Prosjektrapport. Prosjekt ambulant team Utvikling av palliative tjenester i samhandling med kommunene i Telemark.

Transkript

1 Prosjktrapport Prosjkt ambulant tam Utvikling av palliativ tjnstr i samhandling md kommunn i Tlmark. Et samhandlingsprosjkt mllom Palliativ nht, Sykhust Tlmark og kommunn i Tlmark. Skin, mai 2017 Torunn Haugstøl Prosjktldr/krftsykplir Palliativ nht Ronny Daln Ovrlg Palliativ nht 1

2 Innhold 1. Innldning.. sid 3 2. Prosjktpriod. sid 4 3. Målstning for prosjktt...sid 4 4. Ambulant tam.. sid 4 5. Lindrnd nhtr sid Sykhjm... sid Lokalsykhus sid Systmarbid sid Undrvisning... sid Finansiring.. sid Evaluring.sid Konklusjon... sid Vidr arbid. sid 25 2

3 1. Innldning Palliativ nht vd Sykhust Tlmark har vært i drift fra Enhtn var dn først i landt på sntralsykhusnivå og r organisrt ttr anbfaling fra Nasjonalt handlingsprogram md rtningslinjr for palliasjon i krftomsorgn. Palliativ nht r n komptansbas innn palliasjon i fylkt og r godkjnt som utdanningsstd for lgr som ønskr vidrutdanning innn palliasjon. Enhtn bstår av n sngnht, palliativt tam intrnt på sykhust og ambulant tam ut mot pasintns hjm og sykhjm. Palliativ nht har ansvar for kontaktsykplirnttvrkt i Tlmark, fagutvikling og initiring av prosjktr innn palliasjon som kan vær gjldnd for fagfltt båd i og utnfor sykhust. Kontaktsykplirnttvrkt i Tlmark har vært tablrt i 20 år. D flst sykplirn har opparbidt sg komptans og rfaring fra undrvisning, kurs og klinisk samarbid md Palliativ nht. Non r spsialutdannt og har ørmrkd stillingr i kommunn. D flst har oppfølging av krftpasintr i tillgg til andr oppgavr i hjmmtjnstn/sykhjm. Mang r ngasjrt og intrssrt i palliasjon og har i mang år hatt ttt og dirkt dialog md Palliativ nht/tam. D flst pasintr ønskr å tilbring mst mulig tid hjmm i løpt av sykdomspriodn. Pasintr md alvorlig og langt kommn krftsykdom har mang plagsomm symptomr. Symptomn r sammnsatt og symptombildt kan ndrs raskt. Samtidig har familin i kortr llr lngr tid opplvd stor blastning md å ha n alvorlig syk i familin. D ramms i mang tilfllr båd sosialt og økonomisk. Palliativ nht har utvidt sin virksomht vd å styrk dt ambulant tilbudt i pasintns hjm og på sykhjm, og vi vil i dnn rapportn prsntr d målbar ffktn av dtt. 3

4 2. Prosjktpriod Prosjktt har vart fra 1.sptmbr 2013 til 31.dsmbr Vd oppstart av prosjktt bl dt ansatt lg i 100 % stilling og krftsykplir i 100 % stilling, bgg stillingr ddikrt til ambulant virksomht. 3. Målstning for prosjktt Bdr oppfølging og bhandling av palliativ pasintr i hjmkommunn i Tlmark, uavhngig av avstand til sykhust Øk komptans og trygght hos fastlgr, sykhjmslgr og prsonll i kommunhlstjnstn i forhold til bhandling av palliativ pasintr i hjm/sykhjm Bdr ivartaglsn av pårørnd Bdr samhandling mllom sykhus og kommunhlstjnstn, samt mllom d ulik aktørr i kommunhlstjnstn Øk hjmmtidn til palliativ pasintr Lgg til rtt for økt andl hjmmdød Gjnnomfør praktisk prosdyrr utnfor sykhust som sparr sykhusinnlggls(ascits- og pluratapping) 4. Ambulant tam Ambulant tam har bstått av lg i 100 % stilling og krftsykplir i 100 % stilling. Tamt har hatt ansvar for oppfølging/bhandling av pasintr som r utnfor sykhust. Vi får hnvist aktull pasintr fra sykhuslgr, fastlgr og sykhjmslgr. På sykhust har vi særlig systmatisrt samarbid md onkologr og hmatologr. Vi har hatt fokus på å bruk d allrd tablrt samhandlingslinjn mllom spsialist- og kommunhlstjnstn, samt å inkludr fastlgn tidlig slik at d får n sntral roll i oppfølging av pasintn. Viktig momntr for å nå målstningn har vært at lg i ambulant tam har hatt høy grad av tilgjnglight og flksibilitt. Dtt for på kort varsl å kunn utfør hjmmbsøk md fastlg til std. 4

