Tilsynsrapport. Tilsyn med tema berettigelse ved radiologiske undersøkelser ved Akershus universitetssykehus HF

Transkript

1 Tilsynsrapprt Vår ref.: 16/00796 Saksbehandler.: Annette Andersen Dat: 1. mars 2017 Tilsyn med tema berettigelse ved radilgiske undersøkelser ved Akershus universitetssykehus HF 1. INNLEDNING Statens strålevern gjennmførte tilsyn ved Akershus universitetssykehus HF il. nvember 2016, med hjemmel i 54 i frskrift av 29. ktber 2010 m strålevern g bruk av stråling. Tilsynet var en del av en eurpeisk aksjnsuke med tema berettigelse i regi av Heads f Eurpean Radilgical Prtectin Cmpetent Authrities (HERCA). Temaet fr tilsynet var hele berettigelsesprsessen innen røntgendiagnstikk med en gjennmgang av arbeidet med strålevern g implementering av strålevernregelverket. Det ble ikke avdekket avvik, men gitt en anmerkning ved tilsynet. Kntaktpersner ved Akershus universitetssykehus HF var kvalitetsrådgiver Ragnhild Mhlt Berget. Revisjnsteamet fra Strålevernet var: Fagdirektør Eva G. Friberg Senirrådgiver Annette Andersen Rapprten mhandler generelle inntrykk, anmerkninger g avvik sm ble avdekket i henhld til det regelverket Strålevernet frvalter. 2. AKTUELT REGELVERK Lv av 12. mai 2000 nr. 36 m strålevern g bruk av stråling (strålevernlven). Frskrift 29. ktber 2010 nr m strålevern g bruk av stråling (strålevernfrskriften). Frskrift 6. desember 1996 nr m systematisk helse-, miljø- g sikkerhetsarbeid i virksmheter (internkntrllfrskriften). Spesielle krav gitt i gdkjenningen fr medisinsk bruk av røntgen g MR. Fra ble ny strålevernfrskrift gjeldende. Tilsynet ble gjennmført etter gjeldende regelverk ved tilsynstidspunktet. På denne bakgrunn er frhld ikke vurdert pp mt nye bestemmelser i den nye frskriften. 1

2 3. BAKGRUNN, OMFANG OG GJENNOMFØRING Den eurpeiske Aksjnsuken fkuserer på å kntrllere m berettigelsesprinsippet er implementert g hvrdan dette praktiseres g etterleves ved virksmhetene. Hensikten er å identifisere frbedringsptensial fr å styrke virksmhetenes arbeid med å sikre berettiget bruk av bildediagnstikk. Berettigelse er et av de fundamentale prinsippene innen strålevern g skal vurderes i frkant av hver individuelle bildediagnstiske undersøkelse, jf. strålevernfrskriften 37. En undersøkelse er berettiget dersm klinisk nytteverdi vurderes til å verstige strålerisiken frbundet med undersøkelsen. Det ble identifisert på en HERCA wrkshp i 2015 at det er indikasjner på at 20-30% av bildediagnstiske undersøkelser ikke er hensiktsmessige g at det er behv fr å øke fkuset på implementering g etterlevelse av berettigelsesprinsippet ved bildediagnstiske virksmheter. Det internasjnale atmenergibyrået (IAEA) har lansert trippel-a knseptet der bevissthet (Awareness), hensiktsmessighet (Apprpriateness) g kliniske revisjner (Audit) er identifisert sm de viktigste tiltakene fr å sikre berettiget bruk av bildediagnstikk. Strålevernsmyndighetene har en viktig rlle i å sikre at berettigelsesprinsippet er tilstrekkelig ivaretatt ved bildediagnstiske virksmheter gjennm regelverksutvikling g tilsyn. Hensikten med tilsynet var å kntrllere m kravene i strålevernregelverket er implementert g blir ivaretatt i arbeidet ved sykehuset, med henblikk på berettigelsesprsessen. lilsynet fkuserte spesielt på følgende tema: Virksmhetenes prsedyrer g rutiner fr å ivareta de ulike trinnene i berettigelsesprsessen. Ansvarsfrdeling mellm invlvert helsepersnell fr de ulike trinnene i berettigelsesprsessen. Tilgang g bruk av henvisningskriterier. Kvalitet på henvisninger. Virksmhetens håndtering av henvisninger g vurdering av undersøkelsenes berettigelse. Tnternrevisjner, Idiniske revisjner eller annen vurdering av implementering av berettigelse. Kmpetanse g pplæring i berettigelse hs invlvert helsepersnell. Tilsynet ble gjennmført ved gjennmgang av etterspurt dkumentasjn, åpningsmøte, intervjuer, vurdering av henvisninger g verifikasjner. Det ble ikke presentert avvik g anmerkninger fr virksmheten under tilsynet. Etterspurt dkumentasjn: Prsedyrer fr berettigelsesvurdering. Beskrivelse av ansvarsfrdeling g ppgaver relatert til de ulike trinnene i berettigelsesprsessen fr invlvert helsepersnell. Eventuelle interne gjennmganger fr vurdering av implementering av berettigelse (eksempel internrevisjn, kliniske revisjner, etc.) Prsedyrer fr pplæring i strålevern g strålebruk, med krt beskrivelse av innhld i pplæringen fr ulike persnellkategrier. Oversikt ver antall henvisninger i uke 41 sm er: 2

