Tilsynsrapport. Tilsyn ved Radiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg

Transkript

1 Tilsynsrapport Vår ref.: Saksbehandler.: Dato: 16/00802 IEH 7. desember 2016 Tilsyn ved Radiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg 1. INNLEDNING Statens strålevern gjennomførte tilsyn ved Radiologisk avdeling, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg 9. november 2016, med hjemmel i 54 i forskrift av 29. oktober 2010 om strålevern og bruk av stråling. Tilsynet var en del av en europeisk aksjonsuke med tema berettigelse i regi av Heads of European Radiological Protection Competent Authorities (HERCA). Temaet for tilsynet var hele berettigelsesprosessen innen røntgendiagnostikk med en gjennomgang av arbeidet med strålevern og implementering av strålevernregelverket. Det ble ikke avdekket noen avvik, men det gis én anmerkning knyttet til skriftlig dokumentasjon av rutiner knyttet til berettigelsesprosessen av røntgenhenvisninger. Kontaktperson ved Sykehuset i Vestfold var: Strålevernkoordinator Bente Konst Revisjonsteamet fra Strålevernet var: Seniorrådgiver Jan Frede Unhjem Seniorrådgiver Ingrid Espe Heikkilä Rapporten omhandler generelle inntrykk, anmerkninger og avvik som ble avdekket i henhold til det regelverket Strålevernet forvalter. 2. AKTUELT REGELVERK Lov av 12. mai 2000 nr. 36 om strålevern og bruk av stråling (strålevernioven). Forskrift 29. oktober 2010 nr om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften). Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften). Spesielle krav gitt i godkjenningen for medisinsk bruk av røntgen og MR. 3. BAKGRUNN, OMFANG OG GJENNOMFØRING I den europeiske aksjonsuken fokuseres det på å kontrollere om prinsippet om å vurdere berettigelse av røntgenhenvisninger er implementert, og hvordan dette praktiseres og i

2 etterleves ved virksomhetene. Hensikten er å identifisere forbedringspotensiale for å styrke virksomhetenes arbeid med å sikre berettiget bruk av bildediagnostikk. Berettigelse er et av de fundamentale prinsippene innen strålevern og skal vurderes individuelt i forkant av hver bildediagnostiske undersøkelse, jf. strålevernforskriften 37. En undersøkelse er berettiget dersom klinisk nytteverdi vurderes til å overstige strålerisikoen forbundet med undersøkelsen. Det ble identifisert på en HERCA workshop i 2015 at det er indikasjoner på at 20-30% av bildediagnostiske undersøkelser ikke er hensiktsmessige, og at det er behov for å øke fokuset på implementering og etterlevelse av berettigelsesprinsippet ved bildediagnostiske virksomheter. Det internasjonale atomenergibyrået (IAEA) har lansert trippel-a konseptet der bevissthet (Awareness), hensiktsmessighet (Appropriateness) og kliniske revisjoner (Audit) er identifisert som de viktigste tiltakene for å sikre berettiget bruk av bildediagnostikk. Strålevernsmyndighetene har en viktig rolle i å sikre at berettigelsesprinsippet er tilstrekkelig ivaretatt ved bildediagnostiske virksomheter gjennom regelverksutvikling og tilsyn. Hensikten med tilsynet var å kontrollere om kravene i strålevernregelverket er implementert og blir ivaretatt i arbeidet ved sykehuset, med henblikk på berettigelsesprosessen. Tilsynet fokuserte spesielt på følgende tema: Virksomhetenes prosedyrer og rutiner for å ivareta de ulike trinnene i berettigelsesprosessen. Ansvarsfordeling mellom involvert helsepersonell for de ulike trinnene i berettigelsesprosessen. Tilgang og bruk av henvisningskriterier. Kvalitet på henvisninger. Virksomhetens håndtering av henvisninger og vurdering av undersøkelsenes berettigelse. Internrevisjoner, kliniske revisjoner eller annen vurdering av implementering av berettigelse. Kompetanse og opplæring i berettigelse hos involvert helsepersonell. Tilsynet ble gjennomført ved gjennomgang av etterspurt dokumentasjon, åpningsmøte, intervjuer, vurdering av henvisninger og verifikasjoner. Det ble ikke presentert avvik og anmerkninger for virksomheten under tilsynet. Etterspurt dokumentasj on: Prosedyrer for berettigelsesvurdering. Beskrivelse av ansvarsfordeling og oppgaver relatert til de ulike trinnene i berettigelsesprosessen for involvert helsepersonell. Eventuelle interne gjennomganger for vurdering av implementering av berettigelse (eksempel internrevisjon, kliniske revisj oner, etc.) Prosedyrer for opplæring i strålevern og strålebruk, med kort beskrivelse av innhold i opplæringen for ulike personelikategorier. Oversikt over antall henvisninger i uke 41 o mottatt: o avvist: o endret (til annen modalitet/undersøkelse): o mangelfulle og tilleggsinformasj on er innhentet 2