5 Tamt har hatt f lls hjmmbsøk md fastlg, kontaktsykpli r / hjmmsykplir til palliativ pasintr md tydlig ansvarsfordling og utarbidls av konkrt bhandling splan. Vi brukr individull plan aktivt i samhandlingn. Hjmmbsøk innbærr også spsialisrt mdisinsk bhan d ling av lg i ambulant tam, som for ksmpl a scits - og pluratapping. Dt r tablrt kontakt md fastlgr i 17 av 18 kommunr i Tlmark. Tamt har ikk hatt kontakt md fas tlgr i Nissdal. Sistnvnt kommun forhold r sg stort stt til Sørlandt sykhus Arndal når d t gjldr palliativ pasintr. Av totalt 1 62 fastlgr i Tlm a rk har vi hatt samarbid md 143. Flr av lgn har vi samarbidt md om flr pasintr. I løpt av prosjktpriodn har vi gjnnomført 933 hjmmbsøk og 154 sykhjmsbsøk i hl fylkt. Vi har systmatisrt bsøkn i følgnd ovrsikt. Dnn bskrivr antall hjmmbsøk / sykhjmsbsøk i hvr kommun i 2013, 2014, 2015 og I tillgg samlt ovrsikt for hl prosjktpriodn og antall hjmmbsøk/sykhjmsbsøk pr innbyggr pr. kommun. Antall bsøk av ambulant palliativt tam i 2013(4mnd.) l b a m B B ø a l d g n ra D a l sd F y r a l rtd ja H 3 rø g ra K s id v it K a l d s is N m o N 4 2 n d to o N 19 9 n ru rsg o P d ra h S a u rd ljo S 1 n ilja S 15 4 n S k i 4 n in T 2 3 k T o j in V Hjmmbsøk Sykhjmsbsøk / lindrnd nht 5

6 Totalt antall bsøk pr innbyggr av ambulant palliativt tam i 2013(4 mnd.) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1,0 0,0 0,2 0,7 0,0 0,3 0,4 0,0 0,2 0,5 0,8 0,0 0,0 0,8 0,4 0,7 0,9 0,8 Antall Antall bsøk av ambulant palliativt tam i l b a m B B ø a l d g n ra D a l sd F y r a l rtd ja H 11 rø g ra K 1 0 id s v it K a l d is N 6 m o N 17 n d to o N n g ru rs o P d ra h S a u rd ljo S n S ilja n S k i 9 n in T 3 6 k o T j in V Hjmmbsøk Sykhjmsbsøk / lindrnd nht 6

7 Totalt antall bsøk pr innbyggr i ,5 3,4 3,0 2,5 2,0 1,5 1,2 2,2 1,1 1,4 1,5 2,4 2,1 2,0 1,2 1,4 1,7 1,8 2,1 1,0 0,5 0,0 0,0 0,6 0,4 0,0 Antall bsøk i Hjmmbsøk Sykhjmsbsøk / lindrnd nht 7

8 Totalt antall bsøk pr 1000 innb. i ,0 7,5 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 4,1 2,2 1,0 1,5 0,6 2,8 1,2 0,0 1,8 1,7 1,9 2,1 3,3 0,4 2,4 0,5 3,8 Antall bsøk i Hjmmbsøk Sykhjmsbsøk / lindrnd nht 8

9 Totalt antall bsøk pr kommun i Antall Totalt antall bsøk av palliativt tam fra spt 2013 til (1147 bsøk)

10 Bsøk pr.1000 innb av palliativt tam i priodn sptmbr 2013 til ,0 16,9 16,0 14,0 12,0 10,8 10,0 8,0 6,0 4,6 4,4 6,2 6,1 5,5 6,4 7,0 7,4 6,4 5,1 6,0 6,7 7,5 4,0 2,0 0,0 2,3 1,2 0,0 Dt r u tført s psialisrt bhandling i hjm/sykhjm for å unngå innlgglsr i sykhus og unngå blastnd transport for pasintr som bor langt fra sykhust. Dt r utført følgnd bhandling/prosdyrr: 154 ascitstappingr til pasintr i hl fylkt fra Vinj til Kragrø 23 pluratapping r Oppstart av subcutan smrtbhandling. O ppfølging og valuring av invasiv smrtbha ndling md pidural - og intratkalkattr O ppfølging av parnt ral rnæring hos hjmmbond pasintr Ambulant tam tar oft ansvar for u tarbidls av bhandlingsplan for dønd pasintr, som kan b idra til mr forutsigbar ht i livts sluttfas. Vi rfarr at dtt bidrar til trygght for pasint og pårørnd, slik at dn pall iativ bhandlingn i hjmmt blir av lik god kvalitt som vd sykhusinnlggls. Vi har hatt fokus på å tablr tydligr a vtalr mllom kontaktsykplir / hjmmsykplin, fastlg og ambulant tam. Dtt for også å sikr bdr kontak t mllom fastlg og kontaktsykplir. Ambulant tam skal fungr som konsulntr md ttt samarbid mllom fastlg og lg i ambulant tam. 10