3 Radilgi Arbeidsfrdeling mttatt avvist endret (til annen mdalitet/undersøkelse) mangelfulle g tilleggsinfrmasjn er innhentet Strålevernet mttk all etterspurt dkumentasjn innen gitt frist. Under tilsynet la virksmheten frhldene gdt til rette fr tilsynsteamet, g prgrammet fr tilsynet ble gjennmført etter planen. 4. GENERELLE INNTRYKK Dette kapittelet ppsummerer inntrykk fra tilsynet sm Strålevernet mener er viktige i det systematiske arbeidet med hele berettigelsesprsessen innen røntgendiagnstikk. Prsedyrer g rutiner Akershus universitetssykehus HF bruker dkumentstyrings - g avvikssystemet EQS, g har flere prsedyrer angående henvisning, ansvarsfrdeling i berettigelsesprsessen g pplæring i berettigelse. Akershus universitetssykehuset HF har bi. a. en prsedyre fr henvisende leger internt med krav til hva henvisningen skal innehlde av pplysninger m pasient g henvisende lege (prsedyren «Ahus Henvisning til bildediagnstiske undersøkelser»), men prsedyren nevner ikke ne m krav til klinisk infrmasjn eller klinisk spørsmålsstilling sm grunnlag fr valgt undersøkelse. Akershus universitetssykehuset HF har gså en prsedyre sm beskriver hvilke undersøkelser sm ikke er berettigede. Henvisende lege skal innhente g viderefrmidle pplysninger m graviditet, g faglig ansvarlig fr undersøkelse/behandling skal spørre pasient i fertil alder m hun er eller kan være gravid, men dette dkumenteres ikke i RIS. Det finnes gså prsedyre fr hvilke undersøkelser sm kan gjennmføres på gravide. Selv m det var tydelig fr intervjubjektene hvem sm kan sette pp timer til radilgiske undersøkelser eller hvem sm vurderer berettigelse g avgjør hvilken prtkll sm skal benyttes, finnes det ikke skriftlige prsedyrer sm tydelig definerer dette, men det er delvis nevnt i prsedyrene «BDA Servicekntret Registrering av henvisning g timebestilling i RIS» g «BDA g arbeidsppgaver på vakt fr leger». Revisjn av prsedyrer følger systemet i EQS med revisjn hvert 2. år, eller etter behv. Ansvarsfrdeling i berettigelsesprsessen Bildediagnstisk avdeling ved Akershus universitetssykehus HF mttar sm ftest elektrniske henvisninger. Kun ca. 10 % er papirbaserte. Time til undersøkelser med knvensjnell røntgen settes pp av sekretær uten at radilg vurderer henvisningen. Alle andre undersøkelser settes pp til vurdering av radilg. Avdelinger på sykehuset, sm rtpedisk avdeling g lungeavdelingen, kan bke timer til knvensjnell røntgen selv (med henvisning). Ved tvil m valgt undersøkelse er den mest ptimale, tar radilg kntakt med henvisende lege. Time fr undersøkelse settes ikke pp uten mttatt henvisning. På kveids- g nattestid er det radigraf sm registrerer henvisninger g setter pp timer. Nye leger i spesialisering (LIS) sitter sammen med en verlege på vakt g gjør pririteringer. Leger i spesialisering kan selv vurdere berettigelse, men har mulighet til å kntakte bakvakt ved tvilstilfeller. 3