3 Strålevernet mottok tilgjengelig dokumentasjon innen gitt frist. Under tilsynet la virksomheten forholdene godt til rette for tilsynsteamet, og programmet for tilsynet ble gjennomført etter planen. 4. GENERELLE INNTRYKK Dette kapittelet oppsummerer inntrykk fra tilsynet som Strålevernet mener er viktige i det systematiske arbeidet med hele berettigelsesprosessen innen røntgendiagnostikk. Prosedyrer og rutiner I radiologisk avdeling i Sykehuset i Vestfold finnes skriftlige strålevernprosedyrer som inneholder krav til årlig opplæring i strålevern og strålebruk. Generelle stråleverntemaer knyttet til berettigelse og optimalisering er en del av den årlige opplæringen av aktuelt personale. I sykehusets elektroniske kvalitetshåndbok står det beskrevet at en røntgenhenvisning må inneholde beskrivelse av kliniske opplysninger om pasienten og undersøkelsens hensikt. Avdelingen har imidlertid ingen skriftlige prosedyrer som beskriver hvordan berettigelsesvurderinger av henvisninger til røntgenundersøkelser skal gjennomføres, og ulike arbeidsoppgaver og ansvarsområder for de ulike personellgruppene i avdelingen. Alle henvisninger fra sykehusets avdelinger kommer som elektroniske henvisninger. De elektroniske henvisningene har en rekke obligatoriske felter som må fylles inn for at henvisningen skal kunne sendes. Eksempler på slike er personalia, dato for henvisning og signatur, kliniske opplysninger og om pasient kan være gravid. Henvisninger fra eksterne (fastleger og andre) sendes inn i papirformat. Disse skannes av kontorpersonalet i avdelingen, legges inn i RIS og fordeles for vurdering og prioritering av radiolog eller radiograf. For pasienter som skal til MR, må henviser fylle ut et tilleggsskjema der ytterligere kliniske opplysninger og forhold som kan ha betydning for undersøkelsen fylles inn. Henvisningshistorikk kommer opp for de pasientene som har vært til undersøkelse på sykehuset tidligere (ev skannede undersøkelser fra andre institusjoner). Ansvarsfordeling i berettigelsesprosessen Henvisninger til CT, ultralyd, radiologiske intervensjonsundersøkelser, gjennomlysningsundersøkelser, MR og henvisninger for barn vurderes av radiolog. I vurderingen inngår også prioritering av pasienten og valg av hensiktsmessig protokoll for bildeopptak. Andre henvisninger (skjelettundersøkelser og thorax) vurderes av radiograf. Ved tvil om berettigelse, eller ved mangelfullt utfylte henvisinger, kontakter radiografen radiolog eller eventuelt henvisende lege. Kvalitet på henvisninger og henvisningskriterfer I uke 41 mottok avdelingen 2019 henvisninger til røntgen. Av disse ble 15 avvist og 26 avbestilt av henviser. Radiolog endret foreslått modalitet på henvisningen i åtte tilfeller. Henvisninger som kommer fra eksterne henvisere skannes av sekretær og legges til vurdering av radiolog eller radiograf. Under tilsynet fikk Strålevemet demonstrert bilde- og pasientinformasjonssystemet i avdelingen, og sett ti røntgenhenvisninger som var vurdert og prioritert (både fra fastleger og fra sykehusinterne avdelinger). Blant disse var både henvisninger med tilfredsstillende kvalitet som var satt opp til time (vurdert berettiget) og henvisninger der modalitet var endret og avvist. I avdelingen var det en oppfatning av at de aller fleste henvisningene var gode, med tilstrekkelig og adekvat informasjon om pasienten og klinisk problemstilling. Henvisninger for pasienter i standardiserte utrednings- eller behandlingsløp er ofte sparsomt utfylt, men 3