11 Palliativ pasintr har bhov for ulik oppfølging og bhandling. Ambulant tam ønskr å vær igangsttr/formidlr/katalysator for å skrddrsy n plan som passr for dn nklt pasint/famili. Non pasintr har lit plagr av sin sykdom, mn trngr å tablr nttvrk md forutsigbar og tydlig avklart bhandlingsansvar mllom sykhust og fastlg/kontaktsykplir/hjmmsykplin. Andr pasintr trngr avansrt bhandling og oppfølging i hjmmt, som innbærr ttt oppfølging av ambulant tam i samarbid md fastlg/kontaktsykplir. Dt r viktig at tilbudt r flksiblt og individult tilpasst dn nklt pasint. Ansvarsfordling mllom ambulant tam og fastlg kan drfor varir alt ttr bhandlingns komplksitt og bhov for justring av symptombhandlingn. Lg og sykplir i ambulant tam har mobiltlfon som innbærr høy grad av tilgjnglight og dirkt kommunikasjonslinjr. Samhandling - rfaringr Dt r avgjørnd at lgstillingn r 100 % og ddikrt til utadrttt virksomht som sikrr kontinuitt og flksibilitt. Lg og sykplir i ambulant tam risr sammn i hjmmbsøk i møt md fastlg og kontaktsykplir/hjmmsykplin. Lg og sykplir har ulik rollr og utfyllr hvrandr i konkrt oppgavr/råd/vildning og r rollmodllr ovrfor dn nklt kollga. Dt gir t strkt signal ovrfor samarbidspartnr i kommunhlstjnstn at ambulant tam prioritrr å ris sammn. Dtt synliggjør at samhandling om palliativ krftpasintr krvr flr yrksgruppr. Flls hjmmbsøk avklarr vidr ansvarslinjr og rollfordling. Vi rfarr at kontaktsykplir i øknd grad forholdr sg til fastlg. Dt rsultrr i færr kontaktr til ambulant tam for spørsmål som kan avklars utn spsialistvildning. Vi har rfart viktightn av å spr komptans og få implmntrt god faglig rtningslinjr i dn nklt kommun. Ett godt samarbid md fastlg initirr samarbid om flr pasintr og god rfaringr sprs til kollgar på samm lgsntr. Ambulant tam får hnvist pasintr via samarbidsmøtr på krftpoliklinikkn. I tillgg r sykhusavdlingr i Skin og på Notoddn mr oppmrksomm på å kontakt ambulant tam når pasintr skrivs ut fra sykhust. Dtt innbærr at fastlgn blir inkludrt og får n tydligr roll i t lngr palliativt forløp, ikk bar når pasintn r dønd. 11

12 Vi rfarr at dt kan vær nødvndig md flr hjmmbsøk når dt r tydlig forvrring av pasintns tilstand, vansklig håndtrbar symptomr og bhov for planlgging av dn dønd fas i hjmmt. Erfaring visr at å møts i pasintns hjm r n unik arna for vidr samhandling, hvor spsialisthlstjnstn får inkludrt fastlgn på n mningsfull måt. Jfr. spørrundrsøklsn 5. Lindrnd nhtr Tlmark har lindrnd nhtr i tr kommunr. Skin lindrnd nht tablrt i 2003, Frdns lindrnd nht i Porsgrunn tablrt i 2007 og Bambl lindrnd nht tablrt i All nhtn r organisrt og driftt i samsvar md Nasjonalt handlingsprogram md rtningslinjr for palliasjon i krftomsorgn. Diss lindrnd nhtn utgjør drfor t tilbud til av totalt innbyggr i Tlmark Ambulant tam har rglmssig møtr md d tr nhtn. I tillgg har Palliativ nht ansvar for å innkall til årlig ldr/fagutviklingsmøtr mllom Palliativ nht på sykhust og d lindrnd nhtn. Flls fagkvldr r også n konkrt møtplass for faglig påfyll og utvikling av flls prosdyrr. Livts sist dagr r implmntrt i Skin og Porsgrunn. Bambl lindrnd nht har søkt om midlr fra Hlsdirktoratt for implmntring av tiltaksplann i hl sykhjmmt md lindrnd nht som rssursavdling. Ambulant tam bidrar md undrvisning til lgr og pliprsonll på sykhjmmt. Lindrnd nhtr - rfaringr D tr lindrnd nhtn i Tlmark har all ønskt rglmssig samarbidsmøtr md ambulant tam. Bambl Dt først årt i prosjktpriodn har ambulant tam prioritrt ttt samarbid md Bambl lindrnd nht. Dt har vært bhov for mdisinsk råd og vildning til lg på nhtn og my fokus på drøfting av tvrrfaglig tilnærming til pasintgruppn. Ukntlig møt har vært bnyttt til faglig diskusjonr og oppbygging av komptans til all faggruppr lg, sykplir, fysiotraput og prst. Krftsykplir i kommunn dltar på møtn og gir n god ovrsikt ovr hjmmbond krftpasintr. Dt innbærr at ambulant tam får n samlt ovrsikt ovr 12

