger et enket omriss eer mønster Bygger et tårn med fem eer fere kosser Bar i sidene på en barnebok, én side av gangen Tegner bider av mennesker som har minst tre deer, som for eksempe hode, øyne, nese, munn, hår, kropp, armer eer ben Bygger et tårn med åtte eer fere kosser Bruker én hånd mer enn den andre; har en håndpreferanse Bygger ting med kosser, som et enket hus, en bro eer bi Farger innenfor injene i en fargebok Skriber/kusser i en sirkebevegese. Eer peide å gjøre det Skrur opp og skrur igjen okket på gass eer fasker Tegner eer kopierer vertikae ( ) og horisontae ( ) injer Passerer individuee biter enke former eer figurer i et pusebrett Pukker opp to små eker med én hånd Tegner og skriver på en panagt, organisert måte

14 OM BARNETS TEMPERAMENT Vær vennig og sett et kryss i den koonnen som passer for hvert utsagn i forhod ti ditt barn. Vedig Ganske Lite Ikke typisk typisk Både/og typisk typisk 1. Barnet bir ett sjenert Barnet har ett for å gråte Barnet iker å være sammen med andre mennesker Barnet er atid på farten Barnet vi heer eke med andre enn å eke aene Barnet har ett for å reagere med sterke føeser Barnet beveger seg vanigvis i et roig tempo Barnet har ett for å få venner Barnet er i aktivitet og øper omkring med en gang det våkner om morgenen Barnet synes at andre mennesker er mer spennende enn noe annet Barnet sutrer og gråter ofte Barnet er vedig sosiat Barnet er fu av energi Det tar ang tid før barnet bir trygg på fremmende Barnet har ett for å bi oppskaket Barnet foretrekker å være aene Barnet foretrekker stiesittende, roig ek framfor å eke mer aktivt Barnet mistrives når det er aene Barnet viser sterke reaksjoner når det bir oppskaket Barnet er vedig tiitsfut mot fremmende OM BARNETS VÆREMÅTE Nedenfor er en iste med utsagn som beskriver barn. For hvert utsagn som beskriver barnet nå eer de siste 2 månedene, vennigst kryss av i koonnen som passer i forhod ti hvor godt utsagnet beskriver ditt barn. Stemmer Stemmer Stemmer devis/noen vedig bra ikke ganger eer ofte 1. Kan ikke konsentrere seg, være oppmerksom engre tid av gangen Kan ikke sitte stie, er uroig eer hyperaktiv Tåer ikke å vente, vi ha at med en gang Kenger på voksne eer er for avhengig Gråter mye (Forts. neste side)

15 13 Stemmer Stemmer Stemmer devis/noen vedig bra ikke ganger eer ofte 6. Trassig Ønsker må oppfyes umiddebart Uydig Vi ikke sove aene Spiser dårig Har ikke yst ti å gå ut av hjemmet Er redd for visse dyr, situasjoner eer steder Legger seg bort i at muig Bir fort uroig når atskit fra foredrene Har probemer med å sove Ser uykkeig ut uten grunn Er ofte sint Er nervøs, overføsom eer anspent Har mareritt om natten Spiser for mye Er ofte overtrett Får panikk uten rimeig grunn Skifter raskt fra en aktivitet ti en annen Motsetter seg å egge seg om kveden Viser ite interesse for ting rundt seg Sover mindre enn andre barn i øpet av dagen og/eer natten Er sta, mutt eer irritabe Snakker eer roper i søvne Raserianfa eer hissig gemytt For redd eer engsteig Ikke samarbeidsviig For ite aktiv, beveger seg angsomt eer manger energi Uykkeig, trist eer deprimert Våkner ofte om natten Bekymrer seg