4 Radigraf vurderer henvisning ved mttak av pasienten før undersøkelsen. Dersm radigraf er i tvil m valgt prtkll er riktig utfra den kliniske infrmasjnen, kntaktes radilg. Tilsvarende gjelder i de tilfeller der radigraf mttar pplysninger i samtale med pasient sm kan ha betydning fr valgt undersøkelse, g sm ikke er tatt med i vurderingen av berettigelse. Kvalitet på henvisninger g henvisningskriterier Flere av intervjubjektene kmmenterte at kvaliteten på henvisningene kunne være svært varierende. Spesielt henvisninger til knvensjnell røntgen kan fte ha mangelfulle kliniske pplysninger. Radigraf tar da kntakt med radilg, sm igjen tar kntakt med henvisende lege. I enkelte tilfeller kan det være vanskelig å få kntakt med henvisende lege; direkte telefnnummer er ikke alltid ppført på henvisningen, legen har gått av vakt etc. Det er sjelden at undersøkelsen avvises, men i nen tilfeller kan den utsettes. Mye tid går med til å innhente flere pplysninger. Infrmasjn m tidligere bildediagnstiske undersøkelser er ikke alltid ppgitt på henvisningene, men fr pasienter sm er undersøkt ved avdelingen, har man tilgang til undersøkelseshistrikken i røntgenjurnalsystemet (RIS). Det kan være prblematisk g tidkrevende å hente inn bilder på undersøkelser gjennmført eksternt. Infrmasjn angående graviditet er heller ikke alltid ppgitt på henvisningen, men kvalitetssikres alltid av radigraf ved at pasienten spørres ved ppmøte til undersøkelsen. Strålevernet gikk gjennm ti henvisninger sammen med radilg g vurderte bl.a. kntaktpplysninger g klinisk infrmasjn. Tre av disse henvisningene km fra allmennpraktiserende leger. Kntaktinfrmasjn manglet på seks henvisninger, hvrav alle de tre eksterne. En henvisning manglet tilstrekkelig klinisk infrmasjn til at berettigelse kunne vurderes. Prsedyren «Strålevern Berettigelse ved medisinsk strålebruk» er tilgjengelig fr alle henvisende leger g radilger internt, g refererte til henvisningskriteriene «Nasjnal faglig retninslinie fr hildediagnstikk ved ikke traumatiske muskel g skjelettlidelser», sm finnes på Helsedirektratets nettsider. Disse henvisningskriteriene var likevel ikke kjent fr alle intervjubjektene. Vurdering av undersøkelsenes berettigelse Berettigelse vurderes alltid før undersøkelsen gjennmføres. Fr knvensjnell røntgen blir undersøkelsen vurdert av radigraf ved pasientfremmøte. Alle andre undersøkelser vurderes av radilg. Overleger radilgi er alltid tilgjengelig fr radigrafer eller US ved tvilstilfeller. Ved mangelfull klinisk infrmasjn på henvisningen eller ønske m å endre prtkll, tar radilg videre kntakt med henvisende lege. Internrevisjner Akershus universitetssykehus HF gjennmførte internrevisjn på MR i ktber. De har tidligere gjennmført dette på nukleærmedisin. Et revisjnslag går gjennm hele prsessen fra henvisningen kmmer til sykehuset til beskrivelsen sendes til henviser. Avvik sm ble avdekket ved revisjnen, ble meldt i avvikssystemet g følges pp videre der. Sykehuset gjennmfører gså klinisk revisjn innen brystdiagnstikk, Nasjnal regranskning av mammgrammer, i samarbeid med Vestre Viken HF. Dette er et nasjnalt prsjekt i regi av 4