13 krftpasintn i kommunn, gir råd/vildning i møtt og risr på hjmmbsøk md fastlg/krftsykplir vd bhov. Sist årt i prosjktpriodn har ambulant tam dltatt på møtr hvr 14.dag. Lgn på lindrnd nht har hatt praksis på Palliativ nht på sykhust og har opparbidt sg god komptans i palliasjon. Porsgrunn Ambulant tam har i hl prosjktpriodn dltatt på tvrrfaglig møt hvr 14.dag. Lindrnd nht har hlt fra tablring for ti år sidn, bygd opp n god modll for tvrrfaglig møt og samhandling md Palliativ nht på sykhust. I tillgg til lg og pliprsonalt på nhtn dltar fysiotraput, krftkoordinator fra tjnstkontort og krftsykplir fra hjmmsykplin på møtn. Møtt r n samhandlings og læringsarna for all som følgr opp palliativ pasintr i og utnfor institusjon. Dt har vært forskjllig lgr tilknyttt nhtn. Porsgrunn har ansatt sykhjmsovrlg i 100 % stilling som også r lg på lindrnd nht. Lgn har tilgnt sg god komptans i palliasjon i løpt av t års tjnsttid på Palliativ nht på sykhust og vidrutdanning i palliasjon for lgr. I tillgg har flr fastlgr hatt sin kommunal tjnst på lindrnd nht. Skin Ambulant tam dltar på tvrrfaglig møt n gang pr. månd. Skin lindrnd nht har vært i drift sidn 2003 og var n av d først lindrnd nhtn på sykhjm i vår rgion. Lgtjnstn r fordlt på 2 lgr. En av lgn har hatt tjnsttid på Palliativ nht på sykhust og har tatt vidrutdanning innn palliasjon. Han r n rfarn lg som har god komptans innn fagfltt. Kontaktsykplirn i hjmmsykplin dltar ikk på møtn, mn nttvrksmøt på lindrnd nht før utskrivlsn ivartar god oppfølging av fastlg/kontaktsykplir. Hvis ønsklig følgr ambulant tam opp pasintr ttr utskrivlsn fra nhtn i samarbid md fastlg/kontaktsykplir. Dtt gjldr pasintr som har bhov for avansrt bhandling/oppfølging i hjmmt, f.ks. intratkalkattr, parntral rnæring llr ascits/pluratapping. Dt kan også vær pasintr som har vært my på institusjon og som nå ønskr hjm. Målt r da å tablr t tryggr og tttr nttvrk rundt pasint og pårørnd. 13

14 6. Sykhjm D flst pasintr r hnvist fra sykhust for oppfølging av symptomlindrnd bhandling ttr utskrivls. Aktull problmstillingr har også vært å bidra md råd/vildning og konkrt bhandlingsplan for dønd pasintr. Sykhjmsbsøk innbærr møt md sykhjmslg, pliprsonll, pasint/pårørnd og ambulant tam md tydlig ansvarsfordling og konkrt bhandlingplan. Notoddn kommun har to ørmrkd sngr på Notoddn Omsorgssntr. Kommunn byggr nytt sykhjm som skal stå frdig vårn Dt planlggs to til tr ørmrkd sngr innn palliasjon på dt ny sykhjmmt. Kommunn planlggr økt lgbmanning vd å anstt sykhjmslg i 100 % stilling. Porsgrunn kommun har i mang år arbidt systmatisk md å implmntr faglig rtningslinjr innn palliasjon båd for lgr og pliprsonll. Dt r tablrt sykhjmslgforum og sykplitjnstn har hatt strkt fokus på kvalitt og fagutvikling. Lg og krftsykplir på lindrnd nht har implmntrt «Livts sist dagr» på all sykhjm i kommunn. I tillgg har midlr fra Hlsdirktoratt vært bnyttt til oppbygging og vidrutvikling av komptans i palliasjon hos fastlgr og pliprsonll i hjmmsykplin. Ambulant tam har dltatt i rfransgrupp for bgg prosjktn. Sauhrad bygdhim har fått midlr fra Hlsdirktoratt for implmntring av Livts sist dagr på sykhjmmt. Ambulant tam har hatt ansvar for undrvisning til lgr og pliprsonll. Sykhjmmt har n ngasjrt sykhjmslg som r opptatt av god rutinr og systmr for palliativ bhandling på sykhjmmt. Ambulant tam har hatt my samarbid md sykhjmmt, båd i konkrt pasintsituasjonr og råd/vildning innn fag/systmarbid. Sykhjm - rfaringr Sykhjmsbsøkn r n fin læringsarna for å styrk komptansn i palliasjon. Dt innbærr å drøft dn nklt pasint md fokus på god symptomlindring og kommunikasjon md pasint og pårørnd, mn også å lag n bhandlingsplan for forvntd symptomr. 14