16 OM BARNETS GROVMOTORISKE FERDIGHETER Svar NEI dersom utsagnet ikke beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også NEI dersom utsagnet beskriver noe barnet ditt bare så vidt har begynt å gjøre eer gjør bare noen ganger. Svar også NEI dersom du er usikker på om du har sett barnet gjøre dette. Svar JA dersom utsagnet beskriver hva barnet gjør nå for tiden. Svar også JA dersom barnet har peid å gjøre det før, men har nå vokst fra det (for eksempe krabbe). 1. Går uten hjep Hopper fra trappetrinn med bena samet. Eer gjorde det tidigere Kaster en ba stående Løper Løper fytende, rundt hjørner og med putseige stopp Syker rundt på en trehjussykke ved bruk av pedaene Går opp og ned trapper aene Nei Ja 8. Går opp og ned trapper aene, med en fot på hvert trinn, med annenhver fot Sparker en ba Hopper på en fot, minst to ganger, uten støtte Hopper over hindringer i veien mens han/hun øper Står på ett ben, stødig og uten støtte Katrer på katrestativ Stuper kråke forengs Hopper rundt på en fot uten støtte Husker på huske, og karer å få fart sev Ruer over fra rygg ti mage. Eer gjorde det tidigere Står stødig, uten støtte Fra stående posisjon, hopper over gjenstander eer mennesker Går sideengs rundt møber eer barneseng mens han/hun hoder seg fast. Eer går på egen hånd Løper bra uten å fae Står på en fot noen få sekunder uten støtte Katrer opp stige og skir ned uten hjep Sitter uten støtte Syker på to-hjusykke med eer uten støttehju Trekker seg opp i stående stiing. Eer kommer seg opp og står Sår hju Kaster ba med andre barn; hiver ti dem og fanger baen minst havparten av gangene Katrer opp på en sto for voksne og setter seg sev Viser god baanse og koordinasjon i fysiske ekeaktiviteter som øping, katring og hopping

17 OM BARNETS SOSIALE FERDIGHETER Vi vi gjerne vite itt om barnets sosiae ferdigheter. Vær vennig å kryss av på hver inje for det svaret som passer. Stemmer Stemmer Stemmer ikke devis het 1. Gjør som voksne ber om Er gad i å prate Bir ikt av andre barn Gjennomfører oppgaver og aktiviteter som er påbegynt Er sni mot yngre barn Er opptatt av å få vite ting og stier spørsmå Ler hjerteig Deer gjerne med andre Tibyr seg å hjepe andre Er interessert når noen vi ære ham/henne noe nytt Godtar venners forsag ti ek Viser medføese når andre barn sår seg eer er triste DIGITALE MEDIER OG LEK 34. Oppgi hvor mange timer per dag barnet bruker på føgende aktiviter hjemme: HVERDAG HELG Ikke Mindre Mer Ikke Mindre Mer hver enn ti 3 enn 3 hver enn ti 3 enn 3 dag time time timer timer dag time time timer timer 1. Spier på datamaskin Spikonso / Håndhodte spimaskiner (f.eks. Paystation 3, Nintendo DS etc.) 3. Ser på TV eer fim Bruker nettbrett/trykkføsom skjerm (f.eks. ipad, iphone, Samsung Gaaxy) 5. Ser i bøker/bader Legger tradisjonee pusespi, perer, tegner Uteek/herjeek Fantasiek/ke seg ut Hvis barnet ditt bruker nettbrett, vennigst svar på spørsmået under. 35. Nettbrett/trykkføsom skjerm Siden nettbrett er en ny tekninoogi som har fått mye fokus bant yngre barn, er vi spesiet interessert i å vite mer om hvike aktiviteter barnet ditt eventuet gjør på nettbrett. Vennigst kryss av for de 3 vanigste aktivitetene barnet ditt gjør. Spier underhodnings spi Ser på fim/fimsnutter Tegner Lek og utforskning Spier pedagogiske spi Ser på/tar bider Hører på musikk Ser i digitae bøker

18 SAMLET VURDERING AV BARNETS MULIGE VANSKER Samet sett, synes du at barnet har vansker på ett eer fere av føgende områder? (Fy ut for hver inje.) Hvis Ja, hvor enge har disse vanskene vært ti stede? Nei, Ja, Ja, Ja, Mindre Mer ingen sike små tydeige avorige enn én enn vansker vansker vansker vansker måned måneder måneder ett år 1. Språk Føeser Konsentrasjon Oppførse Komme overens med jevnadrende Komme overens med voksne Hvis du har svart Ja på noen av spørsmåene/vanskene over, vennigst svar på føgende spørsmå: Ikke i det Bare En god hee tatt itt de Mye 7. Bir barnet sev forstyrret eer paget av vanskene? Påvirker vanskene barnets dagigiv på noen av de føgende områder? (Kryss av for hver inje.) Ikke i det Bare En god hee tatt itt de Mye 8. Hjemme/i famiien Forhod ti venner/samvær med jevnadrende I barnehage/park/hos dagmamma Fritidsaktiviteter Ikke i det Bare En god hee tatt itt de Mye 12. Er vanskene en beastning for deg eer famiien som hehet? Eventuee kommentarer: 37. ER BARNEHAGESKJEMAET LEVERT TIL BARNEHAGEN? Ja, vi har evert det. Nei, barnehagen vi ikke fye det ut. Nei, vi vi ikke at barnehagen ska fye ut skjemaet. Tusen takk for innsatsen! Vi geder oss ti å møte dere i kinikken.