4 likevel enkelt å vurdere på grunn av definerte henvisningskriterier som følger disse pakkeforløpene. Vurdering av undersøkelsenes berettigelse Alle henvisninger som mottas i avdelingen evalueres av enten radiolog eller radiograf. Henvisninger til CT, MR, gjennomlysning etc. vurderes av radiolog og prioriteres i henhold til hastegrad bestemt av pasientens kliniske problemstilling. I berettigelsesprosessen angir radiologen også ønsket protokoll for gjennomføring av undersøkelsen. Radiografene på lab gjør en rask gjennomgang av henvisningene når pasientene kommer til undersøkelse og kontakter lege ved behov. Avdelingen har tilbud «Drop-in» på enkle skjelett undersøkelser. Disse tas imot av sekretær, skrives inn og sendes over til radiograf på lab for berettigelsesvurdering i forkant av undersøkelsen. Under intervjuer kom det fram at spesielt på vakter kunne radiografene oppleve at pasienter kommer med henvisning til røntgenundersøkelse for et helt anatomisk område (for eksempel en arm) selv om pasienten har kliniske symptomer fra en del av et anatomisk område (for eksempel håndledd). Radiografene tar da ofte kun bilder av problemområdet selv om henvisningen inneholder forespørsel om flere bilder. Internrevisjoner I avdelingen har det ikke vært gjennomført internrevisjoner eller kliniske revisjoner med tema berettigelse av henvisninger. De ulike tverrfaglige faggruppene i avdelingen diskuterer imidlertid rutinemessig de ulike røntgenprosedyrene og protokollene innenfor «sine» områder. Avdelingen holder demonstrasjonsmøter der kvalitet og innhold i henvisninger diskuteres fra tid til annen. Det er også jevnlige samarbeidsmøter med ortopedisk poliklinikk der dette er ett av flere temaer. Kompetanse og opplæring Avdelingen har skriftlige prosedyrer som beskriver for opplæring i strålevern og strålebruk der berettigelsesvurderinger av henvisninger er ett av temaene. Alt berørt personell har årlig opplæring i strålevern og strålebruk. Øvrige kommentarer I avdelingen merket de et økt press på radiologiske tjenester og korte frister knyttet til pasienter i standardiserte utredningsløp og oppfølging i forbindelse med kreftbehandling. Under tilsynet ble også bestemmelsen i den reviderte strålevernforskriften (gjeldende i 2017) om å gjøre kliniske revisjoner diskutert. 5. FUNN UNDER TILSYNET - AVVIK OG ANMERKMNGER Dette avsnittet omhandler avvik og anmerkninger som ble avdekket og gitt under tilsynet. Under tilsynet ble det gitt en anmerkning, men ingen avvik ble avdekket DEFINISJONER Avvik: Anmerkninger: Kommentar: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i eller i medhold av lov, forskrift og godkjenning. Forhold som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke, men som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Benyttes for å forklare eller underbygge avvik eller anmerkninger. 4

5 Skriftlige 5.2. ANMERKNINGER Anmerkning nr. i prosedyrer som dokumenterer oppgaver og ansvarsforhold i berettigelsesvurderingen av henvisninger Kommentar: I intervjuer kom det frem at avdelingen har klare, praktiske rutiner for oppgavene ansvarsområdene knyttet til berettigelsesvurderinger av henvisninger. Oppgavene og ansvarsforholdene er imidlertid ikke skriftlig dokumentert. I forslag til ny strålevernforskrift som ventes å tre i kraft fra 1. juli neste år vil det ligge krav om at berettigelsesprosessen skal kunne dokumenteres skriftlig. Strålevernet anbefaler at virksomheten utarbeider prosedyrer som beskriver oppgaver og ansvarsforhold for de ulike yrkesgruppene i avdelingen knyttet til berettigelsesvurderinger av mottatte henvisninger. Vi takker for god tilrettelegging under tilsynet og Ønsker dere lykke til med videre strålevernarbeid. Med hilse Trude Dahi Jørgense seksjonssjef Ing1d Espe Heikkilä seniorrådgiver 5

6