15 Målt r å unngå unødvndig innlgglsr i sykhus, mn hllr trygg prsonalt og pasint/pårørnd på at dn bhandlingn som blir gitt på sykhjmmt ikk r annrlds nn dn pasintn vill fått på sykhust. Dt r få sykhjmslgr som tar kontakt md ambulant tam. D allr flst hnvndlsr kommr fra sykplir llr fra sykhust. D møtn vi har hatt r ubtingt positiv. Vi rfarr at sykhjmslgn ønskr å samarbid på dnn måtn, mn r ovrraskt ovr at tamt har mulight til å ris til sykhjmmn i hl fylkt. Læringsffktn r my størr nn vd tlfonisk vildning. Prosjktt Bhandling, pli og omsorg av dønd pasintr som bl avsluttt i 2012 r kjnt på flr av sykhjmmn vi har samarbidt md. Sykplirn r oft d som mldr bhovt for å start md bhandlingsplann for dønd pasintr Vi rfarr at dt r stor utskiftls i sykhjmslggruppn i Tlmark. Dt r usikkrht om hvordan og når d 4 mdikamntn for dønd skal bruks. Rutin for bruk av pårørndsamtaln r også vldig varirnd, fra n godt implmntrt prosdyr til hlt tilfldig bruk. På tross av systmatisk undrvisning til lgr og sykplir i hl Tlmark for non år sidn, rfarr vi i løpt av prosjktpriodn at dt r få kommunr som har god rutinr for implmntring av faglig prosdyrr i kvalittssystmt i kommunn. Dt r fortsatt for prsonavhngig og ngasjmntt/intrssn for fagfltt kan rdusrs my når ildsjlr og dyktig fagprsonr sluttr. Dt r drfor bhov for å drøft md kommunovrlgr og ldr i dn nklt kommun, hvordan anbfalt faglig rtningslinjr kan bli implmntrt og ikk minst vidrført og prsntrt for nyansatt i kommunn. 7. Lokalsykhus Ambulant tam har i løpt av prosjktpriodn hatt ønsk om å vidrutvikl og systmatisr samarbidt md lokalsykhust på Notoddn og Rjukan i bhandling og oppfølging av palliativ krftpasintr. Ambulant tam har hatt møt md lgr og ldr på Notoddn sykhus for å bli nig om n plan for palliativt samarbid. Undrvisning på morgnmøt for lgr på Notoddn sykhus md vidokonfrans til Rjukan sykhus. 15

16 Undrvisning for sykplir og hjlpplir i smrt/symptomlindring på Notoddn sykhus. Møt md lgn på Rjukan sykhus og fastlgn i Tinn, Vinj og Tokk for å prsntr prosjktt. Dssutn å tablr t konstruktivt samarbid og kartlgg bhovt for komptans innn palliasjon. Tilsyn til pasintr på sngpostn vd bhov for symptområdgivning og plan for oppfølging ttr utskrivlsn Hjmmbsøk til utskrvn pasintr fra sykhust, slik at samhandlingn mllom fastlg og lg i ambulant tam tablrs tidligr i dn palliativ fasn. Lokalsykhus - rfaringr Notoddn sykhus Dt r tablrt t godt samarbid mllom lgn på sykhust og lg i ambulant tam. Ettr gjnnomført undrvisning på fir morgnmøtr høstn 2013, rfart vi at dt bl tablrt t godt utgangspunkt for samarbid. Dirkt kommunikasjonslinjr via mobiltlfon til lg og sykplir i ambulant tam gjør at tamt r ltt tilgjnglig. Vi har fortsatt forholdsvis få hnvndlsr fra lgr/sykplir når pasintr utskrivs til hjmmt/sykhjm. D flst pasintr vi tilsr på sykhust llr i kommunn som tilhørr Notoddn sykhus, hnviss fra krftpoliklinikkn på STHF. Krftkoordinator på sykhust hnvisr mang pasintr og ønskr å kobl inn ambulant tam. Vd tilsyn til pasintr på sykhust, rfarr vi god kommunikasjon og nyttig faglig diskusjonr. Dt r bhov for råd/vildning til pliprsonal om hvordan ambulant tam kan konsultrs og trkks inn i planlgging og samhandling md kommunn når pasintr utskrivs fra sykhust. Rjukan sykhus Akuttfunksjonn og sngpostn vd sykhust bl ndlagt høstn Pr. dags dato r dt kun poliklinisk virksomht. 16