5 Mammgrafiprgrammet. Nye interne revisjner planlegges fr ultralyd g generell røntgen i I ny revidert strålevernfrskrift er det en ny bestemmelse m klinisk revisjn sm krever at virksmheten skal gjennmføre revisjner jevnlig. Revisjn annet hvert år vil tilfredsstille det freslåtte kravet til jevnlige revisjner. Frslaget innebærer at virksmheten skal ha et system fr gjennmføring av kliniske revisjner av strålemedisinske undersøkelser g behandlinger. Jevnlige revisjner vil kunne avdekke frbedringsptensialer ved strålemedisinske undersøkelser g behandlinger tidligere enn i dag. Kliniske revisjner vurderes til å være et gdt verktøy fr å vurdere grad av berettigelse g ptimalisering. Strålevernet anbefaler virksmheten å begynne med kliniske revisjner fr å bidra til å bedre kvaliteten av pasientdiagnstikk g behandling g styrke strålevernet til den enkelte pasient. Kmpetanse g pplæring Akershus universitetssykehus HF har gjrt et mfattende arbeid fr ppfølging av kmpetanserapprten fra Statens strålevern sm km ut i Deler av dette arbeidet resulterte i prduksjn av tre filmer angående vurdering av berettigelse, i samarbeid med Statens strålevern. Disse filmene skal benyttes i intern pplæring g undervisning av persnell. Tidligere har det vært slik at berettigelse er inkludert i årlig e-læringskurs i strålebruk g strålevern, men praktisk kmpetanse til å vurdere henvisninger er basert på erfaring gjennm arbeidsppgavene g diskusjner med andre erfarne radigrafer. Radigrafene har gså lav terskel fr å spørre radilg dersm de er usikre. Radigrafer bekreftet i intervju at de ikke har pplæring i vurdering av henvisninger i sin utdannelse, men studiet har strt fkus på at radigraf har et ansvar m å påse at riktig undersøkelse blir gjennmført. Merkantilt persnell har e-læringskurs i ppsett av timer. All pplæring dkumenteres i læringsprtalen. 5. FUNN UNDER TILSYNET - AVVIK OG ANMERKNINGER Dette kapittelet mhandler avvik g anmerkninger sm ble avdekket under tilsynet. Det ble ikke avdekket avvik, men gitt en anmerkning ved tilsynet DEFINISJONER Avvik: Anmerkninger: Kmmentar: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhld av lv, frskrift g gdkjenning. Frhld sm tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke, men sm ikke mfattes av definisjnen fr avvik. Benyttes fr å frklare eller underbygge avvik eller anmerkninger. 5

6 5.2. ANMERKNNGER Anmerkning nr. 1: Mangelfulle prsedyrer Det finnes en prsedyre sm beskriver ansvar fr berettigelsesvurdering fr faglig ansvarlig, men Strålevernet savner en prsedyre sm tydelig definerer hvem sm kan sette pp timer/vurdere berettigelse (delegret ansvar) fr de ulike diagnstiske undersøkelsene. Kmmentar Virksmheten ga i intervjuer en tydelig versikt ver hvem sm setter pp timer til radilgiske undersøkelser g hvem sm vurderer berettigelse fr ulike typer undersøkelser, på kveids- g nattevakt g ved 0-hjelp, men dette km ikke tydelig frem av de prsedyrene sm tilsynsteamet fikk fremlagt. Vi takker fr gd tilrettelegging under tilsynet g ønsker dere lykke til med videre strålevernarbeid. Med hilsen LCtU ngrid Espe Heikkil seksjnssjef Annette Andersen senirrådgiver 6