17 Lokaln som var sngpostr r nå bnyttt av kommunn til korttids/rhabilitringsplassr og lgvakt. Ambulant tam tablrt først årt i prosjktt god kontakt md lgn på sykhust. Vd utskrivning av pasintr til kommunn, bl vi kontaktt for oppfølging av pasintn båd i hjmmt og på sykhjm. Samarbidt som vi tablrt md sykhust har også mdvirkt til at fastlgn har blitt mr oppmrksom på vårt tilbud til hjmmbond pasintr. Vi har hatt mang hnvndlsr og flr pasintr har fått avansrt bhandling i hjmmt. 8. Systmarbid Ambulant tam har i hl prosjktpriodn arbidt systmatisk md å informr om prosjktt til samhandlingspartnr i hl fylkt. Prosjktt r også ttrspurt i rgionn for øvrig, på konfransr og møtr i rgi av Hls og Omsorgsdpartmntt. Vi har: Prsntrt prosjktt for fastlgfora i Skin, Porsgrunn, Midt-Tlmark, Vinj/ Tinn, Kragrø, Drangdal, Bambl, Notoddn/Hjartdal og Vst-Tlmark. Hatt møtr md samhandlingsgruppn i Tlmark og har hatt kontakt/samarbid md samhandlingskoordinatorn Hg Holmrn, Johanns Haukaas og Sissl Bitustøyl. Hatt møt md lgr og sykplir på Notoddn sykhus. Dltatt i STHF sitt årlig møt md kommunalsjfr/virksomhtsldr i kommunn i Tlmark. Prsntrt prosjktt for ldr på Rjukan sykhus og Tinn kommun. Prsntrt prosjktt for ldr i Notoddn kommun. Prsntrt prosjktt for ldr i Krftforningn i Vstfold, Buskrud, Østfold og Tlmark Prsntrt prosjktt for Hls- og omsorgskomitn (bsøk på Sykhust av Olaug Bollstad og Gir Jørgn Bkkvold) Prsntrt prosjktt på Krftkonfrans i rgi av Hlsministr Bnt Høi Prsntrt prosjktt i ldrforum i rgi av Hls- Sør/Øst Prsntrt prosjktt på dn 13. Landskonfransn om Utfordringr vd livts slutt i Trondhim Prsntrt prosjktt på dn 15 Landskonfransn i krftsykpli i Stavangr

18 8. Undrvisning Ambulant tam har undrvist i ulik tma innn palliasjon båd på sykhus og i kommunhlstjnstn i Tlmark. Vi har også undrvist på Oslo Univrsittssykhus, Høgskoln i Oslo andr fylkr i Hls Sør- Øst, Brgn og Nordfjordid. Vi har hatt undrvisning for 2863 prsonr. Målgruppn har vært lgr, sykplir og tvrrfaglig prsonll i sykhus og kommunr. Tman har vært bhandlingsavklaring, pårørndsamtaln, smrtbhandling, obsrvasjonr og kartlgging av symptomr hos palliativ pasintr og mdikamntll bhandling til dønd pasintr. Vi har informrt om prosjktt på d ulik stdn vi har hatt undrvisning. 10. Finansiring Samhandlingsmidlr fra Hls-Sør/Øst til Sykhust Tlmark og midlr fra Hlsdirktoratt har gjort dt mulig å gjnnomfør prosjktt fra Vi rfarr at lg i 100 % stilling r hlt avgjørnd for at tilbudt skal vær forutsigbart, flksiblt og ltt tilgjnglig. Sykhust Tlmark dkkr lønn til krftsykplir. I tillgg har kommunn i Tlmark bidratt md dlfinansiring av lglønnn i ambulant tam vd å dkk 60% av lønnn fra Fra har prosjkt ambulant tam gått ovr i fast drift. Kommunn fortsttr md å dkk 60 % av kostnadn til lglønn. 11. Evaluring Vi har utført målingr på følgnd pasintpopulasjonr; Pasintr hnvist til palliativ nht i prosjktpriodn Pasintr hnvist til palliativ nht d sist 12 mnd. før prosjktts start, , som sammnligningsgrunnlag Innnfor prosjktpriodn diffrnsirr vi mllom hl populasjonn og d pasintn som har hatt hjmmbsøk fra ambulant tam Pasintr hnvist r ikk bskrvt, ttrsom 15% av diss fortsatt lvr. 18

19 Følgnd målingr har blitt gjnnomført: Lvtid. o I dnn sammnhng har vi dfinrt lvtid som antall dagr pasintn lvr fra hnvisningstidspunkt til død. Tlling av antall innlgglsr i sykhus o Innlgglsr innnfor lvtid(som dfinrt ovnfor) Prosntvis andl av lvtid tilbragt på sykhus Prosntvis andl av lvtid tilbragt hjmm Prosntvis fordling av dødsstd o Hjmm, sykhjm, lindrnd nht, sykhus Sndt spørrskjma til fastlgr, sykhjmslgr og kontaktsykplir Tabll 1. Lvtid og hjmmtid Hnvisningspriod Pasintpopulasjon Lvtid Mdian Hjmmtid Gjnnomsnitt Sp12-aug13 53 dagr 44,0 % All = 173 Sp13-aug14 53 dagr 41,5 % All = 230 Sp13-aug dagr 68,2 % Hjmmbsøk= 99/230 Sp14-aug15 45 dagr 37,5 % All = 259 Sp14-aug dagr 71,8 % Hjmmbsøk= 117/259 19

20 Kommntarr Ift mdian lvtid så har dn vært stabil for hl populasjonn båd før og undr prosjktpriodn. Dt r dog n btydlig høyr mdian lvtid i hjmmbsøkspopulasjonn. Dt r også n btydlig høyr andl av hjmmtid i hjmmbsøkspopulasjonn. Antall hnvist har økt fra 173/år før prosjktt til 259/år i prosjktpriodn Tabll 2. Innlgglsr og andl lvtid på sykhus Hnvisningspriod Pasintpopulasjon Antall innlgglsr Gjnnomsnitt Andl lvtid innlagt sykhus Gjnnomsnitt Sp12- aug 13 3,0 33,3 % All = 173 Sp13-aug14 2,3 30,1 % All = 230 Sp13-Aug14 3,2 19,4 % Hjmmbsøk= 99/230 Sp14-aug15 2,3 32,9 % All = 259 Sp14-aug15 3,2 17,1 % Hjmmbsøk=117/259 20

21 Kommntarr Slv om antall innlgglsr r lit påvirkt, båd i hl populasjonn samt i hjmmbsøkspopulasjonn, så sr vi i hjmmbsøkspopulasjonn n tydlig rduksjon i andln av lvtidn pasintn tilbringr på sykhus. Tabll 3. Dødsstd Hnvisningspriod Pasintpopulasjon Hjmm Sykhjm Lindrnd nht Sykhus Sp12-aug13 12,7 % 22,5 % 29,0 % 35,8 % All = 173 Sp13-aug14 15,2 % 32,6 % 15,2 % 37,0 % All = 230 Sp13-aug14 27,3 % 25,2 % 11,1 % 36,4 % Hjmmbsøk= 99/230 Sp14-aug15 16,2 % 27,0 % 26,3 % 30,5 % All = 259 Sp14-aug15 32,5 % 19,7 % 21,4 % 26,4 % Hjmmbsøk= 117/259 Kommntarr I hl populasjonn ss n rlativ økning i hjmmdød på 27,6 % i løpt av prosjktpriodn(16,2 % vrsus 12.7 %) Dn mst påfallnd økningn i andl hjmmdød sr vi dog i hjmmbsøkspopulasjonn md 32,5 % i sist hnvisningspriod.andln dødsfall i sykhus, sykhjm og lindrnd nhtr r også lavr i hjmmbsøkspopulasjonn nn i hl populasjonn for d rspktiv hnvisningspriodn. 21

22 Spørrskjma Vi bnyttt Survymonky spørrskjma som bl sndt pr. -post. Svarprosnt fra fastlgr/sykhjmslgr var 50 % og fra kontaktsykplirn 72 % Prosnttall angir andl av d spurt som svart «Ja» på følgnd spørsmål; Har samarbid md ambulant tam mdført Økt intrss for palliasjon? Fastlgr / sykhjmslgr: 81 % Kontaktsykplir: 94 % Økt komptans ift palliasjon? Fastlgr/sykhjmslgr: 83 % Kontaktsykplir: 94 % Økt trygght ift å håndtr palliativ pasintr? Fastlgr / sykhjmslgr:90 % Kontaktsykplir: 93 % Bdrt samhandling md kontaktsykplir? Fastlgr:71 % Sykhjmslgr: 59 % Bdrt samhandling md fastlgr? Kontaktsykplir i hjmmsykplin: 72 % Bdrt samhandling md sykhjmslgr? Kontaktsykplir i sykhjm: 70 % Økt trygght ift å ivarta palliativ pasintr og pårørnd hjmm? Fastlgr: 95 % Kontaktsykplir: 96 % Økt hjmmtid for palliativ pasintr? Fastlgr: 95 % Kontaktsykplir: 95 % 22

23 I spørrundrsøklsn hadd man også mulightn til å gi n kommntar i fritkst. Et utdrag av diss lød som følgr; Fra fastlgr og sykhjmslgr «Vldig fornøyd md samarbidt md palliativt tam. Opplvr at båd pasintn, pårørnd og u.t. som fastlg følr sg tryggr i situasjonn og at pasintn kan vær hjmm lngr, v. dø hjmm, nn d vill kunnt utn oppfølging fra palliativt tam. Viktig tilbud fra sykhusts sid. Håpr virklig ordningn vidrførs.» «Amb. tam r t særdls vllykkt tiltak. Gir økt trygght til pasint, pårørnd, hjmmtjnstn og fastlg. Stor tilgjnglight og svært srvicorintrt» «Tamt har økt min trygght md palliasjon. Slik at nå tør jg stå i litt mr aln, mn tar fortsatt hyppig tlfonr. Godt å vit at d kan komm n tur på kort varsl. Et hlt fantastisk tilbud til båd pasint og fastlg.» «Palliativ bhandling r viktig å gj dr pasintn r, slik at pasintn slpp lang risvg når han r alvorlg sjuk. Når d frå spsialisthlstnsta kjm ut til pasintn og fastlgn, vrt dt mykj nklar for fastlgn å handtra dnn pasintgruppa. Dt bidrg båd til trygghit for pasintn og fastlgn. Ikkj minst gir dt flott læringsutbyt for fastlgn, som kan få umiddlbar og dirkt tilbakmlding på sin ign vurdringar. Dtt ligg midt i kjrnn av samhandlingsrforma md auka vkt på at mir bhandling skal skj i kommunn llr nær pasintn. Eg vil drfor strkt oppfordra til å halda fram md dnn måtn å jobba på. Eg minr dtt burd vra in naturlg måt å jobba på for å i palliativ avdling uavhngig av prosjktmiddl llr ikkj, mn r sjølvsagt klar ovr at økonomin gir viss føringar. : Mang takk for godt og hygglg samarbid!» Fra kontaktsykplir «Dt ambulant tam gjør n forskjll til dt bdr - r md på å trygg hjmmsituasjonn for pasint/pårørnd samt hjmmspl. D r alltid villig til å hjlp til tross for mang som trngr drs kunnskap. Fortstt md dn god jobbn dr gjør. Hilsn n takknmlig krftsykplir ut i fltn.» «Tamt har n rask rsponstid som skapr trygght. Er vldig tilgjnglig for oss ««Ambulant tam gir mg trygght til å vær krftkontakt.» 23

24 12. Konklusjon Rsultatn visr at tidlig intrvnsjon fra ambulant tam md mulight for hjmmbsøk gir økt andl hjmmtid og hjmmdød samt mindr andl tid på sykhus. Dt r drfor viktig at vi får hnvist flr pasintr i n tidligr fas av sykdommn. Drsom vi først blir kjnt md pasintn i n fas hvor dt opplvs utrygt at pasintn r hjmm, r dt my vanskligr for oss å skap nødvndig trygght for at pasintn kan få god palliativ bhandling i hjmmt. Slv i Tlmark md dt langvarig fokust vi har hatt på palliativ bhandling, r dt fortsatt kun 45% av d hnvist pasintn som r i n fas hvor hjmmbsøk r mulig. Vi har i prosjktpriodn tablrt kontakt md 143 av 162 fastlgr i Tlmark. Gjnnom flls hjmmbsøk og god tlfontilgjnglight har samhandlingn mllom fastlg og ambulant tam vært svært god, og læringsffktn likså(jfr. spørrundrsøklsn). Fastlgr og sykhjmslgr bskrivr n tydlig positiv ffkt av samarbidt ift komptanshvning, trygght og samhandling md båd ambulant tam og kontaktsykplir. Dtt synliggjørs også gjnnom t økt antall hnvisningr fra fastlgr og sykhjmslgr i prosjktpriodn. Dt har vært n viss utskiftning av fastlgr i Tlmark i løpt av prosjktpriodn, hvilkt gjør dt viktig å kontinurlig vær offnsiv ovrfor ny lgr slik at d blir kjnt md dt palliativ tilbudt i Tlmark I hjmmbsøkn r dt også tydlig for oss at plipngordningn r lit kjnt i kommunhlstjnstn, slik at vi oft må ta ansvar for å få dtt på plass. Pårørnds mulight for å kunn vær til std utn at dtt kommr i konflikt md gn arbidssituasjon, r oft hlt avgjørnd for å kunn skap nødvndig trygght i n hjmmsituasjon. Kontaktsykplirgruppn har vært stabil gjnnom mang år i Tlmark, også i prosjktpriodn. D r drfor sammn md hjmmsykplin fundamntt i dn palliativ oppfølgningn i hl Tlmark. Vi har i prosjktt også bhandlt palliativ pasintr som ikk har krftsykdom, og har god rfaringr md dt. Vi mnr drfor at samhandlingsmodlln har n ovrføringsvrdi til andr palliativ pasintgruppr nn krftpasintr. Ettrsom dnn samhandlingsmodlln rspktrr d føringr, rtningslinjr og tjnstvir som allrd r ndflt i fastlgordningn, Lov om kommunhlstjnst og samhandlingsrformn, mnr vi at dn har ovrføringsvrdi til andr fylkr i Norg. 24

25 13. Vidr arbid Prosjktt har avdkkt t bhov for n mr sømløs kommunikasjon mllom Palliativ nht, fastlgr og hjmmtjnstn ift bhandlingsplanr. Dtt løsr vi vd at all skriftlig kommunikasjon mllom ambulant tam og fastlg snds paralllt til hjmmtjnstn i form av lktronisk mldingr. Prosjktt har også avdkkt t bhov for å hv kvalittn på kartlgging og obsrvasjonr av symptomr hos palliativ pasintr. Vi har drfor utarbidt t kartlggingsvrktøy som supplmnt til ESAS. Dtt blir tilgjnglig for hl kommunhlstjnstn innn sommrn